ESTUDOS ORIGINAIS

Avaliação de conhecimentos sobre exposição solar

Assessment of knowledge about solar exposure

Rita Meireles Pedro,¹
https://orcid.org/0000-0003-0984-3429

Catarina Sá Couto,²

Daniela Almeida Ribeiro,³

Mafalda Oliveira,⁴

Raquel Lisboa,⁵

Sandra Mimoso Guedes⁶

¹ Médica Interna de Medicina Geral e Família. USF Horizonte, ULS Matosinhos.

² USF Porta do Sol, ULS Matosinhos.

³ USF Leça, ULS Matosinhos.

⁴ USF Santo André de Canidelo, ACeS Grande Porto VII/Gaia.

⁵ USF Monte Crasto, ACeS Gondomar.

⁶ USF Ramalde, ACeS Porto Ocidental.

Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence

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RESUMO

Objetivos: Caracterizar o conhecimento dos utentes sobre os cuidados associados à exposição solar, os fatores de risco e sinais de alarme para neoplasia cutânea. Estudar a associação entre as variáveis: idade, sexo, escolaridade, fotótipo, antecedentes de neoplasia cutânea (pessoais ou em contactos próximos) e o nível de conhecimento dos utentes.

Métodos: Estudo transversal. Durante os meses de abril e maio de 2018 foram entregues questionários de autopreenchimento, compostos por dados sociodemográficos, questões teóricas sobre exposição solar e seus riscos, fatores de risco e sinais de alarme para neoplasia cutânea aos utentes com idade igual ou superior a 18 anos que compareceram à consulta programada de seis Unidades de Saúde Familiar (USF). Foi realizada a análise estatística das suas variáveis, utilizando o software estatístico IBM SPSS Statistics®, assumindo-se um nível de significância de 5%.

Resultados: Participaram 435 indivíduos, dos quais 29 não completaram o questionário, resultando numa amostra final de 406 indivíduos. Os inquiridos apresentaram uma média de idades de 47±17,1 anos (mínimo: 18; máximo: 89 anos) e 67% eram do sexo feminino. A pontuação média no questionário foi de 9,3±2,06 pontos (sendo a pontuação máxima de 13 valores), mais elevada nos inquiridos com idades entre 35 e 55 anos, nos mais escolarizados e nos inquiridos com fototipo 3. Os inquiridos mais velhos e aqueles com menor nível de escolaridade associaram-se a uma pontuação baixa a intermédia no questionário (p<0,001). Os inquiridos com conhecidos com diagnóstico de cancro de pele e os inquiridos com pele mais clara obtiveram uma pontuação mais elevada. No entanto, após ajuste para potenciais confundidores, verificou-se que apenas as variáveis escolaridade e tipo de pele mantiveram associação com o nível de conhecimentos.

Conclusões: O nível de conhecimentos sobre a exposição solar encontrado é satisfatório, ainda que existam lacunas importantes relativamente ao conhecimento de formas de proteção, de fatores que aumentam o risco de cancro cutâneo e de sinais de alarme. Estes resultados corroboram a pertinência do estudo, evidenciando a relevância da realização de intervenções de educação para a saúde sobre o tema, considerando o seu previsível impacto na incidência e prevalência de neoplasia cutânea. Salienta-se ainda, na sequência deste estudo, a pertinência da realização de uma investigação sobre comportamentos da população relativamente à exposição e proteção solar.

Palavras-chave: Neoplasia cutânea; Prevenção; Questionário; Fatores de risco.

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ABSTRACT

Objectives: To characterize the patient’s knowledge about the care associated with sun exposure, risk factors, and alarm signs for cutaneous neoplasia. To study the association between the age, sex, education, phototype, and history of cutaneous neoplasia (personal or in close contacts) and the level of the patient’s knowledge.

Methods: Cross-sectional study. From April to May of 2018, self-administered questionnaires, composed of sociodemographic data, theoretical questions about sun exposure and its risks, risk factors, and alarm signals for cutaneous neoplasia, were delivered to patients aged 18 years and over who attended the scheduled consultation in six Family Health Units. A statistical analysis of the variables was performed. It was used the statistical software IBM SPSS Statistics®, assuming a level of significance of 5%.

Results: A total of 435 individuals participated, of whom 29 did not complete the questionnaire, resulting in a final sample of 406 individuals. Participants had a mean age of 47±17.1 years (minimum: 18, maximum: 89 years) and 67% were female. The mean score on the questionnaire was 9.3±2.06 points (with the maximum score being 13 points). The highest scores corresponded to participants with 35-55 years of age, a higher level of education, and phototype 3. The older participants and those with lower levels of education were associated with a low to intermediate score on the questionnaire. Participants that have contacts with a skin cancer diagnosis and those with lighter skin scored higher. However, after adjusting for potential confounders, only the level of education and the skin type maintained the association.

Conclusions: There is a satisfactory level of knowledge about sun exposure, although there are important gaps regarding the knowledge of forms of protection, factors that increase the risk of skin cancer and alarm signs. These results corroborate the pertinence of the study, evidencing the relevance for the implementation of health education interventions on the topic, considering its predicted impact on the incidence and prevalence of cutaneous neoplasia. Moving forward, the relevance of conducting research on population behaviors regarding exposure and sun protection is also highlighted.

Keywords: Cutaneous neoplasia; Prevention; Questionnaire; Risk factors.

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Introdução

O cancro da pele é o tipo de cancro mais frequente nos indivíduos com fototipos mais claros e o mais comum no mundo, com incidência crescente.^1-2 É também um dos tipos de cancro mais facilmente evitável, uma vez que o seu principal fator de risco, a exposição à radiação ultravioleta (UV), pode ser reduzido com alterações de comportamento em relação à exposição solar.^3-4 Quando tratado nas fases iniciais apresenta elevadas taxas de cura, pelo que se torna crucial um diagnóstico precoce.^1-2

A consciência pública sobre os cuidados a ter com a pele e os sintomas do cancro cutâneo é ainda reduzida.³ Na verdade, tem aumentado a incidência de queimaduras solares e a prática de bronzeamento artificial.⁵ A valorização estética do bronzeado, por vezes associada a mensagens veiculadas pelos meios de comunicação social, pode levar à exposição solar prolongada e, por vezes, desprotegida.⁵

Portugal é um dos países com maior exposição solar da Europa, pelo que não deve ser esquecido o maior risco potencial nos funcionários que trabalham no exterior (como agricultores, polícias, etc.) devido a uma maior exposição à radiação UV.⁶

Estudos realizados concluíram não existir evidência suficiente que aconselhe o clínico a observar a pele como forma de rastreio do cancro da pele, dando ênfase à importância do autoexame.⁷ No entanto, parece existir um impacto positivo com as intervenções educacionais na prevenção do cancro da pele.^8-9

Foram já realizados alguns estudos noutras populações para avaliar o nível de conhecimentos nesta área. Alguns dos resultados apresentados foram contraditórios, mas em vários estudos concluiu-se que o conhecimento da população não era o mais adequado.^10-13

De acordo com estes dados, considera-se importante avaliar o nível de conhecimento dos utentes em relação à prevenção do cancro cutâneo e sinais/sintomas deste tipo de neoplasia, de forma a caracterizar a necessidade de realizar intervenções educacionais na população.

Métodos

Foi conduzido um estudo transversal numa população com idade igual ou superior a 18 anos, pertencente a seis unidades de saúde do Grande Porto, no Norte de Portugal, envolvendo um total de 75.008 pessoas.

A técnica de amostragem utilizada foi probabilística, com seleção de uma amostra aleatória sistemática. Estabeleceu-se como critérios de inclusão: utentes com idade igual ou superior a 18 anos que comparecessem à consulta programada da sua USF no período de abril e maio de 2018. Foram considerados critérios de exclusão: ser analfabeto, apresentar a linguagem, cognição ou órgãos sensoriais afetados e/ou não falar português.

O tamanho amostral foi determinado considerando um intervalo de confiança de 95% e um nível de precisão de 5%, perfazendo um total de 383 indivíduos. Tendo em conta os possíveis omissos, foi incrementado 10% do tamanho amostral, perfazendo no total uma amostra final de 421 indivíduos.

Foi aplicado um questionário de autopreenchimento em português, elaborado pelas autoras, com base na revisão bibliográfica efetuada e na opinião de um perito em dermatologia, o qual foi submetido previamente a um teste piloto. Este teste foi aplicado a um grupo de indivíduos de dimensão correspondente a cerca de 10% da amostra calculada (40 indivíduos), com características semelhantes às da população em estudo. No questionário foram incluídos dados sociodemográficos e questões teóricas sobre exposição solar e seus riscos, bem como fatores de risco e sinais de alarme para neoplasia cutânea. As variáveis estudadas foram: idade, sexo, estado civil, escolaridade, profissão, antecedentes pessoais e/ou de contactos próximos de cancro da pele, fototipo, exposição solar e envelhecimento cutâneo, risco de queimadura solar com o nevoeiro, roupa opaca e protetor solar, tamanho da sombra e segurança de exposição solar, horário de exposição solar, protetor solar e estação do ano, quando aplicar protetor solar, frequência de aplicação de protetor solar na praia e necessidade de aplicação quando sob guarda-sol, necessidade de cuidados de proteção solar em indivíduos com fototipos mais elevados, formas de proteção solar, fatores de risco de neoplasia cutânea e sinais de alarme num nevo.

Procedeu-se à entrega do questionário aos utentes elegíveis no final da consulta médica, de numeração ordinal ímpar no agendamento de cada médico das várias USF (USF Horizonte, USF Leça e USF Porta do Sol - ULSM; USF Monte Crasto - ACeS de Gondomar; USF Ramalde - ACeS Porto Ocidental; USF Santo André de Canidelo - ACeS Grande Porto VII/Gaia). Os utentes foram informados quanto à realização do estudo e esclarecidos relativamente à conduta a adotar para a devolução do questionário, após o seu preenchimento (colocação em caixa própria e identificada para o efeito, na secretaria de cada USF). Todos os procedimentos foram realizados considerando os princípios éticos, tendo este trabalho sido autorizado pelas Comissões de Ética da ULS Matosinhos e da ARS Norte.

Os dados foram submetidos a uma análise descritiva, que incluiu o cálculo de frequências e percentagens, bem como de medidas de tendência central e de dispersão. Os fototipos cutâneos foram avaliados através da Classificação de Fitzpatrick e, posteriormente, recodificados em duas categorias, dada a baixa prevalência de inquiridos com o fototipo 1, 5 ou 6. Assim, obtiveram-se as categorias «pele clara» (incluindo os fototipos 1, 2 e 3) e «pele morena, escura ou negra» (incluindo os fototipos 4, 5 e 6). A avaliação global dos conhecimentos dos inquiridos teve em consideração 13 questões de escolha múltipla (resposta única ou múltipla). As respostas foram dicotomizadas em corretas e incorretas, com atribuição de 1 valor a cada questão respondida corretamente. No caso das questões de resposta múltipla, o valor de cada questão foi dividido pelo número de hipóteses corretas, de modo a obter uma cotação para cada resposta certa assinalada. Posteriormente foram somados os pontos de todas as questões, obtendo-se assim uma pontuação total dos conhecimentos (para um máximo possível de 13 valores). O nível de conhecimentos foi categorizado em três níveis, consoante a pontuação obtida: baixo (< 5 pontos), intermédio (5 a 10 pontos) e elevado (≥ 10 pontos). A pontuação média obtida no questionário foi calculada para diferentes grupos de indivíduos no que se refere à idade, ao sexo, ao nível de escolaridade, aos antecedentes pessoais, à existência de conhecidos com cancro de pele e ao tipo de pele. A divisão das respostas a cada pergunta pelo nível de escolaridade baseou-se no facto de esta constituir um indicador de literacia.¹⁴ Recorreu-se ao teste t de Student para amostras independentes e à análise de variância (ANOVA) para comparar a média entre dois ou três grupos, respetivamente. Utilizou-se a regressão logística binária para estimar a associação entre as características e a pontuação baixa a intermédia no questionário, através de Odds Ratio (OR) e respetivos intervalos de confiança a 95% (IC95%). Foi utilizado o software estatístico IBM SPSS Statistics®, v. 24.0, assumindo-se um nível de significância de 5%.

Resultados

No presente estudo participaram 435 indivíduos, dos quais 29 não completaram o questionário, resultando numa amostra final de 406 indivíduos.

Os inquiridos apresentaram uma média de idades de 47±17,1 anos (mínimo: 18; máximo: 89 anos) e 67,0% eram do sexo feminino. Cerca de 36,5% frequentou a escola até ao final do segundo ciclo do ensino básico e 20,7% dos inquiridos completou um grau académico. A maioria dos inquiridos nunca teve cancro de pele (98,0%) e não tinha conhecidos com esse diagnóstico (83,3%). Relativamente aos fototipos cutâneos (Classificação de Fitzpatrick) entre os inquiridos, o mais comum foi o 3 (36,0%), seguido do 4 (26,6%) e do 2 (22,4%). Apenas um inquirido apresentou fototipo 1.

A pontuação média no questionário de conhecimentos sobre os cuidados e riscos associados à exposição solar foi de 9,3±2,06 pontos (IC95%, 9,12-9,52) (sendo a pontuação máxima de 13 valores), mais elevada nos inquiridos com idades entre 35 e 55 anos, nos mais escolarizados e nos inquiridos com fototipo 3 (Tabela I). Na categoria de pontuação mais baixa (< 5 pontos) incluem-se 3,9% dos inquiridos, sendo que 57,4% se enquadra na categoria intermédia (5 a 10 pontos) e 38,7% na mais elevada (≥ 10 pontos).

 

 

Os inquiridos mais velhos e os que apresentam menor nível de escolaridade associaram-se a uma pontuação baixa a intermédia no questionário (p<0,001). Por outro lado, os inquiridos com conhecidos com diagnóstico de cancro de pele e aqueles com pele mais clara obtiveram uma pontuação mais elevada (p<0,001 e p=0,003, respetivamente). No entanto, após ajuste para idade, escolaridade, conhecidos com cancro de pele e tipo de pele, verificou-se que apenas mantiveram a associação o nível de escolaridade (Nenhuma, 1.º e 2.º ciclo do ensino básico vs. Ensino superior - OR=10,75 [IC95%, 5,34-21,64]; 3.º ciclo do ensino básico e ensino secundário vs. Ensino superior - OR=6,54 [IC95%, 3,54-12,09]) e o tipo de pele (pele morena, escura ou negra vs. pele clara - OR=1,94 [IC95%, 1,15-3,25]) - Tabela II.

 

 

As Figuras 2 a 5 apresentam a percentagem de respostas corretas a cada pergunta do questionário (cuidados de exposição solar, fatores de risco e sinais de alarme para neoplasia cutânea), divididas pelo nível de escolaridade. Globalmente, observa-se uma proporção mais elevada de respostas corretas à medida que a escolaridade aumenta. De uma forma geral, os indivíduos não reconhecem a roupa opaca como uma barreira à exposição solar, mesmo os mais escolarizados (destes, apenas 41,7% respondeu corretamente). Nos indivíduos menos escolarizados, a sombra mais pequena não é associada a um perigo por 57,4% dos inquiridos e a frequência de aplicação do protetor solar na praia, bem como a sua utilização não apenas no Verão, são subvalorizadas (apenas reconhecidos por 59,5% e 61,5%, respetivamente).

 

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Entre o chapéu, o protetor solar e os óculos de sol, estes últimos são os menos reconhecidos como protetores da exposição solar, particularmente entre os menos escolarizados (32,4% não identifica).

No que diz respeito à identificação dos potenciadores do risco de cancro de pele, apenas 28 dos 406 inquiridos identificaram corretamente todas as opções, sendo a opção menos pontuada a referente à idade superior a 50 anos (77,3% dos inquiridos não a assinalou). As cicatrizes ou queimaduras na pele e a exposição solar intensa durante um curto período de tempo são pouco reconhecidas como constituindo um risco (particularmente no grupo menos escolarizado, no qual ambos apenas são identificados por cerca de um terço dos inquiridos).

Relativamente às características dos sinais que devem levar a consultar o médico, apenas 38 inquiridos identificaram todas as opções, sendo a característica menos identificada a textura áspera (69,5% não a assinalou). Destacam-se o crescimento rápido e o facto de se assemelhar a uma ferida, mas não cicatrizar, como sendo as características mais associadas a neoplasia cutânea.

Note-se que os inquiridos mais escolarizados assinalaram mais opções do que os indivíduos menos escolarizados (em ambas as questões de oito respostas, referentes aos fatores de risco e sinais de alarme para neoplasia cutânea, em média os mais escolarizados assinalaram corretamente cinco respostas, enquanto os menos escolarizados apenas três).

Discussão

Grande parte dos inquiridos demonstrou um nível de conhecimentos satisfatório sobre os cuidados e riscos da exposição solar, sendo este nível mais elevado nos inquiridos com idades entre 35 e 55 anos, nos mais escolarizados e nos inquiridos com fototipo 3, ainda que existam lacunas importantes registadas ao nível do conhecimento de formas de proteção e de fatores que aumentam o risco de desenvolvimento de cancro de pele. Ao nível dos sinais de alarme para neoplasia cutânea, o conhecimento demonstrado foi escasso.

Estes resultados foram semelhantes aos obtidos por Hora no seu estudo realizado no Brasil,¹² no qual se verificou que 87,3% dos entrevistados se diziam conhecedores dos efeitos prejudiciais da exposição solar e esta percentagem aumentava com o nível de escolaridade. Esta associação também foi observada por Seité no seu inquérito internacional,¹³ sendo que as mulheres pareceram melhor informadas, o que não se observou no presente estudo. Neste inquérito, os sinais precoces de cancro cutâneo também não eram universalmente conhecidos.

A principal limitação deste trabalho é ter como instrumento de medida um questionário não validado na sua globalidade. Assim, algumas questões poderão eventualmente não refletir a interpretação e tradução exata do conhecimento que se pretendia avaliar, dificultando a generalização dos resultados para além da amostra estudada, apesar de ter sido precedida de uma validação das questões em prova piloto e consultados peritos na área da dermatologia. Também a caracterização dos inquiridos quanto ao fototipo cutâneo é digna de nota, na medida em que a autoavaliação da cor de pele e a identificação do respetivo fototipo são dados subjetivos e controversos, pelo que deveriam idealmente ser avaliados pelas investigadoras.

De acordo com o já demonstrado em estudos anteriores,^12-13 a perceção e o conhecimento sobre os riscos da exposição solar excessiva, por si só, não parece ser suficiente para garantir hábitos de vida e comportamentos adequados de proteção solar. Este estudo é pertinente, na medida em que analisa a literacia da população sobre um problema de saúde prevalente e poderá servir de base para projetos de intervenção para correção de comportamentos de risco, assim como para um estudo posterior comparativo entre os conhecimentos e os comportamentos da população relativos à exposição e proteção solar.

Atualmente não existem recomendações para o rastreio sistemático do cancro de pele realizado pelo médico em adultos, dado que a evidência é limitada relativamente à redução da mortalidade e existe dano potencial que não é desprezível.⁷ Recomenda-se, portanto, o enfoque no aconselhamento pessoal por parte do médico aos adultos jovens, principalmente àqueles que tenham a pele clara, sobre como minimizar a sua exposição solar, de forma a reduzir o risco de cancro.¹⁵

A população estudada neste artigo demonstrou algumas falhas importantes que devem ser colmatadas por parte dos clínicos em consulta, de forma individual e sistemática, dando enfoque a populações mais jovens e com mais fatores de risco.

 

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Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence

Rita Meireles Pedro

E-mail: rita_meireles90@hotmail.com

 

Conflito de interesses

Os autores declaram não ter quaisquer conflitos de interesse.

 

Recebido em 13-03-2019. Aceite para publicação em 10-01-2020

 

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