Procedimento

Adotou-se uma metodologia experimental, com pré-teste /pós-teste, incluindo dois grupos homogéneos e com manipulação da intervenção (PPPH), para avaliar os seus efeitos sobre o nível de ansiedade, tendo em conta (i.e., controlando estatisticamente) a influência das variáveis ‘vinculação’ e ‘autoeficácia’, visando reduzir o erro experimental na comparação dos tratamentos e o enviesamento dos resultados.

Previamente à seleção da amostra foram definidos os seguintes critérios para inclusão no estudo: 1) adolescentes de ambos os sexos; 2) idade compreendida entre os 10 e os 18 anos; 3) acompanhados por um ou por ambos os pais; 4) ausência de défices cognitivos evidentes; 5) clinicamente estáveis; 6) nacionalidade portuguesa; 7) admissões realizadas de segunda a sexta-feira entre as 8 e as 16 horas; 8) previsão de tempo de internamento superior a 48h.

Os participantes foram alocados de forma aleatória a dois grupos (n=30). Foi utilizado um saco opaco e dois cartões, num estava escrito “Controlo” e no outro “Experimental”. Sempre que era admitido na unidade um adolescente que cumprisse os critérios de inclusão, um profissional do serviço externo à investigação, retirava do saco um dos cartões e em função do resultado, o participante integrava o grupo correspondente. Quando um dos grupos atingiu o número de elementos previsto, manteve-se o procedimento até à conclusão do outro grupo. A constituição dos grupos e as intervenções decorreram de 15 de março a 30 de junho.

Ao grupo experimental foi aplicado o PPPH e ao grupo de controlo foi realizado o procedimento padrão de admissão na unidade. Ambos os procedimentos têm um tempo médio de aplicação de 25 minutos.

No momento da admissão ou nas primeiras oito horas de internamento, foram aplicados aos participantes dos dois grupos, um questionário de caraterização sociodemográfica para recolha de dados sobre idade, género, escolaridade, zona de residência, tipo de diagnóstico clínico e experiência prévia hospitalar, e três escalas de avaliação para medir as variáveis em estudo: ‘Escala de Autoavaliação de Ansiedade de Zung’; ‘Escala de Avaliação da Vinculação em Adolescentes’; e ‘Escala de Avaliação da Autoeficácia Geral – adaptada’. A ‘Escala de Autoavaliação de Ansiedade de Zung’ foi novamente aplicada ao grupo experimental, após a realização da intervenção (PPPH) e ao grupo de controlo, após a realização do procedimento padrão da unidade.

Escalas de Avaliação

A S.A.S. (Self Anxiety Scale) de Zung é uma escala de autoavaliação da ansiedade-estado. Foi construída em 1971 por William Zung e foi validada para a população portuguesa em 1982 por Serra, Ponciano e Relvas. É um instrumento multifatorial, constituída por 20 itens, avaliados uma escala de tipo Likert com quatro opções de resposta, distribuindo-se por quatro componentes ou fatores, permitindo registar as variações da ansiedade ao nível “cognitivo”, “vegetativo”, “motor” e do “Sistema Nervoso Central”.

A versão portuguesa da escala evidenciou níveis moderados de fidelidade. O valor de ‘r’ calculado através do método “split half” é de 0,625, sendo no estudo atual de 0,514. Nesta escala replicou-se o método utilizado no estudo original, ainda que os resultados obtidos no Alfa de Cronbach sejam mais sólidos (α = 0,758).

O Adolescent Attachment Questionnaire (A.A.Q.), desenvolvido em 1998 por West e colegas, é um instrumento destinado à avaliação da vinculação dos adolescentes, integrando 15 itens distribuídos em três dimensões: “Disponibilidade” (Availability); “Zanga” (Angry Distress) e “Parceria Corrigida para Objetivos” (Goal-corrected Partnership).

O estudo da versão portuguesa do A.A.Q. designada “Escala de Avaliação da Vinculação em Adolescentes”, foi realizado em 2002 por Ribeiro e Sousa e resultou num instrumento de autoavaliação com 9 itens distribuídos pelas mesmas três dimensões e medidos numa escala ordinal do tipo Likert de cinco posições.A versão portuguesa da escala evidenciou níveis de consistência interna moderados, (α = 0,776), valor muito semelhante ao encontrado no nosso estudo (α = 0,776).

A “Self-Efficacy Scale” foi construída em 1982 por Sherer e colegas, sendo um instrumento destinado à avaliação da autoeficácia geral. O instrumento original era composto por 23 itens agrupados em dois fatores designados de “autoeficácia geral” com 17 itens e “autoeficácia social” com 6 itens, medidos numa escala de tipo Likert de catorze intervalos.

A versão portuguesa, desenvolvida em 1995 por Pais Ribeiro, resultou num instrumento composto por 15 itens, medidos numa escala ordinal de 7 pontos, e uma solução fatorial de três fatores: “Iniciação e persistência”; “Eficácia perante a adversidade” e “Autoeficácia social”. A escala evidenciou bons níveis de fidelidade, (α = 0,840), valor muito semelhante ao encontrado no nosso estudo (α = 0,822).

Análise dos Dados

A análise estatística dos dados foi realizada com recurso ao software SPSS – 22 (Statistical Package for the Social Science). Realizaram-se estatísticas descritivas das variáveis de caraterização demográfica, analisou-se o padrão de correlações entre as variáveis através do cálculo do coeficiente de correlação de Pearson e para a análise estatística dos resultados utilizámos a análise de Covariância (ANCOVA). Este modelo pode ser utilizado em estudos experimentais para controle de fatores que não podem ser aleatórios, mas que podem ser medidos numa escala de intervalo.

Programa de Preparação Psicológica para a Hospitalização

A intervenção desenhada para este estudo (PPPH) assenta num modelo participativo, colaborativo, lógico e sequencial, com uma estrutura flexível, permitindo dar resposta a questões imediatas, na construção de uma relação apoiante, recíproca e não culpabilizante, fundamentada numa metodologia com componentes afetivos, cognitivos e comportamentais (Turra et al, 2011).

Pressupostos.

O programa é realizado em contexto hospitalar no momento da admissão, numa sala própria para o efeito (com poucos objetos, ampla e com luz natural), num ambiente acolhedor e informal; o investigador apresenta-se pelo nome e o adolescente (e família) é tratado pelo nome (preferido); os pais podem tomar a decisão partilhada de colaboração mútua; a comunicação é adequada ao desenvolvimento cognitivo e emocional; a comunicação não-verbal é muito valorizada; e os registos das informações obtidas são realizados em computador perante o adolescente e família num ícone de ‘Avaliação Inicial’ estruturada.

Recolha de informação e observação geral breve.

A recolha de informação é iniciada por uma relação baseada na escuta ativa e na compreensão empática, permitindo ao adolescente verbalizar as suas crenças mais negativas e expressar as suas emoções. Esta fase é crucial para a motivação e adesão ao programa. Recolhem-se informações sobre as expetativas quanto ao internamento, nível de adesão ao tratamento, recursos de confronto à hospitalização, história pessoal do adolescente e história da doença (Barros, 1999).

Informação fornecida.

A informação é adaptada às necessidades individuais do adolescente e família, garantindo coerência, consistência e sequência, seguindo-se o ensino das estratégias de intervenção para o controlo emocional.

Estratégias de intervenção para o controlo emocional.

Neste ponto explora-se a habilidade para lidar com os próprios sentimentos, necessidades e expetativas, adaptando-os conforme a situação e expressando-os de maneira saudável. Pretende-se obter controlo emocional recorrendo a (i) técnicas cognitivas que buscam a modificação do auto diálogo gerador de ansiedade; (ii) técnicas comportamentais que consistem em fornecer as instruções específicas ao adolescente, facilitando a sua recuperação, exigindo a sua colaboração ativa; e (iii) técnicas combinadas destas duas (Gaudêncio et al., 2000):

(i) Técnicas cognitivas: informação selecionada a dar aos adolescentes (Barros, 1999) apresentada em suporte de papel, num dossier possível de consultar (Doca e Junior, 2007); e informação a dar aos pais, incluindo documentação necessária e estratégias de adequação do papel parental, tomando consciência da subjetividade do conceito de ‘bons cuidados’, atendendo sempre às necessidades físicas e psicológicas, e iniciando a preparação para a alta (desde o primeiro dia).

(ii) Técnicas de reestruturação cognitiva com autoinstruções e auto verbalizações que visam prioritariamente a modificação das cognições que mantêm as reações de dor, medo, ansiedade e depressão, além de algumas ideias irracionais sobre a hospitalização, a cirurgia e as suas consequências. Utiliza-se também a imaginação guiada, técnicas de distração, estratégias de prevenção e controlo da dor, técnicas comportamentais, relaxamento ativo com instruções num CD (ou criativo), modelagem de atitudes de cooperação com os tratamentos e contrato comportamental. Por fim, validação da informação, com indicação de aspetos a serem revistos, analisando em parceria um folheto informativo a facultar ao adolescente.

Resultados

Inicialmente examinou-se o padrão de intercorrelações entre as variáveis observadas (Ansiedade, Vinculação e Autoeficácia) através do cálculo do coeficiente de correlação de Pearson para as somas das pontuações obtidas em cada uma das escalas.

Previamente à realização da ANCOVA procedeu-se à verificação dos pressupostos para a sua utilização: (1) a covariável (neste caso, a autoeficácia) foi medida antes da realização do PPPH; (2) com elevado nível de fiabilidade (α = .82); (3) O cálculo do coeficiente de correlação entre as variáveis revelou a existência de uma associação linear, negativa moderada e estatisticamente significativa (r = -.395; p <.01) entre os níveis de ansiedade e a autoeficácia (pressuposto da linearidade), o que torna vantajoso o uso do procedimento ANCOVA e, finalmente, (4) o pressuposto do paralelismo e da inclinação das retas de regressão em ambos os grupos é válido para os dados recolhidos, ou seja, a relação entre as variáveis é a mesma nos dois grupos, comprovando-se, assim, o pressuposto da homogeneidade dos declives de regressão: F(1,56) =  .124, p =  .726).  

Depois de verificados os pressupostos matemáticos da ANCOVA, procurou-se responder à questão de investigação formulada, verificando se as diferenças nas médias ajustadas dos scores da ansiedade nos dois grupos eram estatisticamente significativas.

Podemos assim afirmar que há uma diferença significativa nos níveis de ansiedade entre os dois grupos, depois de controlados os efeitos da variável autoeficácia. Esta diferença entre médias é favorável à hipótese de que o programa testado é mais eficaz na redução dos níveis ansiedade do que o procedimento normalmente adotado.

Discussão

No contexto da atual importância atribuída à dimensão subjetiva das experiências de saúde e doença, o presente estudo assume um caráter inovador no contexto português, através do desenvolvimento de uma proposta de intervenção com vista à promoção da saúde mental dos adolescentes, ajudando-os a minimizar as respostas emocionais negativas como a ansiedade, foco com impacto significativo a nível pessoal, familiar, social e económico.

Inicialmente testou-se a influência das variáveis ‘perceção de vinculação’ e ‘autoeficácia’ nos níveis de ansiedade-estado dos adolescentes. Os resultados obtidos permitiram verificar que a perceção de autoeficácia influencia o nível de ansiedade, e esta não é influenciada de forma estatisticamente significativa pela perceção de vinculação aos pais.

Efetivamente, a vinculação é um constructo demasiado vasto e especial e não interfere com a ansiedade-estado (Niditch e Varela, 2012), sendo que os pais funcionam sempre como suporte parental em momentos de distress.

Relativamente à autoeficácia, os resultados mostram que quanto maior a perceção de autoeficácia, menor o nível de ansiedade. Estes resultados relacionam-se de forma clara com as conclusões de outros estudos (e.g. Bandura, 1977; Merç, 2015), realizados em diferentes contextos, e segundo os quais, a ansiedade está associada com baixos níveis de autoeficácia, eventualmente com sequelas psicológicas prejudiciais. Por outro lado, altos níveis de autoeficácia permitem o confronto com estímulos indutores de stress, uma menor ansiedade e baixa reação fisiológica.

Testou-se, então, a eficácia de um programa de preparação psicológica para a hospitalização, estruturado enquanto intervenção psicoeducativa, na redução dos níveis de ansiedade em adolescentes.

O programa revelou-se eficaz, verificando-se diferenças estatisticamente significativas nos níveis de ansiedade entre os dois grupos. Os resultados corroboram as ideias de vários autores (e.g. Barros, 1999; Doca e Junior, 2007; Turra et al., 2011) que referem que os programas de preparação psicológica para o internamento têm como objetivos a redução dos efeitos adversos associados à experiência de hospitalização, nomeadamente a redução da ansiedade antecipatória, bem como a redução de manifestações de ansiedade e problemas de comportamento durante e após o internamento. Também Broering e Crepaldi (2011) afirmam que a preparação pré-operatória, numa pequena ou grande cirurgia, é fundamental na diminuição da ansiedade, independentemente da maior ou menor elaboração do programa.

Estes programas poderão incluir informação pré-operatória e técnicas diversas como distração, imaginação, modelação, jogos e técnicas comportamentais. Estas técnicas, propostas na intervenção realizada, promovem um maior controlo cognitivo, mantêm a perturbação emocional em níveis mais baixos, sendo eficazes na redução da ansiedade (Broering e Crepaldi, 2011).

O programa testado incluiu uma dimensão informativa (informação pré-operatória, atendendo às necessidades individuais) e uma dimensão psicoeducativa. Na entrevista, o adolescente é o protagonista para a solução dos seus problemas, pode tomar decisões, respeitando as suas capacidades, opiniões, sentimentos e competências, informando-o, mas ao mesmo tempo, estimulando o autocontrolo, a autoconfiança e a adaptação à nova situação (transitória ou não) (Ordem dos Enfermeiros, 2010).

A informação é um elemento essencial no processo de preparação psicológica porque inclui um alto potencial redutor de ansiedade, elimina dúvidas simples acerca dos procedimentos e dos seus efeitos, sendo mais eficaz quando combinada com técnicas de relaxamento, distração e simulação (Doca e Junior, 2007). Além disso, os procedimentos de disponibilização de informação permitem ao adolescente antecipar o que lhe vai acontecer, ajudando-o a compreender e a controlar as situações ansiogénicas (Joyce-Moniz, 2005).

No mesmo sentido, Gaudêncio et al. (2000) consideram que o stress provocado pela doença ou pela cirurgia pode ser ameaçador, pela atribuição de significado de dano ou perda, e pode ser controlado desta forma, dotando o indivíduo de estratégias de confronto, favorecendo melhores resultados clínicos, por conseguinte, económicos, possibilitando menor consumo de medicamentos ou até reduzindo os dias de internamento.

A aprendizagem de exercícios conjugados de relaxamento muscular e imaginação guiada, com recurso a audição de instruções gravadas (Joyce-Moniz, 2005) bem como o folheto informativo (Doca e Junior, 2007), são também estratégias que permitem disponibilizar informação em quantidade e qualidade ajustadas (Mendes et al., 2005), e ajudar a promover a redução dos níveis de ansiedade, pelo que também foram utilizadas no programa.

Se na hospitalização existe uma intervenção cirúrgica subjacente, podem surgir uma série de conflitos internos que levam ao aumento da ansiedade. Fatores como a convivência com a doença e a dor, ou a exposição da intimidade a estranhos, poderão originar um processo de despersonalização. É claro que esta vulnerabilidade depende da avaliação que o indivíduo faz do evento, do processo de adaptação e do seu confronto. Se as defesas utilizadas tiverem sucesso, a ansiedade é minimizada, caso contrário pode ocorrer uma ansiedade patológica que dificulta a adaptação, inclusive, inviabilizando a intervenção cirúrgica.

De acordo com Costa, Silva e Lima (2010), para facilitar o confronto hospitalar, o técnico deverá sugerir as estratégias mais adequadas, intervindo também junto dos familiares e trabalhando com toda a equipa multiprofissional na busca de uma intervenção mais holística junto do utente. Esta intervenção deve basear-se no respeito e cooperação, num continuum de cuidados, desde o envolvimento, a participação parental, a parceria e por fim os cuidados centrados na família.

Conclusões

Tendo em conta alguns riscos relacionados com a complexidade clínica, a multiplicidade de variáveis psicossociais envolvidas no contexto de tratamento e as diversas abordagens teórico-filosóficas que estão na base das intervenções psicológicas, podemos considerar os resultados do estudo positivos, permitindo e sustentando um conjunto de possíveis transformações para a prática clínica. O PPPH, ao fornecer informação adequada, ao facilitar a aprendizagem de estratégias de confronto com a hospitalização, ao contribuir para a diminuição da ansiedade e ao validar expetativas, cumpriu os objetivos na base da sua criação, sendo um instrumento eficaz, capaz de ajudar os adolescentes e famílias a enfrentar algumas adversidades dum internamento hospitalar.

O PPPH mostrou ser uma ferramenta útil e eficaz na redução dos níveis de ansiedade dos adolescentes internados, contribuindo para promover um maior controlo cognitivo e para manter as perturbações emocionais em níveis mais baixos. Contudo a generalização dos resultados deve ser feita com cuidado, atendendo às limitações metodológicas relacionadas com o facto de a amostra ser não probabilística e de pequena dimensão.

Por outro lado, o facto de não se ter avaliado a ansiedade dos pais e a sua influência nos resultados do estudo, bem como a análise prévia da relação entre as variáveis sociodemográficas e os níveis de ansiedade, constituem as principais limitações.

Implicações para a Prática Clinica

Como implicações, evidenciamos os contributos significativos da reflexão sobre as práticas e a possibilidade da elaboração de normas e procedimentos que definam a preparação psicológica para o internamento como parte essencial de uma boa prática de cuidados. A utilização de programas psicoeducativos no pré-operatório, ao diminuírem a incerteza e ao aumentarem o controlo da situação, são mais eficazes do que o fornecimento de informação padronizada, condensada e igual para todos, bloqueada pela falta de tempo e por questões economicistas.

Deste trabalho resultou a criação de um espaço pedagógico permanente, tendo por suporte uma norma institucional, evidenciando a preparação prévia para o internamento/ hospitalização, num timing adequado (até menos de um mês da intervenção cirúrgica), traduzindo um ‘Hospital Sem Medos’ mais acolhedor e lúdico, mas profissional, dinamizado por uma equipa disponível e atenta às particularidades de cada criança/ adolescente e família, num ambiente terapêutico, pedagógico e funcional.

Efetivamente, o mundo hospitalar é um campo enorme de investigação onde a Psicologia e a Enfermagem têm uma palavra comum muito importante a dizer, possibilitando cuidar com excelência os seus utentes, sendo flexíveis e visionárias na forma de analisar as problemáticas, contribuindo para a Educação em Saúde Mental.

Referências Bibliográficas