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Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental

versão impressa ISSN 1647-2160

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental  no.spe1 Porto abr. 2014

 

Promoção da saúde mental na gravidez e no pós-parto

 

Promoción de la salud mental en el embarazo y el posparto

 

Promotion of mental health in pregnancy and postpartum

 

Maria João Guerra*, Maria Clara Braga**, Isabel Quelhas***, & Rosa Silva****

*Mestre em Enfermagem; Docente na Universidade Católica Portuguesa – Instituto de Ciências da Saúde: CIIS – Centro de Investigação Disciplinar em Saúde, Rua Dr. António Bernardino de Almeida, nº 400, 4200-072 Porto, Portugal. E-mail: mguerra@porto.ucp.pt

**Docente na Universidade Católica Portuguesa – Instituto de Ciências da Saúde: CIIS – Centro de Investigação Disciplinar em Saúde, 4200-072 Porto, Portugal. E-mail: mbraga@porto.ucp.pt

***Docente na Universidade Católica Portuguesa – Instituto de Ciências da Saúde: CIIS – Centro de Investigação Disciplinar em Saúde, 4200-072 Porto, Portugal. E-mail: iquelhas@porto.ucp.pt

****Docente na Universidade Católica Portuguesa – Instituto de Ciências da Saúde: CIIS – Centro de Investigação Disciplinar em Saúde, 4200-072 Porto, Portugal. E-mail: rcgsilva@porto.ucp.pt

 

RESUMO

Cada mulher vive a gravidez como uma experiência única que envolve uma série de transformações psíquicas, físicas, fisiológicas, sociais e emocionais. Sendo na maioria dos casos um processo saudável, surgem por vezes alguns desvios da normalidade que podem, através de despiste precoce, ser devidamente acompanhados e não trazerem consequências para a grávida/mãe e seu filho. O enfermeiro tem um papel privilegiado desde o planeamento da gravidez, no acompanhamento da mesma e no pós-parto para despistar situações de risco e promover um plano de intervenção que minimize os efeitos nefastos das mesmas. Com o intuito de perceber quais os fatores de risco para a saúde mental e bem-estar da grávida e puérpera, bem como os achados sobre as estratégias promotoras da saúde mental da população alvo, foi realizada uma revisão integrativa da literatura com a seleção de 12 artigos, que constituíram a amostra, onde foram identificados vários fatores de risco e algumas estratégias promotoras da saúde mental. Os estudos apontam contudo a necessidade de incrementar o conhecimento sobre a problemática da saúde mental neste período da vida da mulher, quer na compreensão dos fenómenos que a afetam, quer nas estratégias que promovem a saúde mental.

Palavras-Chave: Enfermagem; Gravidez; Bem-estar materno; Saúde mental

 

RESUMEN

Cada mujer vive el embarazo como una experiencia única que implica una gran cantidad de transformaciones: mentales, físicas, fisiológicas, sociales y emocionales. En la mayoría de los casos es un proceso saludable, a veces surgen de que algunas desviaciones de la normalidad se pueden, a través de la detección temprana e un seguimiento adecuado no traer consecuencias tanto para la embarazada / madre o su hijo. Las enfermeras tienen un papel clave, ya que la planificación del embarazo, el seguimiento de lo mismo y en el postparto para detetar situaciones de alto riesgo y poder promover un plan de acción para minimizar los efectos adversos de los mismos. Con el fin de entender cuáles son los fatores de riesgo para la salud mental y el bienestar de las mujeres embarazadas y posparto, así como las conclusiones sobre las estrategias de promoción de la salud mental da mujer embarazada o puerperal, una revisión integradora de la literatura se llevó a cabo con la selección de 12 artículos que se ha constituido en la muestra donde se identificaron varios fatores de riesgo y algunas estrategias de promoción de la salud mental. Los estudios muestran, sin embargo la necesidad de aumentar la conciencia sobre el tema de la salud mental en este período de la vida de la mujer, tanto en la comprensión de los fenómenos que afectan tanto a las estrategias que promueven la salud mental.

Descriptores: Enfermería; Embarazo; Bienestar materno; Salud mental

 

ABSTRACT

Each woman lives pregnancy as a unique experience that involves several changes:  mental, physical, physiological, social and emotional. Becoming a mother is normally a healthy process, however, there are some deviations from normality that can, through early screening, be properly monitored and not bringing consequences both for the pregnant/mother and son. Nurses have a key role since pregnancy planning, monitoring and postpartum, doing the screening risk situations and promoting an action plan to minimize the adverse effects. In order to understand which are the risk factors for mental health and well being of pregnant and postpartum women, as well as the findings on the strategies of promoting mental health of the population, a integrative literature review was done and 12 items were selected, which constituted our sample. There were identified multiple risk factors and some strategies promoting mental health. However, studies showed the need of the increasing awareness on the issue of mental health in this period of a woman's life, in understanding phenomena that affect and the strategies that promote mental health.

Keywords: Nursing; Pregnancy; Maternal welfare; Mental health

 

Introdução

A gravidez e a maternidade é uma experiência única que envolve adaptações fisiológicas significativas a nível físico, psíquico, social e emocional, que têm diferentes implicações no bem-estar materno (Ministério da Saúde, 2006; Alderdice, MacNeill, & Lynn, 2013), que implicam a aprendizagem de tarefas relacionadas com o exercício da maternidade e que requerem a aquisição de saberes e competências associadas ao cuidado da criança, que podem trazer grande ambivalência de emoções e interferência no bem-estar materno (Cantwell & Cox, 2003). O pós-parto é um tempo de ajustamento psicológico e de adaptação ao desempenho do novo papel. Neste período correm alterações hormonais bruscas e significativas às quais  acresce o cansaço decorrente do processo de parturição (Raynor, 2006).

Durante a gravidez a mulher vivencia níveis elevados de ansiedade relacionados com preocupações sobre o bem-estar do feto e com o do seu próprio bem-estar (Alderdice, MacNeill, & Lynn, 2013). Os desconfortos associados às adaptações fisiológicas da gravidez comportam problemas de saúde a nível do bem-estar físico e psicológico da mulher. A prevalência e incidência destes sintomas podem implicar que, em algumas mulheres, estes problemas podem afetar a sua qualidade de vida e ter um efeito negativo na sua relação com a criança, parceiro e outros membros da família (Schmied, et al., 2013).

Segundo o Conselho Internacional de Enfermeiros, o conceito de bem-estar está relacionado com o conceito de saúde, sendo apresentado como: “Saúde: imagem mental de se sentir bem, de equilíbrio, contentamento, amabilidade ou alegria e conforto, usualmente demonstrada por tranquilidade consigo próprio, e abertura para as outras pessoas ou satisfação com a independência” (Conselho Internacional de Enfermeiros, 2011, p. 41). Na conceção apresentada nos Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem de Saúde Mental, “A pessoa, no decurso do seu projeto de vida e de saúde, confronta-se com inúmeros desafios, cujo sucesso na resolução, reside nas suas capacidades de adaptação”  (Ordem dos Enfermeiros, 2011, p. 2).

Considerando então que a gravidez e o pós-parto são períodos críticos para a saúde mental da mulher, e que estes eventos constituem desafios no decurso do seu projeto de vida, que implicam processos de adaptação para a sua resolução saudável, desenvolveu-se a presente revisão integrativa com a finalidade de identificar os fatores de risco para a saúde mental e bem-estar da grávida/puérpera, e ainda os achados sobre as estratégias promotoras da saúde mental da população alvo. As questões de investigação orientadoras do estudo são:

·         Quais são as situações de risco para a saúde mental e bem-estar da grávida/puérpera?

·         Quais são as estratégias promotoras da saúde mental tanto na grávida como no puérperio

 

Metodologia

Foi realizada uma revisão integrativa da literatura recorrendo a pesquisa bibliográfica através dos motores de busca ISI Web of Knowlegde e EBSCOhost e ScienceDirect da Elsevier utilizando como descritores nursing, pregnancy, maternal mental health e postpartum. Esta pesquisa foi realizada entre os meses de agosto e setembro de 2013.

Como critérios de inclusão foram considerados os artigos que contivessem no título um dos descritores considerados e com data de publicação compreendida entre 2008 e 2013. Foram encontrados 17 artigos, que respondiam a estes critérios. Tendo em conta as questões de investigação e a finalidade do estudo e após leitura integral dos mesmos foram selecionados 12 artigos. Destes verificamos que eram: um estudo de caso controle, seis revisões sistemáticas da literatura, um estudo quase experimental, dois estudos longitudinais e um estudo com metodologia de focus group.

Os resultados da análise dos artigos foram organizados tendo por base um processo de categorização. As duas categorias selecionadas dão resposta aos objetivos do trabalho: Situações de risco para a saúde mental da mulher durante o seu processo gravídico; Intervenções promotoras da saúde mental.  

 

Resultados

A análise dos dados permitiu obter dados consistentes sobre as finalidades do estudo (Tabela 1) e que se apresenta na seguinte sistematização:

Situações de risco para a saúde mental da mulher durante o seu processo gravídico

Os dados a nível internacional indicam que cerca de 18,4% das mulheres sofrem de depressão durante a gravidez e 19,2% das mulheres têm depressão durante os três meses após o parto (Gaynes et al., 2005).

A identificação precoce da presença de fatores de risco ou dos fatores preditores para a depressão no pós-parto é considerada fundamental para a promoção da saúde mental. Assim foram identificados como fatores preditores para a ocorrência de uma depressão pós-parto a baixa condição social, o stress durante a gravidez, uma gravidez ou parto complicados, dificuldades no relacionamento com o parceiro e/ou família, falta de suporte por parte da família, amigos, o estado civil, história de psicopatologia, história de abuso sexual, má relação com a própria mãe, falta de autoconfiança, gravidez não planeada, o temperamento da criança, situação de desemprego ou de instabilidade no trabalho e o stress crónico (Wylie, Holiins Martin, Marland, Martin, & Rankin, 2011). O estado de humor materno quer durante a gravidez quer no pós-parto é considerado um preditor importante para a depressão (McQueen, Montgomery, Lapan-Gracon, Evans, & Hunter, 2008).

Existe evidencia no sentido de que  as mulheres com história de alteração da saúde mental antes da gravidez e parto, estão mais vulneráveis ao stress durante o desempenho do papel maternal (Seimyr, Welles-Nyström, & Nissen, 2013).

Schmied, et al. (2013) destaca que a falta de suporte marital e a maternidade precoce como situações de risco de saúde mental materna. Além destes foram identificados como fatores preditores a gravidez não planeada ou situações como: mudança de casa, dificuldades financeiras, morte de alguém próximo, desemprego, separação e situação de doença, violência ou agressão. Salienta de maior vulnerabilidade para a depressão no pós-parto os consumos de substâncias aditivas como por exemplo o álcool e baixo nível de instrução.

O estigma associado ao facto de ser mãe solteira pode contribuir para uma menor saúde mental. A falta de suporte familiar, assim como os problemas conjugais foram identificados como fatores de risco para a perturbação mental e bem-estar das mulheres no período pré e pós-natal (Sawyer, Ayers, & Smith, 2010).

Existem estudos que enfatizam igualmente a importância do suporte social como um significativo e independente fator preditor da qualidade de vida e bem-estar da maternidade e consequentemente para a saúde mental, sendo o parceiro um dos principais vértices desse suporte (Emmanuel, St John, & Sun, 2012). Como fatores de risco ainda da depressão materna, consideram o blues, o temperamento da criança, o cuidado à criança e o stress no desempenho do papel parental (Seimyr, Welles-Nyström, & Nissen, 2013). O conhecimento produzido mostra que as mulheres que experienciaram uma situação de blues intenso têm uma maior probabilidade, no pós parto, de apresentar processos de depressão materna (McQueen, Montgomery, Lapan-Gracon, Evans, & Hunter, 2008; Wylie, Holiins Martin, Marland, Martin, & Rankin, 2011).

 

Intervenções promotoras da saúde mental

As visitas domiciliárias realizadas pelas enfermeiras especialistas de saúde materna e obstétrica, durante o primeiro mês pós-parto, surgem como uma intervenção preventiva da depressão pós-parto, devendo englobar como objetivos o reconhecimento precoce dos sintomas, e a referenciação para um acompanhamento especializado na área da saúde mental (Wylie, Holiins Martin, Marland, Martin, & Rankin, 2011) A preparação para o parto também se mostra como um significativo contributo na redução do risco de sintomas depressivos imediatamente após o parto (Alderdice, MacNeill, & Lynn, 2013).

Os cursos de preparação para a parentalidade é outra intervenção identificada como promotora da saúde mental materna dados os significativos ganhos obtidos (Alderdice, MacNeill, & Lynn, 2013; Fisher, Wynter, & Rowe, 2010).

A intervenção por parte da enfermagem, segundo o modelo de intervenção familiar de Calgary, em casais com grávidas que apresentam maiores dificuldades na gestão das emoções pela sintomatologia depressiva, ansiosa, ou pela baixa autoestima, consegue diminuir os níveis de ansiedade do casal e a sintomatologia depressiva, melhorando a autoestima (Thome & Arnardottir, 2012).

Num dos estudos considerados, foram identificadas 10 recomendações para a prática, duas na perspetiva da prevenção, seis relacionadas com a confirmação de sintomas depressivos e duas dirigidas ao tratamento da depressão pós-parto (McQueen, Montgomery, Lapan-Gracon, Evans, & Hunter, 2008). Na perspetiva da prevenção recomenda-se que os enfermeiros providenciem cuidados, individualizados e flexíveis, no pós-parto, baseados na identificação dos sintomas depressivos e na preferência materna.

São apresentadas como estratégias para o acompanhamento de puérperas, a relação terapêutica e de confiança estabelecida entre a enfermeira especialista em saúde materna e obstétrica e a mulher, a utilização do método canguru, o apoio na amamentação, o encorajamento à expressão dos sentimentos, o envolvimento do pai, irmãos, avós e outros membros da família  (Kantrowitz-Gordon, 2013).

Demissie, et al. (2013) refere ainda não existe suficiente evidência para fundamentar que o exercício físico pode influenciar positivamente a saúde mental da mulher durante a gravidez e pós-parto. Um estudo com 450 450 mulheres, verificou que 86% acreditavam que o passeio com o seu filho no carrinho de bebé reduzia o risco de depressão pós-parto (Currie & Develin, 2002 cit por Wylie, Holiins Martin, Marland, Martin, & Rankin, 2011)

 

Intervenções promotoras da saúde mental: Planeamento de Cuidados

Os enfermeiros e os enfermeiros especialistas em saúde materna, que acompanham as mães, precisam de estar consciencializados das circunstâncias sociais maternas, particularmente nas situações onde se evidenciam dificuldades em realizar um ajustamento saudável à maternidade (Emmanuel, St John, & Sun, 2012).

Byatt, et al. (2012) acentua que um inadequado treino da equipa diminui a confiança da mulher e a sua predisposição para enfrentar os problemas. A formação e treino da equipa têm assim particular importância, sendo um fator importante a ter em conta também para Schmied, et al. (2013), com a finalidade de melhorar a assistência de enfermagem às mulheres durante esta etapa da sua vida de particular vulnerabilidade. Só assim, serão os enfermeiros, capazes de avaliar as necessidades psicossociais da mulher e de prestar o apoio e implementar as intervenções adequadas.

 

Intervenções promotoras da saúde mental: Programas psicoeducacionais

Dados mostram que programas psicoeducacionais dirigido a ambos os membros do casal, com o objetivo de minimizar as experiências de humilhação através do aumento da compreensão e da empatia, por parte do companheiro sobre o impacto, do isolamento a que leva o cuidado ao bebé, através da promoção da partilha do cuidado, como um esforço comum, em que os pais ficam com competências semelhantes de forma a possibilitar momentos de independência e de lazer para cada um (Fisher, Wynter, & Rowe, 2010). É necessário ensinar os pais com o objetivo de promover uma resposta cognitiva e menos emocional ao choro da criança, incrementando as suas competências na resposta assertiva às necessidades da criança (Fisher, Wynter, & Rowe, 2010). 

 

Discussão

A análise dos dados permite-nos inferir que há diversas condicionantes que podem precipitar o aparecimento de vários sintomas que apontam para alteração da saúde mental quer no período da gravidez quer no pós-parto. Apresenta-se em forma de esquema a sistematização dos preditores de risco identificados nos estudos considerados na figura 1.

 

 

Pudemos inferir que há algumas intervenções que podem promover o bem-estar com ganhos significativos e nas suas relações sociais e na saúde mental da mulher (Fig. 2).

 

 

A depressão pós-parto e o bem-estar a nível da saúde mental, durante todo o processo de “tornar-se mãe”, requere um aprofundamento do conhecimento quer na prevenção, através da identificação dos fatores de risco, quer na identificação das estratégias a utilizar, sendo fundamental a realização de um maior número de estudos sobre estas questões, na procura de uma prática baseada na evidência (McQueen, Montgomery, Lapan-Gracon, Evans, & Hunter, 2008; Wylie, Holiins Martin, Marland, Martin, & Rankin, 2011; Schmied, et al., 2013). Existe também a necessidade de se realizar outros estudos que avaliem a perceção das mulheres sobre o suporte social, especialmente nas situações de mulheres jovens, desempregadas e as que não têm companheiro (Emmanuel, St John, & Sun, 2012).

 

Conclusões

O enfermeiro tem um papel privilegiado, desde o planeamento da gravidez, no acompanhamento da mesma e no pós-parto, no despiste de situações de risco e no planeamento da intervenção ou encaminhamento das mesmas.

A Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstétrica tem um papel importante na: identificação, suporte e referenciação das grávidas/puérperas vivenciando problemas sociais e de saúde mental durante o período perinatal.

Durante o primeiro ano, e no cumprimento do plano nacional de saúde, há vários momentos de contacto da díade com os enfermeiros (Saúde Infantil e Pediátrica, Comunitária, Saúde Materna e Obstétrica), nomeadamente para a vacinação e vigilância de saúde, sendo fundamental que os profissionais sejam capazes de despistar precocemente situações de risco e orientar/referenciar para o profissional adequado, como o enfermeiro especialista em Saúde mental e psiquiátrica.

No nosso país é-nos possível seguir o preconizado pelo Ministério da Saúde (2006) publicado no Manual de Orientação para Profissionais de Saúde. Realçamos o facto dos estudos consultados e os resultados obtidos estarem consentâneos com estas diretrizes.

 

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Recebido em 30 de novembro de 2013

Aceite para publicação em 5 de março de 2014