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Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental

versão impressa ISSN 1647-2160

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental  no.5 Porto jun. 2011

 

Contributo dos Enfermeiros na Implementação de Intervenções Psicossociais (IPS) dirigidas a Pessoas com Doença Mental Grave

 

Glória Tolletti*

*Professora adjunta, Departamento de Saúde Mental e Psiquiatria, Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, gmtoletti@esel.pt

 

RESUMO

Âmbito: Em diversos países, os enfermeiros de saúde mental e psiquiatria têm participado activamente na reabilitação psicossocial das pessoas com doença mental grave (PDMG) através da disponibilização de intervenções sistemáticas, sustentadas em evidência. Deste modo, procuram responder de forma optimizada às necessidades de autonomia, gestão das actividades de vida diária e gestão do auto-cuidado, incluindo a auto-regulação de sintomas e a prevenção da recaída, das PDMG e suas famílias. Assim, cada vez mais enfermeiros trabalham na comunidade onde contribuem para a implementação e desenvolvimento de Intervenções Psicossociais (IPS), individuais e de grupo, que visam responder às necessidades complexas das pessoas com doença mental grave (Gamble, 2003). Apesar da evidência de que as IPS são globalmente eficazes no alívio dos sintomas da doença mental grave e na melhoria do funcionamento psicossocial com marcada redução da incidência de recaídas, em muitos países e particularmente em Portugal a sua implementação é escassa e descontinuada não estando estas intervenções acessíveis à maioria das pessoas afectadas por este tipo de doenças (DGS, 2007).

Em Inglaterra, desde a década de 1990 que esforços têm sido desenvolvidos para formar e treinar profissionais de saúde mental em IPS de forma a garantir que estes são oferecidos onde são mais necessários e onde podem ter mais impacto. Os enfermeiros de saúde mental comunitária (clínicos e professores) que constituem o maior grupo de profissionais de saúde mental neste país, têm liderado com sucesso este processo através de iniciativas de formação e de investigação (Bradshaw & Mairs, 2007; Brooker, 2001, 2006; Couldwell & Stickley, 2007; Gournay, 1994,1995; Hewitt & Coffey, 2005; Stacey & Rayner, 2008).

Objectivo: Conhecer como têm, os enfermeiros de saúde mental (ESMP), contribuído para a implementação das intervenções psicossociais (IPS) para pessoas com doença mental grave, bem como os factores facilitadores e obstáculos encontrados na implementação destas Intervenções e seus efeitos.

Metodologia: Revisão Sistemática da Literatura efectuada na EBSCO (CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text). Foram pesquisados artigos científicos publicados em Texto Integral e/ou Resumo, entre 2000/01/01 e 2010/05/31. Foi utilizado o método de PI[C]O e seleccionados 6 artigos do total de 9 encontrados.

Resultados: Os enfermeiros têm contribuído activamente e de diferentes modo para a implementação das IPS para pessoas com doença mental grave, com enfoque na criação de programas formativas. Obstáculos têm sido identificados, particularmente: formação insuficiente, défice de recursos humanos e de tempo e ausência de suporte e estratégia organizacional. Efeitos positivos têm sido registados nas pessoas com doença mental grave e suas famílias, tais como melhoria qualidade vida, diminuição sobrecarga familiar, maior autonomia na gestão de sintomas e prevenção recaída; também os ESMP têm reconhecido benefícios ao nível da mudança das práticas e medidas objectivas e subjectivas de bem-estar.

Conclusões: Dois caminhos emergem para a investigação futura - maior conhecimento da perspectiva dos clientes relativamente à definição de indicadores de sucesso das IPS; melhor compreensão do processo de mudança vivido pelos ESMP, aquando da implementação das IPS, relativamente às pessoas com doença mental grave e suas famílias.

Palavras-Chave: Intervenção psicossocial; doença mental

 

ABSTRACT

Background: In many countries, mental health nurses have been actively involved in psychosocial rehabilitation of persons with severe mental illness (PDMG) by providing systematic interventions, supported in evidence. In this way, try to respond optimally to the needs of autonomy, management of daily living activities and self-care management, including self-regulation of symptoms and prevention of relapse of PDMG and their families. Thus, more and more nurses working in the community in which contribute to the development and implementation of individual and group Psychosocial Interventions (SPI), which aim to meet the complex needs of people with severe mental illness (Gamble, 2003). Despite evidence that the IPS are broadly effective in relieving the symptoms of severe mental illness and in improving the psychosocial functioning with a marked reduction in the incidence of relapses, in many countries, and particularly in Portugal, its implementation is scarce and these interventions are not accessible to most people affected by these diseases (DGS, 2007).

In the United Kingdom since the 1990s, efforts have been developed to educate and train mental health professionals in IPS to ensure that these are provided where they are most needed and where they can have more impact. The community mental health nurses (clinicians and teachers) who constitute the largest group of mental health professionals in this country have successfully led this process through training and research initiatives (Bradshaw & Mairs, 2007; Brooker, 2001, 2006; Couldwell & Stickley, 2007; Gournay, 1994,1995; Hewitt & Coffey, 2005; Stacey & Rayner, 2008).

Aim: To know how to have mental health nurses (ESMP), contributed to the implementation of psychosocial interventions (IPS) for people with severe mental illness, as well as facilitating factors and obstacles encountered in implementing these interventions and their effects.

Methodology: Systematic Review undertaken in EBSCO (CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text). Were surveyed scientific papers published in Full Text and / or Summary between 01/01/2000 and 05/31/2010. Method used was the PI [C] O and selected 6 articles of 9 founded.

Results: Nurses have been actively contributing and with different ways to implement the IPS for people with severe mental illness, with focus on creating training programs. Barriers have been identified, particularly: inadequate training, lack the human resources and time and lack of support and organizational strategy. Positive effects have been recorded in people with severe mental illness and their families, such as improving quality of life, decrease family burden, greater autonomy in managing symptoms with preventing relapse; ESMP also have recognized the benefits in terms of changing practices and in objective and subjective measures of well being.

Conclusions: Two paths emerge for future research - better knowledge of customers’ perspective in relation to definition the indicators the success of IPS; better understanding of the change process experienced by the ESMP, when implementing the IPS, for persons with severe mental illness and their families.

Keywords: Psychosocial Intervention; Mental Disease

 

ENQUADRAMENTO DA PROBLEMÁTICA

 

Doença Mental Grave

A doença mental grave designa toda a doença psiquiátrica que, fruto das suas características e evolução clínica, afecta de forma prolongada ou contínua a funcionalidade de uma pessoa, comprometendo nomeadamente as suas capacidades para realizar tarefas de subsistência, se relacionar com o meio ambiente e participar na vida social (Decreto-Lei no 8/2010 de 28 Janeiro).

De um modo geral reportam-se a perturbações psicóticas, particularmente a esquizofrenia, que atinge cerca de 1 % da população portuguesa e que surge frequentemente no final da adolescência ou no inicio da idade adulta, caracterizando-se do ponto de vista nosológico pela presença de três domínios de sintomas: sintomas positivos, tais como alterações do pensamento e da percepção; sintomas negativos tais como diminuição da vontade e embotamento afectivo; e ainda, um reduzido funcionamento social ao nível dos diferentes domínios da vida. Embora registe um curso variável, as taxas de recuperação na esquizofrenia não ultrapassam os 20%, o que significa que a maioria das pessoas que desenvolvem a doença experimentam uma evolução crónica ou recorrente, com sintomas residuais e uma recuperação social bastante comprometida traduzindo importantes necessidades de cuidados, designadamente de cuidados de enfermagem. (APA, 2004; DGS, 2007; NICE, 2010; OMS 2002)

Em todo o mundo, a doença mental grave sentenciou durante décadas muitas pessoas a longos períodos no hospital e a altos níveis de incapacidade. A partir dos anos 60, movimentos sociais de defesa dos direitos das pessoas com doença mental e progressos científicos em diferentes áreas, estiveram na base da abordagem de saúde mental comunitária que prevê, na grande maioria das situações, a manutenção das pessoas com doença mental grave na sua comunidade residencial respectiva "desde que os serviços assegurem intervenções psicossociais em combinação com o tratamento farmacológico", deste modo favorecendo o processo de reabilitação desta população. (DGS, 2007, pg. 13).

A OMS (2002) define a reabilitação psicossocial enquanto "um processo que oferece aos indivíduos que estão debilitados, incapacitados ou deficientes devido a perturbação mental, a oportunidade de atingir o seu nível potencial de funcionamento independente na comunidade, o que envolve tanto o incremento das competências individuais como a introdução de mudanças ambientais." Neste âmbito, as intervenções farmacológicas e de reabilitação psicossocial complementam-se, sendo que as primeiras visam limitar a sintomatologia e normalizar o comportamento, enquanto as segundas pretendem capacitar a pessoa para atingir o nível máximo de readaptação funcional, pessoal, social, profissional e familiar. (APA, 1997; Antai-Otong, 2003; Deleu, 2004; DGS, 2007; NICE 2010)

Em Portugal, a Lei de Saúde Mental (lei no 36/98 de 24 de Julho) e o Decreto-Lei no 35/ 99 que regulamenta os serviços locais e regionais de saúde mental, são inequívocos quanto ao imperativo de implementação de uma abordagem de saúde mental comunitária. Não obstante, mais de dez anos decorridos, verificam-se escassos avanços verificados no sentido da implementação da organização proposta, prevalecendo necessidades não-cobertas no domínio das intervenções psicossociais incluindo a reabilitação psicossocial (DGS, 2007; Xavier, 2002).

É neste contexto que surge o recente Plano de Reestruturação e Desenvolvimento dos Serviços de Saúde Mental em Portugal 2007-2016 (DGS, 2007), testemunhando o empenho em ajudar as pessoas portadoras de doença mental grave a recuperar plenamente a sua vida na comunidade, propondo o desenvolvimento e difusão de equipas multidisciplinares de saúde mental comunitária, e recomendando uma forte participação dos enfermeiros e de outros técnicos não médicos, com manejo de casos por terapeutas de referência que asseguram a coordenação e continuidade dos cuidados.

Em diversos países, os enfermeiros de saúde mental e psiquiatria têm participado activamente na reabilitação psicossocial das pessoas com doença mental grave, respondendo de forma optimizada às suas necessidades através da disponibilização de intervenções sistemáticas, sustentadas em evidência. Assim, cada vez mais os enfermeiros trabalham na comunidade, acompanhando clientes nas suas actividades quotidianas de modo a promover a sua autonomia através de intervenções terapêuticas individuais e de grupo que visam a gestão dos auto-cuidados incluindo a auto-regulação de sintomas e a prevenção da recaída, tais como o treino de competências sociais, a psicoeducação e a terapia familiar comportamental e o suporte psicossocial. (Antai-Otong, 2003; Favrod, 2004; Ian Falloon, 1998; OIIQ, 2002;)

O grande impacto individual, social e económico da doença mental grave e a extensa evidência da eficácia e efectividade das intervenções psicossociais (IPS) na minimização destes impactos, que encontra tradução nas recomendações das mais conceituadas guidelines (APA, 2004; NICE, 2010), interpela e responsabiliza os enfermeiros de saúde mental e psiquiatria pela sua implementação e difusão de modo a garantir o acesso das pessoas com doença mental grave e suas famílias a este tipo de intervenções (Brooker, 2001, 2003, 2006; Gamble, 2003; Gillam e tal, 2003; Gournay, 1994, 1995). Este imperativo justifica a realização de uma revisão sistemática da evidência disponível quanto ao contributo dos enfermeiros de saúde mental e psiquiatria na implementação das IPS junto das pessoas com doença mental grave.

 

Intervenções na Doença Mental Grave

As perturbações psicóticas são comummente tratadas com intervenções farmacológicas, particularmente medicação antipsicótica, para a qual há evidência bem estabelecida quanto à sua eficácia no tratamento de episódios psicóticos agudos e na prevenção da recaída (APA 2004; Janicak et al., 1993 in NICE, 2010). Todavia, até 40% das pessoas com doença mental grave têm uma má resposta à medicação, continuando a apresentar moderada a grave sintomatologia psicótica (sintomas positivos e negativos) com forte comprometimento da funcionalidade e qualidade de vida da pessoa (Kane et al., 1996 in NICE 2010).

As intervenções psicológicas e psicossociais dirigidas às pessoas com doença mental grave são relativamente recentes e resultaram do reconhecimento crescente da importância dos processos psicológicos no aparecimento e persistência da psicose, bem como do seu impacto ao nível do bem-estar individual e funcionamento psicossocial; contribuíram ainda para o seu desenvolvimento, as limitações das intervenções farmacológicas particularmente a resposta limitada de algumas pessoas à medicação antipsicótica, a alta incidência de efeitos secundários e a baixa adesão ao tratamento (APA 2004; NICE, 2010).

No campo da clínica psiquiátrica/ saúde mental, as IPS traduzem um conjunto de Intervenções específicas, não farmacológicas, que visam responder às necessidades complexas das pessoas com doença mental grave (Gamble, 2003).

Quanto à tipologia das IPS, nem sempre existe na literatura unanimidade, sendo que pode haver alguma variação consoante os autores. Brooker (2001, 2006) avança alguns esclarecimentos para esta variação, nomeadamente o facto de alguns grupos/ associações apenas reconhecerem aquelas intervenções para as quais existem provas concretas de eficácia. Assim e como refere o autor: "existem importantes e cruciais intervenções, consideradas como "boas práticas" na gestão normal da esquizofrenia, tais como o envolvimento/contracto, a avaliação, o suporte e a ajuda pela relação e comunicação que não estão incluídas numa definição formal de intervenção psicossocial simplesmente porque não foram até hoje avaliadas com rigor quanto à sua eficácia." (2001, pg 18).

De acordo com a recente Guideline "Core interventions in the treatmente and manegement of schizophrenia in adults in primary and secondary care" do National Institute for Health & Clinical Excellence (NICE, 2010) descrevemos segundo a ordem cronológica de aparecimento, as IPS para as quais existe uma evidência já fortemente consolidada. Primeiramente, o treino de competências sociais desenvolvido na década de 1970 visou dar resposta às dificuldades sociais que muitas pessoas com doença mental grave apresentavam, especialmente as institucionalizadas, suportando-se em procedimentos baseados nas teorias comportamentais e da aprendizagem social (Shepherd, 1978). No final da década de 1970 com a expansão da desinstitucionalização intensificou-se a investigação sobre os factores psicossociais precipitantes de recaída, emergindo os acontecimentos de vida stressantes e as dificuldades de comunicação na família (alta emoção expressa), estimulando ao desenvolvimento de intervenções familiares para prevenir recaídas (Leff et al., 1982 in NICE, 2010 ). Intervenções familiares, que muitas vezes incluíam educação relativa à doença e que por vezes foi designada de "psicoeducação". Actualmente a psicoeducação pode ser considerada uma intervenção per si, sustentada em múltiplos estudos sobre os benefícios dela decorrente.

Até o final dos anos 1980, as abordagens de terapia cognitivo comportamental (TCC) desenvolvidas inicialmente para a depressão (década de 1970), passaram a ser aplicadas para diminuir os sintomas psicóticos de stress e posteriormente, para trabalhar os problemas de funcionamento e da esfera emocional (Garety et al., 2000 in NICE, 2010). Outra abordagem desenvolvida na década de 1980 e 1990 foi a terapia de reestruturação cognitiva (TCR), que difere da TCC na medida que o enfoque é o treino das funções cognitivas, tais como a aprendizagem, o planeamento, a atenção e memória (Green, 1993 in NICE, 2010). Foi igualmente desenvolvida em meados dos anos 1990 uma abordagem cognitivo-comportamental específica, que visa reforçar a compliance à medicação, correntemente conhecida por "terapia de adesão" (Kemp et al., 1996 in NICE, 2010).

Por fim, situam-se ainda neste âmbito as intervenções de aconselhamento e de psicoterapia de suporte e outras modalidades de promoção do ambiente terapêutico desenvolvidas especificamente para esta população, bem como intervenções de arte terapia nas suas diferentes formas, que começaram nos últimos anos a ser formalmente avaliados em ensaios (Crawford & Patterson, 2007 in NICE, 2010).

Os objectivos das IPS são vastos, sendo que uma dada intervenção pode visar um ou mais dos seguintes resultados: diminuir a vulnerabilidade da pessoa; reduzir o impacto de acontecimentos e situações stressantes; diminuir o sofrimento e a deficiência; minimizar os sintomas; melhorar a qualidade de vida; reduzir os riscos; melhorar a comunicação e as estratégias de coping; aumentar a adesão ao tratamento.

No seu todo, as IPS encontram suporte teórico e prático no modelo de vulnerabilidade e stress, segundo o qual as pessoas desenvolvem diferentes níveis de vulnerabilidade para a psicose, decorrentes de uma combinação de factores biológicos, sociais e psicológicos, resultado do confronto com factores de stress ambientais. Perante altos níveis de vulnerabilidade, baixos níveis de stress podem ser originar problemas e inversamente, perante níveis baixos de vulnerabilidade apenas altos níveis de stress desencadeiam problemas (Nuechterlein & Dawson, 1984 in NICE, 2010).

Investigação recente permitiu compilar evidência sugestiva da natureza da vulnerabilidade e de factores de stress ambientais. Como factores biológicos foram enunciados quanto a alterações da bioquímica cerebral, designadamente na regulação da dopamina e quanto à existência de genes conferentes de susceptibilidade (Bromme et al, 2005; Craddock et al., 2005 in NICE, 2010). Factores psicológicos relativos às funções cognitivas básicas foram identificados ao nível da aprendizagem, atenção, memória e planeamento e viés nos processos emocionais e de raciocínio, relacionados com o compromisso de estruturas cerebrais e/ou do seu funcionamento (Garety et al, 2001, 2007 in NICE, 2010).

Finalmente, foram reconhecidos como factores sociais e ambientais de risco para a esquizofrenia, nascer e crescer em ambientes urbanos, ter sofrido traumas e precariedade social na infância e adolescência, importantes consumos de cannabis, experiencias de migração e acontecimentos de vida stressantes (Arsenault et al., 2004; Read et al., 2005; Van Os et al., 2005 in NICE, 2010).

De acordo com este modelo, as intervenções, sejam farmacológicos ou psicossociais, têm como objectivo proteger um indivíduo vulnerável e reduzir a probabilidade de recaída, reduzir a gravidade do episódio psicótico e tratar os problemas associados com sintomas persistentes. As IPS podem ainda ter como objectivo melhorar especificamente aspectos psicológicos e sociais do funcionamento e deste modo reduzir a longo prazo na vulnerabilidade de um indivíduo.

A evidência aponta hoje para uma conjugação de intervenções farmacológicas e psicossociais adaptadas às necessidades das pessoas com doença mental grave e suas famílias, sendo que a ênfase tem sido colocada numa abordagem mais abrangente, sustentada numa formulação multidisciplinar das situações e numa prática reflexiva, conjugando intervenções farmacológicas e psicossociais (British Psychological Society, 2007).

 

Âmbito desta Revisão

Apesar da evidência de que as IPS são globalmente eficazes no alívio dos sintomas da doença mental grave e na melhoria do funcionamento psicossocial com marcada redução da incidência de recaídas, em muitos países e particularmente em Portugal a sua implementação é escassa e descontinuada não estando estas intervenções acessíveis à maioria das pessoas afectadas por este tipo de doenças (DGS, 2007).

Em Inglaterra, desde a década de 1990 que esforços têm sido desenvolvidos para formar e treinar profissionais de saúde mental em IPS de forma a garantir que estes são oferecidos onde são mais necessários e onde podem ter mais impacto. Os enfermeiros de saúde mental comunitária (clínicos e professores) que constituem o maior grupo de profissionais de saúde mental neste país, têm liderado com sucesso este processo através de iniciativas de formação e de investigação (Bradshaw & Mairs, 2007; Brooker, 2001, 2006; Couldwell & Stickley, 2007; Gournay, 1994,1995; Hewitt & Coffey, 2005; Stacey & Rayner, 2008).

Também a comissão para a reestruturação e desenvolvimento dos serviços de saúde mental (DGS, 2007, pg. 130) declara a necessidade de formação e treino dos profissionais de saúde mental de modo a permitir-lhes responder às necessidades clínicas e psicossociais das pessoas com problemas de saúde mental, através da formação em serviço, mas também "acções que promovam a introdução de mudanças na formação pré e pós graduada das várias disciplinas, que permitam uma melhor preparação dos profissionais em aspectos essenciais dos cuidados de saúde mental do futuro."

Todavia em Portugal, dados divulgados em Maio 2010 pela equipa de projecto dos cuidados continuados integrados de saúde mental mostram que, contrariamente ao que se verifica nos países onde o modelo de saúde mental comunitária está implementado, o número de enfermeiros a exercer nos contextos dos cuidados de saúde mental é em termos absolutos muito baixo, mas também, proporcionalmente a outros profissionais que compõem as actuais equipas multidisciplinares de saúde mental.

"Uma revisão actual das prioridades de saúde mental recomenda um enfoque nas pessoas com doença mental grave. Para enfrentar este desafio, os enfermeiros de saúde mental precisam adquirir habilidades de gestão de casos e de intervenções psicossociais. Têm havido alguns desenvolvimentos excelentes na educação e na prática de enfermagem [...] Hoje, a geração de enfermeiros de saúde mental comunitária deve abandonar seu trabalho com pacientes com neuroses e ser ajudado na aquisição de novas competências [...] O corpo docente também precisa mudar, focalizar-se mais na clínica e abandonar certas ideologias redundantes." (Gournay, 1994)

Dezasseis anos nos separam destas palavras pronunciadas em Inglaterra, portanto dificilmente encontraríamos uma mensagem mais actual para os enfermeiros de saúde mental e psiquiatria portugueses.

Há pois necessidade de uma revisão sistemática da evidência disponível para compreender de que modo os enfermeiros de saúde mental e psiquiatria têm contribuído para a implementação de cuidados diferenciados, especificamente das IPS, que permitam às pessoas com doença mental grave não ser afastadas da sua comunidade residência e viver com a máxima saúde e bem-estar possíveis.

 

Objectivos

Esta Revisão Sistemática da Literatura pretende responder às seguintes questões:

1. Como têm os enfermeiros de saúde mental e Psiquiatria (ESMP) contribuído para a implementação de IPS para pessoas com doença mental grave?

2. Que factores facilitadores e que obstáculos/dificuldades têm sido encontradas na implementação de IPS para pessoas com doença mental grave?

3. Que efeitos da implementação de IPS têm sido identificados nas pessoas com doença mental grave e suas famílias, assim como nos ESMP que as desenvolvem?

 

Metodologia

No sentido de responder aos objectivos, surge a necessidade de fazer uma revisão sistemática da literatura. Nesta revisão sistemática de literatura foi formulada a pergunta de investigação em formato PI[C]O (Melnyk & Fineout-Overholt, 2005): Em relação às pessoas com doença mental grave como têm os enfermeiros de saúde mental (População), contribuído para a implementação (Outcome) das intervenções psicossociais (Intervenção)?

Protocolo de pesquisa:

(Severe, Serious, Enduring, and Mental Illness) OR (Severe, Serious, Enduring, and Mental Health Problems);

(Psychiatric, Mental Health and Nurs);

(Psychosocial Interventions);

[(Severe, Serious, Enduring, and Mental Illness) OR (Severe, Serious, Enduring, and Mental Health Problems) AND [(Psychiatric, Mental Health and Nurs*) AND (Psychosocial Interventions)].

Bases de dado electrónicas observadas: EBSCO (CINAHL Plus with Full Text) e (MEDLINE with Full Text). Foram procurados artigos científicos publicados em Texto Integral e/ou apenas Abstract, publicados entre 2000/01/01 e 2010/05/31, Resultado: 9 Artigos.

Como critérios de inclusão aceitaram-se todos os artigos que fizessem referência, directa ou indirectamente, à implementação por enfermeiros de saúde mental e psiquiatria de intervenções psicossociais para pessoas com doença mental grave e/ou seus cuidadores primários, na comunidade ou em contexto de internamento, incluindo aqueles que envolviam enfermeiros em programas de formação/treino formal neste tipo de intervenções psicossociais. Todos os tipos de metodologia foram incluídos, metodologia quantitativa e/ou qualitativa ou revisão sistemática da literatura, que clarificassem quais os factores facilitadores e os obstáculos/dificuldades na implementação das IPS e efeitos da implementação das IPS nos clientes e suas famílias, assim como nos enfermeiros que as desenvolvem.

Nos critérios de exclusão inseriram-se os artigos sem recurso a trabalho empírico, os artigos repetidos nas duas bases de dados e com data anterior ao ano 2000.

 

Resultados e Discussão

Para tornar perceptível a metodologia utilizada explicita-se no Quadro 1 a listagem dos 6 artigos incluídos nesta revisão e que no seu conjunto constituíram o corpus de análise para a elaboração da discussão e respectivas conclusões.

 

Quadro nº1 - Artigos Publicados Incluídos na Revisão da Literatura

 

Implementação de IPS para Pessoas com Doença Mental Grave - Contributo dos ESMP

De acordo com a generalidade dos artigos consultados para esta revisão da literatura e que ultrapassa os 6 artigos seleccionados podemos afirmar que os enfermeiros [ingleses] têm contribuído significativamente para a implementação de IPS para pessoas com doença mental grave e suas famílias, nomeadamente através de iniciativas formativas de diferentes tipos (Brooker, 2001, 2003, 2006; Gournay, 1994,1995; Forrest, 2004), tais como formação em serviço (Ewers, 2002; MacCann, 2005), formação formal pré-graduada (Stacey & Rayner, 2008) e formação formal pó-graduada (Bradshaw & Mairs, 2007; Couldwell & Stickley, 2007; Hewitt & Coffey, 2005).

A par com as iniciativas formativas, múltiplos estudos de natureza investigativa e investigações têm sido levadas a cabo pelos ESMP, principalmente os educadores, no sentido de produzir evidência relativa à implementação das IPS para as pessoas com doença mental grave e suas famílias, das quais têm derivado indicadores e instrumentos de avaliação dos resultados, recomendações de vários níveis e orientações para o futuro.

Os ESMP têm envolvido de modo crescente, nos programas de formação e treino em IPS, as pessoas com doença mental grave e suas famílias, contribuindo activamente para o seu "empowerment" e "recovery". Couldwell & Stickley (2007, pg. 630) descrevem algumas dessas actividades:

• "Participação no desenvolvimento curricular;

• Membro de painéis de validação;

• Representação no comité de gestão do curso;

• Condução de sessões do curso;

• Co-autoria em artigo reflexivo sobre IPS."

 

Factores Facilitadores e Obstáculos

Dificuldades têm sido registadas na implementação de IPS para pessoas com doença mental grave e suas famílias, fruto de variados factores tais como falta de recursos e tempo e dificuldade em assegurar a supervisão (Devane et al. 1998, a Rolls et al. 2002 in Couldwell & Stickley, 2007); défice de suporte organizacional relacionado com a inexistência de planos de implementação e de estratégias de formação por insuficiente informação dos gestores e equipas, mas também em termos da alocação de recursos, de educação e ausência de controlo e fiscalização (Brooker et al, 2003).

Inversamente os factores facilitadores identificados pela literatura sugerem o recurso a supervisão contínua e actualização permanente dos conhecimentos e habilidades (Baguley et al. 2000). Particularmente relevante para a implementação das IPS com sucesso é manter o ESMP- gestor de caso responsável por um número mais reduzido de clientes de forma a introduzir mudanças na sua prática.

Finalmente tem sido sugerido aos professores trabalharem numa maior proximidade com os contextos clínicos, contribuindo designadamente para a criação e desenvolvimento de estratégias que favoreçam a mudança das práticas (Gournay, 1994,1995; Brooker, 2001; 2006).

 

Efeitos nas Pessoas com Doença Mental Grave, suas Familias e nos ESMP

São reconhecidos, entre outros, os seguintes efeitos decorrentes da implementação das IPS nas pessoas com doença mental grave e suas famílias: melhoria do estado de saúde global; redução da sobrecarga do cuidador; melhoria da sintomatologia psicótica e do funcionamento social; diminuição das taxas de recaída; desenvolvimento de estratégias de coping; maior capacidade de gerir os sintomas da sua doença; níveis mais baixos de ansiedade [dos familiares também]; melhoria da qualidade de vida. (Brooker, 2003; Ewers, P. et al., 2002; Couldwell & Stickley, 2007; McCann & Bowers, 2005; O’Neill et al. 2008).

Os efeitos da implementação das IPS ao nível do conhecimento, habilidades e atitudes dos ESMP são referidos em diferentes estudos, com impacto quer ao nível das práticas clínicas, quer ao nível da satisfação e bem- estar com redução dos níveis de ansiedade e bem-estar, e aumento da satisfação profissional (Couldwell & Stickley, 2007; Gamble 1995; Lancashire et al. 1997; O’Neill et al. 2008).

 

Conclusão e Implicações Futuras para a Investigaçâo

Da literatura consultada parecem emergir dois caminhos prioritários para a investigação futura em torno desta problemática.

O primeiro passa por um maior conhecimento da perspectiva dos clientes relativamente à definição daquilo que serão resultados de sucesso dos cuidados prestados pelos ESMP, concretamente das IPS, com base nas suas experiências e vivencias pessoais. O segundo consiste na compreensão do processo de mudança vivido pelos ESMP, aquando da implementação das IPS, relativamente às pessoas com doença mental grave e suas famílias.

 

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Submetido para publicação em: 14.02.2011

Aceite para publicação em: 30.04.2011