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Revista Portuguesa de Cirurgia

Print version ISSN 1646-6918

Rev. Port. Cir.  no.44 Lisboa Mar. 2018

 

ARTIGO ORIGINAL

Os eosinófilos e a proteína C-reactiva são marcadores de diagnóstico e gravidade na apendicite aguda

Eosinophils and C-reactive protein are diagnostic and severity markers in acute appendicitis

Liliana Cunha1, Gisela Marcelino2, Nuno Carvalho3, Carla Antunes4, Maria José Brito4

1 Serviço de Nefrologia, Hospital Prof Dr. Fernando Fonseca, Amadora, Portugal;

2 Serviço de Pediatria, Hospital Cantonal de Fribourg, Suíça;

3 Serviço de Cirurgia Geral, Hospital Garcia de Orta, Almada, Faculdade de Medicina de Lisboa, Portugal;

4 Serviço de Anatomia Patológica, Hospital Garcia de Orta, Portugal

Correspondência

 

 

RESUMO

Introdução: Os parâmetros inflamatórios têm sido utilizados no diagnóstico, prognóstico e monitorização de diversas patologias. O objectivo deste trabalho é avaliar as alterações do leucograma, plaquetas e da proteína C reactiva (PCR) e a sua correlação com o diagnóstico e gravidade da apendicite aguda (A A). Métodos: Estudo retrospectivo de doentes submetidos a apendicectomia no ano de 2011. Registaram-se a idade, o sexo, o tempo de internamento, os resultados laboratoriais obtidos antes da apendicectomia (leucograma, plaquetas e PCR) e a análise histológica da peça operatória. Resultados: Foram incluídos 214 doentes submetidos a apendicectomia, 93 mulheres e 121 homens, idade (mediana (Q1-Q3)) 30,0 anos (21,0 – 41,5). Em 10,3%, o apêndice não apresentava alterações, 68,7% tinham apendicite fleimonosa e 21,0% tinham apendicite gangrenada. Entre estes grupos, a contagem de linfócitos e eosinófilos, os rácios plaquetas/linfócitos, plaquetas/eosinófilos, neutrófilos/eosinófilos, neutrófilos/linfócitos e a PCR apresentaram diferenças estatisticamente significativas apenas na apendicite gangrenada após a aplicação da correcção de Bonferroni. Na A A (independentemente da classificação histológica), a contagem de eosinófilos estava significativamente diminuída 4,0x109/L (1,0 – 10,8) versus 7,5 x109/L (4,0 – 17,8) e a PCR aumentada 3,4mg/dL (0,9 – 9,7) versus 2,1mg/dL (0,4 – 4,4), em comparação com o grupo do apêndice sem alterações histológicas. Conclusão: A contagem de eosinófilos e a PCR apresentaram-se como possíveis marcadores diagnósticos e de gravidade da A A. No entanto, mais estudos são necessários para confirmar estes resultados.

Palavras-chave: Eosinófilos, Apendicite, Proteína C-Reactiva.

 

ABSTRACT

Introduction: Inflammatory parameters have been used in the diagnosis, prognosis and monitoring of various diseases. The objective of this study is to evaluate the white blood cells changes, platelets and C-reactive protein (CRP) and their correlation with the diagnosis and severity of acute appendicitis (A A). Methods: A retrospective study of patients undergoing appendectomy in 2011. It was recorded age, gender, length of hospital stay, the last laboratorial results obtained before the appendectomy (white blood cells count, platelets and CRP) and the histological analysis of the specimen. Results: 214 patients were submitted to appendectomy, 93 women and 121 men, age (median (Q1-Q3)) 30.0 years-old (21.0-41.5). 10.3% didn't present acute appendicitis, 68.7% had acute phlegmonous appendicitis and 21.0% had acute gangrenous appendicitis. Between these groups, lymphocyte and eosinophils count, the ratios platelets-to-lymphocytes, platelets-to-eosinophils, neutrophils-to-eosinophils, neutrophils-to-lymphocytes and CRP presented statistically significant only in gangrenous appendicitis after the application of the Bonferroni's correction. In A A (independently of the histological classification), the eosinophil count was significantly reduced 4.0x109/L (1.0 – 10.8) versus 7.5x109/L (4.0 – 17.8) and the CRP increased 3.4mg/dL (0.9 – 9.7) versus 2.1mg/dL (0.4 – 4.4), compared to normal appendix. Conclusion: The eosinophil count and the CRP presented as potential diagnostic and severity markers of acute appendicitis. However, more studies are needed to confirm these results.

Key-words: Eosinophils, Appendicitis, C-Reactive Protein.

 

 

INTRODUÇÃO

A apendicite aguda (A A) é a urgência cirúrgica abdominal mais frequente1. Em geral o tratamento cirúrgico apresenta bom prognóstico, com taxa de mortalidade inferior a 1% em adultos jovens sem comorbilidades1. Sem tratamento, a AA poderá originar complicações graves, como perfuração com abcesso apendicular ou peritonite2. A apendicectomia é o tratamento de eleição2,3. O diagnóstico pré-operatório pode ser difícil já que a clínica e os exames complementares de diagnóstico não são patognomónicos2. O diagnóstico definitivo é histológico.

Vários sistemas de pontuação baseados em dados da história clinica, exame objetivo e avaliação laboratorial foram desenvolvidos para aumentar a acurabilidade diagnóstica4. A crescente utilização da tomografia computorizada aumentou signif icativa mente a sensibilidade e a especificidade diagnóstica apesar do elevado custo e da exposição a radiação2,4. Devido a estas limitações, continuam a procurar-se outros marcadores diagnósticos de A A.

A neutrófilia e a linfopénia caracterizam a resposta dos leucócitos do sangue periférico ao stress cirúrgico, infeções graves e inflamação sistémica5. Nas infeções agudas também é possível observar trombocitose reactiva6, 7. Apesar da neutrófilia ser a associação clássica, desde há vários anos que a eosinopenia está descrita na resposta às infecções agudas8,9.

Vários estudos demonstraram o valor da neutrófilia10, linfopénia10,11, eosinopénia12 e rácio neutróf ilos-linfócitos10, 11, 13 no diagnóstico de quadros infecciosos. A linfopénia e o rácio neutrófilos-linfócitos demonstraram ser melhores marcadores de bacteriémia do que os marcadores de infeção convencionais, como a proteína C reativa (PCR), a leucocitose e a neutrofilia11. Em Unidade de Cuidados Intensivos, a eosinopenia revelou ser um bom marcador diagnóstico de sepsis12 e previsão de mortalidade14. Na agudização de doença pulmonar obstrutiva crónica, a eosinopenia foi factor preditivo de gravidade da doença e duração de internamento15. Um estudo recente mostrou ainda que o rácio neutrófilos/ eosinófilos pode ser um marcador de necessidade de cirurgia na diverticulite aguda16.

O presente estudo pretende avaliar as alterações do leucograma, plaquetas (seus rácios) e da proteína C reactiva e a sua utilidade enquanto marcadores de diagnóstico e gravidade de A A.

MATERIAL E MÉTODOS

Estudo obser vaciona l e retrospetivo, doentes submetidos a apendicectomia por suspeita de A A, admitidos no Hospital Garcia de Orta, entre 01/01/2011 e 31/12/2011. Não foi solicitado consentimento informado porque se tratou de um estudo definitivamente anonimizado e não originou qualquer mudança na prática clínica habitual. Foi avaliada a idade, o sexo, o tempo de internamento, os resultados laboratoriais obtidos até 24h antes da apendicectomia (contagem de leucócitos, neutrófilos, linfócitos, eosinófilos, plaquetas e PCR) e a histologia da peça operatória.

Determinaram-se os rácios neutrófilos-eosinófilos, neutrófilos-linfócitos, plaquetas-eosinófilos e plaquetas-linfócitos. A A A foi definida histologicamente como fleimonosa, com a presença de infiltrado de neutrófilos na túnica muscular e A A gangrenada, definida pela presença de necrose parietal completa. A AA fleimonosa e gangrenada foram considerados o grupo positivo.

Considerou-se grupo negativo, sem A A, quando a eventual infiltração de neutrófilos não atingia a túnica muscular17.

Foram excluídos todos os casos em que não foi possível aceder às análises laboratoriais pré-operatórias ou à revisão das lâminas histológicas. Foram ainda excluídos os casos em que o diagnóstico histológico documentou outro processo inf lamatório intra- abdominal sem evidência de envolvimento do apêndice e a periapendicite (definida histologicamente como infiltração neutrofílica apenas da camada serosa17) por não refletir um processo infecioso primário do apêndice.

Utilizou-se o programa SPSS Statistics 20.0 para Windows. Os dados foram apresentados como média ± desvio-padrão para variáveis paramétricas e como mediana e intervalo interquartil para variáveis não paramétricas.

Para comparar variáveis categóricas foi utilizado o teste de qui-quadrado. Para comparação de variáveis numéricas e entre dois grupos, foi utilizado o teste T-Student para variáveis paramétricas e o teste de Mann-Whitney para variáveis não paramétricas. Para comparações entre mais de dois grupos, as análises foram efectuadas com ANOVA para variáveis numéricas paramétricas e Kruskal-Wallis para variáveis numéricas não paramétricas.

Utilizou-se a correção de Bonferroni para comparações post hoc. e coeficiente de Spearman. Os resultados foram considerados estatisticamente significativos se P <0,05.

RESULTADOS

Dos 237 doentes submetidos a apendicectomia foram excluídos 23 (4 sem avaliação laboratorial pré-operatória, 10 sem lâminas de histologia, 1 caso sem análise laboratorial e lâmina histológica, 4 casos em que o diagnóstico histológico revelou um outro processo infecioso intra-abdominal sem envolvimento do apêndice e 4 periapendicites).

Foram incluídos no estudo 214 doentes, 93 mulheres e 121 homens, com mediana de 30 anos de idade (Q1-Q3, 21,0 – 41,5) e tempo de internamento mediano de 3 dias (2 – 4). O grupo negativo (sem evidência histológica de A A) correspondeu a 10,3% (n=22) e o grupo positivo (com evidência histológica de A A) foi dividido em A A fleimonosa, 68,7% (n=147), e A A gangrenada, 21,0% (n=45) (tabela 1).

Os doentes que apresentavam A A gangrenada eram mais velhos do que os doentes que tinham A A flegmonosa (p = 0,001, correção de Bonferroni) e apresentavam um tempo de internamento mediano superior em comparação com a A A flegmonosa e o grupo negativo (p <0,001 no teste post hoc).

Em relação aos parâmetros sanguíneos, a comparação entre o grupo positivo e o grupo negativo foi estatisticamente significativo (p <0,05) apenas no que respeita à contagem de eosinófilos (mediana (Q1-Q3):

4,0x109/L (1,0 – 10,8) versus 7,54x109/L (4,0 – 17,8)) e à determinação da PCR, de 3,4mg/dL (0,9 – 9,7) versus 2,1mg/dL (0,4 – 4,4)).

Quando o grupo positivo foi subdivido segundo a classificação histológica (tabela 2), todas as comparações se tornaram significativas para a A A gangrenada após a aplicação da correcção de Bonferroni, com excepção das plaquetas, leucócitos e neutrófilos. A contagem de linfócitos e de eosinófilos mostraram diminuir de forma estatisticamente signif icativa no grupo da A A gangrenada. Também os rácios plaquetas/ linfócitos, plaquetas/eosinófilos, neutrófilos/eosinófilos, neutrófilos/linfócitos e a PCR foram significativamente maiores no grupo da A A gangrenada.

Após a aplicação da correcção de Bonferroni, nenhuma comparação entre o grupo negativo e a apendicite fleimonosa foi estatisticamente significativa.

Correlações de Spearman

Os linfócitos (r=-0,20, p <0,01) e os eosinófilos (r=-0,28, p <0,001) correlacionaram-se negativa e fracamente com uma maior gravidade de A A. Pelo contrário, os neutrófilos (r=0,14, p <0,05), a PCR (r=0,34, p <0,001), o rácio plaquetas/linfócitos (r=0,15, p <0,05), o rácio plaquetas/eosinófilos (r=0,21, p<0,01), o rácio neutróf ilos/eosinóf ilos (r=0,22, p<0,01) e o rácio neutrófilos/linfócitos (r=0,23, p <0,01) correlacionaram-se positiva e fracamente. Não foi encontrada correlação entre a contagem de leucócitos e de plaquetas com a gravidade da A A.

DISCUSSÃO

Este estudo permitiu identificar a contagem de eosinófilos e a PCR como os parâmetros sanguíneos que mais se modificam na A A. Tornam-se assim potenciais marcadores da gravidade da A A, pois modificaram-se de forma estatisticamente significativa apenas no estadio de A A gangrenada e não na A A flegmonosa.

O nosso estudo relança novamente a associação da eosinopenia à A A, descrita inicialmente em 1954 por Brennhovd e Lied18, como demonstra a tabela 2. Tanto quanto é do nosso conhecimento mais nenhum estudo foi publicado sobre esta temática.

Vários sistemas de pontuação têm sido utilizados para o diagnóstico de AA, do ponto de vista laboratorial incluem mais frequentemente a contagem total de leucócitos e de neutrófilos, sendo a PCR incluída ocasionalmente4. Este estudo mostrou assim a necessidade de se reconsiderar a inclusão de outras variáveis como a contagem de eosinóf ilos para aumentar a acurabilidade diagnóstica e gravidade da A A.

A PCR é um marcador de infeção muito utilizado e que neste estudo, como esperado, também se correlacionou positivamente com o diagnóstico de A A e a sua gravidade. Na estratificação da gravidade da A A verificámos que tanto a PCR como os diversos rácios calculados (rácio plaquetas/linfócitos, rácio plaquetas/eosinófilos, rácio neutrófilos/eosinófilos e o rácio neutrófilos/linfócitos) foram mais elevados no grupo de doentes com A A gangrenada, de forma estatisticamente significativa. Pelo contrário, a contagem de eosinófilos e linfócitos foi menor nos doentes com AA gangrenada. Estas alterações estão de acordo com o descrito para processos infecciosos10-12 e aparentemente, segundo o nosso estudo, esta associação parece ser válida no que diz respeito a patologias infeciosas cirúrgicas, no caso concreto a A A.

Recentemente, o estudo NOTA19 demonstrou que a utilização de antibiótico (amoxicilina e ácido clavulânico) seria seguro e eficaz nos casos de suspeita de apendicite aguda não complicada. Sabe-se, no entanto, que pode não haver correlação entre a gravidade da apendicite aguda e a apresentação clínica2,3,20, o que torna particularmente difícil distinguir uma A A complicada de uma A A não complicada. Sabe-se ainda que a utilização de antibióticos pode mascarar uma apendicite aguda perfurada21. Assim, o diagnóstico de A A gangrenada revela-se de grande importância para a decisão terapêutica, visto que se trata de um estádio irreversível na história natural da doença e onde a cirurgia é indispensável. Neste estudo, e para além da contagem de eosinófilos e da PCR, a contagem de linfócitos e os rácios plaquetas/linfócitos, plaquetas/ eosinóf ilos, neutróf ilos/eosinóf ilos e neutróf ilos/ linfócitos relacionaram-se com a apendicite gangrenada. Infelizmente, o tamanho da nossa amostra não nos permitiu calcular valores de corte dos vários parâmetros sanguíneos para poder identificar com maior precisão os casos de apendicite gangrenada. Mais estudos serão necessários nesta área.

Este estudo apresenta vá ria s limitações que importa mencionar. A amostra é pequena o que nos impossibilitou de realizar curvas ROC (receiver operating characteristic) e assim calcular valores de corte. Outras variáveis poderiam ter sido utilizadas, como as que dizem respeito à sintomatologia clínica. No entanto, sabe-se que não há paralelismo entre a histologia da A A e a gravidade da apresentação clínica22.

CONCLUSÃO

Este estudo demonstra que a contagem de eosinófilos e a proteína C-reativa são parâmetros sanguíneos úteis para o diagnóstico de apendicite aguda. São ainda indicadores de gravidade da apendicite aguda, já que se associam a apendicite gangrenada. Mais estudos são necessários no futuro para confirmar estes resultados.

 

 

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Correspondência:

LILIANA CUNHA

e-mail: liliana.goncalves.cunha@gmail.com

 

Data de recepção do artigo:

18/02/2017

Data de aceitação do artigo:

06/07/2018

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