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Revista Portuguesa de Cirurgia

versão impressa ISSN 1646-6918

Rev. Port. Cir.  no.26 Lisboa set. 2013

 

ARTIGO ORIGINAL

O actual papel da cirurgia no tratamento da úlcera gastroduodenal

The current role of surgery in the treatment of gastroduodenal ulcer

Gomes, A.1; Sá, M.2; Marques, M.C.3; Pinheiro, L.F.4

1 Interna do 6º ano de Cirurgia Geral;

2 Interna do 3º ano de Cirurgia Geral;

3 Assistente Graduada de Cirurgia Geral;

4 Director de Serviço.

Serviço de Cirurgia 1 do Centro Hospitalar de Tondela Viseu, Portugal

Correspondência

 

RESUMO

A frequência da cirurgia por úlcera gastroduodenal tem vindo a diminuir nas últimas décadas sendo que o papel da cirurgia no tratamento da úlcera gastroduodenal tem sido remetido para o tratamento das complicações. Os autores propuseram-se a estudar retrospectivamente o actual papel da cirurgia no tratamento desta patologia entre Janeiro de 2001 e Dezembro de 2010. Neste período foram operados 134 doentes, todos por complicação de úlcera gastroduodenal (83 por perfuração 34 por hemorragia 16 por estenose e 1 doente por intratabilidade). Os doentes eram maioritariamente do sexo masculino (63,4%) e 67,2% não tinham passado ulceroso conhecido. Os hábitos alcoólicos, a medicação com AINE’s e os hábitos tabágicos foram os factores de risco mais prevalentes. A maioria dos doentes eram ASA 3 e 4. Apenas 36,57% foram submetidos a cirurgia definitiva. A hemorragia comportou maior taxa de complicações, re-intervenção e mortalidade. Relativamente a períodos estudados anteriormente, a intratabilidade médica é hoje uma rara indicação para cirurgia, representando-se como as indicações mais frequentes a perfuração, a hemorragia digestiva e a estenose. O facto de se terem efectuado as intervenções maioritariamente em situação de urgência, associada à idade avançada dos doentes e suas co-morbilidades, poderá ter contribuído para alguns dos resultados desfavoráveis.

Palavras chave: Úlcera péptica, úlcera gástrica, perfuração de úlcera péptica, hemorragia gastrointestinal, estenose pilórica

 

ABSTRACT

Surgery for gastroduodenal ulcer disease has been declining in the past few decades and the role of surgery in the treatment of gastroduodenal ulcer has been referred to the treatment of this complications. In this paper, the authors proposed to study the current role of surgery in the treatment of this disease between January 2001 and December 2010. During this period 134 patients were operated, all for complications of gastroduodenal ulcers (83 by perforation, 34 by hemorrhage, 16 by stenosis and 1 by intractability). Patients were mostly male (63.4%) and 67.2% had no known past ulcer. Alcohol habits, medication with NSAIDs and smoking habits were the most prevalent risk factors. Most patients were ASA III or IV and only 36.57% were submitted to definitive surgery. Hemorrhage behaved the highest rate of complications, re-intervention and mortality. Comparing with previous study periods, the medical intractability is today a rare indication for surgery, and the perforation, gastrointestinal hemorrhage and stenosis represent the most common indications. The emergency surgery mostly associated with older patients and their co-morbidities, may have contributed to some of the unfavorable results.

Key words: Peptic ulcer, gastric ulcer, peptic ulcer perforation, gastrointestinal hemorrhage, piloric stenosis

 

INTRODUÇÃO

Desde a década de 1970 que a necessidade de tratamento cirúrgico da úlcera gastroduodenal (UGD) tem vindo a decrescer. Para isso contribuíram a compreensão da sua fisiopatologia, o avanço na terapêutica farmacológica (primeiro com os antagonistas dos receptores H2 e depois com os inibidores da bomba de protões), a descoberta do H. Pylori1 e o avanço técnico na área da endoscopia digestiva.2

Hoje, com as terapêuticas disponíveis, é possível tratar conservadoramente cerca de 90 % da UGD.

Vários estudos mostram que desde 1980 houve um decréscimo de cirurgia por UGD, quer na Europa, quer nos EUA, na ordem dos 50 a 80%, sendo hoje raras as indicações para cirurgia electiva.3

A cirurgia continua contudo a ter o seu papel primordial nas complicações da UGD: perfuração, hemorragia, estenose e intratabilidade. (Quadro 1)

A incidência desta patologia tem vindo a diminuir, mas as suas complicações urgentes não acompanharam esta tendência. Parece ainda haver um aumento da incidência de UGD na população idosa provocada pela administração de AINE’s e antiagregantes plaquetares, e consequentemente um aumento de hemorragia ou perfuração de UGD nesta faixa etária.3,4

Os autores pretenderam avaliar o papel da cirurgia no tratamento desta patologia durante 10 anos, num período compreendido entre Janeiro de 2001 a Dezembro de 2010.

Procedeu-se à análise retrospectiva dos processos clínicos dos doentes operados por UGD pelo Serviço de Cirurgia 1 do Centro Hospitalar Tondela Viseu no período já referenciado, procurando comparar os dados obtidos com os da literatura no que respeita a variáveis: idade, sexo, classificação ASA, factores de risco para predisposição a úlcera, tipo de úlcera segundo a classificação de Jonhson, indicação para cirurgia, tipo de intervenção, média dos dias de internamento, morbilidade e mortalidade.

A análise estatística efectuada foi realizada com recurso ao software Minitab (v.16) tendo-se recorrido à Estatística Descritiva, ao Teste t-student para uma amostra.

RESULTADOS

Foram operados desde Janeiro de 2001 a Dezembro de 2010, 134 doentes por UGD complicada, dos quais 83 por perfuração, 34 por hemorragia, 16 por estenose e 1 por intratabilidade. A caracterização desta amostra está representada no Quadro 2.

Os factores de risco encontrados foram: pesquisa de H. pylori positivo, administração de AINE’s ou antiagregantes, alcoolismo, tabagismo, passado ulceroso conhecido à admissão (descritos no Quadro 3).

Em 90 doentes (67,2%) a primeira manifestação da UGD foi uma complicação aguda (perfuração ou hemorragia).

Segundo a classificação de Jonhson5, que tem em conta a fisiopatologia da UGD, as úlceras do tipo II e III, ou seja as que surgem por uma hipersecreção de ácido, foram as mais prevalentes apresentando-se em 123 doentes (91,8%). (Quadro 4)

Dos 134 doentes, 117 foram operados de urgência (87%). O procedimento cirúrgico variou com o tipo de complicação, com os achados intra-operatórios e com a classificação ASA (Quadro 5).

 

 

Os doentes operados por hemorragia foram todos referenciados pelo Serviço de Gastroenterologia, após tentativa falhada de controlo endoscópico (Quadro 6). A indicação para cirurgia electiva foi a estenose pilórica e intratabilidade. Por intratabilidade foi operado apenas 1 doente correspondendo a 0,7% do total de cirurgias por úlcera gastroduodenal em 10 anos. Analisaram-se as morbilidades cirúrgicas e médicas de cada grupo. Na amostra total, 32 doentes apresentaram complicações cirúrgicas e 45 doentes complicações médicas (Quadro 6 e 7).

As complicações cirúrgicas encontradas foram agrupadas em:

    anastomóticas (11 doentes); sépticas (10 doentes); parede abdominal (4 doentes); hemorrágicas (5 doentes) e re-intervenções (8 doentes).

    As causas de re-intervenção foram: – ventre agudo com fístula da omentoplastia (1); – deiscência de aponevrose (2); – recidiva da hemorragia com instabilidade hemodinâmica (3); – fístula do coto duodenal (1); – obstrução à drenagem gástrica (1).

    As complicações médicas foram divididas em:

    respiratórias (30 doentes); cardiovasculares (10 doentes); sépticas (5); neurológicas (10 doentes) e urinárias (2 doentes).

A mortalidade global na amostra foi de 12,7%, ocorreu apenas nos grupos da perfuração e hemorragia, ou seja em cirurgia de urgência. Estes doentes apresentavam uma idade média de 76,8 anos (± 7,2) e ASA IV. Dentro de cada um dos grupos houve uma mortalidade de 8,4% (7 doentes) na perfuração e de 29,4% (10 doentes) na hemorragia, sendo que 2 doentes do grupo da hemorragia faleceram intra-operatoriamente.

DISCUSSÃO

A úlcera gastroduodenal é um defeito focal na mucosa gástrica ou duodenal que atinge a submucosa ou camadas mais profundas.6

A fisiopatologia da UGD é complexa e multifactorial. Cerca de 85% é causada por infecção por H. Pylori e os restantes casos estão associados à toma de anti-inflamatórios não esteróides. O desenvolvimento da patologia ulcerosa relaciona-se com alterações da secrecção ácida, processos de defesa da mucosa e presença de lesão inflamatória crónica.6 Apoiando-se na fisiopatologia desta entidade, Jonhson 5 em 1957 classificou as UGD em 3 tipos, tendo, mais tarde, Csendes7 acrescentado a úlcera sub-cárdica como tipo IV:

● tipo I – úlcera gástrica da pequena curvatura, normalmente com secrecção ácida normal ou diminuída;

● tipo II – úlcera gástrica do corpo associada a úlcera duodenal activa ou não, em que existe aumento da secrecção ácida

● tipo III – úlcera pré-pilórica, associada com aumento da secrecção ácida

● tipo IV – úlcera sub-cárdica, associada a secrecção ácida normal ou diminuída.

Os factores de risco para o desenvolvimento desta patologia são sexo masculino, infecção por H. Pylori, consumo de AINE’s, alcoolismo, tabagismo, stress, doença hepática crónica, doença pulmonar crónica e pancreatite crónica.3,8,9,10,11

Esta patologia afecta cerca de 2% da população adulta nos EUA e estima-se que cerca de 10% da população irá sofrer desta patologia ao longo da sua vida. Os homens são afectados duas a três vezes mais que as mulheres.12,13

As úlceras duodenais são mais frequentes nos jovens relativamente às úlceras gástricas, mas essa diferença vai-se atenuando com a idade.10,12

A nossa amostra revelou também um predomínio do sexo masculino. O consumo de AINE’s e alcoolismo assumem uma grande prevalência nesta amostra como factores de risco para patologia ulcerosa. A infecção por H. Pylori é usualmente implicada como o principal agente etiológico, no entanto não conseguimos objectivar este facto na nossa amostra por insuficiência de dados.

A incidência e prevalência da úlcera UGD diminuiu nos últimos 25 anos.12 Esta redução deve-se à diminuição da prevalência por infecção por H. Pylori.14 Lassen et al, num estudo sobre a incidência desta patologia entre 1993 a 2002 na população dinamarquesa encontrou uma redução de cerca de 0,55/1000 indivíduos/ ano na ulcera duodenal e 0,56 a 0,4 / 1000 indivíduos / ano na úlcera gástrica.15

As principais complicações da UGD são a perfuração, a hemorragia, a estenose e a intratabilidade.16

Vários estudos mostram que as complicações urgentes da úlcera gastroduodenal (perfuração e hemorragia) não acompanham o decréscimo de prevalência da patologia não complicada.4,15,12,2 Este resultado pode ser produto de um envelhecimento da população nos países ocidentais e consequentemente um aumento no uso de AINE’s e antiagregantes para o tratamento das suas co-morbilidades. 17,18, 11

A hemorragia é mais comum que a perfuração4,17,15, estando descrita com uma incidência na população em geral de 19,4 a 57 casos por 100000 indivíduos nos EUA enquanto que a incidência da perfuração é de 3,77 casos a 14 casos por 100000 indivíduos.4

A estenose, ou seja, a obstrução à drenagem gástrica, ocorre em 2% dos doentes com doença UGD.19 A úlcera intratável é hoje rara, e as causas subjacentes para que não cicatrize podem ser: a não adesão do doente à farmacoterapia, resistência do H.pylori à antibioterapia instituída e ainda falsos negativos de pesquisa do H. pylori.12

Devido aos bons resultados do tratamento médico, o tratamento cirúrgico da UGD não complicada tornou-se obsoleto. Actualmente a cirurgia está reservada para as suas complicações.2,7–12,16

Bardhan et al, numa análise retrospectiva desde 1977 a 2001 sobre as alterações na abordagem da úlcera gastroduodenal concluem que a cirurgia electiva teve uma diminuição de 4,3% para 0,2% na úlcera duodenal e de 4,2% para 0,3% na úlcera gástrica.12

A grande maioria das operações realizadas por UGD são de urgência (82%), e procede-se a cirurgia de controlo de danos em 80% dos casos3,13, não sendo realizada cirurgia redutora de ácido. Isto justifica-se pela necessidade de uma actuação rápida e eficaz pelo cirurgião, de modo a reverter o processo de instabilidade destes doentes. O nosso estudo corrobora estes dados, uma vez que 87% dos doentes foram submetidos a cirurgia urgente e em 83,8% destes doentes procedeu-se apenas a controlo local de danos (79 doentes com perfuração e 17 doentes com hemorragia). A estes doentes está associada uma elevada média de idades e de classificação ASA, o que pode explicar este tipo de abordagem.

No entanto, a diminuição da cirurgia electiva por UGD, pode dificultar a formação dos cirurgiões mais novos, que mais tarde ou mais cedo serão confrontados com situações de urgência.23,24,25,26,2

A abordagem de cada uma das complicações está bem definida na literatura.

O tratamento preconizado na perfuração da UGD é a cirurgia que não tem como intenção, na maioria dos casos, tratar a doença ulcerosa, mas travar a contaminação peritoneal com procedimentos simples como a omentoplastia e a lavagem.27,28,29 Este é o tratamento cirúrgico preconizado no nosso Serviço em associação com a irradicação do H. Pylori e a vagotomia química com IBP’s no pós-operatório, tornando-se um procedimento eficaz.

A via laparoscópica tem uma eficácia semelhante à via aberta.30,22 Outras abordagens descritas, como o tratamento conservador com antibioterapia e a drenagem per-cutânea de abcessos contidos, podem ser utilizadas em doentes seleccionados que têm elevado risco cirúrgico, que apresentem estabilidade hemodinâmica, necessitando de uma vigilância clínica apertada.31,11,24,28

Relativamente a esta complicação verifica-se uma taxa de mortalidade entre os 10,5 aos 29% 4,44,45,15, e está associada ao aumento da idade, co-morbilidades, choque, acidose metabólica, hipoalbuminemia, insuficiência renal aguda e atraso no tratamento cirúrgico.33,34,35,

No nosso estudo a taxa de morbilidade foi de 24% e a taxa de mortalidade de 8,4%, números inferiores à maioria dos estudos.

A abordagem da hemorragia por UGD é multidisciplinar, envolvendo internistas, gastroenterologistas, intensivistas e cirurgiões.

Inicialmente deve ser avaliado o estado hemodinâmico do doente e implementadas medidas de ressuscitação. O risco do doente é estratificado através de scores baseados em dados clínicos e analíticos como o de Blatchford ou Rockall antes da realização da endoscopia (Quadros 8 e 9).36,37,13

 

 

 

Os doentes de elevado risco deverão ser internados e ser submetidos a endoscopia digestiva alta, hemostase, terapêutica endovenosa com inibidores da bomba de protões e monitorização clínica.36,37,38,39

A endoscopia digestiva alta mostrou ser eficaz em reduzir a recorrência da hemorragia, diminuir a necessidade de cirurgia urgente e a mortalidade global associada à hemorragia por UGD.40,41 A angioembolização é referida como uma opção antes da abordagem cirúrgica, nomeadamente em doentes com elevado risco cirúrgico e quando é desconhecida a localização da hemorragia.36,38

No entanto a recorrência de hemorragia após hemostase por endoscopia pode ir de 0% a 31%, consoante as séries.4,42,43,44

A classificação de Forrest que se baseia nos achados endoscópicos na hemorragia por UGD, é um instrumento importante para a planificação do tratamento endoscópico e da cirurgia urgente, predizendo o risco de recidiva hemorrágica, a necessidade de cirurgia urgente e a mortalidade associada a cada achado. (Quadro 10) As úlceras classificadas como tipo Ia (hemorragia activa em jacto), tipo Ib (hemorragia activa em toalha) e tipo IIa (vaso visível) estão associadas a uma necessidade de intervenção cirúrgica urgente em cerca de 35% dos casos.45,46,47,48

 

 

As indicações para cirurgia são 41,47,8,37:

● falência do tratamento endoscópico;

● instabilidade hemodinâmica apesar das medidas de ressuscitação;

● recurrência da hemorragia

● necessidade de > 4 unidades de glóbulos vermelhos em 24h ou de 8 U em 48h.6

As indicações relativas são tipo de sangue raro, recusa transfusional, úlceras gigantes (> 2cm), hemorragia de grande volume, choque na apresentação do quadro, idade avançada, co-morbilidades severas.37,13 A taxa de mortalidade associada à hemorragia por UGD é de 8,6 %, estando relacionada com a presença de co-morbilidades, idade superior a 60 anos, primeira manifestação da doença e choque hipovolémico. 4,17,50,5,15,51,52,53

A cirurgia é o último recurso para evitar a exsanguinação do doente quando a endoscopia ou a angioembolização falham 23,35.54,44,47,49,37, verificando-se um aumento da taxa de mortalidade para 15 a 25 % 45,37,51. Esta taxa está relacionada com o numero de episódios de hemorragia e de tentativas endoscópicas, população idosa e úlceras de abordagem difícil.37,48,55,44

Verificamos que os doentes que nos foram referenciados por hemorragia foram submetidos a pelo menos uma tentativa de controlo endoscópico (máximo de 3). Todos os doentes foram operados de emergência em choque hemorrágico. A necessidade média de U CE foi de 10,5 U / doente. Dois casos faleceram intra-operatoriamente. Em 5 doentes houve recorrência de hemorragia no pós-operatório. A mortalidade global foi de 29,4%.

Tratam-se de doentes críticos, politransfundidos, em coagulopatia, refractários a todas abordagens médicas. Existem autores que defendem a intervenção cirúrgica precoce nestes doentes de alto risco.28,49,37

A estenose ou obstrução à drenagem gástrica é o resultado do edema e da cicatrização no bulbo duodenal ou piloro. A sua abordagem inicial é conservadora, com descompressão gástrica colocando uma sonda naso-duodenal, a administração de inibidores da bomba de protões de forma a reduzir o processo inflamatório e a erradicação do H. Pylori. Se o doente permanecer com sintomas de obstrução à drenagem gástrica podem ser realizadas dilatações endoscópicas.19,9 A cirurgia poderá estar indicada quando a patologia for refractária às medidas anteriormente descritas. Esta pode consistir na vagotomia e procedimentos de drenagem gástrica.9 No nosso estudo constatamos que os doentes tinham todos tentativas prévias falhadas de tratamento conservador. A intervenção eleita foi a vagotomia troncular associada a ressecção gástrica (56,3%).

A intratabilidade de uma UGD pode estar associada a outras patologias que deverão ser excluídas (Sindrome de Zollinger-Ellison, neoplasia). 56Normalmente são situações refractárias às múltiplas tentativas terapêuticas médicas. A cirurgia preconizada envolve o tratamento definitivo da doença ulcerosa. Em 10 anos apenas se operou um caso por intratabilidade, confirmando a trajectória decrescente do tratamento desta complicação pelo cirurgião.

CONCLUSÕES

A cirurgia electiva da úlcera gastroduodenal não complicada desapareceu da nossa prática. A intratabilidade é hoje uma indicação rara para cirurgia. Os doentes que necessitam de cirurgia, são-no maioritariamente em contexto de urgência e em condições clínicas hostis.

 

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Correspondência

ALINE GOMES

e-mail: alinemedeirosgomes@gmail.com

 

Data de recepção do artigo:

5-9-2012

Data de aceitação do artigo:

18-8-2013

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