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Revista Portuguesa de Cirurgia

versão impressa ISSN 1646-6918

Rev. Port. Cir.  no.22 Lisboa set. 2012

 

ARTIGO DE OPINIÃO

Cirurgia geral: o fogo de Prometeu*

General surgery: Prometheus fire

H. Bicha Castelo

Correspondência

 

Conta a Lenda que, na dura luta travada por Júpiter contra os Titãs houve um que, agindo com astúcia e privilegiando o predomínio da razão, se diferenciou dos restantes que tinham a força bruta como único argumento substantivo, se aliou a Júpiter ajudando-o a ganhar batalha.

Esse titã era Prometeu que Júpiter recompensou, levando-o a ser aceite pelos deuses e a entrar no Olimpo.

Talvez pela sua origem, Prometeu foi generoso para com o género humano, ao ponto de roubar o fogo do Olimpo para o dar ao Homem.

Controlando o fogo, os Mortais passaram a ser capazes de dominar a natureza, património exclusivo dos deuses.

Terá sido, eventualmente, aqui que o Homem foi adquirir os genes que integrou no seu ADN a constante e, muitas vezes, ilimitada ambição para procurar modificar a natureza, forçando a sua adaptação para a controlar e dela obter o máximo proveito.

O CONHECIMENTO É O INSTRUMENTO DE QUE O HOMEM DE HOJE SE SERVE PARA ATINGIR ESTE OBJECTIVO

Conhecimento indispensável à Cirurgia e ao Homem que a pratica para quem, no dizer de René Leriche, la Chirurgie c´est la Discipline de la Connaissence et un Art.

A propósito de Arte e domínio da natureza, recordo Miguel Ângelo que, não criando o már- more, dizia que apenas retirava o excesso, para libertar o que estava Prisioneiro nos blocos que ia alisando, ideia não muito diferente da de Paul Valéry quando diz que o Cirurgião deve ser suave e elegante como uma ave, mas não como uma pena que não sabe onde vai cair.

Miguel Ângelo, não podendo criar nem alterar a essência da natureza, modificava-a, adaptando-a para melhor a modelar e tornar mais bela.

Porém, por mais variadas, diversas e múltiplas que sejam as alterações que tenha conseguido introduzir na Natureza, jamais o Homem a poderá governar e, muito menos, dominar.

Continuando a Lenda, Jupiter decidiu castigar Prometeu, mandando que fosse preso a um rochedo para que uma águia lhe devorasse o fígado.

Durante a noite o fígado crescia, para tudo se recompor e continuar.

Sabemos que é verdade que o fígado regenera e cresce, mesmo após grandes hepatectomias, sendo igualmente verdade que a Cirurgia Geral, e por inerência os seus Cirurgiões, não são hoje o que eram há anos atrás.

Não estou a pensar em Jean-Louis Faure quando, em 1925, dizia que “ … la chirurgie a été porté à un degré qu´elle ne dépassera plus … porque … tout ce qui était anatomiquement possible de faire sur le corps de l´Homme vivant, a été fait…”.

Esta era a verdade no período final da Era Anatómica do Siècle d´Or de la Chirurgie.

Muito rapidamente tudo mudou quando, logo em 1936, René Leriche inaugurou a Era da Cirurgia Fisiológica e mudou o paradigma para o que ainda vivemos, naturalmente que agora modelado pelo Saber, cinzelado pela biologia molecular e temperado pela eficiência das novas tecnologias.

A lenda e o facto, servem-me de nota introdutória ao que entendi dizer-vos hoje, a propósito da Cirurgia Geral, cujo Conceito, Perspectivas e Futuro é tema central de continuado, repetido e actual, motivo de reflexão.

Permitam-me que realce duas notas.

A primeira para, com profunda gratificação, salientar que, mau grado as nossas grandes fragilidades organizacionais, a Cirurgia Portuguesa está, por direito próprio, na 1ª linha do panorama cirúrgico internacional.

A segunda, para salientar que as constrições com que, universalmente, nos confrontamos nestes domínios, são recentes de apenas três décadas.

De facto, foi apenas no início da passada década de 90 que o conhecimento e a técnica começaram a fazer sentir a necessidade de reflexão para encontrar objectivos e decisões que a dimensão específica e modo de exercício adequado da Cirurgia Geral aconselhavam e deveriam impor.

Logo em 1991, em Editorial do British Journal of Surgery, James Johnson chamava a atenção para a Specialization in General Surgery, concluindo que a Cirurgia Geral tinha Futuro, mas o Futuro dependia de Especialização e de Sub-Especializações.

E em 1999, Johanes Jeekel, numa excelente Presidential Adress publicada no Annals of Surgery, chamava a atenção para os Crucial Times for General Surgery que, se estavam a viver e a impor séria reflexa sobre desenvolvimento e futuro.

Contudo, aqueles tempos foram cruciais porque, abrindo a Caixa de Pandora, iniciaram um longo período de reflexão que, ainda não terminado, permitiu perspectivar a qualidade das questões que estão na base do problema.

Mais que um efectivo choque de divergências, o que estava subjacente na aparente conflitualidade das preocupações veiculadas por ambas os Autores é a natural diferenciação de inter-acções entre Essências, da Disciplina enquanto Ciência, e a do Cirurgião, enquanto cultor do ofício.

Passou a defender-se que, ao contrário de gerais, os procedimentos deveriam passar a ser cada vez mais específicos e diferenciados.

Assim, foram James Johnson e Johanes Jeekel que inauguraram a era política da concertação estratégica que, dissecando o núcleo, escalpelizou a anunciada extinção da Cirurgia Geral, mudando o centro do problema para o da Diferenciação, cumprida através de Áreas Dedicadas e de Intervenção Específica, ou seja, da Sub-Especialização, ao mesmo tempo que efectivava a importância da Especialidade Mãe.

Com marcado impacto nos EUA, a controvérsia do problema assume expressão universal e particular ênfase na Europa, face às diferenciadas atitudes próprias das raízes culturais de cada País e Sociedade. Objectivo a diferença com dois exemplos clássicos e bem elucidativos da questão: a excelência do Modelo Francês, por assentar na sedimentação da evolução natural da cultura da competência e no mérito do desempenho e a Área da Cirurgia Vascular, Especialidade autónoma em Portugal e que no Reino Unido persiste no âmbito da clássica Cirurgia Geral.

Dir-se-á que o problema de hoje é o vivido há cerca de meio século com o nascimento e autonomia das, hoje inquestionáveis, Especialidade Cirúrgicas, de que, como exemplo, não referirei mais que a Urologia ou a Ortopedia.

Todavia, a evidente similitude quanto aos princípios esconde a enorme diferença quanto a atitudes e consequências.

Interessante e a justificar um minuto da nossa atenção, é o modo inteligente e pragmático como as Instituições Americanas têm vindo a equacionar o problema.

O American College of Surgeons considera a Cirurgia Geral como o core nuclear das Disciplinas Cirúrgicas e o Cirurgião Geral … as a General Surgical Specialist engaged in the Comprehensive care of Surgical Patients …, colocando grande ênfase no Specialist e no Comprehensive.

O American Board of Surgery vai mais longe e define Cirurgia Geral como o core central do conhecimento, atribuindo ao Cirurgião Geral a responsabilidade de ser Especialista num extensíssimo conjunto de Áreas, elencadas à moda de Índice de um Livro de Texto de Patologia Cirúrgica.

Face a esta enorme Área de Conhecimento que, em volume e qualidade, aumenta a ritmos vertiginosos, começou a ser evidente a perda de interesse e motivação pela Cirurgia Geral, com muitos Cirurgiões, particularmente os mais jovens, a decidir optar, logo à Saída do Internato, por Sub-Especializações, na procura, dos referidos procedimentos mais restritos e diferenciados e, por isso, mais conceituados e remunerados.

Entre outras são apontadas como causas para esta desmotivação e consequente desinteresse o volume de trabalho e a vastidão do âmbito técnico e científico que é próprio da Especialidade.

O volume de trabalho tem inerente o muito pesado período de formação, particularmente o elevado esgotamento físico imposto pelos longos e repetidos períodos de trabalho nocturno.

A tudo isto associaram-se as inevitáveis repercussões sobre a Qualidade de Vida, pessoal e familiar, agravada, diria que naturalmente, com a feminização da cirurgia.

Penso que esta questão da feminização da cirurgia não é alheia a esta situação e gostaria de deixar uma nota pessoal a este propósito. Sendo que as mulheres já constituem a maioria dos estudantes de Medicina, no mundo em geral e também em Portugal, a feminização da cirurgia é um facto com data marcada. Será importante perceber que assim será porque a cirurgia, de então, passará a ser diferente. Necessariamente diferente, direi. Não sei em que sentido, espero que para melhor, mas tenho a certeza que essa Cirurgia será diferente e que este facto pesará muito na evolução e desenvolvimento de modelos, programas e formas de pensar e fazer a cirurgia.

Igualmente importante é o muito vasto âmbito técnico e científico que o desenvolvimento do Saber e das Tecnologias têm vindo a trazer para a nossa prática clínica. Também este facto tem feito com que muitos potenciais candidatos, pondo em causa as suas próprias capacidades e competências para tudo abarcar com qualidade, se tenham vindo a afastar da Cirurgia Geral.

Por outro lado e não sem menor peso na decisão, todos estes aspectos são, negativamente, potenciados e agravados pela diminuição do prestígio social, profissional e remuneratório de que a Especialidade Mãe tem vindo a sofrer face às Especialidades Cirúrgicas Filhas.

A dimensão da situação tornou-se objectivamente preocupante quando nos finais dos anos 90, o Mapa de Vagas dos Internatos dos Grandes Hospitais Universitários de Nova Iorque, Londres e Paris começaram a ser, não só parcialmente preenchidos como o eram por Candidatos colocados progressivamente mais abaixo no ranking de acesso.

A redução do número de Cirurgiões Gerais é significativa e ilustrada de forma muito clara pela situação Americana, onde a Cirurgia Geral passou de 1ª opção de 12,1% dos Internos em 1981, para apenas 6% em 2001, ou seja, uma redução de 50% em apenas em 20 anos.

Em Portugal, a situação é, em meu entendimento, mais delicada porque a formação diferenciada nas várias Especialidades Cirúrgicas não passa pelo cumprimento, diria que elementar, da Formação Nuclear completa do Internato de Cirurgia Geral, mas sim por acesso próprios e períodos específicos de formação limitativamente diferenciada.

Dir-se-á, contudo, que esta evolução, conceptual e metodológica, para a Sub-Especialização, tendo causas complexas e multifactoriais, é consequência da elementar interacção relacional entre direitos e deveres.

Direitos dos Doentes, a poderem beneficiar do melhor e mais avançado que a ciência e as tecnologias lhes podem oferecer, e Deveres dos Cirurgiões para, com um robusto património técnico e científico, serem aptos e competentes para lhes oferecer essa mesma qualidade.

Os doentes reclamam e o Sistema deve favorecer o acesso a Centros Especializados, onde Equipas Dedicadas poderão oferecer melhores resultados em áreas específicas, com menores índices de complicações, mais curtos períodos de internamento e melhores índices de sobrevivência.

Contudo, como sempre acontece em todas as circunstâncias da Vida, não há estratégias de mudança que, no âmbito dos princípios, objectivos e resultados, por muito fortes que sejam as suas potencialidades, estejam imunes a críticas, limitações e inconvenientes.

Começando pelos Centros Especializados e de Referência direi que as vantagens da sua criação são claras face às enormes potencialidades que advêm:

· Do favorecimento da eficiência e competências profissionais, positivo face à explosão de conhecimento, técnicas e desenvolvimentos tecnológicos.

· Da limitação do número de procedimentos cirúrgicos efectuados por cada Cirurgião que, contribuindo para o aumentado case-flow individual, reforçará competências e excelência de resultados.

· Optimização da organização.

· E, consequência última dessa melhor eficiência e qualidade da resposta, o aumento orientado de procura pela Sociedade.

O terceiro destes pontos refere, justamente, a organização, questão nuclear da qualidade e desenvolvimento do sistema administrativo do nosso País.

Disse o ano passado, neste lugar e condição, e reafirmo agora que, entre as três Áreas qualificadoras da dimensão Social do Estado, é a Saúde que pode ser apresentada como definidora da nossa diferenciação, em qualidade e eficiência, técnica e científica.

Registe-se que insisto na qualidade e eficiência e não me refiro a organização.

Criticamos o SNS porque é a nossa área, porque o conhecemos bem e porque sabemos que poderíamos fazer mais e melhor.

Contudo, comparando-o com a Educação e, sobretudo, com a Justiça é inequívoco e consensual que a nossa qualidade e eficiência é, na generalidade dos parâmetros, um projecto de sucesso encontrando-se, em todos os campos de análise, a grande distância dos anteriores.

É clássico dizer-se que o nosso problema é Organização. É-o, de facto, tanto em substância como quanto ao modo de execução e ao rigor de regulação do modelo, dos seus níveis e mecanismos de coordenação e controlo dos diferentes patamares de decisão.

Não temo ser contraditado quando afirmo, numa construtiva atitude positiva que, na generalidade do Sistema e Serviço Nacional de Saúde, a qualidade Técnica é superior à da Gestão.

Mas se o Futuro da Cirurgia Geral depende de Especialização, a questão lógica que se impõe é a de saber qual Especialização ?

É uma questão fulcral porque, o que numa análise simplista parece não constituir mais que uma mera perspectiva retórica de um problema de resposta imediata com base num exercício de elementar bom senso, transforma-se num tema complexo e delicado quando se desce ao terreno da sua aplicabilidade concreta.

E, nesta dimensão, o que esse exercício evidencia é a delicadeza do problema que, sendo complexo e não isento controvérsias, se não for correctamente ponderado poderá vir a assumir dimensões gravosas em duas áreas críticas: na Assistência de Proximidade e na Urgência.

Compreende-se que o problema não possa ser antigo, porque o que está nuclearmente subjacente à questão são os níveis dos patamares do Conhecimento e dos Saberes, com as suas complexidades que regulam, no porque e no como, o Fazer, assim como as Tecnologias que, com as suas muito recentes explosões em vários e diversos âmbitos, têm marcantes implicações em todas estas vertentes.

Então como compatibilizar interesses, dos profissionais e das Sociedades, e recursos, humanos e financeiros, sendo inquestionável que a base do problema é a qualidade ?

Procurando a resposta concreta à equação enunciada impõe-se regressar ao problema base e procurara esclarecer se a Cirurgia Geral deverá ser entendida, apenas, como uma Especialidade Formadora, ou deverá persistir na sua dimensão plena de Especialidade efectiva da Prática Clínica?

Que a Cirurgia Geral deve permanecer como o núcleo formador do core da arte cirúrgica é uma decisão universal, consensualmente contextualizada pelo College e pelo Board Americanos, poderemos admitir que estamos a falar de Especialização enquanto Área Formadora.

E, se essas mesmas Instituições, defendem que a Cirurgia Electiva deve ser assumida por Grupos Dedicados e Diferenciadas, organizadas em Sub-Especialidades, ficando a restante actividade cirúrgica, quer na Urgência quer nos County Hospitals, a cargo dos chamados General Surgery Specialists, não é já de Especialização enquanto Área Clínica que falamos?

A resposta não é simples, porque estes General Surgery Specialists, estão aptos a abordar com eficaz competência, a generalidade das patologias mais comuns, tanto na perspectiva diagnóstica como terapêutica, justificando o enfâse que o American Board coloca no que define por Specialists e Com- prehensive.

É crescente a convicção de que a Especialização de Áreas Dedicadas melhora a qualidade da prestação de cuidados.

Mas, qual será o impacto que uma decisão deste tipo, assumida de forma intempestiva, absoluta e administrativa, mais que clínica, terá no todo comprehensive da Cirurgia Geral?

A ser assim, nada mais restará que a fragmentação da prática cirúrgica em campos com fronteiras tão rígidas que, só por si, anulam a tão procurada qualificação.

De facto, a qualidade só será consistente quando traduzir a soma cooperativa e integradora das partes e nunca da emergência isolada de uma, mesmo que de excepção, em desfavor das restantes, ou, da gestão isolada de cada uma.

Apenas uma estratégia, clínica e organizativa, efectivamente integradora das mais-valias acumuladas por cada uma das áreas dedicadas poderá trazer a qualidade, a diferenciação e a referência que todos pretendemos e procuramos.

Regressando ao núcleo da questão, importa que se reflicta nas consequências que esta, eventual, pulverização da Cirurgia Geral poderá ter nos Serviços Centrais e, sobretudo nos Hospitais de Proximidade e na Urgência?

Com a expectável evolução demográfica das Sociedades, está por conhecer as consequências que esta redução, em número e volume de trabalho, terá para a qualidade diária dos Cirurgiões Gerais, não sendo poucas nem de baixo peso, as vozes que temem algo de desagradável.

Contudo, atendendo a que esta parece começar a ser uma decisão universal, os Crucial Times que vivemos neste domínio, não me parecem deixar lugar a muitas alternativas.

É minha convicção que, com os cuidados antes enunciados, nos Hospitais Centrais, nomeadamente Académicos, a dedicação diferenciadora não pode deixar de ser a norma aplicada com particular atenção e cuidado.

Será de fácil conclusão que o seu cumprimento rigidamente imposto poderá ser particularmente negativo, face aos eventuais conflitos próprios da Componente Física do Homem não ser, muitas vezes, compatível com o tratamento por secções e, sobretudo, porque os limites das patologias não serem compagináveis com linhas de fronteira politicamente definidas.

Pelas prementes decisões que nos são impostas sobre Metodologias Funcionais e de Organização, são cruciais os tempos que vivemos até porque é nosso dever não permitir que as decisões não sejam clínicas, técnicas e científicas, além de temperadas pelo mais elementar bom senso.

A SITUAÇÃO MAIS DELICADA SERÁ NA RESPOSTA À URGÊNCIA

Aqui, ou nos preparamos no sentido de seguir uma estratégia tipo General Surgical Specialists, ou é possível que, num futuro não muito longínquo, venham a ser os Cirurgiões Super-Especializados a exercer, na Urgência, a mesma actividade dos actuais Cirurgiões Generalistas, agora ditos Indiferenciados.

No primeiro caso, impõe-se que não percamos tempo a desenvolver Programas Específicos de Formação em Cirurgia de Emergência, necessariamente não apenas Traumatológica, enquanto a delicadeza das consequências da segunda situação não parecem difíceis de antever.

O problema tem sido profundamente estudado no Reino Unido e muito bem caracterizado pelo estudo liderado pelo Grupo do Queen Alexandra Hospital, de Portsmouth.

Mostra esse estudo que os casos complexos, a exigirem intervenções imediatas em horas incómodas, por Cirurgiões Especialistas de Orgão são, em média 56 por ano, correspondendo a 1 caso por semana. Concluem que estas casos impõem a necessidade de serem encontradas soluções pontuais para cada Região, sendo necessária uma formação específica mais prolongada e profunda para os General Surgery Specialists de Áreas Geográficas onde estes casos sejam muito mais frequentes.

A Resposta à Assistência de Proximidade será, em meu entendimento, mais simples porque dependerá apenas da Definição de uma Carta Hospitalar Portuguesa bem pensada e adequada às Regiões, bem fundamentada em termos de Áreas de Intervenção e funcionalmente bem integrada numa adequada Rede Nacional de Referenciação.

Disse há um ano, nesta mesma condição e local, que urge caracterizar Capacidades e Competências, Técnicas e Institucionais.

Reafirmo hoje que, esse rigor objectivo de análise não pode deixar de passar por Processos de Acreditação, cumpridos através de Auditorias, necessariamente Internas mas fundamentalmente, Externas que Acreditarão as Instituições e Recertificarão os Cirurgiões, para Áreas Específicas de actividade clínica.

É inquestionável que a Cirurgia Geral não pode deixar de continuar a ser o berço educacional e a guardiã da aprendizagem, investigação e assistência clínica na nossa Área de Conhecimento e, assim, manter-se como Especialidade enquanto Área Formadora. Todavia, é meu entendimento que, acautelando os reparos, preocupaçãoes e estratégias anteriormente expressas, as capacidades e competências da Cirurgia Geral enquanto Especialidade Assistencial, se não reforçada, não poderá deixar de ser adequada e convenientemente valorizada.

Na génese destes problemas estão as actuais circunstâncias, de conhecimento, desenvolvimento técnico e tecnológico, impõem uma profunda e realista atenção ao repensar dos tempos e modos da formação continuada em Cirurgia.

Em diferentes Inquéritos efectuados, tanto nos EUA como no UK, os Internos referem que o período de Internato é insuficiente para que adquiram experiência bastante que lhes permita considerarem-se como Cirurgiões autónomos.

Tenho para mim, que as actuais 32 horas de trabalho semanal são claramente insuficientes, para permitirem a exposição a situações clínicas muito diversificadas e adequados tempos de formação técnica e treino, nomeadamente em Bloco Operatório.

Entre as soluções em equação, encontramos a defesa do alargamento do período de Formação, difícil, face aos actuais 6 anos de Internato, e a do treino em Realidade Virtual com base em simulação computorizada que, com provas seguras de eficiência há muito comprovadas no mundo da aviação, poderá vir a suprir, com grande eficácia, aquelas limitações.

A importância e delicadeza da situação impõe-nos que todos, Tutelas apoiadas nas Sociedades Científicas, sejamos capazes de saber encontrar soluções válidas para estas aparentemente inconciliáveis situações.

Maior diferenciação técnica e científica, bem avaliadas e auditadas, favorecedoras da afirmação reconhecida de Centros Diferenciados e de Referência em Áreas Especificas e, sobretudo, todos com competência bastante para responder, com qualidade e segurança, aos nossos concidadãos tanto em Ambientes Centrais, como de Proximidade e de Urgência, é condição para que todos, Tutelas e Sociedades Científicas, temos de saber encontrar adequadas soluções.

Voltando às simbologias iniciais, direi que é este bloco ainda disforme, denso e pétreo, que teremos que ser capazes de polir para libertar um Modelo Organizacional que reformule o Sistema, reforce a capacidade intrínseca do Serviço Nacional de Saúde, de modo a que os comuns dos Cirurgiões possam receber o Fogo que lhes restitua a motivação, capacidade e competência para bem poder responder aos desafios que a Saúde dos nossos concidadãos nos impõem no dia-a-dia.

Podem V. Exas., Senhor Director Geral da Saúde, pedindo-lhe que desta nota dê devida informação ao Senhor Ministro e Senhor Bastonário da Ordem dos Médicos contar com a total motivação, empenho e interesse da Sociedade Portuguesa de Cirurgia para dar corpo a esta tarefa que o País nos exige.

Uma palavra última de cumprimentos muito efusivos aos Cirurgiões Portugueses, registando com muito agrado a participação empenhada de todos os Serviços e Centros Hospitalares no nosso XXXII Congresso Nacional de Cirurgia, reconhecendo o trabalho desenvolvido e expresso através de Comunicações Orais, Vídeos e Posters, que este ano ilustrando a nossa actividade global superam, em número, todos os anteriores.

 

Correspondência

HENRIQUE BICHA CASTELO

henriquecastelo@sapo.pt

Data de recepção do artigo:

27/06/12

 

* Alocução do Presidente SPC. Sessão Abertura XXXII Congresso Nacional de Cirurgia, 6 de Março de 2012.

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