CASO CLÍNICO/ CASE REPORT

É mesmo uma gravidez ectópica anexial? Uma apresentação atípica

Is it really an adnexal ectopic pregnancy? An atypical presentation

Tatiana Semedo Leite*, Diana de Castro Almeida*, Olga Viseu**, João Dias***

Centro Hospitalar e Universitário do Algarve – Unidade de Faro – Serviços de Ginecologia e Obstetrícia

*Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia

** Assistente Hospitalar Graduada Sénior de Ginecologia e Obstetrícia

*** Assistente Hospitalar Graduado Sénior, Diretor do Serviço de Ginecologia da Unidade de Faro do Centro Hospitalar e Universitário do Algarve, Professor auxiliar convidado do Departamento de Ciências Biomédicas e Medicina da Universidade do Algarve

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ABSTRACT

Ectopic pregnancy, a potentially life-threatening condition, represents 1-2% of all pregnancies. Tubal pregnancy represents about 95% of the cases, but other locations can occur such as ovary, uterine cervix and abdominal cavity. Abdominal pregnancy is a rare event, seen in about 1.3% of ectopic pregnancies. We present a case of abdominal pregnancy located at the Douglas pouch and superficially infiltrated the rectovaginal septum in a woman under intra-uterine device contraception.

Keywords: Ectopic pregnancy; Abdominal pregnancy.

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Introdução

As gravidezes ectópicas (GE), representando 1-2% das gestações¹, estão associadas a morbimortalidade significativa. Cerca de 95% localiza-se na trompa uterina e os restantes 5% podem ocorrer noutras localizações como: ovário, colo uterino e cavidade abdominal. A GE abdominal (GEA) é um evento raro (1,3% das GE)¹.

Têm sido enunciados fatores de risco² como GE prévia, tabagismo, infeções sexualmente transmissíveis como doença inflamatória pélvica e infeção por Chlamydia trachomatis; abortos espontâneos prévios; idade ≥40anos; técnicas de procriação medicamente assistida; número de parceiros sexuais; uso de dispositivo intrauterino (DIU).

A taxa de GE tem aumentado e a taxa de mortalidade associada tem diminuído³. A clínica inespecífica impede frequentemente o diagnóstico precoce, o qual só é, muitas vezes, possível reunindo um elevado índice de suspeição e os meios de diagnóstico adequados, nomeadamente o doseamento sérico de gonadotropina coriónica humana (hCG) e a ecografia transvaginal de alta resolução⁴. A clínica inespecífica associada à constatação de sangue na vagina, dor à mobilização do colo uterino e à palpação do fundo-de-saco de Douglas e a presença de massa durante o exame ginecológico, poderá fazer suspeitar de GE.

Um doseamento sérico isolado de b-hCG é útil na predição de visualização ecográfica de saco gestacional («zona discriminatória»)⁵. Avaliações seriadas de b-hCG serão necessárias quando a avaliação ecográfica é inconclusiva, contudo têm limitações - a taxa de subida mínima esperada em 48 horas numa gravidez viável varia de 35-66%⁶.

A determinação da progesterona sérica não parece adicionar informação útil. O valor preditivo de um valor sérico baixo para identificar gestações não-viáveis varia com a população de pacientes e a definição desse valor não está clara^7,8.

Para o diagnóstico de suspeição, é importante a complementaridade entre ecografia transvaginal com color Doppler e o valor de b-hCG (níveis discriminatórios =1500-2000mIU/ml2)⁵. A sensibilidade e a especificidade da ecografia transvaginal para hCG>1500 UI/L é de 15,2% e de 93,4%, e para hCG>2000 UI/L é de 10,9% e 95,2%, respectivamente⁹. Em alguns casos poderá recorrer-se à laparoscopia diagnóstica e/ou terapêutica.

O diagnóstico e o tratamento das GE não-tubárias podem ser desafiantes devido à diversidade de locais de implantação e dificuldades a eles associadas.

Os locais de implantação das GEA incluem o epíploon, a parede pélvica, o ligamento largo, o fundo-de-saco de Douglas, os órgãos abdominais, vasos abominais e pélvicos, o diafragma e a serosa uterina. Para o diagnóstico de GEA é necessário um elevado índice de suspeição.

Contrariamente às GE tubárias, as GEA podem evoluir até ao termo. Uma GEA precoce poderá ser difícil de distinguir de uma GE tubária se a área de implantação estiver próxima dos anexos. Uma GEA avançada, cujos achados ecográficos são a ausência de miométrio entre a bexiga e a gestação¹⁰ e uma baixa definição placentária e oligoamnios, pode ser confundida com uma gravidez intrauterina. A ressonância magnética nuclear¹¹ poderá ser útil para confirmar o diagnóstico e definir relações anatómicas. Nas GEA, o tratamento deverá ser decidido caso a caso. A cirurgia é a opção terapêutica mais frequente. Para diminuir a taxa de complicações, sobretudo hemorrágicas, poder-se-á associar a embolização arterial pré-operatória ou a necessidade de deixar a placenta in situ e medicar com metotrexato^12,13.

Os autores apresentam um caso de GE localizada no fundo-de-saco de Douglas, numa mulher sob contraceção com dispositivo intrauterino de cobre (DIU-Cu).

Caso clínico

Mulher de 32 anos, recorreu ao Serviço de Urgência por dor abdominal generalizada e omalgia com um dia de evolução e agravamento progressivo, referindo dor ano-retal com duração de 1 semana. A doente, cujo grupo sanguíneo era ARh positivo, desconhecia a data de última menstruação, era portadora de DIU-Cu desde há 1 ano e fumadora.

Foi observada pelos colegas da Cirurgia Geral que solicitaram colaboração dos da Ginecologia/Obstetrícia, após terem observado dor à palpação, sobretudo profunda e dos quadrantes inferiores do abdómen, associada a dor à descompressão, sem massas palpáveis, tendo considerado hipóteses de diagnóstico de origem ginecológica como rotura de quisto.

No exame objetivo apresentava-se consciente, apirética, com pele e mucosas ligeiramente descoradas, tensão arterial de 102/53mmHg e frequência cardíaca de 112bpm. No exame ginecológico apresentava: perda hemática escassa, fios de DIU visíveis, dor à mobilização do colo uterino e no fundo de saco posterior da vagina, com massa palpável no fundo-de-saco de Douglas/região anexial esquerda, moderadamente dolorosa, com cerca de 3cm de diâmetro e consistência duro-elástica.

A avaliação analítica revelou anemia (Hb=9,7mg/dL) e os doseamentos de b-hCG e de progesterona foram 1950mUI/mL e 6ng/mL, respetivamente.

Ecograficamente, observou-se: DIU-Cu localizado no istmo; imagem compatível com saco gestacional extrauterino sem embrião visível, medindo 18x18mm, localizado no fundo-de-saco de Douglas/região anexial esquerda; áreas anecogénicas e áreas de ecogenicidade heterogénea irregular com cerca de 91x44x52mm sugestivas de hemoperitoneu (Figuras 1 a 3).

 

 

 

 

Perante este quadro, decidiu-se laparotomia exploradora. Após remoção de cerca de 1500mL de sangue e coágulos, verificou-se que os ovários, trompas e útero apresentavam superfície intacta, sem pontos hemorrágicos, dimensões normais e sem regiões distendidas ou de coloração alterada.

Constatou-se área hemorrágica compatível com implantação trofoblástica localizada superficialmente no septo reto-vaginal (Figura 4), cuja hemostase foi controlada após remoção do material.

 

 

A doente necessitou de 2 unidades de concentrado eritrocitário e teve uma evolução clínica favorável. Foi efetuado controlo analítico no segundo dia de pós-operatório, com b-hCG de 891mIU/mL. A b-hCG negativizou ao 14º dia de pós-operatório, após controlos analíticos seriados.

O estudo anatomopatológico revelou coágulos e vilosidades coriónicas em contacto direto, numa curta extensão, com epitélio simples escamoso sobreposto a tecido conjuntivo. A doente iniciou contraceção hormonal combinada oral.

Discussão

O caso relatado traduz um exemplo de apresentação clínica «atípica» que as GE não tubárias podem assumir e a importância de um elevado grau de suspeição.

A variedade de apresentações clínicas das GE não tubárias relaciona-se com a diversidade de localizações, que incluem GE cervical, intersticial, ovárica, intramural, em cicatriz de histerotomia ou abdominal, podendo ainda ocorrer gravidez heterotópica.

A clínica de apresentação desta GE foi «atípica». Se por um lado a omalgia pode estar associada a irritação do nervo frénico condicionada pelo hemoperitoneu, por outro a dor ano-retal poderá ter estado relacionada com a área de implantação trofoblástica.

A clínica de apresentação das GEA depende da idade gestacional e da sua localização. Até ao início do segundo trimestre de gravidez, os sintomas podem ser idênticos aos de uma GE tubária. Contudo, as GEA podem apresentar-se sob a forma de choque hemorrágico ou, em casos raros, sob a forma de obstrução intestinal ou de fístulas.

As GEA podem ser classificadas como primárias ou secundárias. As GEA primárias definem-se pelos critérios de Studdiford¹⁴, isto é: presença de trompas e ovários normais sem evidência recente ou passada de gravidez; ausência de fístula uteroplacentária; presença de gravidez relacionada exclusivamente com a superfície peritoneal e precoce o suficiente para eliminar a possibilidade de implantação secundária após nidação tubária primária. As GEA secundárias são mais comuns e resultam de abortamento ou rotura tubária ou de implantação abdominal após rotura uterina².

A GEA está associada a um risco de morte materna de 20%¹⁵, contudo é difícil estimar a real incidência de complicações porque a maioria dos estudos são séries de um reduzido número de casos.

Neste caso optou-se por terapêutica cirúrgica imediata. A laparotomia foi a via de abordagem, atendendo à sintomatologia, aos sinais de abdómen agudo, à anemia e à ausência de laparoscopistas na equipa de urgência. A escolha da abordagem cirúrgica (laparotomia versus laparoscopia) e do procedimento depende das circunstâncias clínicas, da estabilidade hemodinâmica, da localização da GE, dos recursos disponíveis e da capacidade técnica do cirurgião¹⁶. As GEA podem ser tratadas cirurgicamente por ambas as vias, dependendo da IG. Até ao início do segundo trimestre, sem envolvimento de estruturas vasculares poder-se-á considerar a via laparoscópica. Em IG avançada, a via mais adequada será a laparotomia¹⁷. A embolização arterial pré-operatória poderá reduzir o risco hemorrágico¹⁸.

A GE persistente deverá ser excluída. Em geral, no primeiro dia de pós-operatório de uma GE a concentração de b-hCG diminui mais de 50% em relação à avaliação pré-operatória¹⁹. Quando esta diminuição é superior a 76%, poder-se-á excluir GE persistente¹⁹. A avaliação de b-hCG uma semana após a cirurgia poderá ser útil na exclusão de GE persistente, se for inferior a 5% do valor pré-operatório. Contrariamente, se for superior a 5-10%²⁰, dever-se-á reavaliar no prazo de uma semana. Neste caso, a primeira redução de b-hCG de cerca de 60% e a avaliação posterior excluíram persistência de doença.

A persistência de GE poderá ser tratada médica ou cirurgicamente. O metotrexato é um método eficaz¹⁷, que apesar de ter sido associado à necrose rápida dos tecidos, risco de infeção e sepsis, sobretudo em IG avançadas, pode ser considerado em casos seleccionados²¹. Apesar da dificuldade de diagnóstico (falha de diagnóstico pré-operatório de GEA de cerca de 40%²²), a localização abdominal da gravidez ectópica deve fazer parte do diagnóstico diferencial²².

 

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Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence

Tatiana Semedo Leite

E-Mail: tatianasemedo@hotmail.com

 

Recebido em: 16/12/2015

Aceite para publicação: 29/05/2018