ARTIGO DE REVISÃO/REVIEW ARTICLE

Lesões viscerais e vasculares intra-operatórias durante a histerectomia total laparoscópica no contexto de patologia ginecológica benigna

Intraoperative visceral and vascular injuries during total laparoscopic hysterectomy for benign gynaecological disease

Sara Borges Costa*, Juan Gilabert Estelles**, Juan Gilabert Aguilar***

Centro Hospitalar Universitário do Algarve - Serviço de Ginecologia e Obstetrícia da Unidade de Portimão, Hospital General Universitário de Valência - Espanha

*Interna de formação específica

**Hospital General Universitário de Valência - Espanha, Departamento de Pediatria, Obstetrícia e Ginecologia da Universidade de Valência - Espanha

***Director da Escola Europeia de Endoscopia Ginecológica E.G.E.S. (Valência - Espanha), Director do Serviço de Ginecologia do Hospital Arnau de Vilanova de Valência - Espanha

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ABSTRACT

Laparoscopic surgery is increasingly being used to perform total hysterectomy in the context of benign gynaecological pa­thology. When performed by experienced practitioners, it is a safe, effective and reproducible technique, with a high level of patient satisfaction. However, intraoperative complications that may occur are often associated with significant levels of morbidity. Ureter, bladder, bowel and vascular lesions are the main lesions which may arise from performing a total laparoscopic hysterectomy. Thus, it is essential that the surgeon is entirely familiar with the specific methods of prevention, early intraoperative diagnosis and correct therapeutic approach.

Keywords: Intraoperative complications; Hysterectomy; Laparoscopy.

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Introdução

A histerectomia é o procedimento cirúrgico ginecológico major mais frequentemente realizado em todo o mundo¹, sendo maioritariamente (90%) efectuada no contexto de patologia ginecológica benigna².

A primeira histerectomia total laparoscópica (HTL) foi realizada por Harry Reich em 1993³. Esta intervenção cirúrgica tem por objectivo remover todo o útero por via laparoscópica, sem nenhum passo cirúrgico realizado por via vaginal com excepção da manipulação uterina e da remoção do útero pela vagina⁴.

É necessário um elevado nível de competências em cirurgia laparoscópica para realizar uma HTL⁴. Vários estudos têm demonstrado a importância que a curva de aprendizagem e a experiência das equipas cirúrgicas têm na redução da taxa de complicações associada à histerectomia laparoscópica^5-7. Mäkinen no estudo FINHYST 1996⁵ e na comparação deste com o estudo FINHYST 2006⁶ verificou que a experiência do cirurgião na realização de histerectomias laparoscópicas está inversamente correlacionada com a ocorrência de lesões do tracto urinário. Trabalhos realizados por Wattiez⁷ demonstraram que, com treino adequado, a histerectomia laparoscópica é uma técnica segura, eficaz e reprodutível. Estima-se que sejam necessárias cerca de 30 histerectomias laparoscópicas para obter taxas de complicações e um tempo operatório semelhante às vias de abordagem abdominal e vaginal.

Desde a sua introdução que a proporção de histerectomias realizadas por laparoscopia tem vindo a aumentar gradualmente¹ devido às vantagens que lhe são extensamente reconhecidas na literatura, tanto para o cirurgião como para a paciente: ampliação da imagem e visão de alta definição; menor dor e desconforto no pós-operatório com necessidade reduzida de analgésicos, mobilização mais precoce, menor risco de íleo paralítico, infecções e formação de aderências pélvicas, incisões abdominais menores com melhor resultado estético, internamento mais curto e recuperação mais rápida com regresso mais precoce à actividade profissional (sobretudo em comparação com a via abdominal)^7,8. A abordagem laparoscópica associa ainda a possibilidade de concomitantemente diagnosticar e tratar outras doenças pélvicas, o que representa uma vantagem face à via vaginal⁹.

O. Donnez⁸ comparou as taxas de complicações entre as histerectomias realizadas por via laparoscópica, vaginal e abdominal, verificando que estas não diferiam significativamente entre si. Também o estudo FINHYST 2006¹⁰ mostrou que não existiam diferenças estatisticamente significativas entre as diferentes vias de abordagem da histerectomia para lesão em qualquer órgão ou outra complicação major, concluindo que, sempre que possível, a histerectomia deve ser realizada de forma minimamente invasiva.

Após este background, o Quadro I sumariza a taxa de lesões viscerais e vasculares intra-operatórias associadas à HTL descrita nos diferentes estudos abordados acima.

 

 

O presente trabalho tem como objectivo fazer uma revisão da literatura existente sobre as lesões viscerais e vasculares intra-operatórias que podem ocorrer durante a realização de uma HTL por patologia ginecológica benigna, salientando-se a sua prevenção, reconhecimento intra-operatório e correcta abordagem terapêutica. É também importante realçar que neste trabalho não serão abordadas as complicações associadas às técnicas de entrada da via laparoscópica.

Lesões viscerais e vasculares intra-operatórias

Lesão do ureter

A cirurgia ginecológica é responsável por 47 a 55% de todas as lesões iatrogénicas do ureter¹¹. O local mais frequente de lesão é ao nível da sua junção com a artéria uterina (80%), seguindo-se o ligamento infundíbulo-pélvico e o ligamento útero-sagrado¹².

Os principais factores de risco para a ocorrência de lesões do ureter correspondem a todas as situações que podem levar à distorção da sua anatomia, tais como endometriose, útero e massas anexiais de grandes dimensões, miomas cervicais e do ligamento largo, aderências pélvicas e anomalias congénitas como rim pélvico ou duplicação ureteral (para além das situações oncológicas)¹³. A hemorragia intra-operatória, sobretudo dos vasos uterinos, que leva a uma diminuição da visualização do campo operatório e a coagulações repetidas também está associada à lesão ureteral^7,14; nestas circunstâncias é mais prudente aplicar pressão no local da hemorragia de forma a avaliá-lo cuidadosamente antes de aplicar qualquer técnica hemostática¹⁵.

Para prevenir as lesões ureterais (Quadro II¹⁶) é essencial que o ginecologista possua um conhecimento profundo da anatomia do ureter, sendo capaz de o identificar com precisão ao longo da intervenção cirúrgica. Uma técnica cirúrgica meticulosa é também fundamental para garantir a sua segurança^7,13,17. Sempre que necessário o cirurgião deve estar habilitado a realizar uma dissecção atraumática do ureter, preservando a sua adventícia e consequentemente o seu plexo vascular. Finalmente, a avaliação pré-operatória é útil para identificar as pacientes que têm um maior risco de lesão do ureter (apesar de metade das lesões ocorrerem em doentes sem factores de risco). Nos casos em que existe um elevado grau de suspeita de distorção anatómica está recomendada a realização pré-operatória de exames de imagem do tracto genito-urinário. Em casos seleccionados pode mesmo estar indicada a colocação profiláctica de stents ureterais com o objectivo de auxiliar a sua identificação intra-operatória¹³.

 

 

No decorrer de uma HTL, existem vários passos da técnica cirúrgica que devem ser tidos em atenção para evitar a lesão do ureter^7,13,17.

A fenestração do folheto posterior do ligamento largo antes da abordagem dos anexos é um passo crucial que tem como objectivo dividir o peritoneu entre o ureter e o ligamento infundíbulo-pélvico. Com a criação desta janela, o ureter fica localizado contra a parede pélvica, ficando assim afastado da zona de coagulação.

Durante a dissecção do espaço vesico-uterino, é necessário coagular e seccionar os pilares internos da bexiga. Tendo em conta que os ureteres passam lateralmente a estes, é importante traccionar a bexiga para cima para estirar os pilares de modo a posicionar os ureteres distalmente a estes, diminuindo assim o risco de lesão.

Antes de coagular e seccionar a artéria uterina, é fundamental dissecar o pedículo vascular de forma a visualizar claramente os vasos uterinos e a libertar qualquer aderência peritoneal que envolva o ureter. O 2º ajudante deve utilizar o manipulador uterino para empurrar o útero no sentido cranial, aumentando de forma substancial a distância entre o ureter e o ramo ascendente da artéria uterina (para cerca de 4cm). A coagulação da artéria uterina deve ser realizada ao nível do seu ramo ascendente e devem ser preferidas cauterizações curtas e repetidas. Do lado direito é fundamental que seja o 1º ajudante a manipular o grasper bipolar para que o ramo ascendente da artéria uterina direita possa ser abordado perpendicularmente.

Até 75% das complicações intra-operatórias do ureter não são diagnosticadas durante a cirurgia¹⁸, o que contribui para uma importante morbilidade pós-operatória, que pode até incluir a perda do rim¹². Deste modo, no final do procedimento cirúrgico, os ureteres devem ser inspeccionados, visualizam-se os seus movimentos de reptação e o seu calibre.

Perante a suspeita intra-operatória de lesão do ureter existem várias formas de investigar a sua integridade^13,15,19. Uma delas consiste na injecção por via intravenosa de um corante (índigo-carmim ou azul de metileno) enquanto simultaneamente se visualiza ou disseca o ureter por via laparoscópica; normalmente, o corante aparecerá na urina após 5-10 minutos. Esta técnica permite diagnosticar uma lesão do ureter por transecção, quando se visualiza extravasamento do corante para o campo operatório, bem como uma lesão por obstrução, se existir ausência de fluxo do corante através de um dos orifícios ureterais quando a bexiga é visualiza por cistoscopia. É também possível administrar o corante por via retrógrada através da bexiga ou do próprio ureter. A cistoscopia para avaliar o efluxo de urina através dos orifícios ureterais também pode ser utilizada, contudo pode não detectar uma transecção parcial ou uma lesão térmica. Em certas circunstâncias, a fluoroscopia intra-operatória com urografia usando um contraste radiopaco pode ser útil para caracterizar uma estenose ureteral, obstrução ou extravasamento de urina.

Para o tratamento das lesões ureterais^13,15 é sempre recomendado o apoio da equipa de urologia, uma vez que o tipo de reparação vai depender do timing de reconhecimento da lesão, do seu mecanismo, localização na pelve e extensão. Este pode variar desde uma abordagem conservativa com a colocação de um stent, uma sutura absorvível para correcção de uma laceração parcial, até uma reparação muito mais extensa como a ressecção da zona do ureter lesado com posterior reanastomose ou a reimplantação deste na bexiga (ureteroneocistostomia).

Lesão da bexiga^15,19

As lesões da bexiga são reportadas mais frequentemente do que as lesões do ureter. Tal pode ser justificado pelo facto de as lesões vesicais serem mais facilmente detectadas e reparadas intra-operatoriamente e geralmente não resultarem em défices a longo prazo.

A algaliação da paciente com um cateter de Foley previamente ao início da cirurgia é fundamental para diminuir o risco de lesões da bexiga. Intra-operatoriamente, a identificação do balão da sonda de Foley e o enchimento retrógrado da bexiga podem ajudar a identificar os seus limites.

A dissecção do espaço vesicouterino corresponde ao passo da HTL onde mais frequentemente ocorrem as lesões vesicais (sobretudo perante a existência de cesarianas anteriores²⁰, endometriose ou aderências pélvicas). Durante este passo cirúrgico, o 2º ajudante, através do manipulador uterino, deve empurrar o útero cranialmente, colocando-o em ligeira retroversão. De seguida, o cirurgião deve pressionar a bexiga com um grasper em direcção inferior, mostrando ao 1º ajudante uma prega que corresponde ao bordo inferior da bexiga. O 1º ajudante, com o auxílio de uma pinça atraumática, deve agarrar o bordo vesical inferior (e não apenas o peritoneu que o recobre) e levantá-lo, de modo a revelar ao cirurgião o plano de dissecção. A dissecção deste espaço deve ser feita com tesoura fria num plano estritamente perpendicular ao útero em direcção caudal^7,17.

O diagnóstico intra-operatório de uma lesão da bexiga que atinja toda a espessura da parede vesical é feito através da visualização de perda de urina pelo local da cistostomia iatrogénica ou pela observação do balão da sonda de Foley. A presença de hematúria ou de gás no saco colector de urina deve levantar a suspeita de lesão da bexiga, o que obriga a uma inspecção cuidadosa da parede vesical.

O enchimento retrógrado da bexiga com 300mL de solução com corante (índigo-carmim, azul de metileno) permite confirmar a presença e o número das lesões vesicais, bem como diagnosticar lesões que atinjam apenas a serosa ou a camada muscular através da observação de um adelgaçamento da parede vesical sem que haja perda de urina (estas lesões são mais difíceis de reconhecer durante a intervenção cirúrgica, podendo levar à formação de uma fístula vesicovaginal no pós-operatório).

A cistoscopia intra-operatória também é um método fiável para avaliar a integridade vesical, apesar de poder não detectar sinais de uma lesão térmica.

As lesões vesicais devem ser reparadas por via laparoscópica. Após confirmar a viabilidade dos bordos da cistostomia iatrogénica (especialmente importante no caso de lesões electrocirúrgicas), deve ser usada para o encerramento da lesão uma sutura contínua, sem tensão, com fio absorvível 3-0. De seguida, 300mL de solução com corante devem ser instilados retrogradamente na bexiga pelo cateter de Foley e a sutura deve ser examinada para avaliar possíveis locais de perda de urina. Se existir perda de urina, deve ser realizada uma sutura com pontos separados até se obter um encerramento completo da lesão. Por outro lado, se não se visualizar qualquer perda de urina, a bexiga é drenada e uma segunda sutura invaginante com fio absorvível 2-0 é realizada na mesma direcção da primeira sutura.

Se o defeito da bexiga consistir apenas numa lesão da serosa ou da muscular, uma sutura única com pontos separados e fio absorvível 2-0 é normalmente adequada.

As lesões junto do trígono vesical podem envolver ou comprometer potencialmente os orifícios ureterais. Uma avaliação do trígono por cistoscopia deve ser realizada antes e depois da reparação. A colocação de stents ureterais pode ser necessária para assegurar a patência destes.

Lesão intestinal^15,19

Para prevenir lesões intestinais, no início da HTL é essencial obter uma boa exposição do campo operatório, afastando os intestinos para a parte superior da cavidade abdominopélvica através da colocação da paciente em posição de trendelenburg e da manipulação destes com recurso a graspers atraumáticos. Pode ser necessário suspender o cólon sigmóide na parede abdo­minal anterior através de suturas ou com dispositivos concebidos especialmente para esta função (T-Lift® – VECTEC, Hauterive, França). Durante o passo cirúrgico em que se realiza a fenestração do folheto posterior do ligamento largo, é essencial abrir esta janela numa área em que o peritoneu apresente uma coloração cinza, o que atesta a ausência de ansas intestinais posteriormente a ele, diminuindo assim o risco de lesão iatrogénica¹⁷.

Relativamente à preparação intestinal pré-operatória, os estudos randomizados actuais não mostram benefícios clínicos na sua aplicação, mesmo quando há necessidade de realizar cirurgia intestinal^21,22.

Quando o cirurgião suspeita de uma lesão do recto ou do cólon sigmóide durante a histerectomia laparoscópica deve realizar o «bubble test». O 2º ajudante insere um proctoscópio por via transanal (que pode ser substituído por uma seringa de grande volume desde que bem adaptada à região anal), enquanto o cirurgião irriga a cavidade pélvica com solução salina de modo a cobrir a área onde se suspeita estar localizada a lesão; de seguida, oclui proximalmente o cólon fazendo compressão contra o promontório sagrado com um ou dois graspers atraumáticos. O recto e o cólon sigmóide são então insuflados com ar através do pro­ctoscópio. Se surgirem bolhas de ar na solução salina que enche a cavidade pélvica, significa que existe uma lesão que deve ser identificada e reparada.

O tratamento das lesões intestinais vai depender da sua natureza e gravidade. Lesões isoladas de pequenas dimensões secundárias a electrocirurgia podem ser tratadas com uma sutura transversal (para evitar a estenose do lúmen), sem tensão, com fio absorvível 2-0 (depois de assegurar que as margens utilizadas na reparação são constituídas por tecido saudável). Pequenas áreas de desnudamento da serosa secundárias a trauma mecânico directo também podem ser tratadas com uma sutura transversal. Contudo, perante o diagnós­tico intra-operatório de uma lesão intestinal significativa pode ser necessário proceder a uma ressecção intestinal segmentar com reanastomose.

Lesão vascular^15,19

De acordo com Wattiez⁷, o local mais comum de hemorragia é o pedículo uterino. Outros autores¹⁵ consideram que a maioria das hemorragias intra-operatórias significativas tem origem em lesões das veias pélvicas.

Durante a HTL, o ligamento redondo deve ser coagulado na sua porção central, longe do corno uterino e da veia ovárica. Ocasionalmente existe uma pequena artéria que corre posteriormente a este ligamento e que deve ser cuidadosamente cauterizada.

O ligamento infundíbulo-pélvico deve ser coagulado e seccionado apenas após a fenestração do ligamento largo. Imediatamente antes da sua divisão completa, a tracção exercida pelo 1º ajudante deve ser diminuída de modo a avaliar a hemostase do pedículo, aplicando-se coagulação adicional se necessário.

O pedículo uterino deve ser dissecado adequadamente antes da sua coagulação e secção ao nível da porção ascendente^7,17.

A perda de controlo sobre pedículos vasculares pode ser resolvida através de suturas absorvíveis, clips hemostáticos e electrocoagulação. Durante a laqueação de vasos sangrantes é essencial o seu correcto isolamento, bem como a identificação prévia de estruturas anatómicas adjacentes de modo a evitar outras lesões.

Pequenos pontos sangrantes podem ser muitas vezes resolvidos apenas com compressão. O uso de agentes hemostáticos contendo trombina ou outros produtos, em forma sólida, líquida ou pó, podem ser necessários para controlar uma hemorragia difusa com origem no plexo venoso.

Perante uma lesão vascular importante, o cirurgião deve informar toda a equipa presente no bloco operatório e definir um plano de abordagem, o qual deve incluir os seguintes passos: obtenção de uma melhor exposição; aspiração eficaz; assegurar que a paciente está estável e que a equipa de anestesia tem disponíveis produtos sanguíneos adequados; confirmar a disponibilidade imediata de materiais como suturas, clips e agentes hemostáticos, com vista à obtenção da hemostase. De seguida, a área da hemorragia deve ser exposta lentamente para avaliar o local e a extensão da lesão vascular.

Para hemorragias de difícil controlo, a laqueação da divisão anterior da artéria ilíaca interna pode resultar numa diminuição do fluxo de sangue na pélvis o que facilitará a identificação e controlo do local da hemorragia. Em última instância, se a hemorragia não se conseguir controlar, deve ser realizado um pressure pack com o objectivo de comprimir a vasculatura pélvica e a paciente deve ser internada na unidade de cuidados intensivos para suporte hemodinâmico e reposição de produtos sanguíneos.

Conclusões

A HTL é, em mãos experientes, uma técnica segura, com múltiplas vantagens tanto para a paciente como para o cirurgião e de primeira linha em múltiplas indicações cirúrgicas. Deste modo, actualmente, a laparoscopia é reconhecida como uma ferramenta indispensável na cirurgia ginecológica.

Para expor as mulheres com patologia ginecológica benigna ao mínimo risco cirúrgico possível é fundamental conhecer as lesões viscerais e vasculares intra--operatórias que podem ocorrer durante uma HTL, de modo a prevenir a sua ocorrência ou a efectuar um diagnóstico precoce e um tratamento adequado caso aconteçam.

Assim sendo, é essencial que o cirurgião tenha um conhecimento profundo da anatomia pélvica e que aplique uma técnica cirúrgica correcta e de acordo com as regras de segurança. Para tal é necessário um treino adequado, com o cumprimento da curva de aprendizagem, de forma a adquirir as competências técnicas que permitem que a HTL seja considerada uma técnica segura, eficaz e reprodutível.

 

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Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence

Sara Borges Costa

Centro Hospitalar Universitário do Algarve

Unidade de Portimão

Portimão, Portugal

E-Mail: saraibcosta@gmail.com

 

Recebido em: 05/03/2018

Aceite para publicação: 19/06/2018