ARTIGO DE REVISÃO/REVIEW ARTICLE

Abordagem de endometriose vesical

Bladder endometriosis' management

Tatiana Semedo Leite*, Eunice Capela**

Centro Hospitalar e Universitário do Algarve, Unidade de Faro - Serviço de Ginecologia

*Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia

**Assistente Graduado Senior de Ginecologia e Obstetrícia; Assistente convidada do Mestrado Integrado de Medicina da Universidade do Algarve”

Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence

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ABSTRACT

Endometriosis is not only a source of individual distress but also a burden for health care systems. Endometriosis' prevalence remains unknown, however, it was estimated to be 6-20%, minimum. Urinary tract endometriosis (UTE) is found in 1-2% of patients with endometriosis.

Bladder endometriosis (BE), defined as endometriosis infiltrating the detrusor, is relatively rare, representing 1% of all endometriosis cases and 84% of cases of urogenital endometriosis. The treatment of urinary tract endometriosis is controversial because the rarity of this condition makes randomized studies almost unfeasible. This literature review was performed to evaluate urinary tract endometriosis' management, from diagnosis to treatment.

Keywords: Endometriosis; Urinary tract; Urinary bladder; Patient care management.

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Introdução

A endometriose é caracterizada pela presença de estroma e/ou epitélio endometrial glandular fora da cavidade endometrial, geralmente localizada na pelvis, podendo, no entanto, ocorrer em quase qualquer localização anatómica.

A prevalência de endometriose é desconhecida na população em geral, estimando-se que nas mulheres em idade fértil seja de 6-20%^1,2. Esta prevalência é superior (30-50%) em casos de infertilidade e/ou de dor pélvica^3-5. A endometriose do trato urinário (ETU) é rara, encontrando-se em 1-2% das doentes com endometriose⁶ e está relacionada com endometriose profunda (EP). A EP é definida como endometriose que infiltra o peritoneu/espaço retroperitoneal numa profundidade igual ou superior a 5mm, ou a parede dos órgãos pélvicos^7,8.

Apesar de a ETU ter sido considerada rara, provavelmente está subestimada. Entre as mulheres com endometriose grave, a prevalência de ETU é de 19,5%⁹. A endometriose vesical (EV) é relativamente rara, representando 1% de todos os casos de endometriose e 84% dos casos de ETU^6,10,11.

O tratamento da ETU é particularmente controverso devido à raridade da doença, que leva a que estudos randomizados sejam quase impraticáveis.

O objetivo desta revisão da literatura foi sistematizar o diagnóstico de endometriose vesical e avaliar e comparar os tratamentos possíveis desta entidade.

Definição

A EV é a endometriose que infiltra o detrusor e é frequentemente multifocal apesar de a parede posterior (base e fundo) parecer ser a mais afetada^7,12-18.

Podem descrever-se duas formas de EV: primária ou espontânea, como manifestação da doença generalizada à pelvis, aparecendo em mulheres sem cirurgia uterina prévia; e secundária ou iatrogénica (após cirurgia pélvica, geralmente cesariana ou histerectomia), geralmente limitada à parede vesical¹³. A EV primária foi diagnosticada em 11% das doentes com EP^7,13,15-18.

A etiopatogenia da EV é semelhante à da endometriose em geral considerando-se teorias como: regurgitação e implantação; metaplasia de remanescentes Müllerianos; auto-imune; genética; iatrogénica^,13,19. Sugeriu-se ainda que a EV poderia ser uma adenomiose vesical ou tratar-se de uma extensão de adenomiose devida à proximidade anatómica ou ao encerramento incompleto do útero durante cirurgias uterinas^19-21.

Apresentação clínica

A sintomatologia na EV depende do tamanho e localização das lesões^20,22,23. Nódulos maiores e/ ou localizados a nível da base e do fundo vesical são mais frequentemente sintomáticos enquanto que nódulos de menores dimensões, iguais ou inferiores a 1-2cm, são geralmente assintomáticos e constituem até 30% das lesões de EV^12,20,22,23. 70% das mulheres com EV em estádios mínimos ou ligeiros de doença apresentam sintomas disfuncionais²⁰.

Os sintomas específicos de EV têm geralmente uma natureza catamenial: dor suprapúbica, disúria, polaquiúria, urgência, tenesmo e hematúria, podendo associar-se a outros sintomas de endometriose como dismenorreia e dispareunia²⁴. Pode também apresentar-se com sintomas idênticos aos da cistite intersticial²⁵. A endometriose infiltra-se na serosa vesical em direção à mucosa, a qual geralmente não é atingida, pelo que apenas 20-35% das doentes apresentam hematúria^20,24.

Recomenda-se um elevado grau de suspeição em mulheres pré-menopáusicas com queixas vesicais com comportamento catamenial e uroculturas negativas^12,25. Mesmo em mulheres assintomáticas, a EP pode comprometer a função vesical, através de lesão periférica da inervação do detrusor²⁶.

Diagnóstico

Exame físico

O exame físico pode ser sugestivo de endometriose na presença de espessamento ou nódulos a nível: dos ligamentos uterossagrados; da vagina; do fundo-de-saco anterior da vagina (sugestivos de EV); do fundo-de-saco posterior (sugestivos de endometriose intestinal)^27,28,31. Nódulos do fundo-de-saco posterior com dimensões iguais ou superiores a 3 cm, bem como endometriomas com diâmetro superior a 3 cm e hidronefrose, estão associados a endometriose ureteral, sendo recomendado o estudo do trato urinário^32-35.

Exames laboratoriais

Os biomarcadores propostos para o diagnóstico de endometriose têm sido muitos mas nenhum parece até ao momento de utilidade clínica³⁶. O CA 125 é o mais estudado e poderá estar ligeira ou moderadamente aumentado em caso de endometriose, no entanto tem baixa especificidade e o seu uso por rotina não está validado^37,38. O estudo analítico poderá incluir avaliação de hematúria, urocultura e estudo citológico de urina^23,25. A deterioração da função renal devido ao compromisso ureteral concomitante^28,29 (mais frequentemente unilateral e à esquerda)^39,40 pode ser assintomática levando a perda silenciosa da função renal, que coexiste por vezes com valores laboratoriais normais^41,42.

Imagiologia

Os métodos imagiológicos mais usados para o diagnós­tico de endometriose são a ecografia transvaginal (Eco-TV) e a RMN.

A ecografia é o exame de primeira linha em caso de suspeita de EV⁴³. O IDEA Group propõe a abordagem ecográfica vesical em quatro zonas: trígono; base vesical, a localização mais frequente dos nódulos vesicais; fundo vesical; bexiga extra-abdominal¹⁴. A avaliação ecográfica será facilitada se a bexiga estiver moderadamente repleta^12,31,44,45. A EV apenas é diagnosticada se houver atingimento da camada muscular (lesões superficiais, que afetem apenas a serosa não serão visíveis), sendo os achados ecográficos variados, incluindo lesões hipoecoicas lineares ou esféricas, com ou sem contornos regulares envolvendo a camada muscular ou a mucosa vesical¹⁴. A região uterovesical também deverá ser avaliada ecograficamente explorando o slidding sign, com a sonda colocada no fundo de saco anterior: se a bexiga não deslizar livremente sobre a parede uterina anterior, o slidding sign é negativo e a região uterovesical estará obliterada⁴⁶. O trato urinário superior deve ser avaliado por rotina: os ureteres, por via transvaginal, desde o seu segmento intravesical até ao nível dos vasos ilíacos comuns; os rins, por ecografia trans­abdominal, uma vez que o envolvimento ureteral concomitante e hidronefrose podem ser assintomáticos¹⁴. A especificidade da Eco-TV para a EV é de cerca de 100% e a sensibilidade de 44%¹².

Os resultados da Eco-TV 3D não parecem ser diferentes dos da Eco-TV 2D: especificidade de cerca de 100% e sensibilidade reduzida (25%)⁴⁴. A eficácia de diagnóstico depende do tipo de ecografia (rotina vs direcionada) e da experiência do operador⁴⁷.

RMN é o método de segunda linha a utilizar em caso de: dúvidas na ecografia; discrepância clínico-ecográfica; para eventual planeamento cirúrgico^45,48,49.

Alguns estudos referem vantagens da RMN em relação à Eco-TV no diagnóstico de EV³¹ e capacidade de detetar o envolvimento ureteral, contudo as sequências standard de RMN não apresentam vantagens na avaliação da profundidade de infiltração da parede vesical^49,50. Apesar dos meios complementares de diagnóstico disponíveis, a lesão vesical é, por vezes, diagnosticada intraoperatoriamente²⁴.

A RMN atinge uma sensibilidade de 88% e especificidade de 99%; a eficácia diagnóstica é de cerca de 98% porque permite uma boa visualização do miométrio, do espaço vesicouterino e do fundo vesical (os locais mais frequentes de endometriose anterior)^49,51,52. No estudo de endometriose pélvica, a RMN convencional inclui cortes sagitais e axiais ponderados em T2 e T1 antes e após supressão gorda. A EV é caracterizada por nódulos sólidos infiltrativos, habitualmente com hipossinal em T2 e hipersinal em T1^45,50,53. A RMN pélvica com sistemas 3-Tesla garantem elevada resolução espacial e de contraste, com informação detalhada acerca da localização e profundidade dos implantes de endometriose sobre a superfície vesical e intestinal, permitindo um planeamento cirúrgico adequado⁴⁸.

A Eco-Tv e a RMN não estão indicadas para o estudo da endometriose superficial, pois esta não é facilmente detetada por estes dois métodos, e apenas os implantes hemorrágicos são detetáveis por RMN^45,48,49.

Cistoscopia

A cistoscopia limita-se ao diagnóstico de lesões de endometriose que afetem a mucosa vesical e os achados macroscópicos podem ser variáveis, dependendo da fase do ciclo menstrual, verificando-se uma melhor caracterização antes e durante a menstruação⁵⁴. As lesões aparecem como nódulos, por vezes papulares, únicos ou multifocais, geralmente com cerca de 1-3 cm de diâmetro e frequentemente localizados no fundo ou no trígono, azulados ou acastanhados, e que durante a menstruação, poderão atingir maiores dimensões⁵⁵.

Contudo, mesmo durante a fase menstrual, o urotélio não está normalmente ulcerado^25,35,56,57 e, devido à origem intraperitoneal da endometriose, os achados cistoscópicos podem ser normais em 29% dos casos de EV⁴¹.

A cistoscopia é importante na presença de hematúria e de urgência miccional grave sendo mandatório a avaliação da distância entre as lesões e os meatos ureterais (raramente inferior a 2 cm em doentes sem cirurgia prévia) da qual dependerá a terapêutica a adotar²⁹.

A biópsia endoscópica das lesões é fundamental para excluir outros diagnósticos, tais como neoplasia vesical, contudo não é sempre diagnóstica de endometriose⁵⁴.

Avaliação urodinâmica

Estima-se que a incidência de disfunção urinária varia entre 3,4% e 15,4%⁵⁸, embora alguns estudos façam referência a incidências de 24,4 a 79,2% em doentes com ETU⁵⁹, a qual se pode justificar pela infiltração endome­triótica do plexo hipogástrico combinada com fenó­menos inflamatórios^26,53,54 e adicionalmente, o atingi­mento direto da bexiga, uretra e ureteres pelas lesões de endometriose explicam alguma da sintomatologia^26,58,60. A cirurgia de endometriose, e particularmente a da EP posterior e EV, pode criar disfunção urinária de novo⁵⁸. A avaliação urodinâmica poderá ser útil na deteção de disfunção urinária não suspeitada previamente⁶⁰ pois o conhecimento de tais condições pode ser importante no aconselhamento pré-operatório, permitindo melhorar a modulação das expectativas das doentes^26,60. Contudo, não há recomendações acerca do papel exato da avaliação urodinâmica, tal como não há recomendações específicas acerca do tratamento óptimo para evitar disfunção vesical⁵⁸.

Avaliação histológica

O diagnóstico de EV, tal como a de endometriose de outras localizações, é confirmado microscopicamente quando são visualizadas glândulas endometriais e estroma a infiltrar a muscularis propria vesical^61,62.

Diagnóstico diferencial

Diferentes patologias urológicas, sobretudo pela sua sintomatologia, podem confundir-se com EV tais como cistite recorrente, bexiga hiperativa, neoplasia vesical, cistite intersticial e síndrome uretral crónico ou processos extravesicais tais como diverticulite^23,25,63,64.

A transformação maligna, a partir de um foco infiltrante de EV é uma situação rara mas possível, encontrando-se, numa pesquisa PUBMED, apenas 10 casos descritos, sendo o carcinoma de células claras o mais frequentemente descrito (5/10 casos)^65,66.

Abordagem terapêutica

Como a etiopatogenia da endometriose ainda não está completamente esclarecida, o tratamento ideal permanece por encontrar.

O tratamento da EV poderá depender de fatores como a idade, o desejo reprodutivo, a extensão da doença, a gravidade dos sintomas urinários, a presença de outras lesões pélvicas e o grau de disfunção menstrual^29,35,56,67. A EV pode ser tratada médica ou cirurgicamente ou com ambos os métodos em associação.

A EP e, com esta a EV, tem sido associada a elevado risco de recorrência, o qual é estimado em 30%^68,69, no entanto, alguns autores associam esta taxa de recorrência à excisão cirúrgica incompleta⁷⁰. Por outro lado, a cirurgia está associada a risco de complicações e não afeta o mecanismo patogénico da doença, pelo que os sintomas e a recorrência das lesões são frequentes (40-50% a 5 anos) quando não é instituída terapêutica médica^71,72. Atualmente, a controvérsia mantém-se em relação à radicalidade cirúrgica e, mais espe­cificamente, à iatrogenia versus recorrência da doença.

A terapêutica médica pré-operatória, nomeadamente os agonistas GnRH, como tem sido comum na prática clínica, não tem indicação quando o objetivo é facilitar o procedimento cirúrgico⁷³.

Não há estudos cohorte/randomizados que suportem a recomendação do tratamento de achados incidentais de EV (assintomática)⁷⁴. Como não é clara a evolução natural da doença e apesar do risco de progressão de lesões mínimas assintomáticas para doença sintomática, atualmente está recomendado que o tratamento cirúrgico não deva ser realizado por rotina nestes casos e que seja reservado só para casos selecionados⁷⁵.

Tratamento Médico

O tratamento médico é a terapêutica de primeira linha para EP^76,77 e, especificamente para a EV²⁵ e sempre que não exista intolerância ou contraindicação ou não haja indicações absolutas de cirurgia, isto é, estenose ureteral com hidronefrose, estenose intestinal sintomática ou dor pélvica refratária a terapêutica médica⁷².

Os estroprogestativos, pelo seu efeito anti-gonadotrófico, reduzem a produção de estradiol e aumentam a decidualização com consequente atrofia dos implantes endometriósicos pelo que são a primeira linha de tratamento^78,79. Os progestativos, sobretudo o dienogest e o acetato de medroxiprogesterona, pelo seu efeito anti-mitótico, também conduzem a atrofia das lesões^80,81, tendo como indicação o controlo da dor, diminuição do tamanho das lesões e diminuição das recorrências pós-operatórias⁸². Angioni et al (2015), num estudo sobre a eficácia do dienogest no tratamento de EV, verificaram uma melhoria dos sintomas e redução das dimensões dos nódulos⁸³. Os análogos da GnRH atuam induzindo um hipogonadismo hipogonadotrópico, cujo hipoestrogenismo associado se traduz em atrofia do tecido endometrial⁸⁴. No entanto, dadas as limitações associadas - taxa de recorrência elevada após 6 meses de interrupção e efeitos semelhantes aos da menopausa - estes fármacos são considerados de segunda linha, quando as outras terapêuticas falham, não são toleradas ou são contra-indicadas. O seu uso não deve prolongar-se por mais de 12 meses e deve associar-se a terapêutica hormonal de add-back⁸⁴.

Os inibidores da aromatase deverão estar reservados para uso em associação com algum dos outros fármacos nos casos refratários a essas terapêuticas isoladamente, sobretudo em endometriose do septo reto-vaginal⁸⁴.

No entanto, optando pela terapêutica hormonal (supressiva e não curativa), recomenda-se um seguimento apertado porque este tipo de abordagem pode estar relacionado com uma taxa de recorrência elevada após a cessação terapêutica⁸⁵.

Tratamento Cirúrgico

Uma avaliação pré-operatória detalhada é essencial para um planeamento cirúrgico adequado. A avaliação pré-operatória das doentes deverá incluir: a exclusão de malignidade; localização exata dos nódulos de EV, especialmente a distância aos meatos ureterais; definição do status ureteral²⁹. O objetivo será optar pela melhor técnica cirúrgica com vista à exérese completa (sempre que possível) das lesões endometrióticas, prevenindo assim a recorrência e diminuindo ou prevenindo o risco de disfunção vesical pós-operatória^28,60,86,87.

O tratamento cirúrgico de EV inclui diferentes opções terapêuticas tais como: RTU-V; a cistectomia parcial (CP); combinação de RTU-V com CP e reconstrução vesical laparoscópica; associação de terapêutica médica e cirúrgica. Podem considerar-se diferentes vias cirúrgicas: laparotomia, laparoscopia ou robótica, com ou sem associação de cistoscopia.

Apesar das vias laparotómica e laparoscópica serem as mais utilizadas para CP, Litta P et al descreveram uma técnica cirúrgica que associa a via transuretral à laparoscopia: a partir do lúmen vesical, delimitação da lesão mediante eléctrodo Versapoint de 0,6mm, penetrando transmuralmente às 3 ou 9 horas, sem ultrapassar o peritoneu vesical e excisão da lesão por laparoscopia⁸⁴.

A EV tem origem no peritoneu, infiltra profundamente na camada muscular¹³ e geralmente não atinge a mucosa^31,41. Por este motivo, a RTU-V, que pode ressecar até uma profundidade de 0,5-1cm, não permite a exérese total dos nódulos de EV sem que ocorra perfuração vesical, condicionando uma elevada taxa de recorrência a curto-prazo dos sintomas e da doença do detrusor^29,35,89,90. Geralmente, a RTU-V é usada em combinação com a terapêutica médica, tendo no entanto uma recorrência estimada de 25-35%^83,89-91. As doentes elegíveis para esta abordagem são: doentes em idade fértil com o objetivo de obter tecido para estudo histopatológico e as mulheres em pré-menopausa, dado que as lesões geralmente regridem após a menopausa^29,35,89,91.

A CP tem sido descrita como uma alternativa melhor em relação à RTU-V⁴¹. A CP - laparotómica ou laparoscópica tem vantagens sobre a RTU-V: permite a resseção completa das lesões vesicais (sempre que possível e sem prejuízo da função), permite o tratamento concomitante de lesões extravesicais e melhoria da qualidade de vida^91,93-96 e, em casos selecionados, procede à castração com ou sem histerectomia. Contudo, os estudos disponíveis são baseados em séries pequenas²⁰ e as complicações ou riscos de compromisso da qualidade de vida associados à cirurgia não são negligenciáveis, incluindo redução da capacidade vesical e extravasão urinária⁹⁷.

A CP inicia-se pelo reconhecimento dos limites da lesão vesical e lise de aderências que possam existir entre a parede uterina anterior e a reflexão peritoneal vesicouterina. Geralmente, para remover um nódulo do detrusor, é necessário abrir o lúmen vesical, pelo que é recomendado realizar uma incisão perinodular através do fundo vesical²⁹. A lesão pode ser excisada por tesouras mecânicas ou electricidade monopolar, sendo a bexiga então suturada em dupla camada com fio absor­vível^56,83 e colocado cateter vesical durante 7 a 10 dias. A CP é um procedimento simples e seguro, contudo têm sido descritas complicações como fistulas vesico-uterinas e hematomas vesicais⁴¹. A cistoscopia simultâ­nea pode ser útil para uma maior definição da lesão de EV e para avaliação da integridade do encerramento e dos meatos ureterais e alguns autores recomendam cate­terização cistoscópica dos ureteres de prevenção, sobretudo quando a distância entre o bordo caudal da lesão de EV e a crista interuretérica é inferior a 2 cm^35,87,98.

A laparoscopia tem sido descrita como uma abordagem segura e eficaz no contexto de ETU, mas pela raridade da doença todos os estudos são pequenas series de casos^{16,22,35,41,45,61,83,89,99-105}. A abordagem laparoscópica tem vantagens em relação à laparotomia tais como magnificação, iluminação, menor hemorragia e maior facilidade de dissecção pela pressão intraabdominal, menor tempo de internamento, retorno à actividade normal mais precocemente, maior redução da dor pós-operatória e menor risco de morbilidade per-operatória^{22,35,60,89,91,96,101,102}. A abordagem endoscópica por porta-única umbilical para CP tem sido efectuada na EV⁹³, com bons resultados cirúrgicos e cosméticos.

Nas doentes em que os meatos ureterais estão mais próximos das lesões (geralmente doentes com cirurgia prévia), poderá ser necessária ureteroneocistostomia²⁹.

Alguns autores descreveram a RTU-V com reconstrução vesical laparoscópica, indicando esta abordagem para os casos de coexistência de EV e endometriose abdominal, em alternativa à laparotomia em mulheres com EV, especialmente naquelas com endometriose pélvica simultânea^106,107.

Por vezes, as pacientes nas quais, laparoscopicamente, parece existir apenas doença superficial da bexiga sem reconhecimento das lesões subjacentes (iceberg-like) são por vezes tratadas apenas com coagulação bipolar ou vaporização laser, sendo deixadas sem tratamento de nódulos subperitoneais⁴¹.

No entanto, se após a avaliação pré-operatória, a lesão é um nódulo não infiltrante da parede vesical, alguns autores executam skinning da lesão, isto é, a exérese das lesões até que se encontre, na espessura da muscular, um plano bem definido para além do qual não há doença, preservando a mucosa e suturando a restante parede^9,108,109.

A disfunção urinária de novo associada à cirurgia de endometriose, sobretudo EP do compartimento posterior, ocorre com uma incidência de 6,8 a 17,5%⁵⁸ principalmente por dano cirúrgico do plexo hipogástrico inferior mas também diretamente por cirurgia sobre a bexiga, Os estudos não são claros no que respeita à relação entre disfunção urinária de novo e o tipo de cirurgia do compartimento anterior e, no entanto, associam-na a cirurgia rectosigmoideia, parametrectomia, cirurgia do fundo-de-saco de Douglas^58,59. Em doentes com ETU, a taxa de disfunção urinária pós-operatória varia de 0 a 16,9%⁵⁹. Nos casos de cirurgia por endometriose do compartimento posterior, poder-se-á observar necessidade de auto-catateterismo vesical por cerca de 3 meses, disúria, incontinência urinária de urgência, em 29%, 29% e 11% dos casos respetivamente¹¹⁰. Uma vez que a EV está associada a EP, as técnicas de nerve sparing são promissoras na prevenção do risco de disfunção urinária pós-operatória⁵⁸.

Conclusões

O diagnóstico de EV deve basear-se num elevado nível de suspeição quando sintomas dolorosos vesicais catameniais estão presentes, devendo-se efetuar o exame físico e associar os exames complementares de diagnós­tico adequados.

O debate acerca da terapêutica ótima em caso de endometriose continua, riscos e benefícios devem ser ponderados, bem como radicalidade e iatrogenia. A terapêutica médica deverá ser a abordagem de primeira linha, e apenas os casos refratários a esta deverão ser selecionados para terapêutica cirúrgica. O tratamento cirúrgico mais indicado é a CP e a RTU-v isolada não deve ser uma opção terapêutica.

 

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Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence

Tatiana Semedo Leite

E-mail: tatianasemedo@hotmail.com

 

Recebido em: 22/09/2016

Aceite para publicação: 15/01/2017