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Acta Obstétrica e Ginecológica Portuguesa

versão impressa ISSN 1646-5830

Acta Obstet Ginecol Port vol.11 no.3 Coimbra set. 2017

 

ARTIGO DE REVISÃO/REVIEW ARTICLE

Adenomiose e Saúde Reprodutiva

Adenomyosis and Reproductive Health

Carlos Silva Macedo,* Márcia Barreiro**

Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar

*Interno de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia, Hospital Dr. Nélio Mendonça - Funchal

**Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia; Diretora do Centro de Procriação Medicamente Assistida do Centro Materno-Infantil do Norte - Centro Hospitalar do Porto

Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence


 

ABSTRACT

Despite the hesitancy in the past to associate adenomyosis with infertility, nowadays this association is established, with a prevalence of 1-14%, according to the literature. Structural and functional changes resulting from adenomyosis appear to be related to embryo implantation failure, infertility and adverse obstetric outcomes, such as abortion and preterm delivery. The available infertility treatments are a complex subject, since they lack a good scientific support. Nevertheless, assisted reproductive technology is an option, and the use of GnRH agonists is one the treatments that revealed better results. There is a need for further studies, in order to answer remaining questions.

Keywords: Adenomyosis; Infertility; Pregnancy; Reproductive techniques.


 

Introdução e objetivos

A adenomiose foi descrita pela primeira vez pelo patologista alemão Carl Von Rokitansky, em 1860, como «cistossarcoma adenoide uterino», após a observação de glândulas endometriais no seio do miométrio1. Em 1925 foi identificada como uma identidade separada da endometriose, por Frankl2. Porém, a sua definição só surgiu em 1972 por Bird et al.: «invasão benigna do miométrio, que produz um útero difusamente aumentado, que microscopicamente mostra glândulas endometriais, estroma não neoplásico rodeado por miométrio hipertrófico e hiperplásico»1,3.

Trata-se de uma doença benigna frequente, com uma incidência estimada de 20-30% na população geral, valor incerto devido à inexistência de critérios específicos e dificuldade de realização do diagnóstico4,5. Ainda assim é negligenciada, uma vez que, até recentemente, o seu diagnóstico era feito retrospetivamente, baseado em peças de histerectomia4. O diagnóstico retrospetivo frequente e associação a outras condições patológicas levou a que alguns autores propusessem esta doença como uma variante do normal6. Atualmente, apesar de já existirem exames que permitam o seu diagnóstico, e estudos de qualidade nessa área, as definições diagnósticas são variáveis.

Desde o surgimento de meios complementares de diagnóstico não invasivos, verificou-se que a adenomiose parece estar associada à infertilidade, com uma prevalência de descrita de 1-14% das mulheres com adenomiose1,7,8, verificando-se alterações funcionais e estruturais que parecem estar relacionadas9. Atendendo à crescente tendência da mulher para adiar a maternidade, esta associação tem vindo a ser reforçada, quer pela aproximação com o pico de incidência da adenomiose, quer pelo diagnóstico cada vez mais precoce. Os resultados das técnicas de procriação medicamente assistida(PMA) parecem ser também influenciados pela adenomiose10.

Os dados disponíveis sobre o tratamento da infertilidade nesta doença são ainda muito escassos e frequentemente carecem de um bom suporte científico.

No presente artigo será feita uma revisão bibliográfica geral sobre a adenomiose e os problemas do foro reprodutivo associados, com propósito de alertar a comunidade médica para uma temática que assume uma relevância crescente, mas sobre o qual continua a persistir um nível de conhecimento ainda insuficiente.

Adenomiose e infertilidade

A multiparidade como fator de risco para a adenomiose tornava inconcebível pensar que esta estivesse associada à infertilidade, porém a evidência atual sugere que a adenomiose tem um impacto negativo sobre a fertilidade da mulher, bem como pode prejudicar os resultados dos tratamentos de PMA1. Graças aos métodos de diagnóstico não invasivos tornou-se possível reconhecer esse impacto negativo3.

Quanto à incidência, os dados existentes dizem respeito apenas a populações estudadas, que não representam a população geral, pelo que extrapolá-los não daria uma correta noção desta problemática. Nos casos descritos a infertilidade surge associada a adenomiose em 1-14% dos casos, apesar de não existirem ainda estudos em larga escala8.

Fisiopatologia da adenomiose

Os mecanismos que levam à adenomiose ainda não são perfeitamente reconhecidos1. A teoria mais aceite é que a adenomiose resulta da invasão direta do endométrio no miomério. Uma outra teoria propõe o surgimento de focos ectópicos de novo, tendo por base a origem comum da Zona Juncional (ZJ) do miométrio e o endométrio, a partir de remanescentes embriológicos müllerianos pluripotenciais3. E ainda, outras duas teorias menos comuns, a invaginação da camada basal através do sistema linfático intramiometrial ou a chegada ao útero de células mãe da medula óssea, por via vascular1.

Alguns dos fatores de risco correlacionados com a adenomiose, como a paridade (quer pela ação agressiva do trofoblasto sobre o miométrio, quer pelo ambiente hormonal da gravidez), e antecedentes de cirurgia e curetagens uterinas, levam a que a primeira teoria seja a mais aceite, além de que histologicamente o endométrio basal e os nódulos adenomióticos são muito semelhantes2. Foram ainda implicados na patogénese da adenomiose os fenómenos TIAR (do Inglês «tissue injury and repair»), este é um mecanismo fisiológico estrogénio-dependente dos tecidos mesenquimatosos em resposta à lesão, em que há um aumento local da produção de estrogénios. Normalmente nestes tecidos, o estrogénio vai exercer as suas funções reparadoras através de recetores11. Contudo, nas doentes com adenomiose, quer por exposição prolongada aos estrogénios ou por suscetibilidade genética, verificou-se uma resposta exagerada, num órgão extremamente estrogénio-sensível12. Assim, o aumento da peristalse uterina, em consequência da irregularidade do normal ciclo menstrual com aumento da produção de estrogénios, condiciona um auto-traumatismo do útero, que por sua vez ativa os mecanismos de TIAR, com aumento da produção local de estrogénio e consequentemente uma hiperperistalse, perpetuando assim o mecanismo. Esta ciclo de lesão-resposta leva a que durante o processo haja deslocação de microfragmentos do endométrio basal, em direção ao miométrio e a manutenção deste processo, leva a uma inflamação crónica com crescimento dos implantes de adenomiose1,11.

Impacto da adenomiose na fertilidade

Segundo estudos, parecem ser vários os mecanismos responsáveis pelas alterações fisiopatológicas com impacto negativo na capacidade reprodutiva da mulher, que incluem alterações ao nível molecular, bioquímico, hormonais, vasculares e estruturais.

Segundo Kunz et al., a destruição da normal arquitetura da ZJ do miométrio pode condicionar uma alteração no transporte de espermatozóides através do útero, por uma destruturação da musculatura uterina13. A adenomiose foi associada a uma disperistalse em consequência de uma hiperperistalse14.

Kissler et al. simularam o transporte espermático através do útero e, ao contrário do que acontece numa mulher fértil em que há transporte unilateral para a trompa do lado do folículo dominante, observaram que nas mulheres com adenomiose difusa e infertilidade, 70% dos macro-agregados permaneciam na cavidade uterina, 22 % dirigiam-se no sentido contrário ao do folículo dominante e apenas 8% no sentido deste14.

Ainda, a alteração na atividade peristáltica uterina na adenomiose, ao invés da normal contratilidade subendometrial retrógrada durante a fase secretora do ciclo menstrual, pode condicionar contratilidade anterógrada e consequente expulsão do embrião, ou áreas de hipóxia relativa levando a uma falha na implantação15.

Ota e Tanaka observaram um aumento na vascularização do endométrio, quer na fase proliferativa, quer na fase secretora do ciclo menstrual, em doentes com adenomiose, sugerindo assim uma supraregulação dos fatores reguladores da proliferação vascular, como o VEGF, que pode levar a alterações na implantação. Esta alteração no processo de vascularização do endométrio pode também estar correlacionada com a hipermenorreia, que é um sintoma frequente nestas mulheres3.

Foram relatados em vários estudos (Quadro I) anomalias moleculares nas concentrações ou na atividade dos fatores envolvidos, não só no ciclo menstrual mas também na implantação, quer ao nível do tecido endometrial ectópico quer no endométrio eutópico de pacientes com adenomiose. Foram ainda detetadas anomalias na resposta inflamatória no tecido endometrial ectópico e eutópico na adenomiose, que podem comprometer a implantação e consequentemente a fertilidade3.

 

 

A falha na expressão endometrial de proteínas de adesão, etapa essencial ao processo de nidação pode também estar na base da infertilidade associada a adenomiose. Apesar dos estudos dessas alterações na adenomiose ainda serem escassos, muitos autores propõem alterações semelhantes às estudadas na endometriose3.

Recentemente foi associada à adenomiose uma alteração na expressão do gene HOXA10, um marcador de recetividade endometrial, que pode contribuir para a infertilidade em consequência de uma alteração na implantação. Semelhante ao que acontece na endometriose, Fisher et al., encontraram no seu estudo, uma possível explicação para a falha na implantação nas doentes com adenomiose, uma diminuição da expressão do gene HOXA10 durante a janela de implantação16.

Wicherek observou em pacientes com adenomiose alterações na concentração de RCAS1, uma proteína envolvida na supressão da imunidade celular do endométrio que normalmente ocorre no endométrio decidual3.

Foram ainda descritas alterações na expressão e atividade do recetor de estrogénio(RE) alfa, cuja queda dos níveis é essencial para a recetividade endometrial, e por isso, foi sugerido que valores elevados na fase secretora seriam um dos melhores indicadores de disfunção endometrial3. Os defeitos na expressão do recetor de progesterona, como descreveu Mehasseb et al., com perda da sua ação negativa sobre a atividade proliferativa, ao regular negativamente a expressão do RE-alfa pode levar a um desequilíbrio do balanço estrogénio-progesterona por persistência dos RE-alfa. Este desequilíbrio pode atuar sobre a expressão dos genes da implantação alterando assim a recetividade uterina3,17. Nas doentes com adenomiose, foi ainda descrito uma suprarregulação da aromatase P450, consequentemente aumentando a produção local de estrogénios3.

Por fim, concentrações excessivas de radicais livres na cavidade uterina, quer por produção aumentada, quer por uma redução da eliminação destes, são prejudiciais ao ovo fertilizado, inibindo a implantação do embrião e a progressão da gravidez3.

Foram detetadas alterações na expressão da superóxido dismutase, no endométrio de doentes com adenomiose e endometriose e os seus resultados mostraram que além da sua expressão não variar com o ciclo, estas eram supra-reguladas18. Em consonância, outros estudos sugerem uma produção de óxido nítrico(NO), superóxido e outros radicais livres aumentada nas mulheres com adenomiose3. Foi sugerido ainda que mesmo após a implantação, o ambiente imunológico anormal pode lesar o embrião e provocar um abortamento precoce19.

Como referido, na adenomiose há excesso de estrogénios ao nível do endométrio. Este excesso pode aumentar a densidade capilar e a produção de citoquinas pró-inflamatórias, levando ao recrutamento e ativação dos macrófagos, que quando ativados têm a capacidade de secretar as citoquinas e radicais livres de oxigénio, substâncias estas potencialmente tóxicas para o embrião, comprometendo assim a gestação20. Estas ocorrências verificaram-se em mulheres com adenomiose e história de falhas sucessivas de implantação em ciclos de FIV20. Os elevados níveis de NO podem ainda prejudicar a fertilidade ao alterar a função dos espermatozóides21.

Efeito da adenomiose técnicas de Procriação Médica Assistida

As técnicas de PMA constituem uma excelente forma de avaliar o impacto da adenomiose na fertilidade.

Mijatovic et al. com base na prevalência em que a adenomiose e endometriose pélvica surgem associadas, investigaram os resultados da FIV e da microinjeção intra-citoplasmática de espermatozóides (ICSI) em mulheres inférteis com endometriose tratadas com agonistas da GnRH(aGnRH) às quais foi diagnosticado adenomiose, com o objetivo de comparar com as doentes inférteis e endometriose, mas sem diagnóstico de adenomiose. Os resultados que obtiveram relativamente à taxa de fertilização, implantação, abortamento, gravidez ectópica e gestação evolutiva foram muito semelhantes nos dois grupos, com e sem adenomiose. Porém, os autores referem, que os resultados podem ter sido influenciados pelo uso dos aGnRh22.

Em outros estudos semelhantes, inclusive os resultados, a utilização de grupos de mulheres submetidas a ciclos de tratamento com ovócitos doados, e por isso mesmo, sobre a influência de estrogénios exógenos para infra regulação da hipófise, foi apontada como uma limitação dos mesmos. Esta influência poderia alterar o ambiente endometrial, obtendo-se assim um perfil diferente daquele que poderá ser observado em mulheres com adenomiose sem a influência dos estrogénios exógenos23.

Um outro estudo sobre a prevalência da adenomiose e os efeitos na FIV/ICSI em mulheres inférteis por Salim et al., obteve resultados diferentes no que diz respeito à taxa de implantação. Da amostra de 275 mulheres submetidas a FIV/ICSI pela primeira vez, 19 tinham adenomiose. Relativamente aos resultados, as mulheres com adenomiose não necessitaram de doses maiores de gonadotrofinas e o número de oócitos recolhidos foi semelhante, porém as taxas de implantação e gravidez evolutiva foram significativamente menores nas mulheres com adenomiose, comparativamente às restantes doentes da amostra. Foi ainda verificado uma taxa de abortamento no primeiro trimestre superior nas mulheres com adenomiose15.

Os autores face a estes resultados concluem que a adenomiose tem um impacto negativo nestas técnicas de PMA, embora admitam que o seu estudo tenha limitações15.

Adenomiose e gestação

A próxima questão a colocar será: qual o impacto da adenomiose nos desfechos obstétricos. Até à data de elaboração desta revisão bibliográfica apenas um estudo, referente aos efeitos da adenomiose na gestação, estava publicado24. Ao analisar os estudos sobre o impacto da adenomiose na fertilidade, verifica-se que a adenomiose parece apresentar uma maior taxa de abortamento no primeiro trimestre15,25. Sobre a influência da doença na via do parto, apenas existem dados dispersos de estudos realizados com outros objetivos, não sendo por isso possível tirar conclusões26.

Existem relatos publicados de complicações cirúrgicas e obstétricas da adenomiose, como rotura ou perfuração uterina, gestações ectópicas e hemorragia pós-parto como consequência de atonia uterina. Nessa revisão foi relatada uma incidência de adenomiose de 17% em úteros gravídicos, porém apenas 29 casos de complicações obstétricas em 80 anos27. Existe o relato do caso de uma mulher de 35 anos com crescimento rápido das lesões de adenomiose durante o primeiro trimestre de uma gestação concebida após hiperestimulação ovárica, com consequente degeneração vermelha e hemorragia pós-parto28. Tratam-se apenas de casos isolados e como tal, não permitem retirar conclusões que possam ser aplicadas à população geral.

Um maior risco de parto pré-termo (PPT) e rutura prematura de membranas (RPM) foi descrito em mulheres com adenomiose24. O PPT é uma das principais intercorrências na gestação, sendo que em 50% a sua etiologia é idiopática. O principal fator bioquímico implicado na patogénese são as prostaglandinas(PG), cujos níveis elevados foram detetados também na adenomiose. Face a isso, Juang, et al. observaram que gestantes com adenomiose apresentavam um risco quase duas vezes superior de PPT, quer espontâneo quer por RPM, com um risco maior para o primeiro, comparando com o grupo de controlo. Verificou-se ainda, que no grupo com adenomiose e PPT, foi relatada uma maior severidade da dismenorreia, comparativamente ao grupo com adenomiose e sem parto de termo24.

A inflamação corioamniótica decidual ou sistémica parece ser, dos processos patogénicos que podem levar ao PPT, aquele que explica a associação entre esta doença e o PPT, dado os níveis de PG encontrados nestas doentes. Os níveis de PG aumentados apontam então para um mecanismo comum entre a adenomiose e o PPT. Níveis elevados de PG no fluido endometrial aparecem também associados a um grau mais severo de dismenorreia. Face a estes resultados, uma grávida com adenomiose parece ter um risco aumentado de PPT, principalmente se houver relato de dismenorreia. Estes achados podem futuramente, ser utilizados para detetar gestações em risco de PPT24.

Em 2013, foi relatado um caso de rotura uterina espontânea, numa grávida de 33 anos primípara, durante o início do terceiro trimestre da gestação, com necessidade de cesariana de emergência e histerectomia subtotal por rotura completa do fundo uterino. A análise histológica da peça cirúrgica revelou adenomiose no local da rotura, indicando esta como a possível causa para o evento29.

Tratamento da infertilidade na adenomiose

A adenomiose constitui um desafio para um especialista em infertilidade. Existe uma necessidade de estudar novas formas de tratar e ao mesmo tempo restaurar e conservar a fertilidade destas doentes, principalmente porque cada vez mais o diagnóstico de adenomiose é feito em mulheres jovens ou que ainda não terminaram o seu desejo reprodutivo.

Para uma mais fácil esquematização das opções de tratamento pode-se pensar em três categorias: o sintomático conservador da fertilidade, como os contraceptivos; o tratamento não conservador da fertilidade, como a histerectomia; e o tratamento da adenomiose e da infertilidade associada, médico, cirúrgico ou médico-cirúrgico.

Dado que o endométrio eutópico e o ectópico apresentam respostas similares, os objetivos do tratamento médico passam por inibição da ovulação, abolição da menstruação e estabilizar os níveis de hormonas esteroides. Contudo a sua eficácia no controlo sintomático da adenomiose é desconhecida e o seu efeito persiste apenas durante o tratamento, além que alguns destes não tem impacto na infertilidade condicionada pela doença30.

O uso de contracetivos orais estoprogestativos de forma contínua induz uma amenorreia prolongada, diminuindo assim os sintomas relacionados com a menstruação, ao bloquear a expressão da ciclooxigenase, bem como uma diminuição da espessura do endométrio e da inflamação1,31. Segundo uma revisão recente, estes apresentam resultados satisfatórios a longo prazo na resolução da dismenorreia em dois terços das mulheres com adenomiose e/ou endometriose sintomática30.

Os análogos da GnRH têm sido utilizados com bons resultados. A administração contínua e em grandes doses provoca uma infra-regulação do eixo hipotálamo-hipófise e consequentemente uma diminuição da produção de hormonas sexuais nos ovários. Sendo a adenomiose uma doença estrogénio-dependente, na sua ausência há uma diminuição das lesões adenomióticas e consequentemente do tamanho uterino e dos sintomas. Como o mecanismo da doença não é travado e os efeitos do tratamento são reversíveis com a suspensão deste ocorre um rápido retorno dos sintomas iniciais, pela restauração dos estrogénios32. O seu uso deve ser limitado a não mais de 6 meses pela menopausa farmacológica induzida1. Foram relatadas gestações espontâneas após a suspensão dos aGnRH. O recurso a estes nas técnicas de PMA tem sido usado para aumentar a eficácia destas1,3,33,34.

Existem vários estudos de pequenas dimensões e casos clínicos descritos relatando o sucesso desta terapêutica, isolada ou em combinação com cirurgia. Até à data não foram relatados efeitos negativos destes fármacos na fertilidade3. Aliás, estes parecem eliminar os fatores que influenciam negativamente a fertilidade das mulheres com adenomiose, facilitando a recetividade endometrial e a capacidade para continuar a gestação32,35.

Nenhum estudo em larga escala, até à data, avaliou os resultados do uso da terapia combinada médico-cirúrgica com os aGnRH, no entanto existem relatos de caso a estudos de pequena dimensão que mostram um impacto positivo nas doentes com adenomiose e infertilidade3,32. Recentemente, Huang et al., num pequeno estudo avaliaram o papel da terapia combinada de cirurgia citorredutora, na qual se procura remover o máximo de tecido adenomióticos possível, e aGnRH em mulheres com adenomiose e infertilidade. Possivelmente a remoção do tecido adenomiótico e o aumento da função imune do hospedeiro em resposta à agressão cirúrgica aumenta a resposta do tecido remanescente ao tratamento médico. Os resultados mostraram uma melhoria sintomática na maioria dos casos, embora com resultados menos animadores na fertilidade33.

O uso de aGnRh previamente à cirurgia não é recomendado, uma vez que dificulta a distinção dos focos de adenomiose durante a cirurgia, além de aumentar o risco de perfuração uterina36.

Os inibidores da aromatase apresentam também um papel no tratamento sintomático da adenomiose. Esta enzima é a responsável pela dos androgénios, androstenediona e testosteria em estrogénios, estrona e estradiol respetivamente. Um pequeno estudo de 2011 mostrou que a eficácia dos inibidores da aromatase era semelhante à dos aGnRh no controlo dos sintomas destas doentes, relatando ainda duas gravidezes espontâneas após suspensão do tratamento37. Assim, estes parecem ter um futuro promissor naqueles casos resistentes aos aGnRh, no entanto são necessários mais estudos38.

O uso de derivados da progesterona parece ser eficaz na adenomiose, principalmente sobre a forma de dispositivo intra-uterino(DIU)8. O tratamento com DIU de levonorgestrel tem mostrado eficácia e boa tolerância, principalmente em doentes que desejam engravidar após o tratamento, com uma melhoria sintomática ao fim de dois a três meses de tratamento1,39. Além da ação sobre o endométrio, pensa-se ainda que atue diretamente sobre os focos adenomióticos, diminuindo os recetores de estrogénios, com diminuição do seu tamanho e do volume uterino. Há uma melhoria da contractilidade uterina, diminuição da perda sanguínea e ainda redução da dismenorreia, podendo induzir uma amenorreia1. Contudo, ainda não se sabe qual o seu efeito na infertilidade associada à doença3.

Existem também tratamentos não hormonais que podem ser utilizados principalmente para controlo sintomático, os anti-inflamatórios não esteróides e o ácido tranexámico1,24.

A decisão de optar por um tratamento cirúrgico e qual das técnicas usar recai sobre a idade da paciente, o desejo gestacional futuro, o tamanho, localização e extensão das lesões, e ainda o insucesso com o tratamento médico1. Face à vontade de preservar o útero, por questões reprodutivas, a histerectomia já não constitui a opção de primeira escolha.

As técnicas cirúrgicas atualmente disponíveis agrupam-se em 3 categorias, com base na extensão do tecido removido adjacente ao miométrio saudável e na preservação da integridade e funcionalidade da parede uterina. Assim, temos as técnicas de excisão completa que incluem a adenomiomectomia, utilizada preferencialmente na adenomiose focal, e a cistectomia no caso da adenomiose cística focal. Nos casos de adenomiose difusa em que a remoção completa levaria a excisão de grandes quantidades de miométrio saudável, causando uma histerectomia «funcional», pode-se optar por uma adenomiomectomia parcial/cirurgia citorredutora. E, por fim, incluem-se as técnicas não excisionais, sobre as quais existe ainda menos informação36.

As doentes inférteis para as quais a cirurgia conservadora é uma opção são aquelas em que idealmente as trompas estão funcionantes, permitindo a conceção natural, a cavidade uterina está intacta para permitir a implantação do embrião e, por fim, possibilidade de reconstruir adequadamente, e com segurança, a parede uterina40.

É necessário ter em atenção que a cirurgia conservadora dificilmente eliminará toda a doença e não está livre de riscos, principalmente a longo prazo, como as aderências pélvicas e intrauterinas, deformidades uterinas e capacidade uterina reduzida. As cicatrizes uterinas podem ainda condicionar uma nova invasão endometrial com recorrência da doença, ou uma diminuição da força tensional uterina. Caso estas doentes consigam engravidar, é expetável um maior risco de rotura uterina34,40,41.

Quando as lesões adenomióticas são facilmente identificadas pode-se recorrer a exérese focal, desde que a extensão de miométrio afectado e a cicatriz não interfiram na distensão uterina. A dificuldade desta técnica reside na identificação da doença e na definição da extensão e margens, uma vez que não existe cápsula a delimitar as lesões, com uma eficácia no controlo sintomático da doença que ronda os 50%1,42. Apesar da taxa de abortamento espontâneo ser superior à da população geral, estudos mostram uma taxa de gestação espontânea de 70%1. Uma revisão de 2012 relata uma prevalência de nascimentos de 36,2% após cirurgia conservadora27.

A adenomiose difusa exige uma cirurgia mais alargada, com piores resultados e recidivas sintomáticas frequentes, uma vez que não é removido todo o tecido afetado e nem todas as doentes são elegíveis para este procedimento, sendo que muitas vezes o seu tratamento acaba na histerectomia1. Várias técnicas cirúrgicas conservadoras foram propostas, sendo que em todas o princípio básico é a resseção da adenomiose, seguida de reconstrução da parede uterina. Assim, apesar de uma ressecção maior ser mais eficaz em termos de resolução da doença, o defeito na parede uterina poderia condicionar um útero reconstruído incapaz de aguentar uma gestação normal. Apesar dos resultados variarem de técnica para técnica, é possível a gestação após correção cirúrgica da adenomiose difusa40,43.

Não existem ainda estudos comparativos entre a laparoscopia e a laparotomia, contudo a cirurgia laparoscópica também tem sido utilizada nas doentes com adenomiose e os resultados parecem promissores. Assim, a adenomiomectomia com histeroplastia por laparoscopia pode ser uma opção minimamente invasiva em casos selecionados36, 44.

A eficácia da embolização de artérias uterinas para o tratamento da adenomiose é controverso. Apesar de existirem relatos de alteração da função ovárica e risco de placentação anormal, não sendo o seu uso recomendado nas mulheres que pretendem engravidar, vários autores defendem que a gestação é possível, bem como parto vaginal ou cesariana3.

Kim et al. estudaram os efeitos da embolização uterina na fertilidade em mulheres com adenomiose ou miomas, sugerindo que a fertilidade não foi afetada. No entanto estes resultados não podem ser extrapolados para a população geral, uma vez que das 94 mulheres estudadas, apenas 6 pretendiam engravidar, das quais 5 atingiram o seu objectivo (1 doente engravidou duas vezes). Das 8 gravidezes (duas delas por falha do método contracetivo), 6 chegaram a termo (1 interrupção voluntária da gravidez e 1 aborto espontâneo), e destas apenas 4 tinham adenomiose26.

A electrocoagulação miometrial laparoscópica é outra opção terapêutica que permite conservar a fertilidade, no entanto não existem estudos que suportem a sua utilização. É menos precisa que a exérese focal, podendo a destruição do tecido ser incompleta. Também a sua segurança numa futura gravidez é questionável, uma vez que as cicatrizes uterinas podem aumentar o risco de rotura uterina durante a gestação1.

Por fim, a ablação de focos através de ultrassons de alta intensidade guiados por ressonância magnética ou ecografia, através da pele intacta, é outra possibilidade1,3. O aumento da temperatura dos tecidos a nível local pelos ultrassons induz um dano letal às células atingidas. É visível uma distinta margem entre a área tratada e a não tratada, indicando que existe pouca difusão térmica, o que confere segurança. Parece ser um tratamento promissor, menos invasivo e viável na adenomiose localizada45. No entanto, é uma técnica ainda com experiência limitada e noutros estudos verificou-se aumento da lesão 3-4 meses após o tratamento46. O seu papel na infertilidade associada à adenomiose ainda permanece incógnito, existindo apenas um caso descrito na literatura, de uma doente de 36 anos, com infertilidade e diagnóstico de adenomiose focal que foi sujeita a esta terapêutica. Ao fim de 6 semanas, foi descrito uma melhoria dos sintomas e uma redução do tamanho uterino, seguido de uma gravidez espontânea, três ciclos menstruais após o tratamento. A gestação foi de termo, com um parto vaginal42.

A revisão por Grimbizis et al. comparou uma série de publicações sobre as 3 categorias de técnicas cirúrgicas conservadoras descritas. A análise dos resultados mostrou que a cirurgia citorredutora e a adenomiomectomia total parecem eficazes no controlo da dismenorreia, porém nos casos de adenomiose difusa com menorragia, a cirurgia citoredutora mostra-se menos eficaz. Relativamente à fertilidade e gestação, a maioria dos estudos não tinha como objetivo avaliar esses dados, pelo que os resultados podem não ser fiáveis. Apesar dos resultados na adenomiomectomia total serem superiores aos obtidos na cirurgia citoredutora, tanto na taxa de fertilização (60,5% vs 46,9%) como na de gestação a termo (83.1% vs 73,3%), estas diferenças não são estatisticamente significativas. A taxa de abortamento espontâneo, apesar de superior na cirurgia citorreductora (26,7% vs 16,9%), também não obteve diferenças significativas. Relativamente às técnicas não excisionais, os dados existentes eram escassos36.

Na maioria dos estudos foi permitido o início da tentativa de conceção 3 meses após a cirurgia, e verificou-se que as técnicas de PMA mostram maiores taxas de conceção que a conceção natural. A cesariana eletiva é aconselhada nestas mulheres pela falta de dados e experiencia, e pelo risco de rotura uterina36.

Técnicas de reprodução medicamente assistida

Quando o problema da infertilidade se mantém apesar dos tratamentos anteriormente referidos, é necessário recorrer às técnicas de PMA. Até à data os dados existentes da eficácia destas técnicas não são consensuais. Enquanto uns estudos apontam para que os resultados destas técnicas são influenciados pela adenomiose, outros relatam o oposto. Para já o mais aceite é que o uso de aGnRH previamente a técnicas de PMA melhora o resultado, nomeadamente a taxa de implantação embrionária15,21-23.

Os estudos de coorte retrospetivo de Costello et al. avaliaram o efeito da adenomiose nos resultados da FIV/ICSI. Nos resultados, o grupo de mulheres com adenomiose apresentava uma proporção de ciclos de FIV e um volume uterino maior que o grupo de controlo, e não se observaram diferenças significativas em nenhum dos parâmetros ováricos, embriológicos ou clínicos avaliados. Tal como já referido, uma possível explicação é o fato de os tratamentos de PMA poderem melhorar algumas das condições associadas à adenomiose que afetam a fertilidade, como o excesso de NO ou o transporte útero-tubário, ao aumentarem a eficácia da contratilidade subendometrial e diminuirem o fluxo sanguíneo endometrial. Além de que o uso de aGnRH parece normalizar a expressão da aromatase citocromo P450, aumentada na adenomiose, e associada a piores resultados na FIV21.

Thalluri et al. avaliaram o efeito da adenomiose nos resultados da FIV, porém usaram um protocolo com antagonistas da GnRH. O período de deficiência estrogénica verificado nos aGnRH, e potencialmente terapêutico, não foi verificado com os antagonistas. Não foram encontradas diferenças nos resultados da estimulação ovárica, nem nos resultados da quantidade e qualidade de embriões. Porém foi registada uma menor taxa de implantação nas doentes com adenomiose e taxa de abortamento superior25.

Estudos como Piver et al., Shimizu et al., Wold et al. e Maubon et al., entre outros, descreveram um efeito deletério da adenomiose nos resultados destas técnicas21.

A maioria dos estudos que não relataram influência da adenomiose nos resultados destas técnicas utilizaram protocolos de estimulação ovárica longos com «down-regulation» (aGnRH). A recomendação atual é que estes devem ser feitos por um período de pelo menos 3 meses. O mesmo não se verifica com o uso dos antagonistas da GnRH21,25.

É importante salientar que a adenomiose é uma doença mais prevalente no período reprodutivo tardio e é sabido que a idade materna tem um efeito negativo sobre a taxa de gestação nas técnicas de PMA, podendo também justificar os piores resultados verificados25.

Com base nas informações apresentadas, a FIV/ /ICSI pode ser uma opção nas doentes inférteis com adenomiose que pretendem engravidar. Para melhorar a eficácia destas técnicas a utilização de aGnRH nos protocolos de adenomiose deve ser preferida.

Conclusão

A adenomiose é uma doença frequentemente assintomática, diagnosticada de forma acidental, porém pode manifestar-se como hemorragia uterina anormal e dismenorreia, com um grande impacto na qualidade de vida das mulheres afetadas. Até recentemente, todo o conhecimento sobre a patofisiologia da adenomiose provinha de mulheres mais velhas que era submetidas a histerectomia por hemorragia uterina anormal ou dismenorreia. Atualmente, e com o auxílio das novas técnicas de diagnóstico, a adenomiose é diagnosticada cada vez mais precocemente e o conhecimento sobre esta patologia tem crescido exponencialmente.

A adenomiose parece alterar uma série de fatores que podem conduzir à infertilidade, contudo não está explicado o porquê de algumas mulheres terem a sua fertilidade afetada enquanto noutras esta está preservada. Ainda que não existam dados fiáveis sobre o impacto na gestação, tendo em conta as possíveis intercorrências graves, é importante manter uma vigilância ativa destas grávidas.

O tratamento da infertilidade associada à doença constitui um desafio major, e os dados disponíveis sobre o tratamento ainda são muito limitados e com pouca evidência científica, não existindo ainda consenso sobre qual a melhor forma de lidar com a adenomiose sintomática, principalmente nas mulheres inférteis e que ainda pretendem engravidar.

Relativamente às opções cirúrgicas não é possível escolher a opção mais segura e eficaz pois os resultados não têm força estatística suficiente para se destacarem. O principal objetivo passa por excisar a maior quantidade da lesão, de forma segura, assegurando a reconstrução e integridade da parede uterina. Nas mulheres que pretendam engravidar as técnicas de PMA parecem ser uma opção com resultados satisfatórios.

No futuro, à exceção do diagnóstico em que existem estudos bem conduzidos embora com definições diagnósticas variáveis, seria interessante aplicar estudos organizados em populações maiores e até correlacionar os resultados das opções de tratamento com outros fatores, como a severidade da doença ou dos sintomas. Assim, a criação de protocolos não experimentais de tratamento e abordagem da infertilidade nestas doentes, bem como sensibilização da comunidade médica para esta doença, são uma prioridade.

 

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Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence

Carlos Macedo

E-mail: carlosfilmacedo@gmail.com

 

Recebido em: 26/07/2015

Aceite para publicação: 15/06/2017

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