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Acta Obstétrica e Ginecológica Portuguesa

versão impressa ISSN 1646-5830

Acta Obstet Ginecol Port vol.11 no.3 Coimbra set. 2017

 

ARTIGO DE REVISÃO/REVIEW ARTICLE

Cefaleia e hormonas

Headache and hormones

Vânia Costa Ribeiro*, Lúcia Correia**, Augusto Ferreira***, Ana Isabel Machado****

Maternidade Dr. Alfredo da Costa, Centro Hospitalar Lisboa Central

*Interna de Formação Especifica de Ginecologia e Obstetrícia, Maternidade Dr. Alfredo da Costa, Centro Hospitalar Lisboa Central

**Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia, Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil

***Assistente Hospitalar de Neurologia, Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil

****Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia e Obstetrícia, Maternidade Dr. Alfredo da Costa, Centro Hospitalar Lisboa Central

Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence


 

RESUMO

As hormonas desempenham um papel fundamental na modulação e exacerbação da cefaleia. A revisão da literatura apresentada descreve e diferencia os vários tipos de cefaleias hormonais, sendo igualmente abordados os mecanismos fisiopatológicos assim como as diversas opções terapêuticas. Dado o maior atingimento no sexo feminino e em idade reprodutiva várias questões se colocam no que concerne ao uso de contraceção hormonal. Por último será discutido o risco vascular na presença de enxaqueca o qual contraindica o uso de estrogénios em mulheres com aura.

Palavras-chave: Ciclo menstrual; cefaleia; hormonas; terapêutica; risco cardiovascular.


 

Introdução

A Classificação Internacional de Cefaleias (ICHD-3 beta - 2013)1 define critérios específicos na classificação de cefaleias relacionadas com alterações hormonais (Quadro I).

 

 

A enxaqueca apresenta-se como sendo a cefaleia mais frequentemente relacionada com flutuações hormonais sendo que ao longo da vida aproximadamente 25% das mulheres relatam pelo menos um episódio2 com picos de prevalência entre os 20 e os 50 anos. Esta patologia apresenta uma prevalência de 18% no sexo feminino e 6% no sexo masculino com uma incidência cumulativa ao longo da vida de 43% e de 18% respetivamente3.

A dor é considerada moderada ou grave em 90% das enxaquecas, interferindo com as atividades diárias em 75% das mulheres. Episódios frequentes de enxaqueca apresentam um impacto psicossocial negativo no indivíduo com possível desencadeamento de estados ansiogénicos e depressivos. Não obstante, estudos demonstram que mais de 25% de mulheres com esta patologia não são devidamente tratadas2.

Nesta revisão da literatura será abordada a classificação das cefaleias hormonais e respetivos mecanismos fisiopatológicos assim como os riscos e benefícios da contraceção hormonal, atualmente disponível, nos diferentes subtipos de cefaleias.

Pesquisa Literária: Foi realizada uma revisão sistemática da literatura na PUBMED/MEDLINE. Foram utilizadas como palavras-chave: «ciclo menstrual e cefaleia», «cefaleia», «estrogénios e enxaqueca», «enxaqueca menstrual», «enxaqueca menstrual e terapêutica», «enxaqueca menstrual e prevenção» e «enxaqueca menstrual e risco cardiovascular» e considerados os artigos publicados entre 2000 e Dezembro de 2015. A revisão estrutura-se em duas secções: I - Cefaleias hormonais e II - Enxaqueca, contraceção e risco vascular.

Parte I - cefaleias hormonais

Enxaqueca sem aura, menstrual

O ciclo menstrual é constituído pela fase folicular e pela fase lútea na qual se verifica o progressivo decréscimo dos níveis séricos de estrogénios. A enxaqueca menstrual associa-se à diminuição dos estrogénios após um longo período de exposição aos mesmos4, sendo por isso expectável a sua manifestação no final da fase lútea, nos dias de pausa da contraceção hormonal combinada (CHC), na puberdade e peri-menopausa associada a uma labilidade estrogénica intrínseca, e no pós-parto4-6.

Na fase folicular do ciclo hormonal, na gravidez e no uso contínuo de CHC verifica-se uma diminuição na sua frequência7. No período pós-menopausa apesar dos baixos níveis de estrogénio, dada a sua estabilidade, verifica-se igualmente uma diminuição dos episódios álgicos7.

As hormonas sexuais parecem alterar o limiar de suscetibilidade da dor. O efeito do estrogénio no córtex cerebral dá-se por três vias distintas: por difusão direta do estrogénio periférico para o sistema nervoso central (SNC); por conversão da testosterona e androstenodiona pela aromatase pré-sináptica existente no cérebro8 e pela síntese de novo de estrogénio no cérebro a partir do colesterol9. No cérebro, as hormonas sexuais, por mecanismos genómicos, podem alterar a expressão de recetores hormonais, modulando a síntese, libertação e transporte de neurotransmissores envolvidos em processos de dor e inflamação10,11 apresentando um efeito sedativo e anti-convulsivante11. Desta forma a expressão hormonal gonadal afeta claramente a expressão da enxaqueca. Segundo alguns autores, uma queda no nível de estradiol superior a 10µg será responsável pelo desencadeamento da enxaqueca hormonal12 em indivíduos suscetíveis.

Num estudo populacional 20-60% das mulheres referem existir uma associação entre enxaqueca e menstruação13,14. De acordo com a classificação internacional de cefaleias esta associação deverá estar presente em pelo menos dois terços dos ciclos para que seja considerada enxaqueca menstrual (Quadro I).

Desta forma o fenómeno da descamação do endométrio apresenta-se como um dos principais fatores de risco, contribuindo para isso a queda abrupta de estrogénios e a libertação de prostaglandinas na fase peri-menstrual.

A janela sintomática apresenta uma duração típica de 5 dias1,15 com início nos dois últimos, estendendo-se até aos primeiros três dias do novo ciclo1 (Quadro I). Tipicamente a enxaqueca menstrual não apresenta aura prévia mesmo em mulheres que habitualmente apresentem aura quando a enxaqueca surge noutras fases do ciclo1,7. A enxaqueca menstrual pura é mais refratária à terapêutica aguda, com sintomatologia mais intensa e de maior duração quando comparada com a enxaqueca fora do período menstrual16,17. No entanto, a previsibilidade da enxaqueca menstrual permite uma eficaz profilaxia na janela de maior incidência da sintomatologia.

No que concerne ao tratamento sintomático poderá optar-se por uma terapêutica de fase aguda ou terapêutica profilática em caso de resposta parcial à terapêutica aguda ou mediante a necessidade de doses crescentes de fármacos na fase aguda (Quadro II). Na seleção do fármaco deverão ser consideradas co-morbilidades, efeitos secundários e custo do fármaco assim como a preferência da utente.

 

 

Os triptanos como o frovatriptano e naratriptano apresentam eficácia clinica na profilaxia da enxaqueca menstrual. A evidência clinica atual recomenda a utilização de frovatriptano 2,5mg, até duas tomas diárias, na janela peri-menstrual19.

A utilização peri-menstrual profilática de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) como o naproxeno 550mg, duas tomas diárias, apresenta eficácia e boa tolerabilidade20,21 quando comparada com placebo, contudo 25% das mulheres reportaram epigastralgia ligeira a moderada no tratamento continuado20. Apesar do seu custo ser inferior ao dos triptanos, os AINEs, devem ser considerados com precaução dado os efeitos adversos gástricos e cardiovasculares a eles associados.

A profilaxia com estrogénio fundamenta-se na teoria da etiologia da enxaqueca menstrual, baseando-se na manutenção de níveis estáveis de estradiol22. Deverá ser considerada a suplementação estrogénica nos dois últimos dias da fase lútea, sobrepondo-se ao início da nova fase folicular, primeiros 3 dias. A eficácia do estradiol transdérmico foi demonstrada em vários ensaios clínicos23-28, considerando-se como dose profilática eficaz o sistema transdérmico de 100µg ou gel de 1,5mg. A suplementação com doses inferiores de estradiol não se mostrou eficaz24-26,29. A terapêutica profilática com estrogénio apresenta boa tolerância podendo cursar com enxaqueca 3 a 5 dias após interrupção da terapêutica por dose de estradiol inadequada, intervalo terapêutico desadequado ou por inibição de produção endógena de estrogénios durante a profilaxia23. É de salientar que a suplementação com estrogénios não deve sobrepor mais do que dois dias da fase lútea uma vez que o início mais precoce de estrogénios associa-se a aumento da incidência de enxaqueca após término de suplementação profilática. Aquando da presença de ciclos menstruais irregulares ou mediante necessidade contracetiva poderá ainda ser considerado o benefício da CHC com intervalos livres menores (24/4)30-33 ou contínua, minimizando a ocorrência de sintomatologia. Ensaios clínicos mostram que regimes de 168 dias de CHC ou regimes de 84 dias de contraceção transdérmica induzem um decréscimo na intensidade da enxaqueca quando comparados com regimes hormonais de 21/730,32. O uso clinico de CHC com valerato de estradiol e dienogest tem-se mostrado benéfico no que concerne à frequência, duração e intensidade da enxaqueca menstrual dada a maior estabilidade dos níveis de estrogénio nos dias de interrupção34, a qual é promovida pela dosagem decrescente de estrogénio e crescente de progestativo ao longo do ciclo deste fármaco. O uso contínuo de CHC apesar de seguro e eficaz na prevenção da enxaqueca menstrual pode associar-se a spotting, uma das principais causas para o abandono da terapêutica nos primeiros 6 meses. Nestes regimes a amenorreia é objetivada em 80-100% das utentes com o uso contínuo aos 10-12 meses35.

A utilização profilática de Magnésio36 ou Vitamina E37 mostrou-se também eficaz na redução da duração e intensidade da enxaqueca menstrual.

Cefaleia atribuída a hormona exógena

A utilização de contraceção hormonal pode associar-se a cefaleia como sintoma adverso. Por definição associa-se a episódios de cefaleia de novo ou agravamento de cefaleia já documentada, nos 3 primeiros meses após início de contraceção hormonal1. A idade superior a 35 anos38, história pessoal de enxaqueca com aura39,40 e existência de história familiar de cefaleia38 apresentam-se como principais fatores de risco.

Os episódios de cefaleia associada ao início da CHC parecem decrescer com o número de ciclos. Aquando da documentação de cefaleia no primeiro ciclo de CHC o risco de recorrência no segundo ciclo é de 1/3 e no terceiro ciclo de 1/1041. Mediante um agravamento progressivo com o uso continuado de CHC, manifestação de aura ou persistência de cefaleia apos três meses de CHC, as atuais orientações internacionais recomendam a descontinuação42,43. A evidência mostra não haver relação da cefaleia com a dose de etinilestradiol ou geração de progestativo44. Vários ensaios clínicos evidenciam também não haver relação da cefaleia com a via de administração da CHC45-47.

No que concerne a contraceção progestativa verifica-se a ocorrência de cefaleias aquando da hemorragia uterina48, estando a amenorreia associada a melhoria da cefaleia48,49. A contraceção progestativa, pela sua forma de atuação no ciclo menstrual, promove flutuações nos níveis de estrogénios, sendo este o mais provável mecanismo indutor de cefaleia na contraceção progestativa. A evidência atual sugere que o uso de contraceção progestativa associa-se frequentemente a cefaleia como efeito adverso, contudo a sua frequência parece estabilizar com o uso prolongado.

A formulação da contraceção progestativa parece associar-se a diferentes frequências de manifestação de cefaleias. Segundo Ahrendt H.J. et al. (2007)50 a utilização de contraceção progestativa oral evidenciou melhoria de cefaleias, relacionadas com CHC, em 84% das utentes. A utilização do implante subcutâneo de etonogestrel tem como efeito adverso mais frequente a cefaleia. Numa análise integrada publicada por Blumenthal P.D. et al. (2008)51, 15,3% das usuárias reportaram cefaleia que motivou a descontinuação do método em 1,6%. Segundo um estudo da Organização Mundial de Saúde (OMS) a incidência de cefaleia com o progestativo injetável acetato de medroxiprogesterona é de 10,7%52. Contudo ao contrário de outros progestativos, os injetáveis, parecem associar-se a um aumento da frequência de cefaleia com o uso continuado. O sistema intrauterino de levonorgestrel, segundo um estudo multicêntrico com 1821 utentes, associou-se a uma incidência de cefaleias de 2,8% aos 3 meses e 1,6% aos 60 meses, sendo estas responsáveis pela descontinuação do método em 1,9% das utentes53.

Cefaleia por privação de estrogénio

Cefaleia por privação hormonal exógena é observada em usuárias de CHC e terapêutica hormonal da pós-menopausa54. Manifesta-se 5 dias após suspensão de terapêutica hormonal com duração prévia de pelo menos 3 semanas consecutivas. Tipicamente a sintomatologia resolve 3 dias após instalação1.

Estratégias como encurtamento dos intervalos hormonais (24/4), suplementação hormonal no intervalo da CHC ou uso contínuo de CHC são condutas profiláticas eficazes, à semelhança do previamente descrito para as cefaleias relacionadas com hormonas exógenas.

Parte II - enxaqueca, contraceção e risco vascular

A utilização de CHC é um fator de risco independente para acidente vascular cerebral (AVC) isquémico, contudo comporta um risco absoluto muito baixo em mulheres jovens em idade fértil sem co-morbilidades. Constata-se um risco de 10 casos/ano e 38 casos/ano em cada 100.000 mulheres dos 15-44 anos e dos 40-59 anos de idade respetivamente55-57. O risco vascular da CHC aumenta com doses de estrogénio iguais ou superiores a 50µg e na presença de fatores de risco adicionais como hipertensão arterial (HTA), tabagismo, diabetes mellitus (DM) e dislipidémia58-61. Relativamente ao componente progestativo da CHC, vários estudos concluem que para a mesma dose de estrogénio, o aumento do risco de AVC isquémico não é significativo entre progestativos de segunda (levonorgestrel e noretisterona) e terceira geração (desogestrel, gestodeno e norgestimato)42.

O risco de AVC isquémico em usuárias de CHC com história pessoal de enxaqueca permanece controverso. A associação de CHC e enxaqueca sem aura parece não relacionar-se a aumento de risco vascular isquémico, contudo alguns estudos apontam para um risco duas a três vezes superior42,62-64. Já a manifestação de aura aumenta em seis a oito vezes o risco42,63. A enxaqueca com aura é por isso um fator de risco independente para AVC isquémico65.

Segundo a ICHD-3 beta - 1.2, a enxaqueca com aura é definida pela existência de episódios recorrentes, com minutos de duração, unilaterais e completamente reversíveis, de sintomas visuais, sensitivos ou outros atribuídos ao SNC, que, geralmente, se desenvolvem gradualmente e, em regra, são seguidos por cefaleias com características de enxaqueca e sintomas associados. Os critérios diagnósticos são apresentados na Quadro III.

 

 

O início da CHC pode associar-se à manifestação de aura de novo, segundo evidência atual os referidos episódios de aura devem-se a um aumento da ativação e agregação plaquetária. A descontinuação da CHC mostrou ser eficaz na reversão da sintomatologia por diminuição da ativação plaquetária66.

Seria espectável a existência de uma relação temporal entre a aura e o AVC isquémico uma vez que aliado ao estado protrombótico induzido pelo etinilestradiol verifica-se, durante a aura, uma diminuição do fluxo sanguíneo arterial em 7-53%67. Contudo os acidentes vasculares isquémicos são mais frequentes fora dos episódios de aura68.

Conclusão

As cefaleias apresentam-se como um distúrbio prevalente entre mulheres em idade reprodutiva, sendo por isso essencial a sua identificação e caracterização precisa, assim como a pesquisa de aura, na decisão da contraceção com menor risco para a utente.

A presença de aura na enxaqueca é limitadora das opções contracetivas dado o aumento de risco de eventos vasculares associado aos estrogénios exógenos. O American College of Obstetrics and Gynaecology (ACOG) assim como a OMS contraindicam o uso de CHC em qualquer idade na presença de aura. Em contrapartida, na enxaqueca prévia aos 35 anos, na ausência de aura e outros fatores de risco vasculares, não está contraindicada a iniciação da CHC43,69.

Na enxaqueca menstrual, na ausência de fatores de risco vascular, poderá optar-se por CHC com intervalos livres curtos e/ou suplementação do intervalo hormonal com estrogénios. Mediante a opção do doente ou em situações clinicas que contraindiquem a utilização profilática de estrogénios, o sumatriptano, ácido mefenamico, rizatriptano e sumatriptano/naproxeno são opções terapêuticas igualmente válidas para utilização na crise aguda de enxaqueca.

A utilização de CHC poderá também associar-se a agravamento de cefaleias que, por norma, revertem após três meses de uso continuado. Deverá porém considerar-se a descontinuação do método mediante persistência para além dos 3 meses de utilização ou surgimento de enxaqueca com aura.

Relativamente aos progestativos (orais, injetáveis, subcutâneos e sistemas intrauterinos) poderão ser iniciados na enxaqueca, com ou sem aura, em qualquer idade e na ausência de outros fatores de risco vascular, estando recomendada a descontinuação se a aura se manifestar pela primeira vez durante a sua utilização69.

A peri-menopausa surge como um período de agravamento dos episódicos álgicos de enxaqueca menstrual dada a labilidade hormonal típica deste período. Nesta fase o uso de CHC com intervalo livre curto (24/4) pode-se mostrar benéfico na melhoria da enxaqueca menstrual assim como hemorragia anovulatória e possível sintomatologia vasomotora presente. Já no período pós-menopausa, dado os mecanismos fisiopatológicos intrínsecos da enxaqueca hormonal, será expectável uma melhoria da enxaqueca; contudo, a utilização de terapêutica hormonal de substituição (THS), quando clinicamente indicada, poderá associar-se a um agravamento mostrando-se, nesta situação clinica particular, a utilização de THS estro-progestativa em regime contínuo mais favorável comparativamente com regimes cíclicos70.

 

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Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence

Vânia Costa Ribeiro

E-mail: dokvcr@gmail.com

 

Recebido em: 22/05/2016

Aceite para publicação: 26/09/2016

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