A incisura suprascapular é um local comum para o aprisionamento do nervo supra-escapular (NSE) que inclui como causa importante a ruptura da coifa dos rotadores (RCR). Há uma percepção recente desta associação, devido ao aumento do conhecimento e avaliação mais cuidadosa dos doentes com patologia da coifa dos rotadores. O tratamento mais comum é a cirurgia aberta para tratar a compressão do nervo, no entanto, a controvérsia permanece no que diz respeito a se o NSE deva ou não ser libertado.  Analisámos a literatura recente relacionada com este tema e selecionámos os artigos mais relevantes (40). Apenas cinco deles se referiram aos resultados pós-operatórios. Dividimo-los em dois grupos: um em que houve reparação da coifa dos rotadores (RR) com libertação  do NSE e outro sem libertação do NSE. A avaliação de parâmetros como dor, força / função, atrofia muscular, infiltração de gordura e eletromiografia (EMG) após a cirurgia mostraram resultados semelhantes entre os dois grupos. Esta comparação permite-nos concluir que não existe vantagem em libertar o NSE quando se realiza a RCR.

The suprascapular notch is a common location for entrapment of the suprascapular nerve (SN), which includes as an importante cause, rotator cuff tear (RCT). There is a recent perception of this association due to increased knowledge and more careful evaluation of patients with rotator cuff pathology. Open surgical procedure is the most commonly used treatment for this cause of nerve compression, however, controversy remains whether the SN should be released or not. We analyzed the recent literature related with this theme and selected the most relevant articles (40). Only five of them referred to post-operatory results and we divided them into two groups: one with rotator cuff repair (RCR) with SN release and the other without SN release. Evaluation of the parameters like pain, strength/function, muscle atrophy, fatty infiltration and electromyography (EMG) after surgery showed similar outcomes between the two groups. This comparison allows us to conclude that there is no advantage in releasing the SN when performing a RCR.

O NSE tem origem no tronco superior do plexo braquial com contribuições principais das raízes nervosas de C5 e C6. Corre lateralmente através do ombro, profundamente aos músculos trapézio e omo-hioideu e, passa, então, através da incisura suprascapular sob o ligamento transverso da omoplata (LTO), enquanto a sua artéria e veia associadas correm sobre o ligamento, e entra na fossa supraspinhosa^1-17. O nervo continua o seu percurso, curvando-se em torno do bordo lateral da espinha da omoplata, a incisura espinoglenoide, que está revestida pelo ligamento espinoglenoide, para entrar na fossa infraspinhosa^{1-4,6,7,11,14,18-21}. O NSE é responsável pela enervação motora do músculo suprascapular (MS) e do músculo infrascapular (MI)^{9,12,14,15,21-23} e por até 70% da enervação sensitiva do ombro^{2-4,8,9,19,21,22,24,25}. Após atravessar a incisura espinoglenoide, o NSE é puramente motor¹⁹.

A patologia deste nervo pode ser classificada como primária ou secundária. Compressão primária, que está associada a causas dinâmicas, apresenta-se com atrofia muscular do MS ou MI, ou ambos, com ou sem dor, que tipicamente se localiza na face posterior do ombro. Este tipo de causa responde bem a tratamento não cirúrgico. Por seu turno, compressão secundária, associa-se a causas estruturais como RCR maciça. Retração do MS provoca tração sobre o NSE e subsequente compressão do nervo na incisura suprascapular  onde se encontra sob o LTO. Este tipo de causa responde bem a tratamento cirúrgico⁸.

A literatura da última década fornece um espectro de prevalência para a neuropatia suprascapular (NSS) de 8-100% em doentes com RCR maciça^4,26. A percepção recente de uma maior incidência de NSS e NSS associada com RCR, provavelmente justifica-se com maior interesse e com uma avaliação clínica mais cuidada^13,21.

Doentes com NSS, a maioria dos quais com idades entre os 20 e os 50 anos, descrevem um início insidioso de uma dor persistente, profunda e crónica, localizando-a às faces superior, posterior e lateral do ombro, com ocasional irradiação para o pescoço ou superfície lateral do braço, sendo exacerbada por movimentos do membro superior acima do plano da cabeça^{1-5,7,9,11,17,18,21,22,24,27,28}. A dor e outros sintomas devem ser diferenciados de radiculopatia cervical. Uma injeção de anestésico local na incisura suprascapular pode ser útil para confirmar o diagnóstico de compressão do NSE²⁹. Uma lesão a esse nível pode apresentar-se como fraqueza com abdução contra resistência e rotação externa do ombro, assim como com atrofia e infiltração adiposa do MS e MI²². A dor pode preceder a fraqueza e atrofia muscular em vários anos¹⁷.

O gold standard para o diagnóstico de NSS e para a avaliação da função do NSE são estudos de condução nervosa. EMG e velocidade de condução nervosa (VCN) são usados para (1) confirmar o diagnóstico de NSS no contexto de uma história, exame físico e estudos de imagem sugestivos; (2) testar a função nervosa num paciente com atrofia do MS ou MI, ou ambos, sem causa identificável; (3) avaliar quanto à existência de neuropatia num paciente com dor persistente no ombro sem causa identificada; e (4) monitorizar a função nervosa antes, durante e, depois do tratamento de qualquer causa de NSS^{2,4,7,11,21,22,24,30-32}. Apesar de EMG e VCN serem o gold standard para o diagnóstico de NSS, uma elevada suspeita clínica perante um teste negativo deve favorecer a realização da injeção para confirmação²². Diferenciação clínica entre NSS e RCR poderá ser difícil, porque ambas as patologias se podem acompanhar por atrofia significativa do MS e MI. Nestes casos, o estudo de diagnóstico mais útil é a EMG, na qual os doentes com RCR não apresentam potenciais de desnervação nos músculos referidos, porque a atrofia é de desuso³.

O tratamento cirúrgico é o tratamento mais indicado para NSS associada com RCR e inclui dois objectivos principais: aliviar a dor (indicação primária) e travar a progressão da lesão nervosa, fragilidade muscular, atrofia e infiltração adiposa^12,17,22,32.

Para aliviar os sintomas após cirurgia ao ombro, há autores que recomendam RR com libertação do NSE, mas, há, por seu turno, autores que demonstraram resolução do NSS com RR isolada. A libertação do NSE permite maior mobilidade do nervo e mitiga a tendência de progressão medial com RCR maciça concomitante¹⁷.

O propósito deste estudo é definir se o NSE deve ser libertado durante RR quando NSS é causada por RCR.

Uma revisão da literatura foi realizada sobre o tema NSS causada por RCR usando a base de dados da Pubmed no dia 12 de junho de 2016, com a query “suprascapular neuropathy” e “suprascapular neuropathy AND rotator cuff tear”. A pesquisa identificou 188 e 37 estudos, respectivamente, que foram reduzidos a 40 com base nos seguintes critérios de inclusão: (1) informação sobre NSS provocada por RCR; (2) métodos para alívio da dor para RR durante e após cirurgia. Cinco estudos, dos 40 incluídos, foram selecionados para comparação, nos quais se investigou o outcome de RR com NSS provocada por RCR com e sem libertação do NSE. Estes 5 estudos foram separados em dois grupos: dois (Kim et al.²⁷ e Lafosse et al.¹⁰) nos quais a RCR foi reparada com libertação do NSE e, os restantes três (Mallon et al.³³, Hoellrich et al.¹² e Costouros et al.³⁴) nos quais RCR foi reparada sem libertação do NSE. Estudos que não preenchiam os critérios ou que não abordavam o propósito da presente revisão foram excluídos, assim como estudos publicados noutra língua que não inglês e antes do ano 2000.

Os resultados encontram-se nas Tabelas 1 e 2.

A NSS ocorre na maioria dos casos na incisura suprascapular, o que provavelmente se deve à compressão do nervo sob o LTO com RCR. Na incisura espinoglenoide, a compressão do NSE ocorre em apenas 14% dos casos, associando-se sobretudo a cistos no contexto de patologia do labrum e não se acompanha por dor, uma vez que a porção distal do NSE é puramente motora, enquanto que o tronco superior contém fibras motoras e sensitivas^8,35 Existe uma enorme controvérsia sobre se o NSE deve ou não ser libertado aquando da RR da RCR associada a NSS. Há autores como Kim et al.²⁷ e Lafosse et al.¹⁰ que apoiam a libertação do NSE e, outros que apoiam a RR sem libertação do NSE como Mallon et al.³³, Hoellrich et al.¹² e Costouros et al.³⁴.

Tal como discutido anteriormente, NSS na incisura suprascapular associa-se a dor, que frequentemente persiste após a cirurgia e é tão intensa que interfere com a recuperação inicial e reabilitação^36,37. Nos estudos analisados, todos os doentes apresentavam dor pré-operatória ligeira a moderada ou, até, grave e todos  registaram uma melhoria da dor após a cirurgia. O mesmo se verificou quanto às escalas de força e função, nos quais ambos os grupos registaram melhorias.

A atrofia foi identificada na maioria dos estudos analisados e, no estudo Costouros et al.³⁴, também estava presente infiltração adiposa no pré-operatório. No entanto, essas alterações persistiram no pós-operatório. Por seu turno, no estudo Gerber et al., ao longo de pelo menos dois anos, a atrofia muscular parou e foi revertida com sucesso na RR³⁶. Esta revisão não está concordante com esses achados, já que, em ambos os estudos em que a atrofia muscular foi avaliada, esta persistiu mesmo após a reparação. No que concerne à infiltração adiposa, Gerber et al., demonstrou que não regride e que desempenha um papel na progressão de rotura. Estes achados correlacionam-se com a qualidade do tendão e com o outcome funcional após reparação cirúrgica³⁶.

As alterações electromiográficas que conduziram à cirurgia foram avaliadas aos 6 meses do pós-operatório. A principal dificuldade na comparação dos estudos prendeu-se com incertezas no diagnóstico com EMG. Nenhum trabalho prévio conseguiu definir com clareza os critérios de diagnóstico electromiográfico de NSS³⁴.

Noutro estudo, contudo Lafosse et al. descreveu as indicações para a libertação do NSE que incluem: 1) doentes que apresentem fragilidade do MI com ou sem atrofia do MS, com ou sem dor, com ou sem achados positivos na EMG; 2) doentes com ligamento espessado ou ossificado na avaliação durante RR artroscópica; e 3) doentes que apresentem dor na face posterior do ombro com teste NSS positivo. Assim, quando se suspeita de compressão, estes autores defendem a libertação do nervo independentemente dos achados na EMG por dois motivos: 1) a patologia do NSE é um fenómeno dinâmico, nem sempre demonstrável na EMG, apesar de na nossa análise todos os doentes terem registado alterações; e 2) libertação do NSE é uma técnica segura e simples de baixo risco de complicações adicionais e com possível beneficio na melhoria da função muscular após reparação⁸. No entanto, no nosso estudo verificou-se que o outcome registado foi semelhante, pelo que não há vantagem em adicionar mais intervenção, confirmado pelo grupo no qual a libertação do NSE foi realizada e na qual não se registou melhoria da atrofia muscular.

Também procedemos à analise de outros parâmetros que poderiam influenciar o outcome, tais como a idade dos doentes que participaram. A média das idades encontrou-se entre os 41 e os 68 anos. O tratamento de pessoas mais idosas apresenta prioridades diferentes do tratamento de mais jovens. O objectivo no primeiro grupo é converter uma rotura sintomática numa assintomática, enquanto que o grupo de doentes mais jovens procura, também, melhor função, incluindo força muscular³⁸. A coifa dos rotadores incorre em alterações degenerativas progressivas com a idade, que poderão motivar uma RCR extensa³⁶. Note-se, no entanto, que há uma lacuna na literatura quanto a estudos que comparem os resultados da reparação em doentes mais jovens com ou sem libertação do NSE.

Um outro parâmetro que poderia influenciar os resultados é a extensão da rotura. No entanto, não a tivemos em consideração porque na maioria dos casos não há referência quanto à classificação usada, o que pode provocar variabilidade na análise.

Há outras possíveis abordagens para diminuir a dor pós-operatória. O bloqueio interescalénico é reconhecido como a mais eficaz de uma forma geral. A sua taxa de sucesso é reportada como sendo de 85% a 92% por anestesiologistas³⁹. A maior limitação na administração de uma única injeção é o facto de que o anestésico normalmente apresenta uma curta duração de ação³⁷ e se associa a possíveis complicações significativas, tais como lesão neurológica periférica e complicações respiratórias, cardiovasculares e do sistema nervoso central⁴⁰. Na nossa análise, não se registaram diferenças entre os doentes que foram tratados com métodos para controlo da dor tal como o bloqueio interescalénico durante a cirurgia e os doentes que não foram tratados. No entanto, recentemente, vários autores recomendaram o uso continuo do bloqueio interescalénico como o gold standard para a maioria dos procedimentos no ombro³⁷.

A nossa análise demonstrou a inexistência de diferenças entre os estudos nos quais os doentes foram submetidos a RR com libertação do NSE (Kim et al.³⁵ e Lafosse et al.¹⁰) e os estudos nos quais os doentes foram submetidos a RR sem libertação do NSE (Mallon et al.³³; Hoellrich et al.¹² e Costouros et al.³⁴).

Não se registaram diferenças no controlo da dor, força e atrofia musculares, infiltração adiposa  e resultados EMG entre RR com e sem libertação do NSE. Assim, a evidencia analisada aponta para que não existam vantagens em adicionar um procedimento extra na realização da RR.

Nada a declarar