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Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia

versão impressa ISSN 1646-2122versão On-line ISSN 1646-2939

Rev. Port. Ortop. Traum. vol.25 no.1 Lisboa mar. 2017

 

ARTIGO DE REVISÃO

 

Rotura do Tendão do Grande Peitoral - Revisão Sistemática dos Métodos de Reinserção

 

Luis SobralI; Ana C ÂngeloI; Susana VingaI; Clara AzevedoI

I. Serviço de Ortopedia. Hospital de São Francisco Xavier. Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental. Lisboa. Portugal.

 

Endereço para correspondência

 

RESUMO

Objetivo: Revisão sistemática da literatura focando a comparação dos resultados dos diversos métodos de reinserção na rotura do tendão do Grande Peitoral.

Fontes dos dados: Foi realizada uma revisão sistemática de case-reports, case-series e estudo clínicos indexados à PubMed desde 1941 que descrevem os resultados do tratamento cirúrgico da rotura do Grande Peitoral. O outcome primário foi o resultado clínico segundo a classificação de Bak et al. Os outcomes secundários incluíram o timing da cirurgia, idade de rotura e tempo de follow-up. Comparam-se os resultados dos diversos métodos de reparação, dos diversos tipos de âncoras e do tratamento agudo versus crónico.

Síntese dos dados: Vinte e sete estudos com 110 doentes e 9 métodos de reparação foram incluídos: suturas topo-a-topo, suturas transósseas, parafusos com anilhas, âncoras não especificadas, âncoras absorvíveis, âncoras de titânio, âncoras de sutura, âncora de titânio com sutura transóssea e botão cortical. A idade média foi de 29,6 anos e o tempo médio de follow-up foi de 28 meses. A maioria dos resultados (90,9 %) foi excelente ou bom não se verificando diferença estatisticamente significativa entre os diversos métodos de reparação. A análise do subgrupo das âncoras (11 casos) não demonstrou superioridade de qualquer tipo de âncoras. A reparação aguda (54 casos) esteve associada a melhores resultados que o tratamento crónico (56 casos).

Conclusões: De acordo com esta revisão sistemática, o tratamento cirúrgico deverá ser realizado na fase aguda não existindo evidência suficiente para recomendar um determinado método de reinserção.

Palavras chave: Músculo grande peitoral, rotura, lesões tendinosas, doença aguda, doença crónica, resultado de tratamento.

 

ABSTRACT

Objective: To systematically review the literature on the pectoralis major rupture and compare several repair methods clinical results.

Methods: A systematic literature review was performed for case-reports, case-series and clinical studies, published since 1941 and indexed for PubMed, that describe pectoralis major surgical treatment results. The primary outcome was clinical result according to Bak et al. classification. The secondary outcomes included time to surgery, age and follow-up. The several repair methods outcomes and acute versus chronic treatment were compared statistically.

Results: Twenty-seven studies with 110 patients and 9 repair methods were included: suture; transosseous suture; screws and washers, non-specified anchors, absorbable anchors, titanium anchors, suture anchors, titanium anchors and transosseous suture, cortical button. The mean age and follow-up were 29,6 years and 28 months respectively. Excellent or good results were observed in 90,9 % of the patients and no statistical difference between repair methods groups was detected. Anchors subgroup analysis (11 cases) revealed similar results for the different types of anchors. The acute repair (54 cases) had significantly better results than chronic repair (56 cases).

Conclusions: According to this systematic review, acute surgical repair should be preferred with no sufficient available evidence to recommend any specific repair method.

Key words: Pectoralis muscles, rupture, tendon injuries, acute disease, chronic disease, treatment outcome.

 

INTRODUÇÃO

A rotura completa do tendão do grande peitoral (GP) foi descrita pela primeira vez por Patissier em 18221-3.Resulta habitualmente de um traumatismo indireto com pelo menos 48% dos casos a ocorrerem com treino com pesos4. A atividade que mais frequentemente gera rotura é o supino5-7.

É uma patologia rara com 365 casos reportados até ao ano de 2010, 75 % dos quais nos últimos 20 anos4. Desde as publicações iniciais que se discute o tipo de tratamento. Bons resultados foram apresentados quer com o tratamento conservador8, quer com o tratamento cirúrgico9-11. Nas últimas décadas o tratamento cirúrgico parece apresentar melhores resultados do que o tratamento conservador6,7,12,13.

Principalmente para os doentes que desejem recuperar a força para o desporto ou para o trabalho9,11,14-16. A evidência é ainda maior quando se trata de atletas2,3,13,17,18.

O tratamento conservador é atualmente reservado para os idosos7,19.

Os resultados da cirurgia na fase aguda (inferior a 3 ou 6 semanas pós-rotura, dependendo dos autores) são superiores aos resultados do tratamento cirúrgico na fase crónica6,20,21.

Existem diversas técnicas descritas para a reinserção do tendão do GP sendo as mais frequentes: a sutura topo-a-topo, a sutura transóssea, os parafusos com anilha, as âncoras, o sistema de botão cortical, associadas entre si ou com a utilização de auto/aloenxerto. Até ao momento, não existe evidência suficiente sobre a melhor técnica de reinserção do GP. Os autores propõem-se realizar uma revisão sistemática da literatura que permita comparar os resultados clínicos dos diversos métodos de reinserção nas roturas tendinosas do grande peitoral.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Foi realizada uma revisão sistemática da literatura existente através de uma pesquisa na base de dados PubMed com as seguintes palavras-chave - Pectoralis major; distal pectoralis major; rupture - incluídas no título ou resumo. Foram analisados 183 resumos tendo sido selecionados 133 artigos considerados relevantes. Destes, 20 foram excluídos por não serem escritos em língua inglesa. Dos 113 restantes, não foi possível obter a versão integral de sete. No total foram revistos 106 artigos aos quais foram aplicados os seguintes critérios de inclusão - doentes com rotura tendinosa do grande peitoral com/sem avulsão óssea, submetidos a tratamento cirúrgico com tempo de follow-up superior a 3 meses e com os seguintes dados individualmente publicados ou possíveis de obter após contacto com os autores: idade, timing do tratamento (superior ou inferior a 3 semanas), descrição dos resultados suficiente para aplicação da classificação Bak et al.6 e tempo de follow-up.

Os resultados do tratamento foram classificados segundo a escala apresentada por Bak et al.6: Excelente - se o doente se apresentar sem dor, com arco de mobilidade completo, sem queixas estéticas, com força de adução simétrica ou perda inferior a 10 % de força isocinética, e retomar as atividades prévias sem restrições. Bom - se o doente apresentar ligeira limitação funcional do movimento ou da força, sem queixas estéticas, com força de adução simétrica ou menos de 10% de défice isocinético. Aceitável - se existir uma limitação que afete o regresso à atividade desejada, isto é, com dor ou falta da força na atividade, ou se o resultado estético for insatisfatório. Mau - nos casos de falência do tratamento, isto é, no tratamento conservador se requerer cirurgia após um mínimode 16 semanas pós-lesão, e nos casos cirúrgicos se ocorrerem complicações significativas, se mantiver dor ou limitação do arco de mobilidade, ou se existirem queixas estéticas significativas atribuíveis a cicatrização ou reparação inadequadas.

Os dados obtidos foram registados em programa informático Microsoft ExcelTM e analisados no programa IBM SPSS StatisticsTM (versão 22). A correlação entre idade, timing do tratamento cirúrgico, tipo de reparação e resultados foi realizada através dos teste exato de Fisher, testes t e ANOVA.

 

RESULTADOS

Vinte e sete estudos* cumpriram os critérios de inclusão representando um total de 110 doentes. A idade média de reparação foi de 29,6 anos, com 54 doentes (49,1%) a serem submetidos a cirurgia em fase aguda (inferior a 3 semanas pós-lesão). Registaram-se 9 métodos de reparação (1-9) e 4 tipos de resultados (A-D): Excelente (A), Bom (B), Aceitável (C) e Mau (D) (Tabela 1).

 

Tabela 1

 

Os nove métodos de reparação analisados foram: sutura topo-a-topo, sutura transóssea, parafusos com anilhas, âncoras não especificadas (N/E), âncoras absorvíveis, âncoras de titânio, âncoras de sutura, âncoras de titânio com sutura transóssea e botão cortical. Destes, os mais frequentes foram a sutura transóssea (58,2 %), a sutura topo-a-topo (14,5 %) e as âncoras N/E (12,7%) (Tabela 2).

 

Tabela 2

 

Quando avaliados na globalidade, 90,9 % dos resultados foram bons ou excelentes enquanto que apenas 10 casos foram aceitáveis ou maus (Tabela 3).

 

Tabela 3

 

No que respeita ao outcome primário, não se verificou associação estatisticamente significativa entre os vários métodos de reparação e os resultados (teste exato de Fischer, p-value = 0.788) (Tabela 3). Quando se agrupou as diferentes reparações com âncora (grupo - Âncoras), também não se verificou nenhuma superioridade deste método sobre os restantes (teste exato de Fischer, p-value=0.917) (Tabela 4).

 

Tabela 4

 

Com os vários tipos de âncoras especificados (absorvíveis, titânio e de sutura) obtiveram-se resultados excelentes (33%), bons (45,5%) e aceitáveis (18,2%) (Tabela 5). Quando comparadas entre si, não se verificou superioridade um tipo de âncoras sobre os outros (teste exato de Fisher, p-value=0,475).

 

Tabela 5

 

No tratamento agudo foram obtidos apenas resultados excelentes (34 casos) ou bons (20 casos). No tratamento crónico, para além de resultados excelentes e bons (46 casos), também foram reportados 8 casos aceitáveis e 2 maus (Tabela 6). O tratamento agudo esteve associado a melhores resultados clínicos (teste exato de Fischer, p-value = 0.000163).

 

Tabela 6

 

A idade média foi de 29,6 anos e o tempo médio de follow-up foi de 28 meses. Estes parâmetros não estiveram associados aos resultados clínicos obtidos (Tabela 1) (teste de ANOVA, p-value=0,185 e p-value=0,294, respectivamente).

 

DISCUSSÃO

Outcome primário

Apesar do aumento da frequência do tratamento cirúrgico nas roturas do GP, não existem revisões sistemáticas publicadas que permitam comparar os resultados dos diferentes métodos de reparação. Nesta revisão sistemática, que avalia individualmente cada doente com resultados elegíveis publicados nos últimos 51 anos, não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre os resultados dos diferentes métodos de reparação. Ficou demonstrado que nenhum dos nove métodos foi individualmente superior. Quando analisadas como um grupo único (i.e. - âncoras N/E, âncoras absorvíveis, âncoras metálicas e âncoras de sutura), as âncoras não demostraram resultados clínicos superiores aos restantes métodos de reparação do GP.

Hart et al.41 não encontraram diferença estatisticamente significativa entre sutura transóssea e âncoras em estudo biomecânico. No entanto, neste estudo todos os cadáveres apresentavam idade igual ou superior a 80 anos e 83% eram mulheres, quando a maioria das roturas se dá em homens na 3ª ou 4ª décadas de vida. Mooers et al.40 já haviam demostrado previamente um resultado clínico semelhante entre a fixação com âncoras e os outros métodos cirúrgicos de reparação do GP, no entanto estas conclusões não foram suportadas por uma revisão sistemática e individualizada. Thomas et al.42 apresentaram resultados semelhantes para a técnica de sutura transóssea e o botão cortical. No entanto, este estudo biomecânico foi realizado em úmero de porcino.

Não foi observada diferença na comparação entre âncoras. Este resultado poderá dever-se ao número reduzido da amostra tratada com âncoras (11 no total), ao facto de existir um número substancial de doentes em que o tipo de âncora não foi especificado (âncoras N/E) ou ao facto do tipo de âncora não ter influência nos resultados.

Outcomes secundários

Confirmou-se neste estudo, à semelhança de outros, a superioridade do tratamento cirúrgico em fase aguda6,20,21.A justificação ainda não foi totalmente clarificada pelos estudos de maior número de doentes, no entanto admite-se que quando a cirurgia é adiada mais do que 8 semanas após a lesão, o risco de complicações aumenta como resultado da necessidade de aumentar a exposição cirúrgica devido a fibrose e retração excessivas do músculo6,20,43.

Não existiu correlação entre a idade, tempo de follow-up e o timing do tratamento. Como tal, não é possível apontar a idade ou o tempo de follow-up como causa dos melhores resultados do tratamento agudo.

Não se encontrou nenhum método de reparação com melhores resultados na fase aguda. Do mesmo modo, não se encontrou nenhum método de reparação com melhores resultados só para a fase crónica.

As principais limitações encontradas neste estudo são: os artigos avaliados foram publicados exclusivamente na língua inglesa e indexados à PubMed; não foi avaliada a influência de esteroide anabolizantes no pré e pós-operatório; desconhecem-se o tipo de âncoras incluídas no grupo âncoras N/E; desconhece-se a influência dos 3 casos com avulsão-óssea; muitos doentes ficaram excluídos deste estudo por não terem sido publicados ou não terem sido facultados os seus resultados individualizados; não foi avaliado o método de reabilitação por Fisioterapia; não existe escala de avaliação consensual entre os autores o que obrigou à adaptação dos critérios de Bak et al.6; não foram comparadas complicações e o tempo de follow-up mínimo foi de apenas 3 meses.

Nesta revisão sistemática das roturas tendinosas com/sem avulsão óssea do GP tratadas cirurgicamente, os resultados do tratamento agudo foram superiores ao tratamento crónico. A esmagadora maioria dos resultados são bons ou excelentes não tendo sido encontradas diferenças entre a reinserção com âncoras e a sutura topo-a-topo, sutura transóssea, parafusos ou botão cortical. Do mesmo modo, não foi encontrada superioridade atribuível a um tipo específico de âncora. São necessários estudos comparativos com maior número de doentes e acesso a dados mais completos para que se possam produzir recomendações de tratamento mais definitivas.

 

ABREVIATURAS

F-U - Follow-Up
GP - Grande Peitoral
N/E - não especificadas

 

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Conflito de interesse:

Nada a declarar.

 

Endereço para correspondência

Luis Sobral
Serviço de Ortopedia
Hospital São Francisco Xavier
Estrada do Forte do Alto do Duque
1495-005 Lisboa
Telefone: 210 431 049
luisflsobral@gmail.com

 

Data de Submissão: 2016-12-31

Data de Revisão: 2017-05-18

Data de Aceitação: 2017-06-05

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