Introdução: O joanete de alfaiate é uma doença do ante-pé caracterizada pela proeminência óssea sintomática ao nível da cabeça do quinto metatársico (M5). Existem diversas técnicas cirúrgicas descritas, muitas vezes acompanhadas de complicações não negligenciáveis. Nos últimos anos assistimos a um interesse crescente nas técnicas minimamente invasivas. O objectivo deste estudo foi avaliar os resultados da correcção cirúrgica por via percutânea no tratamento do joanete de alfaiate.

Material e Métodos: Foram avaliados retrospectivamente 26 casos, correspondendo a 16 doentes (1 homem, 15 mulheres). Idade média: 62 anos (45-78). Seguimento médio: 3 anos (1-8). A técnica cirúrgica envolveu a osteotomia diafisária de varização de M5 e/ou a exostosectomia da cabeça de M5. Os resultados foram aferidos mediante avaliação radiográfica e clínica.

Resultados: As intervenções cirúrgicas foram realizadas por 5 cirurgiões. Envolveram osteotomia de M5 em 15 casos, exostosectomia isolada em 9 casos e osteotomia de M5 associada a ressecção da exostose em 2 casos. Em 23 casos (88,5%) os doentes afirmaram estar satisfeitos ou muito satisfeitos. Os 3 casos que se revelaram insatisfeitos corresponderam a casos em que se executou apenas a exostosectomia em variantes anatómicas do tipo 3, com recorrência da deformidade. Registaram-se 4 casos de metatarsalgia de transferência imputável a outros procedimentos e 2 casos de diminuição da mobilidade na quinta articulação metatarsofalângica.

Conclusão: A técnica cirúrgica estudada conferiu bons resultados, com grau elevado de satisfação dos doentes. De acordo com este estudo a osteotomia de M5 deve ser praticamente sempre realizada, muito raramente havendo indicação para exostosectomia isolada da cabeça de M5.

Introduction: Tailor’s bunion is a forefoot disease characterized by a painful bony prominence in the fith metatarsal head (M5). Several surgical techniques have been described, frequently accompanied by non-neglectable complications. In recent years we witnessed a growing interest in minimally invasive techniques. The objective of this study was to evaluate the results of percutaneous correction of tailor’s bunion.

Materials and Methods: We retrospectively evaluated 26 cases, regarding 16 patients (1 man, 15 women). Average age: 62 years (45-78). Average follow-up: 3 years (1-8). The surgical technique consisted of diaphyseal varization osteotomy of the M5 and/or exostosectomy of the M5 head. Results were measured regarding clinical and radiographic evaluation.

Results: Procedures were performed by 5 surgeons. In 15 cases a M5 osteotomy was perfomed, in 9 cases an isolated M5 exostectomy and in 2 cases concurrent exostectomy and M5 osteotomy. In 23 cases (88.5%), patients were satisfied or very satisfied. The 3 cases concerning unsatisfied patients correspond to cases were an isolated exostectomy was performed. We registered 4 cases of transfer metatarsalgia due to other procedures and 2 cases of diminished range of motion in the fifth metatarsophalangeal joint.

Conclusion: The studied technique granted good results, with high patient satisfaction. According to this study an M5 osteotomy should almost always be performed, being rarely indicated an isolated M5 osteotomy.

O joanete de alfaiate é uma patologia do ante-pé caracterizada pela proeminência óssea sintomática ao nível da cabeça do quinto metatársico (M5), acompanhada, na maioria dos casos, por desvio em varo do quinto dedo (D5)¹.

Embora a prevalência na população geral seja desconhecida, sabe-se que é três a dez vezes mais prevalente no sexo feminino e que tem uma incidência máxima na quarta e quinta décadas de vida².

Esta patologia foi primeiro descrita por Davies, em 1949, em alfaiates, cuja posição adoptada no trabalho exercia pressão sobre o bordo externo do pé^1,3,4.

O joanete de alfaiate tem a sua etiologia na hiperpressão sobre a cabeça de M5. Este fenómeno pode ter origem em causas intrínseca ou extrínsecas. São causas intrínsecas: alargamento ósseo da cabeça de M5, ângulo intermetatársico entre o quarto e quinto metatársicos (AIM4-5) aumentado, acentuação da curvatura lateral de M5, antecedentes traumáticos, iatrogenia e artropatias inflamatórias. As causas extrínsecas estão relacionadas com pressão posicional sobre a cabeça de M5 exercida pelo calçado^5,6. A frequência relativamente aumentada desta doença no pé reumatóide pode estar relacionada com a hiperpronação do retro-pé e insuficiência do ligamento intermetatársico⁴.

As principais classificações utilizadas são aquelas descritas por Fallat, Coughlin e DuVries^7–9. Têm em comum o facto de se basearem na caracterização anatómica de M5. Neste artigo utilizaremos a classificação de DuVries. De acordo com esta classificação existem 3 variantes anatómicas de M5 relacionadas com esta patologia: M5 em posição normal com cabeça metatarsiana aumentada e côndilo lateral proeminente (Tipo 1), M5 com aumento da sua curvatura lateral (Tipo 2) e M5 em posição mais divergente em relação ao quarto metatársico (Tipo 3)⁷.

Clinicamente manifesta-se por dor sobre a cabeça de M5 e impossibilidade de encontrar calçado confortável¹⁰. Frequentemente os doentes apresentam edema e eritema sobre a deformidade na cabeça de M5^9,11. Pode estar presente uma hiperqueratose ou bursite sobre a face externa ou plantar da cabeça de M5⁵. Em doentes imunocomprometidos, pode desenvolver-se uma ulceração com elevado potencial para infecção⁹.

O exame radiográfico em carga é essencial e quando combinado com um exame clínico rigoroso é geralmente suficiente para o diagnóstico^2,11. Os seguintes elementos radiográficos são considerados relevantes nesta avaliação: AIM4-5, ângulo da quinta articulação metatarso-falângica (AMTF5), ângulo de desvio lateral de M5, distância de protuberância da cabeça de M5, distância entre as cabeças de M4 e M5, e ângulo de desvio plantar de M5². Os valores normais destes elementos encontram-se descritos na Tabela 1. O comprimento de M5 é geralmente 12 mm inferior ao de M4 e a largura da cabeça de M5 não deve exceder os 13 mm^4,12.

A abordagem inicial deve incluir o tratamento conservador, que inclui a adaptação do calçado (procurando usar sapatos com uma caixa para os dedos mais larga, ou com recortes ou tecido elástico que permita acomodar a proeminência lateral da cabeça de M5), o tratamento regular das lesões hiperqueratósicas e a utilização de anti-inflamatórios ou corticóides no tratamento da bursite^9,10,13.

Estão descritas na literatura médica diversas técnicas cirúrgicas abertas. Estas muitas vezes são acompanhadas de complicações não negligenciáveis, nomeadamente irritação pelo material, infecção ou deiscência de sutura^7,14. Nos últimos anos assistimos a um interesse crescente nas técnicas minimamente invasivas, nomeadamente na cirurgia percutânea. Contudo, a literatura médica disponível sobre este tema é escassa. O objectivo deste estudo foi avaliar os resultados desta técnica cirúrgica  no tratamento do joanete de alfaiate.

Foram avaliados retrospectivamente 26 casos, correspondendo a 16 doentes (1 homem, 15 mulheres). A idade média à data da cirurgia foi 62 anos (45-78 anos). O seguimento médio foi 3 anos (1-8 anos). A deformidade era bilateral em 10 doentes. Houve realização concomitante de outros procedimentos cirúrgicos em 16 casos, que estão devidamente descriminados na Tabela 2.

A técnica cirúrgica preconizada envolveu a osteotomia diafisária de varização de M5, de acordo com o preconizado pelo Groupe de recherche et d’e´tude en chirurgie mini-invasive du pied et de la cheville (GRECMIP), e/ou a exostosectomia da cabeça de M5^1,5. O nível a que a osteotomia foi realizada estava relacionado com a gravidade da deformidade, sendo preferível realizar osteotomias mais proximais em deformidades mais graves¹⁵. O penso envolveu a utilização de um adesivo promovendo a translação interna da extremidade distal de M5. Este adesivo era renovado pelo doente depois da exérese dos pontos e das ligaduras até às 4 semanas de pós-operatório.

Os resultados foram aferidos mediante avaliação radiográfica e clínica. A avaliação radiográfica visou quantificar a variação do ângulo entre o quarto e quinto metatársicos (AIM4-5) e a variação do ângulo da quinta articulação metatársico-falângica (AMTF5). A avaliação clínica consistiu na aplicação da escala da American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) do ante-pé para os dedos menores, procurando averiguar ainda: dor, grau de satisfação, se o doente voltaria a submeter-se a esta cirurgia e eventuais complicações.

As intervenções cirúrgicas foram realizadas por 5 cirurgiões. Envolveram osteotomia de M5 em 15 casos, ressecção simples da exostose da cabeça de M5 em 9 casos e osteotomia de M5 associada a ressecção da exostose em 2 casos. O AIM4-5 pré-operatório médio foi 10 graus (7-17 graus) e o AMTF5 foi 16 graus (4-28 graus).

A pontuação média na escala AOFAS pós-operatória foi 84 (65-100). A pontuação média atribuída à dor no pós-operatório foi 1 (0-6). Em 23 casos (88,5%) os doentes afirmaram estar satisfeitos ou muito satisfeitos com o resultado. A comparação entre os doentes submetidos a exostosectomia isolada e aqueles em que foi realizada osteotomia de M5 está explícita na Tabela 3.

Não se registaram em qualquer um dos grupos casos de pseudartrose, infecção, disestesias, complicações vasculares ou cutâneas.

Este grupo é composto por 6 doentes (1 homem, 5 mulheres), correspondendo a 9 casos. As intervenções cirúrgicas foram realizadas por 4 cirurgiões. A idade média à data da cirurgia foi 50.6 anos (41-61). O seguimento médio foi 4 anos (2-8).

O AIM4-5 pré-operatório médio foi 9 graus (7-12 graus) e o AMTF5 foi 9 graus (4-17 graus), não havendo variação significativa destas medições.

A pontuação média na escala AOFAS pós-operatória foi 80 (65-100). Em 6 casos (66,7%) os doentes afirmaram estar satisfeitos ou muito satisfeitos com o resultado. Os 3 casos em que o resultado foi insatisfatório correspondem a variantes anatómicas do tipo 3 (AIM4-5 superior a 8 graus), verificando-se reaparecimento da calosidade dolorosa.

Um doente afirmou que não se submeteria novamente a este procedimento. Registaram-se 2 casos de diminuição da mobilidade de MTF5.

Este grupo inclui 10 doentes (10 mulheres), correspondendo a 17 casos: 15 casos de osteotomia isolada e 2 casos em que esta foi associada a ressecção de exostose na cabeça de M5. As intervenções foram realizadas por 3 cirurgiões. A idade média à data da cirurgia foi 51.6 anos (10-78). O seguimento médio foi 2 anos (1-7).

O AIM4-5 pré-operatório médio foi 11 graus (7-17 graus) e o AMTF5 foi 18 graus (8-28 graus). A diminuição média do AIM4-5 foi 5 graus (0-11 graus) e do AMTF5 foi 11 graus (3-22 graus).

A pontuação média na escala AOFAS pós-operatória foi 85 (72-100). A pontuação na escala AOFAS foi inferior a 85 em 7 casos, podendo em 5 deles ser imputada a procedimentos realizados concomitantemente. Todos os doentes ficaram satisfeitos ou muito satisfeitos com o resultado.

Registaram-se 2 casos de reoperação por metatarsalgia de transferência imputável a outros procedimentos realizados no mesmo tempo operatório.

A técnica cirúrgica estudada conferiu bons resultados, com grau elevado de satisfação dos doentes. Os 3 casos que se revelaram insatisfeitos, incluindo o doente que afirmou que não voltaria a submeter-se a este procedimento, corresponderam a casos em que se executou apenas a exostosectomia em variantes anatómicas do tipo 3 (AIM4-5 superior a 10 graus), com recorrência da deformidade. Nos 17 casos em que se realizou a osteotomia diafisária de M5 não houve recidivas, registando-se elevado grau de satisfação em todo o grupo.

Este é um procedimento de elevada simplicidade e rapidez de execução. Proporciona a resolução das queixas do doente com uma baixa taxa de complicações. Tem todas as vantagens das técnicas cirúrgicas minimamente invasivas: menos dor, recuperação funcional mais rápida - não requer qualquer período de descarga - e a não utilização de fixação rígida^1,5,15. Os resultados radiográficos são comparáveis ao de outras técnicas publicadas, incluindo as técnicas abertas. O mesmo é válido para a avaliação subjectiva dos doentes, desde que respeitada a correcta indicação cirúrgica (Tabela 4).

A principal complicação de outras técnicas descritas na literatura está relacionada com a utilização de material de osteossíntese, seja por irritação, no caso das técnicas abertas, seja pelo risco acrescido de infecção, no caso das técnicas que recorrerem à fixação provisória com de fio de Kirschner^{3,7,13,16–18}. O potencial resultado cosmético insatisfatório é outra complicação descrita em algumas técnicas abertas^3,13. Embora não afecte negativamente a função, o aspecto estético é um importante item de satisfação do doente. Na técnica percutânea, complicações como a deiscência de sutura, descrita por um dos autores, são provocadas pelo contacto da fresa motorizada com a pele a elevada velocidade e podem ser evitadas se uma técnica cirúrgica adequada for utilizada¹⁰.

Independentemente da via de abordagem utilizada, é fundamental escolher um procedimento que corrija a deformidade subjacente. De acordo com os resultados deste estudo muito raramente um doente tem indicação para a ressecção isolada da exostose na cabeça de M5. Mesmo nestes casos, praticamente sempre será benéfico executar a osteotomia de M5. Uma das vantagens desta técnica é a possibilidade de realizar a osteotomia mais proximal quando se pretende tratar uma deformidade mais acentuada. Esta é uma limitação de outras técnicas minimamente invasivas, em que se recorre à fixação com fio de Kirschner, uma vez que nestas a osteotomia é tradicionalmente mais distal, existindo assim um menor potencial para a correcção da curvatura lateral de M5 ou do aumento do AIM4-5.

Este estudo demonstra que esta técnica oferece bons resultados, com todas as vantagens da cirurgia minimamente invasiva. É uma técnica simples, com boa reprodutibilidade e elevada taxa de sucesso. De acordo com este estudo a osteotomia de M5 deve ser praticamente sempre realizada, muito raramente havendo indicação para exostosectomia isolada da cabeça de M5.

Nada a declarar.