Introdução: a via anterior estrita foi descrita inicialmente por Heuter e Schede, para drenagem de artrite séptica tuberculosa, e utilizada pela primeira vez para artroplastia total da anca por Robert Judet em 1947. Trata-se de uma via minimamente invasiva, já que aborda a anca de uma forma inter-muscular, requerendo uma mínima dissecção. Contudo, não foi um sucesso imediato porque os resultados iniciais não foram tão favoráveis quando comparados com outras vias, pelas dificuldades, particularidades e exigência técnica a ela inerentes, tendo sido abandonada. Contudo, na última década ressurgiu o interesse por esta via de abordagem, intrinsecamente relacionado com o advento da cirurgia minimamente invasiva.

Objectivos: avaliar a abordagem anterior directa na artroplastia primária da anca do ponto de vista técnico e clínico.

Material e métodos: efectuou-se um estudo retrospectivo entre Fevereiro de 2010 e Maio de 2013 (n=47). Os dados foram colhidos mediante entrevista clínica, consulta de processo clínico, avaliação imagiológica, caracterização dos doentes quanto ao sexo, idade, diagnóstico, lateralidade, tempo de internamento pós-operatório, perdas hemáticas, complicações intra e pós-operatórias, follow-up e satisfação/ outcome com os questionários Harris e Oxford Hip Score. O tratamento estatístico foi feito em SPSS v19.0, com um nível de confiança 95%.

Resultados: foram operados 47 doentes, tendo sido feitas 47 artroplastias (35 não cimentadas, 11 cimentadas, 1 híbrida). A etiologia foi coxartrose em todos os casos (43 primária, 4 secundária a necrose avascular da cabeça do fémur). 22 doentes são do sexo masculino e 25 feminino, com a média de idade de 62,4 anos (30-91). A perda média de hemoglobina nas primeiras 24h pós-operatório foi 2,8 g/dL (3 doentes com necessidade de transfusão de 1 unidade de concentrado eritrocitário). O tempo médio de internamento pós-operatório foi de 6 dias (2-15). 4 doentes apresentaram complicações intra-operatórias (fractura iatrogénica), 1 episódio de luxação com descolamento de acetábulo não cimentado ao 15º dia pós-op por traumatismo directo em contexto de queda durante a reabilitação (revisto também por via anterior), 1 revisão ao final de 1 ano por descolamento asséptico de acetábulo não cimentado e 2 casos de hipostesia da face externa da coxa. 1 doente foi excluído do follow-up por morte (por outras causas). O follow-up médio é de 20 meses (1-39). Observou-se um Harris Hip Score com média de 92 (excelente) e Oxford Hip Score 44 (indicativo de funcionamento pleno da articulação).

Discussão: como principais limitações do estudo apresentam-se a reduzida dimensão da amostra, a sua natureza retrospectiva, o follow-up curto e a exigência técnica desta via de abordagem, principalmente no tempo de preparação femoral. Os casos que se revestem de maior dificuldade são nos indivíduos do sexo masculino, de baixa estatura, obesos e musculados. Todas as vantagens inerentes à via de abordagem parecem levar a uma reabilitação precoce, com poucas queixas álgicas, levante e início da marcha nas primeiras 24 a 48 horas, melhoria da capacidade funcional (particularmente nas primeiras 6 a 12 semanas), diminuição potencial do tempo de internamento e com consequente redução de custos e satisfação dos doentes.

Conclusão: a via anterior estrita, estando descrita há algumas décadas, está a ganhar renovado interesse com o surgimento da cirurgia minimamente invasiva; todavia, são necessários estudos comparativos com amostras de maior dimensão para comprovar estatisticamente o que nos parece evidente da experiência clínica com esta via. É elegante, eficaz e com resultados excelentes ao nível funcional na nossa amostra, e promissores.

Introduction: the minimally invasive anterior approach to the hip was first described by Heuter and Schede to drain tuberculous septic arthritis. In 1947, Robert Judet used it for the first time to perform a total hip arthroplasty. Since it is a minimally invasive inter-muscular approach, it requires only minimal blunt dissection. However, the first results were disappoiting when compared to other approaches, because of technical difficultes performing it, being abandoned for a long time. With the recent enthusiasm over minimally invasive surgery, orthopaedic surgeons started to regain interest in this technique.

Objectives: to evaluate clinical and technical results of primary total hip arthroplasties performed by the minimally invasive anterior approach.

Material and methods: we performed a retrospective study between February 2010 and May 2013 (n=47). Data was collected from clinical interview and process, radiologic evaluation, and the population was characterized by gender, age, diagnosis, side, days of admission post-op, blood loss and complications during surgery and postoperatively. The follow-up and outcomes were measured by Harris and Oxford Hip Scores. Statistical analysis was made in SPSS v19.0, with a confidence level of 95%.

Results: during the study period we performed 47 THA in 47 patients (35 non cemented, 11 cemented and 1 hybrid). All patients had hip arthritis (43 primary arthritis, 4 secondary to avascular necrosis of the femoral head). 22 males and 25 females, with a mean age of 62,4 years (30-91). The mean decrease in hemoglobin 24 hours post-op was 2,8 g/dL (3 patients requiring blood transfusion). The patients were admitted in average 6 days postoperative (2-15). 4 patients had intra-operative complications (iatrogenic fracture), 1 had aseptic loosening of the acetabular cup with prosthetic dislocation 15 days post-op after direct blunt trauma (fall during rehabilitation), with revision also by this approach, 1 had a revision surgery 1 year post-op – aseptic loosening of noncemented acetabular cup, and we had also 2 cases of iatrogenic lesion of the lateral cutaneous femoral nerve, with numbness of the external thigh. 1 patient was excluded of the follow-up (death by other causes). The mean follow-up is 20 months (1-39). We found a mean Harris Hip Score of 92 (excellent) and mean Oxford Hip Score of 44 (full function of the prosthetic joint).

Discussion: the main limitations to our study are the small dimension of the sample, its retrospective nature, the short follow-up and the technical demand of the approach, especially the femoral exposure. The most difficult cases are male patients, short, obese and with large musculed thigh. The direct anterior approach allows an earlier rehabilitation (getting the patient out of bed after 24-48 hours post-op), less pain, better funcional status (especially in the first 6 to 12 weeks post op), reduction in the days of admission, less costs and enhanced patient satisfaction.

Conclusion: the direct anterior approach to the hip is regaining an important role in total hip arthroplasty, even though it has been described decades ago, because more surgeons are now using minimally invasive techniques. However, more studies with larger patient samples are necessary, and also comparative studies with other approaches to the hip, in order to prove statistically our clinical and empirical evidence. Nonetheless, we have a very positive experience with this technique. It it elegant, effective and with excellent functional results in our patients. It is also very promising.

A via anterior é uma via intersticial1 de fácil acesso à anca, que é uma articulação mais superficial no plano anterior da cintura pélvica2 e que é abordada entre dois planos musculares3: o plano superficial, constituído pelos músculos sartorius, inervado pelo nervo femoral, e o músculo tensor da fascia lata, inervado pelo nervo glúteo superior; o segundo plano, profundo, constituído pelo músculo rectus femoris, inervado pelo nervo femoral e o músculo gluteus medius, inervado pelo nervo glúteo superior (Figura 1).

Esta via, ao abordar a anca entre ambos os planos musculares, superficial e profundo, respeita também o plano internervoso que é por eles formado3, a conservando o aparelho abdutor e a integridade dos músculos periarticulares da anca.1

Em 25 de Fevereiro de 2010 três ortopedistas do Serviço iniciaram a abordagem da anca por via anterior directa na cirurgia da artroplastia total da anca.

A abordagem da anca por via anterior foi realizada conforme descrita por Michael Leunig^4,5 com o doente posicionado em decúbito supino na mesa de tampos radiotransparentes flexíveis, que ao se baixarem permitem posicionar a anca em 20-30º de extensão, que é aumentada com a colocação de uma almofada debaixo do sacro6 ou da nádega homolateral10, o que pode facilitar a realização do tempo femoral, o mais exigente desta abordagem.

A incisão cutânea é marcada usando como referências anatómicas a espinha ilíaca anterosuperior e a cabeça do peróneo, iniciando-se cerca de 2 cm para distal e para lateral, prolongandose 8-10 cm sobre uma linha imaginária que une aquelas duas estruturas. Realiza-se a incisão da fascia lata ligeiramente mais externa em relação ao intervalo muscular e ao nervo cutâneo femoral lateral, progredindo subfascial para o intervalo entre o tensor da fascia lata e o sartorius e dissecção romba até à porção anterior da cápsula articular, tendo em atenção os vasos circunflexos, que devem ser identificados e laqueados, se necessário.

Ambos os membros inferiores são desinfectados para permitir a mobilização do membro da anca a operar por cima do membro contralateral (Figura 2 A), figurando um quatro para depois de realizada a osteotomia femoral, fazer-se a excisão da cápsula até ao nível do calcar, seguido do posicionamento do membro por baixo do membro oposto, figurando o quatro invertido (Figura 2 B) para separar e excisar a cápsula aderente ao gluteus medius para exposição anterior do fémur com o auxílio de um gancho que envolve externamente a diáfise femoral ao nível do calcar ou dentro do canal medular (Figura 2 C). Na abordagem do acetábulo, para melhor exposição, fazemos a secção da porção reflectida do recto femoral.

A ordem de realização do tempo acetabular antes do tempo femoral pode ser alterada, dependendo do critério do cirurgião.^{4, 5}

Os procedimentos, preparação do tempo acetabular e do tempo femoral exigem a utilização de afastadores e punhos especiais a que se adaptam as fresas acetabulares e femorais para que se evitem lesões iatrogénicas dos músculos, causa de calcificações heterotópicas, fractura do grande trocânter e da diáfise femoral e que permitem uma correcta orientação dos componentes acetabular e femoral (Figura 3).

Há autores^2,13 que recomendam o uso do intensificador de imagem para constatar correctamente a orientação dos componentes.

Os restantes procedimentos até à aplicação dos componentes definitivos da prótese são sobreponíveis às outras vias.

O posicionamento do doente em decúbito supino com ambos os membros inferiores desinfectados permite avaliar na fase de ensaio dos componentes a presença de dismetria, que pode ser corrigida antes da aplicação dos componentes definitivos^4,5.

No período de Fevereiro de 2010 a Fevereiro de 2013 foram operadas 47 ancas em 47 doentes. As próteses aplicadas foram de 3 casas comerciais - Smith&Nephew, Zimmer – não cimentadas e DePuy-Johnson - cimentada.

Foram aplicadas 43 PTA em 43 ancas com artrose primária e 4 em ancas com artrose secundária a necrose asséptica da cabeça do fémur (Figura 4). Não tivemos na nossa série casos de coxartrose por outros diagnósticos, nomeadamente etiologia reumatismal, sequela de fractura ou displásicas.

Neste grupo obtivemos 22 doentes do sexo masculino e 25 do sexo feminino, com uma média de idade de 62,4 anos (30-91).

O follow-up médio é de 20 meses, variando entre 2 e 40 meses.

As perdas sanguíneas por esta via não foram registadas, dispensando-nos de aferir se há vantagens desta via na redução das perdas em relação a outras vias, como referem alguns autores^6,7.

O tempo de internamento após a cirurgia foi em média de 6 dias, variando entre 2 e 15. Este factor foi condicionado, muitas vezes, pela limitada disponibilidade de apoio por parte do Serviço de Medicina Física e Reabilitação e pelas dificuldades na própria estrutura familiar dos doentes e Instituições no acolhimento destes, não nos permitindo, então, avaliar a real vantagem desta via na diminuição do tempo de internamento em relação a outras abordagens convencionais, como referem alguns autores.¹²

Quando aplicados os scores de avaliação clínica e funcional, observámos um Harris Hip Score médio de 92 (excelente) e um Oxford Hip Score médio de 44 (indicativo de pleno funcionamento da articulação).

Um doente foi exluído do follow-up por morte por outras causas.

Há também a registar algumas complicações:

- 3 fracturas do grande trocânter (Vancouver tipo C2), sendo coaptadas, que consolidaram sem tratamento cirúrgico dirigido, com evolução clínica positiva e sem repercussão nas actividades de vida diária dos doentes, contudo, 1 evoluiu para pseudartrose, sem repercussão na marcha, sem sinal de Trendelemburg, sem dor e sem interferência nas actividades diárias.
- 1 fracturas do fémur ao nível do calcar (Vancouver tipo C3), com fixação intra-operatória, consolidação e evolução favorável (Figura 5)

As vantagens da via anterior derivam da integridade do aparelho abdutor e dos músculos periarticulares da anca, que permite uma recuperação funcional das actividades de vida diárias mais precoce, nomeadamente às 6 e 12 semanas⁸, facilitada pela baixa intensidade da dor expectável no pós-operatório.Diminui o risco de luxação, facilitando os cuidados de enfermagem aquando das mobilizações. Também o risco de contaminação da ferida operatória é menor por se encontrar afastada do períneo e do plano do leito quando o doente se encontra em decúbito supino (Figura 6). Segundo alguns autores, a perda sanguínea é menor e o tempo de internamento é mais curto13.

Por outro lado, esta via apresenta também vantagens no tratamento das fracturas do colo do fémur no doente idoso14, geralmente portador de comorbilidades, que se agravam com a dificuldade em iniciar a recuperação funcional que lhe permita voltar à sua actividade diária prévia à fractura.

A debilidade e perda de massa muscular nestes doentes, associada ao traumatismo cirúrgico provocada por uma abordagem transmuscular, que exiga uma reparação anatómica, penaliza a reabilitação funcional do doente e aumenta o risco de luxação do implante, o que agrava o prognóstico vital do doente.

Algumas das complicações no uso desta via de abordagem traduzem a dificuldade na realização do tempo femoral, nomeadamente exposição, preparação do canal medular e colocação do componente femoral correctamente orientado.

As fracturas do grande trocânter e do calcar femoral que tivemos são aquelas que reflectem as nossas dificuldades na realização do tempo femoral em doentes idosos osteoporóticos, doentes de maior índice de massa corporal ou com maior retracção muscular, associado em alguns casos a um relaxamento insuficiente, que procuramos superar com o uso indevido de força excessiva nos afastadores femorais, para melhorar a sua exposição.

A lesão do nervo cutâneo femoral lateral é uma complicação a evitar aquando da abordagem do plano superficial, constituído pelos músculos sartorius e tensor da fascia lata, devendo-se, para a evitar, lateralizar a incisão na abordagem do plano superficial.

Há autores que preconizam o uso da mesa de tracção2 ou outros dispositivos mecânicos (ganchos) acoplados lateralmente à mesa^11,13, para melhorar a exposição do fémur.

O uso de instrumental especial (afastadores e raspas com offset lateral e anterior) é fundamental para a realização de cirurgia de artroplastia da anca por via anterior.

Com o uso desta via de abordagem, os doentes referiram, em geral, menos dor no pós-operatório e a recuperação funcional (levante, sentar e início de marcha) foi mais rápida e com ausência de dor; o grau de satisfação foi superior ao invocado em relação às outras vias12.

A via anterior da anca na artroplastia primária foi descrita por Jean Judet e Robert Judet em 19559.

Vários autores^2,4,5,10 têm publicado nos últimos 20 anos a utilização da via anterior na artroplastia primária da anca, acompanhando a crescente popularidade da cirurgia minimamente invasiva, resultado dos desenvolvimentos tecnológicos em materiais e instrumentos7.

Há autores que em várias publicações reconhecem as vantagens da via anterior, cirurgia minimamente invasiva na artroplastia primária da anca, quando comparada com as técnicas “standard” usadas para esta cirurgia8.

A finalizar queremos ressalvar que este artigo reflecte simplesmente a experiência e a validade da via anterior directa na artroplastia primária da anca realizada por três ortopedistas num Serviço de Ortopedia.

Nada a declarar