Objectivo: reconhecer o processo de cicatrização espontânea de uma série de lesões do ligamento cruzado posterior (LCP) tratados conservadoramente e avaliar a funcionalidade resultante do tratamento.

Material e métodos: uma amostragem consecutiva de catorze doentes, dez indivíduos do sexo masculino e quatro do sexo feminino, foram avaliados por lesões ocorridas entre o ano 2000 e 2010. A avaliação clínica foi efectuada utilizando os critérios de avaliação subjectiva do doente, sintomas, limitação da amplitude de movimento (flexão) e exploração ligamentar que constam no International Knee Documentation Committee (IKDC) Knee Ligament Standard Evaluation Form. Os critérios de Shelbourne foram utilizados para classificar as lesões do ponto de vista imagiológico. A evolução do neo-ligamento foi acompanhada através de RMN de repetição.

Resultados: nove casos não demonstraram laxidão através do teste da gaveta posterior. Todos os casos atingiram o grau A nos itens de limitação da amplitude de movimento e sintomas do IKDC. A cicatrização completa do LCP foi confirmada por ressonância magnética com sequências ponderadas em T1 e T2 coronais e sagitais após sete meses pós-lesão na totalidade dos casos. Em dois dos cinco casos com lesões ligamentares múltiplas foi necessária cirurgia ao ligamento cruzado anterior.

Conclusão: estes resultados sugerem que após a lesão aguda do LCP, há uma taxa elevada de formação de tecido tipo-LCP que preenche os locais de fixação originais e permite níveis de estabilidade e funcionalidade suficientes para evitar o tratamento cirúrgico.

Objectives: to recognize the spontaneous healing process of a series of conservatively treated posterior cruciate ligament (PCL) injuries and evaluate the functionality outcomes of the treatment.

Methods: a consecutive sample of fourteen patients, ten males and four females, were evaluated due to injuries that occurred between 2000 and 2010.The clinical evaluation was based upon criteria found in the International Knee Documentation Committee (IKDC) Knee Ligament Standard Evaluation Form: patient subjective evaluation, symptoms, range of motion (flexion) and ligament examination. Shelbourne criteria was used to classify the original injury imagiologically. The evolution of the neo-ligament was studied with repeated MRI’s.

Results: nine cases exhibited a firm endpoint with the posterior drawer test. All fourteen patients had a grade A in the range of motion and symptoms endpoints (IKDC). PCL healing was confirmed with sagittal and coronal T1 and T2 weighted MRIs after a mean time of seven months post injury in all fourteen cases. In two of the five cases with multiple ligament injury, additional anterior cruciate ligament surgery was necessary.

Conclusion: these results suggest that after acute injury of the PCL, there is a high rate of PCL-like tissue formation which adopts the PCL’s original fixation points and permits sufficient stability and functionality to avoid surgical treatment.

Este trabalho pretende avaliar a capacidade de cicatrização espontânea do ligamento cruzado posterior. Admitia-se que o sistema central, formado pelos ligamentos cruzados, tinha um poder nulo de cicatrização. A sua rotura levava obrigatoriamente à substituição ou reconstrução dos mesmos para obter uma boa função articular. Se isto se aplica ao ligamento cruzado anterior (LCA), o mesmo não se poderá dizer do ligamento cruzado posterior (LCP), que tanto em lesões de baixa energia, lesões isoladas, como em lesões secundárias a traumatismos de alta energia, que se acompanham em muitos casos de luxação do joelho, é capaz de cicatrizar espontaneamente.

Este poder de cicatrização é um passo importante para o conhecimento deste ligamento[1-2].

Procedemos à avaliação de um total de 14 doentes numa amostragem consecutiva entre 2000 e 2010, sendo dez do sexo masculino e quatro do sexo feminino, com idades compreendidas entre 14 e 42 anos, sem predomínio de lateralidade. O seguimento foi em todos os casos superior a dois anos, com uma média de 26,3 meses e o tratamento foi sempre conservador.

Fez-se o seguimento de todos os doentes, mediante os critérios do IKDC e avaliação sequencial com RMN.

As lesões classificaram-se do ponto de vista imagiológico (RMN) seguindo os critérios de -Shelbourne em 4 graus:
1) Baixo. Edema em T2. Sem disrupção das fibras nem alteração na forma do ligamento.
2) Médio. Disrupção parcial. Persistem algumas fibras “em ponte”
3) Alto. Disrupção total sem fibras “em ponte”
4) Severo. Separação total, com líquido ou gordura nos extremos ligamentares.

As lesões 1 e 2 são consideradas parciais e as 3 e 4 totais (Figura 1)

Nos casos de lesão isolada colocou-se um gesso fechado cruropodálico ou uma ortótese com o joelho em extensão completa, permitindo-se deambulação com carga parcial progressiva segundo tolerância com apoio de auxiliares de marcha. Esta imobilização durou um mês após o qual iniciaram tratamento reabilitador com ganho progressivo de mobilidade e posterior potenciação e reentrada na sua atividade laboral ou desportiva.

Na lesão combinada do pivot central e ângulo póstero externo, reparou-se cirurgicamente o ângulo de forma precoce entre o 7º e 10º dia.

Quando ao pivot central se associava a lesão do compartimento interno, o tratamento conservador consistiu na imobilização com ortótese com controlo de mobilidade bloqueada em extensão e deixando livre a flexão inicialmente até aos 30º e depois aumentando progressivamente segundo a tolerância do doente.

Os doentes eram provenientes do mundo laboral[5] e desportivo[8], quer profissional quer recreativo e um foi secundário a acidente de viação.

Em 9 casos tratava-se de lesão isolada do LCP e em 5 as lesões ligamentares eram múltiplas. Destes cinco casos, três apresentavam lesões de ambos os cruzados e do compartimento interno e dois, lesões de ambos os cruzados e ângulo postero- externo.

Em todos os doentes obteve-se a cura clínica e comprovação radiológica, em média aos 7 meses (desvio standard).

A valorização clínica da gaveta posterior revelou uma gaveta residual que nunca superou 1+, nos cinco casos em que as lesões ligamentares eram múltiplas e no resto uma resolução completa do mesmo.

Na lesão combinada do pivot central e ângulo póstero externo, reparou-se cirurgicamente o ângulo de forma precoce entre o 7º e 10º dia e só em dois casos, com o LCP cicatrizado, foi necessária a reconstrução diferida do LCA.

Quando ao pivot central se associava a lesão do compartimento interno obteve-se a cicatrização do LCP e do sistema interno sem necessidade de reconstrução posterior do LCA (Quadro I).

Fez-se a avaliação funcional, no final do tratamento, por meio da IKDC (Quadro II).

Era comummente aceite que do ponto de vista funcional a diferença entre entorse leve e grave do joelho seria dada pela lesão dos ligamentos cruzados, logo só poderíamos conseguir um joelho normal após reconstrução ou substituição dos mesmos[2-6]

Nas duas últimas décadas tem existido um grande incremento pelo interesse no estudo do LCP, sendo que com Hughston[7,8] chegou-se a considerar o elemento mais importante do joelho do ponto de vista ligamentar. Para este autor o dado mais fiável para o seu diagnóstico é a laxidão em extensão. Chega a considerá-lo o eixo autêntico do joelho ao redor do qual se move tanto em flexão como em extensão e efetua a classificação das laxidões em diretas e rotatórias atendendo ou não à sua integridade.

No entanto ainda existem várias dúvidas em relação ao tratamento definitivo, tanto da lesão isolada como combinada, com claros elementos de controvérsia que vão desde a história natural, ao momento da cirurgia, tipo e fixação de enxerto, ligamentos a reparar, etc[3,9-15]. Se teoricamente é o ligamento mais importante do joelho, uma articulação normal, leva obrigatoriamente à reparação de todos e cada um dos ligamentos lesionados e “sempre e em primeiro o posterior” como se repete e ensina constantemente e se considera padrão de ouro neste tipo de lesões. Esta forma de atuar começa a não ser unânime[16-23]

Shelbourne estudou a cura deste ligamento em 40 joelhos. Ocorreu cicatrização em todos os casos secundários a lesões de baixa energia (baixo grau e intermédio) e em 19 dos 22 casos de alto grau. Por isso propõem que estas lesões se tratem sem nenhuma cirurgia ou com reconstrução diferida. Recomenda um período inicial de imobilização. Várias semanas depois toma-se uma decisão baseada no grau de laxidão posterior. Reconstrói-se o LCP nos joelhos que apresentam uma laxidão residual de 2+. Quando a laxidão é menor opta-se por um tratamento não cirúrgico e o LCA reconstrói-se somente em casos selecionados que mostram uma clara instabilidade anterior[1, 13, 14, 24].

A RMN é uma grande ajuda para confirmar a cicatrização do LCP. Um só corte é capaz de mostrar todo o ligamento desde a sua origem femoral até á inserção tibial. A sua fiabilidade para detetar lesões do LCP cifra-se nos 95- 99% (Figura 2).

Atualmente sabe-se que os autoenxertos, uni ou bifasciculares, corretamente colocados, conduzem a resultados finais tão bons como os de cirurgia de reconstrução do LCA[25, 28]. Mas se o LCP é capaz de “autocurar-se” com um tratamento conservador adequado, este pode ser idóneo, não só nas lesões isoladas como também na maior parte das lesões ligamentares múltiplas.

A nossa série apresenta cinco casos de lesão ligamentar múltipla, três associadas a lesão do compartimento interno e dois a rotura completa do ângulo póstero externo. Somente em dois destes casos e já com o LCP cicatrizado foi necessária a reconstrução do LCA (Figura 3). Em todos eles, o último controlo de RMN mostrou uma imagem perfeita do sistema central (Figura 4). Deste modo, não é de todo exato o aforismo de “ sempre e primeiro operar o posterior” dado que estamos como é evidente perante um ligamento com grande potencial de cicatrização com tratamento conservador adequado.

No entanto não temos uma explicação convincente para uma evolução tão distinta dos ligamentos cruzados após a sua rotura. Tratam- se de ligamentos cordonais, caracterizados pela retração que sofrem os seus extremos quando se rompem. Dado que nenhuma imobilização consegue afrontar as duas extremidades, sempre se pensou que o único tratamento capaz de restaurar a anatomia ligamentosa era o cirúrgico.

Alem disso, sendo ambos ligamentos curtos, com pouca reserva de elasticidade, ao menor estiramento rompem se, não existindo portanto a “entorse dos cruzados”. A rotura será parcial ou total, mas estará sempre presente, além disso tendo em conta o conceito de globalidade articular, é difícil aceitar um ligamento com uma parte rota e outra completamente ilesa[29].

Por último, o líquido sinovial impede que se forme o hematoma e o coágulo de fibrina retardando os mecanismos de cicatrização. Esta situação somada à estrutura bifascicular do LCA tem sido apontada como causa do seu poder de cicatrização nulo. Então somos obrigados a perguntar: Porque não ocorre com o LCP? Ou as roturas do LCP produzem menos hemartrose quando sempre se pensou que estavam mais vascularizados?[30]

Por tudo isto, acreditamos que apesar de desconhecido, existe um mecanismo que leva à cicatrização completa do ligamento cruzado posterior. O que é evidente é que a sua cicatrização leva a evitarmos os inconvenientes do ato cirúrgico e a possível rigidez articular sempre possível em qualquer cirurgia múltipla dos ligamentos do joelho. O neoligamento adota a disposição anatómica primitiva, recupera a sua fixação original e mesmo que às vezes possa existir alguma laxidão posterior residual de 1+, sabe-se que nenhuma técnica cirúrgica no momento atual produz uma negatividade completa da gaveta posterior.

Nada a declarar.