A osteonecrose da cabeça do fémur na infância tardia e adolescência é relativamente rara, mas conduz a uma destruição da cabeça femoral e consequente evolução para artrose precoce e incapacitante da anca.

A etiologia é diversa podendo ser consideradas quatro situações: traumática, idiopática, por doenças sistémicas ou iatrogénicas (quimioterapia, radioterapia, corticoterapia, etc) O tratamento é difícil, por vezes controverso, conduzindo nos casos mais graves a artroplastia ou mesmo artrodese da /anca a curto/médio prazo.

Neste trabalho, os autores relatam 2 casos de osteonecrose da cabeça femoral, um de causa traumática e outro idiopática, que foram operados pela técnica de “trapdoor” e preenchimento com enxerto ósseo. Descrevem a técnica cirúrgica utilizada e a evolução dos 2 casos.

Apesar da experiência ser limitada, concluem que se trata de uma técnica exigente que nos casos mais graves não evita a artrose da anca, contudo pode atrasar a sua evolução e assim adiar a eventual necessidade de artroplastia.

Osteonecrosis of the femoral head in the late-juvenile and adolescent age is rare, nevertheless often leads to serious destructive changes, ostheoarthritis and significant disability.

There are several risk factors that can be categorized in four types: traumatic, idiopathic, systemic illnesses or iatrogenic (chemotherapy, radiotherapy, corticosteroid therapy).

The treatment remains a challenge, leading in the worst scenario to total hip arthroplasty or in certain cases to hip fusion in short/medium term.

The authors report two cases of osteonecrosis of the femoral head, one traumatic and other idiopathic, treated with trapdoor procedure and autogenous bone grafting. We described the surgical technique and the evolution of both cases.

Although the experience is limited, we consider a demanding technique that in severe cases doesn’t prevent hip osteoarthritis however may delay its progression and postpone the need for total hip arthroplasty.

O fenómeno de osteonecrose da cabeça femoral define-se como a interrupção do suprimento sanguíneo ao osso[1,2,3]. Outros termos foram utilizados no passado com intuito de caracterizar a mesma entidade, nomeadamente necrose avascular ou necrose asséptica[3]. Este último, já pouco utilizado na atualidade, servia para diferenciar a osteonecrose de etiologia não séptica da infeciosa[3].

Ocorre preferencialmente em pacientes entre a terceira e quinta década de vida e já nesta faixa etária é responsável por incapacidade motora, o que traduz menor qualidade de vida e produtividade laboral[2,3]. Ou seja, trata-se de uma entidade relativamente rara na infância tardia e na adolescência1, cursando frequentemente com lesão articulargrave e consequente evolução para artrose precoce e incapacitante da anca. Não há evidência relativamente a um predomínio de género[1].

A fisiopatologia da osteonecrose ainda não foi completamente elucidada. Enquanto em alguns casos há uma causa direta, como é o exemplo do trauma, na sua grande maioria a fisiopatologia é desconhecida[4]. Vários investigadores têm postulado inúmeras teorias, que vão desde alterações vasculares a modificações da fisiologia das células ósseas[3,8-11]. Adicionalmente diversas comorbilidades têm sido correlacionadas com esta entidade[3,8-10,12-15]. Assim, muitos autores defendem que a osteonecrose da cabeça femoral é uma doença multifatorial, que em alguns casos está associada, quer a uma predisposição genética, quer à exposição a determinados fatores de risco[3].

Na infância tardia e na adolescência pode ser agrupada em 2 grandes tipos: traumáticas e não traumáticas[1,3,4].

A primeira, resulta de uma agressão direta à vascularização da cabeça femoral e pode ser consequência de uma fratura do colo do fémur, luxação traumática da anca ou aumento da pressão intracapsular[1,3]. A osteonecrose da cabeça femoral é a complicação mais importante no contexto de uma fratura do colo do fémur e a sua prevalência é dependente do tipo de fratura, tempo decorrido até à sua redução e qualidade da mesma. Apresenta uma prevalência de cerca de 40%, contudo este valor aumenta exponencialmente nas fraturas com desvio associado[16]. Se tivermos apenas em consideração o tipo fracturário (classificação de Delbet), a incidência desta complicação será de: tipo IA – 50%, IB – 80-100%, II – 33% (50% se desvio), III – 27% e IV – 14%[16]. No contexto de uma luxação traumática a osteonecrose ocorre em cerca de 10% dos casos[16]. O tempo decorrido até a sua redução parece influenciar a sua prevalência, sendo importante uma redução num período inferior a 12-24 horas[3,16]. O aumento da pressão intracapsular, quer no contexto de uma hemartrose ou após um procedimento de infiltração articular poderá aumentar o risco de osteonecrose da cabeça femoral[1,3].

O segundo tipo é subdividido em causas de origem: idiopática, doenças sistémicas e iatrogénica[1,3,4]. As idiopáticas resultam de fatores ainda desconhecidos, apesar de vários trabalhos centrarem as suas atenções no mecanismo fisiopatológico, nomeadamente a fragilidade da microcirculação da cabeça femoral e dos danos provocados pela sua oclusão (coagulação intravascular e/ou trombose da microcirculação) e subsequente isquémia[4]. Neste sub-tipo está englobada a doença de Legg-Calvé-Perthes de aparecimento tardio[1,2]. As doenças sistémicas englobam as hemoglobinopatias (drepanocitose, talassémia), doenças inflamatórias intestinais, doença de Gaucher, neoplasias malignas e SIDA[1-5]. As causas iatrogénicas podem ser várias, das quais as mais importantes são a corticoterapia[4], complicação do tratamento da epifisiolise[1] e sequela de rádio ou quimioterapia[1].

A história clínica do doente é fundamental, sobretudo nos casos não traumáticos[3]. O diagnóstico precoce permite um tratamento atempado que poderá na maioria das vezes conduzir a um melhor prognóstico[1-3]. Sobretudo nas situações pós-colapso, a duração da sintomatologia poderá ser indicativa da qualidade da cartilagem acetabular, o que poderá influenciar a estratégia terapêutica, nomeadamente procedimentos conservadores da articulação[5]. A avaliação das mobilidades articulares também indicam a extensão da lesão articular[5].

Apesar das radiografias serem o primeiro exame a ser realizado, as alterações da cabeça femoral são apenas visíveis meses após o início da doença [3]. A ressonância magnética é considerado o exame de eleição para a confirmação diagnóstica, apresentando uma sensibilidade e especificidade de 99%, mesmo nos estadios iniciais da doença[3].

Os parâmetros a ter em conta para definição da estratégia a adotar são: situação pré ou pós-colapso, extensão da área de necrose, quantificar a depressão, sendo que valores superiores a 2 mm estão associados a pior prognóstico e a coexistência de lesão da cartilagem acetabular[4].

Não existe na literatura uma classificação universalmente aceite para determinar a localização e a extensão da área de necrose e o eventual envolvimento acetabular[3,5]. As classificações mais utilizadas são a de “Ficat and Arlet” em conjunto com o cálculo do ângulo de necrose de Kerboull, com o intuito de facultar orientações para o tratamento e prognóstico[2-6]. A primeira encontra-se dividida em quatro grandes tipos (Quadro I) e a segunda resulta da soma do ângulo de necrose na incidência antero-posterior e de rã da bacia; valores superiores a 200º apresentam piores resultados com alguns procedimentos conservadores da anca[5].

O seu tratamento, sobretudo na infância tardia e durante a adolescência, permanece um desafio ao Ortopedista[2]. A osteonecrose nesta faixa etária comporta-se de forma similar à dos adultos e raramente responde favoravelmente às técnicas cirúrgicas utilizadas na infância[1]. Existem duas opções terapêuticas, a conservadora implica tratamento médico e está especialmente indicada em pequenas lesões pré-colapso assintomáticas, geralmente diagnosticadas na anca contralateral[4]. A outra opção é cirúrgica e engloba vários métodos, desde o “core decompression” de forma isolada ou com utilização de enxerto ósseo vascularizado ou não, osteotomias femoral e/ou acetabular, “ressurfacing”, artroplastia ou a combinação de métodos[1-6]. Contudo, dada a faixa etária em estudo, muitas vezes o tratamento passa por procedimentos cirúrgicos conservadores[1-5].

Existem várias técnicas de enxerto não vascularizado, desde o “core tract”, que já não é muito utilizado, a janela no colo do fémur ou “light bulb procedure” e o “trapdoor”.

A técnica de “trapdoor” foi descrita pela primeira vez em 1965 por Merle d’Aubigné et al[5]. Não existe consenso na sua indicação, devido à dificuldade em restabelecer a esfericidade da cabeça femoral, particularmente nas situações pós colapso[5]. Existem autores que advogam a sua utilização em situações pré e pós-colapso, contudo limitam a depressões inferiores a 2 mm[3]. Atualmente é reservada sobretudo para situações limite, nomeadamente as pós-colapso, com o propósito de aumentar a sobrevida articular e assim adiar a artroplastia total da anca[1-5].

São apresentados dois casos, um de causa traumática e outro idiopática, que foram operados pela técnica de “trapdoor”.

A técnica sumariamente consiste na realização de uma janela com cerca de 2cm2 sobre o segmento necrosado, remoção da área de necrose até identificação de osso viável e preenchimento com enxerto corticoesponjoso da crista íliaca (Figura 1).

O primeiro caso é de um paciente, sexo masculino, raça caucasiana, que aos 12 anos apresentou uma fratura basi-cervical à direita, Delbet tipo III, após queda de escorrega (Figura 2). Três horas após o osteossíntese com 2 parafusos canulados (Figura 3). Aos 6 meses pós-operatório apresentava evolução clínica e imagiológica satisfatória (Figura 4). Posteriormente iniciou quadro de queixas álgicas com localização inguinal e agravamento progressivo, de características mecânicas, apresentando claudicação da marcha. Aos 18 meses pós-cirurgia apresentava uma osteonecrose da cabeça femoral confirmada por radiografia (Figura 5) e ressonância magnética (Figura 6) – Ficat estadio IV com um ângulo de necrose de Kerboull de 205,31º (Figura 5). Aos 24 meses foi realizado a técnica de “trapdoor” complementada com uma osteotomia de Salter (Figura e Figura 7). Aos 22 anos de idade foi submetido a artroplastia total da anca (Figura 8). Apresenta um HHS (“Harris Hip Score”) de 92 e um HOOS (“Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score”) de 87,2 e correção da dismetria.

 

O segundo caso trata-se de uma paciente, sexo feminino, raça caucasiana, sem fatores de risco conhecidos que aos 11 anos inicia quadro de claudicação da marcha, dor de agravamento progressivo à esquerda, localização inguinal e características mecânicas. Às 14 semanas após o início da sintomatologia apresentava osteonecrose da cabeça femoral estadio III de Ficat e um ângulo de Kerboull de 228,21º (Figura 9). Foi submetida a técnica de “trapdoor” complementada com uma osteotomia de Salter (Figura 10 e Figura 11). Após 4 anos apresenta um HHS de 79 e HOOS de 80,6 (Figura 12).

A osteonecrose da cabeça femoral na infância tardia ou adolescência é especialmente difícil de abordar, não existindo consenso no seu tratamento[1,2,5].

Normalmente no momento do diagnóstico a destruição da cabeça femoral é acentuada, não havendo um tratamento ideal[1,2,5]. Os vários métodos de tratamento descritos para o estadio III e para a fase inicial do estadio IV de Ficat, refletem o tamanho do problema e a incerteza da sua resolução[2]. Casos equivalentes na idade adulta teriam como procedimento de escolha a artroplastia total da anca[1-7], sendo o tratamento que apresenta maior probabilidade de diminuir de forma significativa a dor numa fase precoce e de garantir um ótimo prognóstico funcional[3]. Apesar dos excelentes resultados deste procedimento na idade adulta, a sua utilização na faixa etária em estudo levaria a múltiplas e complexas cirurgias de revisão ao longo da vida do paciente, devendo-se por isso protelar, dentro do razoável, a sua utilização[1]. Embora existam alguns defensores[1] da artrodese, esta caiu em desuso ao longo dos anos, devido às implicações na qualidade de vida do paciente[2-7].

A escolha do tratamento da osteonecrose da cabeça femoral na infância tardia ou adolescência deverá ter como objetivo a prevenção ou atraso da deformidade que poderá levar a coxartrose[1-7].

A utilização isolada de procedimentos de hipercobertura ou de colocação de enxerto ósseo nesta faixa etária apresentaram maus resultados[1-5]. E isto acontece porque apesar da primeira ser necessária, para garantir o “molde” de esfericidade da cabeça femoral, os pacientes não apresentam o mesmo potencial de remodelação observada em idades mais jovens, necessitando de um estimulo adicional[1]. Por estes motivos, vários autores defendem a utilização do conjunta do “trapdoor” e técnicas de hipercobertura com o intuito de promover a vascularização, diminuindo o tempo de remodelação, evitando o colapso ou o seu agravamento e assim promovendo uma maior sobrevida articular[1,2]. A literatura apresenta resultados encorajadores com a utilização destas técnicas[1-7], nomeadamente no estadio III e na fase inicial do estadio IV de Ficat[1,2,5].

A utilização de enxerto ósseo vascularizado poderá estar indicado nas situações pré-colapso, devido aos bons resultados apresentados[2-6]. Contudo, a complexidade da técnica, o aumento significativo do tempo operatório e a morbilidade da zona dadora inviabilizam muitas vezes o procedimento[2-6].

Conclui-se que a osteonecrose da cabeça femoral permanece como uma entidade de difícil tratamento, por apresentar uma etiologia não totalmente compreendida e pode afetar pacientes em idades muito jovens[3]. O diagnóstico e a intervenção prévia à fase de colapso é a chave para a obtenção de bons resultados na cirurgia conservadora da anca[4]. A escolha do procedimento deverá recair na técnica cirúrgica mais apropriada e menos agressiva para a lesão subjacente, de forma a evitar a iatrogenia e não comprometer procedimentos futuros[4].

Nada a declarar.