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Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia

versão impressa ISSN 1646-2122

Rev. Port. Ortop. Traum. vol.20 no.1 Lisboa mar. 2012

 

ARTIGO ORIGINAL

 

Análise comparativa da mensuração do eixo anatómico do joelho

 

Rodrigo AlbuquerqueI; João BarrettoI; António CarvalhoII; Victor PinheiroI; Bernardo MercanteI; Daniel AssisI

I. Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro. Brasil.
II. Departamento de Radiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro. Brasil.

 

Endereço para correspondência

 

RESUMO

Objetivo: O objetivo do estudo foi realizar uma análise comparativa entre a medição clínica e radiográfica do eixo anatômico do joelho em pacientes com suspeita de osteoartrose do joelho.

Material e métodos: No período de janeiro a março de 2010 foi realizado um estudo prospetivo composto de 75 pacientes totalizando 100 joelhos. A análise clínica e radiográfica foi realizada por um ortopedista membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho (SBCJ) e com pós-graduação strictu-sensu (mestrado). A análise estatística foi realizada pelo coeficiente de correlação intraclasses (ICC).

Resultados: Quando comparamos as análises observamos que existe concordância fortemente significativa entre a avaliação clínica e radiográfica, com ICC=0,974 e p<0,0001.

Conclusão: Em nosso estudo a medição clínica e radiográfica do eixo anatômico do joelho em pacientes com suspeita de osteoartrose do joelho, demonstrou uma concordância fortemente significativa.

Palavras chave: joelho, osteoartrose, alinhamento.

 

ABSTRACT

Aim: The aim of the study was to compare clinical and radiographic measurements of the anatomical axis of the knee in patients suspected of knee osteoarthritis. Material and Methods: Between January and March 2010, a prospective study was carried out on 75 patients (total of 100 knees). The clinical and radiological analysis was performed by an orthopaedist with Masters degree, who is a member of the Brazilian Knee Surgery Society. The comparative analysis was performed using the intraclass coefficient correlation (ICC). Results: A strongly significant concordance was found between the clinical and radiographic assessments, with ICC = 0.974 and p < 0.0001. Conclusion: In our study, the clinical and radiographic measurement of the anatomical axis of the knee in patients suspected of knee osteoarthritis showed a strongly significant correlation.

Key words: Knee, osteoarthrosis, alignment.

 

INTRODUÇÃO

A osteoartrose do joelho é uma doença de caráter degenerativo, predominante no sexo feminino, que provoca a destruição da cartilagem articular de forma progressiva e pode levar à deformidade da articulação, potencialmente com desequilíbrio muscular, ligamentar e perda óssea.

As avaliações clínica e radiográfica do eixo anatômico do joelho analisam o alinhamento do membro inferior, graduam o comprometimento articular e norteiam o tipo de tratamento necessário. O exame clínico do alinhamento do joelho com sua medição do eixo anatômico e análise da rigidez da deformidade é um quesito fundamental na semiologia do joelho. Na análise radiográfica para a osteoartrose do joelho podemos mensurar a severidade do comprometimento articular, assim como observar se há instabilidade ligamentar ou perda óssea, e ainda indicar o tipo de cirurgia bem como o implante a ser utilizado.

O objetivo do presente estudo foi realizar uma análise comparativa entre a medição clínica e radiográfica do eixo anatômico do joelho em pacientes com suspeita de osteoartrose do joelho.

 

MATERIAL E MÉTODOS

No período de janeiro de 2010 a março de 2010, foi realizado estudo prospetivo de 75 pacientes com diagnóstico de osteoartrose de joelho (100 joelhos), selecionados clinicamente no ambulatório do Grupo de Joelho de nossa Instituição. Os critérios de inclusão foram idade maior que 50 anos, presença de dor no joelho e ausência de cirurgia prévia ou doença reumática nesta articulação.

Dos 75 pacientes, 41 eram do sexo feminino e 34 do sexo masculino, com média de idade de 63 anos (variando de 50 a 90 anos). Dos 100 joelhos avaliados, 57 correspondiam ao lado direito e 43 ao esquerdo.

Foi convidado um médico membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho (SBCJ) e com pósgraduação strictu-sensu (mestrado) para a avaliação clínica e radiográfica do eixo anatômico do joelho. Após exposição prévia do objetivo desta investigação, Consentimento Informado foi obtido de todos os sujeitos da pesquisa (participantes). O projeto foi enviado à aprovação da Comissão de Ética em Pesquisa da Santa Casa do Rio de Janeiro, de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos) [1].

Radiografias do joelho em projeção ânteroposterior (AP) com carga foram obtidas de todos os pacientes, usando protocolo-padrão. O posicionamento dos pacientes foi realizado criteriosamente por um dos pesquisadores, com auxílio de um técnico em radiologia. A incidência em AP foi feita com o joelho em extensão e apoio bipodal. A distância tubo-filme foi de um metro e o raio centrado no pólo inferior da patela. Utilizou-se aparelho de raios-X Super 100® (Philips, Brasil), com técnica de 50 kV e 31 mA. O exame foi avaliado pelo pesquisador quanto à qualidade da imagem e repetido caso fosse julgado de má-qualidade técnica.

As medidas das angulações foram determinadas com o uso de único goniômetro com o paciente despido e descalço (Figuras 1 e 2). As mensurações foram realizadas com o goniômetro da marca Trident® e pelo mesmo médico tentando diminuir o viés. O intervalo entre as medições do goniômetro eram de dois graus. As referências utilizadas para a mensuração da avaliação clínica foram o centro da patela e a diáfise do fêmur e tíbia respetivamente. O centro do goniômetro era posicionado no centro da patela. Na avaliação radiográfica os parâmetros utilizados foram o centro da diáfise do fêmur e da tíbia, o intercôndilo femoral e a espinha da tíbia.

 

 

 

A análise estatística entre as medições foi realizada pelo coeficiente de correlação intraclasses (ICC)[2], que verificou se existe concordância significativa entre a avaliação clínica e a radiográfica de 100 joelhos. Sabe-se, que quanto mais próximo o ICC for de um (1), mais forte (ou perfeita) é a concordância entre os observadores, neste caso, as técnicas se assemelham sob o aspeto numérico (quantitativo). Por outro lado, quanto mais próximo de zero (0), maior é a discordância, ou seja, significa que não se reproduzem e as diferenças observadas não são ao acaso (Quadro I).

 

 

 

RESULTADOS

Observou-se que existe concordância fortemente significativa entre a avaliação clínica e radiográfica, com ICC = 0,974 e p < 0,0001. Para fins de descrição, o Quadro II fornece a média, desvio padrão (DP), mediana, mínimo e máximo da avaliação clínica, radiográfica e as correspondentes diferenças absoluta (graus) e relativa (%). As diferenças absoluta (graus) e relativa (%) foram calculadas pelas seguintes fórmulas: Diferença (graus) = (clínica - radiográfica). Diferença (%) = (clínica - radiográfica)/radiográfica x 100.

 

 

Neste estudo, observou-se que a diferença média foi de 0,05 graus, que corresponde, em média, a 3,1% da avaliação clínica em relação a radiográfica.

A idade média dos pacientes dos 100 joelhos foi de 63,1±9,6 anos, variando de 50 a 90 anos. Dos 100 joelhos analisados, 57% foram do lado direito; e 61% apresentaram deformidade tipo varo e 39% tipo valgo.

 

DISCUSSÃO

Em nossa série de pacientes, o sexo feminino predominou sobre o masculino concordando com o conceito que a osteoartrose, acomete preferencialmente, o sexo feminino [3-8].

Há evidência na literatura que o alinhamento do joelho é agravado com a progressão da osteoartrose gerando um déficit funcional [9].

Nosso estudo foi composto de um observador experiente com pós-graduação (mestrado) em sua especialidade e não foi estipulado tempo de resposta para tentar reproduzir uma avaliação mais precisa [10,11]. Vivalta e cols. [12] verificaram que observadores experientes geravam variabilidades individuais causando diferenças no resultado e confusão na literatura.

A mensuração através do goniômetro do ângulo de alinhamento do joelho em pacientes com osteoartrose foi reprodutível pelos reumatologistas despertando o nosso interesse em realizar essa pesquisa [13].

Vince et al observaram em seu estudo no Reino Unido, que ainda hoje, não existe consenso entre os ortopedistas britânicos, sobre qual incidência deve ser solicitada para avaliar um paciente com osteoartrose do joelho, demonstrando a importância da necessidade de uma normatização da avaliação dos exames de imagem[14]. A incidência em póstero-anterior com carga com o joelho em flexão é comprovada em diversos estudos como melhor exame radiológico para evidenciar a artrose tibiofemoral [15-19]. Não utilizamos essa incidência em nossa pesquisa pela dificuldade do paciente em suportar essa posição. Além disso, há também a dificuldade do técnico em radiologia em posicionar o paciente durante o exame. A variação do grau de flexão do joelho gera uma rotação no alinhamento do membro inferior podendo mascarar a avaliação precisa do eixo anatômico do joelho [9,11].

A radiografia panorâmica dos membros inferiores é em nossa opinião a melhor incidência para avaliar os eixos mecânico e anatômico. A grande dificuldade da radiografia panorâmica dos membros inferiores é a necessidade de um filme longo no seu uso em larga escala restringindo a solicitação desse tipo de imagem. Fazel et al relatam o aumento da exposição a radiação com esse tipo de exame [11]. Kraus et al observaram que há uma correlação entre o alinhamento do joelho quando comparado a radiografia panorâmica do joelho com a radiografia em AP com carga em filme curto em pacientes com osteoartrose do joelho [9]. Em nossa opinião a radiografia panorâmica do joelho tem seu espaço e deve ser utilizada principalmente em deformidades extra-articulares.

O AP em extensão do joelho é bastante difundido na prática clínica, em razão disto, utilizamos essa radiografia em nossa pesquisa. Há necessidade de ressaltar a importância da aplicação de carga em apoio bipodal [20,21], que auxilia na avaliação dos espaços articulares, diferenciando se há instabilidade ligamentar ou se esta instabilidade está associada a uma perda óssea. Inoue e cols. [22] não observaram diferença entre o AP bipodal e o AP monopodal do joelho na avaliação do alinhamento e na mensuração do espaço articular. Leach e cols. [21] relatam que o AP monopodal pode ser utilizado, porém, preferem o AP bipodal. Em alguns pacientes o estudo acima citado observou que o AP monopodal para ser realizado era compensado com o toque dos dedos do pé do lado não avaliado [21]. Em nossa opinião, a incidência com carga unipodal é de difícil realização na população idosa, estando mais associada a risco de queda da própria altura (fraturas) pela alteração do equilíbrio e da força muscular.

Nosso estudo obteve uma concordância significativa quando comparamos a avaliação clínica e radiográfica da mensuração do eixo anatômico do joelho. A experiência do avaliador e as radiografias em AP do joelho realizadas pelo mesmo técnico em radiologia e o mesmo aparelho contribuíram para diminuir a chance de erro. Kraus et al corroboram nossos resultados e relatam o custo aumentado do uso de radiografia panorâmica de membro inferior [9].

Fazel et al validam a relação entre o alinhamento do joelho mensurado em uma radiografia com carga em filme pequeno e a osteoartrose do joelho [11]. Nossa pesquisa concorda com esses autores utilizando como rotina o AP bipodal com carga em extensão do joelho para planejamento da cirurgia.

Nosso estudo observou que a deformidade em valgo do joelho foi mais freqüente no sexo feminino, provavelmente, devido ao aumento do ângulo Q e a alteração anatômica da bacia relacionada ao sexo feminino e corroborado pela literatura [9].

Moreland et al observaram que o eixo anatômico do fêmur não passa pelo centro do joelho [23]. Em razão disso utilizamos um avaliador experiente para a mensuração do exame radiográfico e habituado com essas medições.

Hinman et al validaram a mensuração do eixo anatômico do joelho e concluíram que novas pesquisas sobre medições clinicas devem ser desenvolvidas, avaliando a progressão da doença e declínio funcional de pacientes com osteoartrose do joelho, pensamento que defendemos e concordamos [24].

 

CONCLUSÕES

Em nosso estudo a medição clínica e radiográfica do eixo anatômico do joelho em pacientes com suspeita de osteoartrose do joelho, demonstrou uma concordância fortemente significativa com ICC=0,974 e p<0,0001.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Conflito de interesse:

Nada a declarar.

 

Endereço para correspondência

Rodrigo Albuquerque
Av. Henrique Dodsworth 83/105
Copacabana
Rio de Janeiro
Brasil
rodalbuquerque@ibest.com.br

 

Data de Aceitação: 2011-07-26

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