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Psicologia

versão impressa ISSN 0874-2049

Psicologia vol.16 no.1 Lisboa jan. 2002

http://dx.doi.org/10.17575/rpsicol.v16i1.469 

Envelhecimento e declínio cognitivo ligeiro

Aging and mild cognitive impairment

 

Filipa Correia Ribeiro1; Manuela Gil Guerreiro2

1-2Laboratório de Estudos de Linguagem, Centro de Estudos Egas Moniz, Faculdade de Medicina de Lisboa.

 


RESUMO

Várias capacidades cognitivas sofrem alterações com a idade. Nalguns casos estas alterações são superiores às esperadas num envelhecimento normal, podendo ser indicativas de estados iniciais de demência. As situações de transição entre o envelhecimento normal e a demência têm merecido particular atenção nos últimos anos. Vários conceitos surgiram para caracterizar estas situações de declínio cognitivo sem demência. O declínio cognitivo ligeiro (DCL de MCI — mild cognitive impairment) (Petersen et al, 1999) é um desses conceitos e o que mais tem sido utilizado ultimamente. Saber se essas situações evoluem para demência, em particular para-doença de Alzheimer (DA), é uma das preocupações actuais nesta área.

Palavras-chave : Envelhecimento, declínio cognitivo, demência.


ABSTRACT

Normal aging of the nervous system is characterized by slow, most of the time continuous, changes in several cognitive processes. Sometimes this changes exceed what is expected for normal aging. This is frequently the case with memory changes. The problem, for the clinician, is to know whether these changes reflect normal aging or represent an incipient dementia. A number of clinical labels have been proposed to describe these states of cognitive impairment without dementia. The concept of mild cognitive impairment (MCI, Petersen et al, 1999) has predominated. To determine if the presence of MCI leads to an increased risk of developing Alzheimer's disease (AD) is one of the major concerns in this area.


 

Introdução

O envelhecimento é um processo natural múltiplo e gradual, do qual não se conhecem ainda, na totalidade, as causas e o seu o início.

Várias capacidades cognitivas sofrem alterações com a idade, provavelmente relacionadas com diminuições na velocidade de processamento, na capacidade de concentração e na capacidade de utilizar estratégias eficazes de aprendizagem. Nalguns casos estas alterações são superiores às esperadas num envelhecimento normal, podendo ser indicativas de estados iniciais de demência.

Uma das questões que ainda divide os especialistas consiste em saber se a demência, em particular a doença de Alzheimer (DA), é uma consequência inevitável do envelhecimento ou se é uma patologia específica que se manifesta a partir de determinada idade.

Esta questão tem preocupado os investigadores, desde a identificação da doença de Alzheimer, uma vez que as alterações que surgem na DA são semelhantes, em alguns aspectos, ao envelhecimento normal. De facto, os seus marcadores anátomo-patológicos como os novelos fibrilares e as placas neuríticas, a perda celular e até determinados marcadores genéticos, estão também presentes nos casos de envelhecimento sem DA (Price et al, 1991).

A memória é a primeira capacidade cognitiva afectada, na maioria dos casos de demência degenerativa, e uma das capacidades que sofre modificações evidentes durante o envelhecimento normal. Simultaneamente, é responsável por um grande número de queixas em sujeitos com mais de cinquenta anos.

As situações de transição entre o envelhecimento normal e a demência têm merecido particular atenção nos últimos anos. Vários conceitos surgiram para caracterizar estas situações de declínio cognitivo sem demência. O declínio cognitivo ligeiro (DCL de MCI — mild cognitive impairment;Petersen et al. 1999) é um desses conceitos e o que mais tem sido utilizado ultimamente. Saber se essas situações evoluem para demência, em particular para DA, é uma das preocupações actuais nesta área. Por um lado, é necessário prever em que casos essa evolução se fará e encontrar os instrumentos adequados a uma detecção tão precoce quanto possível. Por outro, é necessário conhecer os mecanismos biológicos dessa evolução, para poder intervir farmacologicamente quando isso for possível.

Alterações cognitivas relacionadas com a idade

Métodos de estudo

A avaliação das alterações cognitivas relacionadas com a idade tem sido feita em estudos transversais ou longitudinais, de natureza diferente e ambos com aspectos positivos e negativos. Nos estudos transversais comparam-se, em determinada altura no tempo, os resultados obtidos por grupos de idades diferentes. Os aspectos negativos deste tipo de estudos relacionam-se, entre outras, com a dificuldade de controlar factores relacionados com a escolaridade e com a dificuldade de detecção de casos de doença demenciante nas fases iniciais, ou incipientes, nos grupos mais idosos. Os estudos longitudinais seguem um grupo de sujeitos (cohort) durante vários anos e testam esses indivíduos em várias fases da vida. São estudos complicados pelo tempo que demoram, os custos envolvidos e a dificuldade em manter a amostra ao longo dos anos. Além destes aspectos é necessário evitar os efeitos de aprendizagem que se podem fazer sentir ao avaliar consecutivamente um mesmo sujeito com uma mesma tarefa. Embora morosos e de custos elevados, hoje em dia, quando necessário e possível efectuam-se estudos de características múltiplas: dois ou mais estudos transversais conduzidos em dois ou mais momentos ou dois ou mais estudos longitudinais em grupos diferentes (Cavanaugh, 1993).

Cuidados a ter quando se estudam sujeitos de idades avançadas. A definição de uma população normal

A definição de normal para as populações idosas levanta alguns problemas, não existindo ainda um consenso generalizado sobre a forma de o fazer. As alterações do funcionamento cognitivo podem estar relacionadas com o processo de envelhecimento do cérebro (no qual pode estar envolvido o envelhecimento geral do organismo que causa alterações sensoriais, motoras, circulatórias e hormonais), com o surgimento de doenças degenerativas, bem como com alterações no estilo de vida (reforma, diminuição dos contactos sociais).

Se considerarmos normais os idosos em condições óptimas de envelhecimento, sem doença sistémica ou neurológica e sem declínio cognitivo, então estaremos a falar de uma franja muito reduzida da população. A definição de envelhecimento óptimo aplica-se a sujeitos cujo nível de actividade cognitiva não sofre alterações com a idade, podendo mesmo ultrapassar o de sujeitos jovens. Outra definição é a de envelhecimento de sucesso. Os velhos de sucesso são aqueles que, apesar de sofrerem algumas alterações do ponto de vista cognitivo, adaptam-se a essas alterações, sendo capazes de manter a sua actividade e uma qualidade de vida satisfatória (UCB, 2000).

A situação mais frequente e que, talvez por isso, deva ser considerada como a normal, é a dos sujeitos que, durante o processo de envelhecimento, apresentam situações como hipertensão, doença coronária, alterações sensoriais e outras, que devem ser avaliadas para se entender em que medida provocam modificações nas capacidades cognitivas (Peterson, 2000b).

Alguns autores são de opinião de que se devem excluir dos estudos de envelhecimento normal não só os sujeitos com estados iniciais de demência como também os que, pela presença de patologias associadas à idade, estão em maior risco de desenvolver demência (Goldman et al, 2001).

Alterações cerebrais relacionadas com a idade

Alterações biológicas

As alterações biológicas relacionadas com o envelhecimento são múltiplas, embora não sejam totalmente conhecidas as relações entre elas. As alterações morfológicas, anatómicas e bioquímicas no cérebro de adultos idosos ocorrem numa percentagem significativa de indivíduos, mas não em todos. Os estudos longitudinais permitirão obter resultados mais claros quanto à evolução temporal destas alterações.

A medição dos volumes cerebrais revela uma atrofia cerebral progressiva na maioria (mas não em todos) dos sujeitos dos estudos efectuados, sendo a perda neuronal a causa mais frequentemente apontada para essa atrofia. Os estudos contradizem-se quanto à idade de início desta diminuição de volume cerebral. Alguns autores obtiveram medidas que sugerem alterações desde a segunda década de vida, enquanto outros referem alterações só a partir dos 60 anos (Creasey & Rapoport, 1985). Estudos histológicos caracterizaram as alterações estruturais que os neurônios sofrem durante o envelhecimento. Algumas dessas alterações, como as placas neuríticas e os novelos fibrilhares, permitem, consoante a sua distribuição, fazer o diagnóstico de doença de Alzheimer (Price et al, 1991). A utilização de técnicas de medição da actividade metabólica cerebral como a TEP — tomografia por emissão de positrões —, e a RMF — ressonância magnética funcional —, tem demonstrado uma redução do metabolismo de glucose em certas áreas cerebrais, nomeadamente no lobo temporal e no lobo frontal, e do fluxo sanguíneo cerebral. Alguns autores são de opinião que estas alterações estão relacionadas com a presença de outras patologias, nomeadamente vasculares (Creasey & Rapoport, 1985), que podem ser evitáveis com o envelhecimento. Estudos recentes revelam diferenças na lateralização da actividade metabólica relacionada com várias tarefas cognitivas entre adultos jovens e mais velhos (Cabeza, 2001). Reduções no fluxo sanguíneo, em alguns vasos, são também relatadas, bem como alterações na quantidade de neurotransmissores, receptores e outras alterações bioquímicas (Katzman & Rowe, 1992; Cavanaugh, 1993).

Alterações cognitivas

No início do século XX o aparecimento de testes psicométricos permitiu a avaliação objectiva de várias capacidades cognitivas. A aplicação desses testes a grupos etários mais avançados revelou diferenças nos desempenhos relacionadas com a idade em alguns testes (Wechsler, 1955). Essas diferenças não se faziam sentir nos testes de conhecimento semântico e de capacidades verbais. A psicologia cognitiva e as neurociências têm também estudado, com regularidade e, em particular, nas últimas décadas, as alterações cognitivas relacionadas com o envelhecimento. As alterações em vários aspectos da atenção, da velocidade de processamento, da linguagem, da aprendizagem e da memória estão hoje bem documentadas e têm-se procurado as razões para essas mudanças (Katzman & Terry, 1992; Cavanaugh, 1993; Albert, 1990).

Um aspecto relevante e consensual destes estudos é o aumento da variabilidade das respostas com a idade. Um estudo recente, numa comunidade finlandesa, revelou que uma amostra não seleccionada da população, sem queixas espontâneas cognitivas ou funcionais, era de facto composta por grupos com perfis neuropsicológicos diferentes (Ylikoski et al, 1999). Embora a variabilidade nos desempenhos em testes neuropsicológicos aumente nos grupos etários mais velhos, os resultados obtidos em vários testes pioram com a idade, como se pode verificar pelos valores normativos dos mesmos. Estas alterações estão bem documentadas sobretudo para os vários tipos de memória.

Alterações da memória

Em relação à memória, as alterações podem fazer-se sentir em processos diferentes. A literatura sobre o assunto é extensa e nem sempre consensual. Algumas capacidades da memória parecem sofrer grandes modificações com a idade e outras são relativamente resistentes ao envelhecimento (Katzman & Terry, 1992).

Memória de curto termo, imediata ou primária

A maioria dos estudos não mostra alterações relevantes nesta capacidade com o envelhecimento, quando avaliada com tarefas de repetição directa de séries de dígitos ou de palavras.

Memória de trabalho

A memória de trabalho (Baddeley, 1986) foi implicada nas alterações que surgem com o envelhecimento normal. A capacidade da memória de trabalho e a ansa fonológica avaliadas, pelas tarefas de digit spart (repetição de séries de dígitos), não parece sofrer muito com o envelhecimento, como já ficou dito atrás. No entanto, nos spans inversos (repetição inversa de séries de dígitos), em que a tarefa exige mais do executivo central, existe um decréscimo com a idade (Carlesimo et al, 1998). De resto, muitas das alterações do funcionamento cognitivo, relacionadas com o envelhecimento, parecem estar relacionadas com o executivo central e a sua capacidade de gerir a nova informação e conjugá-la com a que está dentro do sistema cognitivo. Parece ser esse o caso das dificuldades sentidas pelos adultos mais velhos em tarefas de atenção dividida em paradigmas de dual-task (tarefa concorrente) (Baddeley, 1998).

Memória de longo termo

A memória de longo termo é constituída por sistemas ou processos diferentes, nomeadamente a memória declarativa e a não declarativa (Squire, 1987). Da memória declarativa fazem parte os sistemas que lidam com os acontecimentos num contexto espacio temporal, a chamada memória episódica, e os sistemas que lidam com a informação factual, a memória semântica. Nas memórias não declarativas ou implícitas incluem-se os procedimentos motores e cognitivos, os condicionamentos e o priming (Squire & Knowlton, 1995).

Memória episódica

É na memória episódica que se fazem sentir as maiores alterações durante o envelhecimento. A gravidade das alterações varia com o tipo de material a ser processado e com a forma como é codificado e evocado. Carlesimo et al. (1998) encontraram um continuum no declínio de quase todas as tarefas de memória episódica, desde os jovens adultos até aos adultos idosos, declínio esse que se continua na doença de Alzheimer. Davis et al. (2001) obtiveram resultados que mostram que os sujeitos idosos têm notas progressivamente mais baixas em todos os testes de memória declarativa ao longo dos 10 anos que durou o estudo. Le Moal et al. (1997) estudaram o desempenho de jovens, idosos e doentes de Alzheimer numa tarefa de aprendizagem de listas semanticamente relacionadas, e concluíram que o grupo de idosos (saudáveis) obtinha valores mais baixos que os adultos jovens em todas as medidas. Petersen et al. (1992), num estudo transversal, compararam as capacidades de memória e aprendizagem de adultos, dos 60 aos 100 anos, agrupados por décadas de idade. Concluíram que existia um declínio constante e significativo da aprendizagem com a idade, mas que a capacidade de evocação se mantinha relativamente estável. Pelo contrário, em fases iniciais de DA, são as tarefas de evocação com intervalo de interferência as primeiras a mostrar deterioração (Welsh et al, 1991).

Memória semântica

A maioria dos estudos não mostra alterações significativas na memória semântica com o envelhecimento. As diferenças encontradas na avaliação da memória semântica dependem das medidas usadas. Alguns testes cujo resultado depende do acesso ao léxico encontram-se alterados. Este facto parece dependente de alterações relacionadas com a velocidade de processamento que afecta a recuperação de informação e não com a perda de informação (como acontece na DA). Ainda no estudo de Carlesimo et al. (1998), foram encontradas alterações progressivas na memória semântica, desde os adultos jovens até aos idosos normais, com deterioração mais acentuada nos sujeitos com demência (em provas de fluência verbal e de conhecimento geral). Quando os sujeitos idosos, sem demência, recebem ajudas (semânticas ou fonológicas) ou quando a memória é testada com tarefas de reconhecimento, a diferença entre novos e velhos deixa de ser significativa. Estes resultados revelam dificuldades no acesso à informação, mas são contra a ideia de perda da informação semântica.

Memória prospectiva

Este é o tipo de memórias que usamos para cumprir os nossos compromissos, é a nossa agenda interna. Este tipo de memória para acções que devem ser desencadeadas num futuro mais ou menos próximo, é muito importante para a independência funcional. Os poucos resultados publicados sobre alterações no envelhecimento neste tipo de memória reflectem provavelmente a dificuldade de estudar este tipo de memória em laboratório. O RBMT (Rivermead Behavioral Memory Test; Wilson et al., 1985) é um teste de memória comportamental que foi desenvolvido no Reino Unido com o propósito de avaliar alterações na memória após lesão cerebral. É constituído por testes que tentam avaliar, em laboratório, tarefas em que os sujeitos com lesão cerebral e alguns idosos com alguma deterioração cognitiva têm dificuldades no dia-a-dia. Muitos destes sujeitos têm queixas relacionadas com a memória prospectiva.

Quando se utilizou o RBMT para avaliar sujeitos com mais de 60 anos verificou-se que as provas mais sensíveis ao efeito da idade eram, de facto, as provas de memória prospectiva (Cockburn & Smith, 1991). No entanto, alguns estudos indicam que, se for possível a utilização de ajudas externas, os sujeitos idosos tem desempenhos na memória prospectiva tão bons quanto os sujeitos mais novos. No caso de sujeitos com declínio cognitivo sem demência e em fases iniciais de demência, a memória prospectiva pode estar alterada, estando o desempenho destas tarefas totalmente dependente de ajudas externas.

Memória implícita

A maioria dos estudos não encontra alterações na memória implícita, com o envelhecimento. Em relação à memória de procedimentos, Carlesimo et al. (1998), estudaram o desempenho de grupos de adultos normais de idades diferentes e um grupo de DA, e não encontraram alterações em tarefas de aprendizagem visuo-motoras e visuoperceptivas. No já citado estudo de Davis et al. (2001), e apesar de os desempenhos dos idosos serem inferiores aos dos jovens, não foi medida nenhuma deterioração ao longo dos 10 anos do estudo.

Os processos mnésicos mais afectados durante o envelhecimento são os da memória episódica (Small et al, 1999), estando sobretudo comprometidos os processos relacionados com a evocação espontânea e, em menor grau, os processos de aprendizagem de informação nova. Foram apontados vários factores que contribuem para estas dificuldades como, por exemplo, a não utilização de estratégias eficazes na codificação dos estímulos, as alterações na atenção, no executivo central e na velocidade de processamento. Estes factores encontram-se todos relacionados, sendo difícil apontar um só. Nos casos de DA os processos mnésicos sofrem alterações mais graves, existindo, desde as fases iniciais, dificuldades marcadas na aprendizagem (Morris & Fulling, 1988). Várias características do defeito de memória podem ajudar a distinguir DA de outras alterações mnésicas. Em provas de aprendizagem com interferência, os desempenhos são muito baixos nestes doentes e não melhoram com ajuda (Petersen et al, 1994).

Resta saber porque é que há sujeitos que não sofrem alterações cognitivas durante o envelhecimento e outros apresentam alterações, algumas progressivas, que conduzem ao aparecimento quadros demenciais (na maioria DA).

A hipótese frontal

As alterações referidas em relação à memória, bem como as outras atrás descritas, podem ser compreendidas como resultantes de alterações nos circuitos neuronais de que faz parte o lobo frontal (Greenwood, 2000). O envolvimento do lobo frontal nas tarefas em que os idosos têm piores resultados tem sido demonstrado em muitos estudos de activação cerebral, apoiando a hipótese frontal. São exemplos as tarefas de memória de trabalho que exigem a participação do executivo central, a codificação e a recuperação de informação em tarefas de memória episódica (modelo HERA, Tulving et al. (1994)) e a memória prospectiva. No entanto, os dados não são ainda conclusivos, tanto mais que as alterações estruturais e metabólicas mais acentuadas se fazem sentir, como ficou dito, também nos lobos temporais (Rabbitt & Lowe, 2000).

Do envelhecimento normal à demência passando pelo declínio cognitivo ligeiro

As alterações cognitivas resultantes do envelhecimento têm um impacto variável na vida de cada um. As alterações da memória são a razão das primeiras queixas espontâneas e frequentemente a causa da ida ao neurologista. Em muitos casos, essas queixas não são corroboradas pelos testes neuropsicológicos, sendo consideradas normais para o grupo etário e de escolaridade a que o sujeito pertence. Noutros casos, a avaliação neuropsicológica dá conta de um declínio cognitivo (quase sempre atingindo as capacidades mnésicas), mais acentuado que aquele que era esperado para o grupo a que pertence o sujeito.

A presença deste declínio na memória não é sinónimo de instalação de demência, mas vários estudos sugerem que, numa percentagem significativa, pode corresponder a uma fase incipiente de DA. Identificar a doença de Alzheimer nos seus estádios pré-clínicos é de importância fundamental, para que a terapêutica farmacológica possa ser iniciada o mais precocemente possível.

Situações de declínio cognitivo sem demência

As dificuldades na caracterização cognitiva de sujeitos idosos normais também se sentem quando se avaliam idosos, com queixas de defeito de memória mas que não apresentam dificuldades relevantes nas actividade de vida diária. Um dos diagnósticos diferenciais difícil é entre os estádios precoces de declínio cognitivo com risco de evoluir para demência e o envelhecimento normal.

O grande número de diagnósticos de declínio cognitivo sem demência existentes relaciona-se com essa dificuldade de caracterização e com as opiniões dos especialistas acerca da natureza dessas situações. Por um lado, estão aqueles que consideram o declínio cognitivo como estando relacionado com a idade e por isso benigno e não patológico (Kral, 1962). Por outro lado, estão os que consideram que o declínio das capacidades cognitivas, principalmente da memória, para valores superiores aos esperados para a idade é um indicador de presença de patologia, nomeadamente de doença degenerativa do sistema nervoso central (Morris et al. 2001; Goldman et al, 2001). Os dados mais recentes apoiam a segunda hipótese. Assim, vários estudos revelam que a maioria dos sujeitos idosos com defeitos cognitivos ligeiros, determinados pela avaliação clínica e pelos testes neuropsicológicos, manifestam deterioração mental progressiva característica de demência (Petersen et al., 1999). Um dos objectivos actuais é a definição dos melhores predictores neuropsicológicos (psicométricos) para distinguir entre alterações patológicas e as ditas benignas, em sujeitos idosos com defeitos ligeiros.

O acompanhamento de sujeitos que, por pertencerem a famílias com maior incidência de DA, estão em maior risco de a desenvolver, permitiu constatar que as primeiras alterações cognitivas (memória, mas não só) podem aparecer cinco anos antes de estarem preenchidos os critérios de DA, sendo na maioria dos casos o defeito na memória episódica o melhor indicador de desenvolvimento de DA (Fox et al., 1998).

Diagnósticos de declínio cognitivo sem demência

Sinais e sintomas de presença de defeito cognitivo ligeiro são frequentemente referidos na literatura, em associação com situações médicas, neurológicas e de abuso de substâncias. Gutierrez et al. (1993) propuseram a inclusão no DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders — manual de diagnóstico da Associação Americana de Psiquiatria, 4/ edição) da categoria de "perturbação neurocognitiva ligeira", PNL (American Psychiatric Association, 1994), que consiste no aparecimento de uma deficiência na actividade neurocognitiva devida a um estado físico geral. Contudo, este defeito cognitivo mais ligeiro pode ter implicações significativas para o funcionamento quotidiano. Este defeito é comum numa larga proporção de doenças médicas, pelo que é necessária uma nosologia mais descritiva inerente à especificidade do diagnóstico e a um eventual tratamento (para os critérios de diagnóstico ver apêndice). Outros diagnósticos de defeito cognitivo ligeiro relacionado com a presença de situações médicas, em qualquer grupo etário, são:

MCD (mild cognitive disorder)

PCL, perturbação cognitiva ligeira (ICD-10, "International Classification of Disease", 1992). Declínio no funcionamento cognitivo é muito semelhante à anterior PNL do DSM IV. Pode preceder, acompanhar ou seguir uma variedade de doenças infecciosas e físicas. Pode ter duração limitada (poucas semanas). Evidência neurológica directa de envolvimento cerebral não está necessariamente presente, mas pode, contudo, ser desgastante e interferir com as actividades usuais. Os limites desta categoria estão ainda para ser definidos de forma clara.

Quando associados com doença física da qual o doente recupera, o defeito cognitivo ligeiro não permanece mais do que poucas semanas.

BSF (benign senescent forgetfulness)

EBS, esquecimento benigno da senescência (Krai, 1962). Kral foi um dos primeiros autores a chamar a atenção para as alterações na memória relacionadas com o envelhecimento, a que chamou benignas (por oposição às malignas, que evoluiriam para demência). Os sujeitos com EBS apresentavam queixas espontâneas de memória mas em teste não apresentavam diferenças significativas em relação aos idosos sem queixas.

AAMI (age-associated memory impairment)

DMAI, defeito de memória associado à idade (Crook et al, 1986 - NIMH) (Apêndice). O grupo caracterizado por Kral como EBS foi considerado pouco preciso, tanto do ponto de vista clínico como neuropsicológico. O diagnóstico DMAI foi proposto para caracterizar de forma mais precisa um grupo, sem doença neurológica, com queixas e alterações de memória com potenciais reflexos na funcionalidade dos sujeitos. As críticas a este conceito foram proporcionais à divulgação do mesmo e centravam-se em diferentes aspectos como os critérios de inclusão, os instrumentos utilizados para cumprir esses critérios, o grupo definido, a sua estabilidade e a sua evolução, entre outros. O termo DMAI foi muito divulgado, nem sempre usado para referir a mesma entidade e os estudos apresentados com este conceito são muitas vezes contraditórios. Também pareceu pouco correcta a muitos autores a utilização do termo defeito de memória para caracterizar alterações que se supunham benignas, por serem decorrentes do envelhecimento normal. Também pela definição dos critérios de diagnóstico o grupo resultante demonstrou ser bastante abrangente e semelhante à população normal.

ARCD (age related cognitive decline)

DCRI, declínio cognitivo relacionado com a idade (American Psychiatric Association, 1994). Declínio objectivamente identificável do funcionamento cognitivo consequente do processo de envelhecimento, que está dentro dos limites esperados para a idade. O défice não pode ser atribuído a uma perturbação mental específica ou a uma situação neurológica. Substitui o DMAI no DSM-IV. O conceito é semelhante a DMAI e pretende caracterizar os sujeitos com declínio cognitivo (que pode afectar outros domínios para além da memória) com valores dentro dos esperados para a idade, mas que pode interferir na funcionalidade do sujeito.

AACD (age associated cognitive decline)

DCAI, declínio cognitivo associado à idade (Levy, 1994) (Apêndice). O conceito surgiu da tentativa de caracterizar uni grupo com declínio superior ao do seu grupo etário e de escolaridade, em qualquer área cognitiva, mas sem critérios para diagnóstico de demência. Os critérios não são suficientes para diagnosticar quais os casos que estão em risco de desenvolver demência, sendo o grupo definido muito heterogéneo.

MCI (mild cognitive impairment)

DCL, defeito cognitivo ligeiro (Petersen et al 1999). O termo DCL foi originalmente utilizado por Reisberg para caracterizar o estádio 3 da escala de deterioração global GDS (global deterioration scale) (valores 1 a 7, sendo 7 o grau de maior deterioração, correspondente aos sujeitos com DA grave), correspondendo a um defeito cognitivo muito ligeiro com um reflexo também ligeiro na funcionalidade (Reisberg et al, 1982). Os sujeitos assim caracterizados não têm dificuldades na execução de tarefas básicas do seu dia-a-dia, embora possam revelar dificuldades em tarefas mais complexas. Seguidos em estudo longitudinal, 16% dos sujeitos caracterizados inicialmente com o grau 3 da GDS passaram ao fim de três anos para um grupo com deterioração superior, enquanto que só 53% dos que se apresentavam no grau 2 evoluíram negativamente (UCB, 2000); ou seja, uma percentagem significativa destes sujeitos sofre deterioração cognitiva suficiente para que, em poucos anos, seja considerado o diagnóstico de demência.

O conceito, tal como utilizado por Petersen et al (1999), pretende caracterizar um estádio de transição entre o envelhecimento normal e a DA, com referência a uma escala clínica de avaliação da gravidade da demência CDR (clinicai dementia rating scale) (Hughes et al, 1982). O conceito de DCL aplica-se, segundo o autor, a indivíduos com uma pontuação de 03 numa escala clínica de avaliação de demência—CDR (pontuada de 0 a 3, em que 3 corresponde a demência grave). Um valor de 0,5 na CDR aplica-se a sujeitos com suspeita de demência caracterizada por algum defeito de memória, alguma dificuldade em lidar com a orientação temporal, dificuldades ligeiras em resolver problemas e com poucas dificuldades na sua vida quotidiana.

Como se pode verificar, não é fácil caracterizar, recorrendo somente a este tipo de escalas clínicas, um grupo cuja principal característica são as queixas de memória, acompanhadas de um declínio efectivo nesta área cognitiva. Foram então propostos os seguintes critérios de diagnóstico para DCL (Smith et al, 1996; Petersen et al, 1999): queixas subjectivas de memória, corroboradas por um cuidador; defeito em testes de memória, quando os valores obtidos em teste estão entre 13 a 2 desvios-padrão abaixo da média para o grupo de idade respectivo; funções cognitivas globalmente mantidas; actividades do dia-a-dia mantidas; uma pontuação de 0,5 na escala CDR; e sem demência.

Declínio cognitivo ligeiro ou DA sem demência?

A utilização do conceito DCL em estudos longitudinais, com duração de vários anos, permitiu verificar que, dentro deste grupo, existiam de facto dois subgrupos: um que sofria deterioração evidente em poucos anos e outro que se mantinha estável. Apesar de existirem grupos de diferente prognóstico, o cálculo da taxa de conversão anual para DA foi de 10 a 15% (Petersen, 2000a), de 11,1% em três anos (Ritchie et al, 2001), ou 20% em 9,5 anos (Morris et al, 2001). A taxa de conversão para DA, numa população normal da mesma idade, foi calculada entre 1 a 2% (Petersen, 2000b).

O estudo dos sujeitos definidos como DCL permitiu a sua caracterização para além do perfil neuropsicológico. Estudos neuropatológicos mostraram que os sujeitos com DCL têm lesões do hipocampo e das áreas adjacentes semelhantes às dos doentes de Alzheimer (Leon et al, 2001; Kordowe et al, 2001) e perfis genéticos mais próximos dos sujeitos com DA do que dos controlos (Small, 2001).

As diferenças de resultados, obtidas pelos vários investigadores em relação à caracterização do grupo correspondente a este conceito, estão relacionadas com a pouca precisão de alguns dos critérios de diagnóstico. Como caracterizar um funcionamento cognitivo globalmente mantido? Podem incluir-se no grupo sujeitos com outras alterações cognitivas sem ser nas capacidades mnésicas? Qual o processo mnésico que, uma vez alterado, preenche o segundo critério e com que teste ou testes deve ser avaliado? Não podem ser admitidos sujeitos com quaisquer alterações nas suas actividades do dia a dia ? E como e com que instrumentos avaliar estas actividades?

Têm surgido na literatura numerosos estudos utilizando o conceito de DCL mas, infelizmente, ainda não há homogeneidade de critérios em relação aos aspectos práticos atrás referidos. Cada autor tem utilizado, na aplicação do conceito, os testes e as escalas que tradicionalmente utiliza na avaliação da memória e das actividades do dia-a-dia. No entanto, tem sido feito um esforço no sentido da homogeneização.

A utilização do conceito de DCL tem vindo a impor-se em relação aos outros conceitos descritos, nomeadamente entre os clínicos, devido ao facto de ser considerada uma entidade patológica, que carece por isso de intervenção. Outro aspecto que tem contribuído para a firmação deste conceito é o grande número de ensaios clínicos a decorrer em todo mundo e que utilizam, para selecção dos grupos de estudo, os critérios de diagnóstico propostos para DCL.

Alguns estudos comparam DCL com outros grupos relacionados, como DCAI, concluindo que o DCL, tal como definido por Petersen (sem qualquer outro defeito cognitivo para além da memória), não é uma síndroma homogénea, pois não tem estabilidade temporal, nem mostra fronteiras definidas em relação aos sujeitos normais. As prevalências encontradas na população foram também diferentes, DCL-3,2%; DCAI-19,3% (Ritchie et al, 2001) e DCL-6,7%, AACD-11% (Ylikoski et al, 1999). No entanto, o mesmo estudo conclui que as queixas de defeito cognitivo ligeiro não são benignas, não devendo ser consideradas como decorrentes do envelhecimento, e devem por isso ser verificadas por exame neuropsicológico (Ritchie et al, 2001). As críticas deste autor á aplicação do conceito DCL são todas dirigidas à falta de clareza do critério de diagnóstico, nomeadamente em relação aos testes que se devem utilizar para detectar alterações na memória e como avaliar a integridade das tarefas do dia-a-dia.

A comparação dos perfis neuropsicológicos e genéticos de DMAI e DCL e controlos mostrou existirem maiores semelhanças entre DCL e AD do que entre DCL e normais. O grupo de DMAI é mais heterogéneo, mas os que pertenciam simultaneamente a este grupo e ao DCL apresentam o perfil descrito (Bartres-Faz et al, 2001).

Quer se olhe para o grupo DCL como um grupo estático ou como um grupo de transição entre a normalidade e a DA, é importante ter valores que nos permitam prever o risco de evolução para demência de um sujeito pertencente a este grupo.

Recentemente a Academia Americana de Neurologia (AAN) pronunciou-se sobre vários aspectos relacionados com o diagnóstico deste grupo (Petersen et al, 2001). Nesse estudo, o comité da AAN pretendia averiguar se seria benéfico para a detecção de demência o estudo de grupos de idosos com DCL. Foi reconhecido que este grupo correspondia a uma fase de transição e foi reafirmado o risco de demência nesse grupo. As guidelines aprovadas propõem o uso de testes de detecção de demência (ex: MMSE) e de baterias neuropsicológicas, em sujeitos com suspeita de declínio cognitivo.

Diagnóstico precoce de doença de Alzheimer

Como vimos, existe um risco aumentado de demência na população com defeito cognitivo ligeiro, em que existem alterações exageradas nas capacidades mnésicas para o grupo etário e de escolaridade, mas como se pode prever quais os sujeitos que vão desenvolver DA? Não existindo ainda um único marcador biológico com especificidade suficiente, os investigadores continuam a procurar qual o conjunto de testes mais eficaz. De facto, o que se pretende saber é se DCL é um estádio precoce da DA ou se é outra entidade em que alguns dos casos evoluem para DA. Será que é possível refinar os critérios de inclusão e de exclusão e, juntamente com os critérios de diagnóstico, definir um grupo que contenha indivíduos que tenham um risco muito elevado de desenvolver DA? Muitos grupos de investigadores tentam, de várias maneiras, responder a esta pergunta. Em alguns estudos investigou-se o poder preditivo dos marcadores biológicos, noutros estudos foi investigado o perfil neuropsicológico e noutros, ainda, o dos métodos de imagem. Todos estes factores têm relevância, mas não existe ainda um consenso quanto à importância de cada um deles, separadamente. No entanto, a maioria concorda que, pontuações baixas em testes de memória com interferência podem ser o primeiro sinal de instalação de doença de Alzheimer (Welsh et al, 1991; Flicker et al, 1991).

Num estudo retrospectivo de um grupo de 48 sujeitos, com defeito de memória, sem demência ou depressão, foi avaliada a influência da presença de outros defeitos cognitivos na avaliação inicial. Os autores concluíram que os sujeitos, que na primeira avaliação apresentavam outras alterações para além da memória (na maioria essas alterações registaram-se no teste dos cubos de Kohs), evoluíram para DA em número muito superior ao dos que só apresentavam defeito de memória isolado (Bozoki et al, 2001). Já anteriormente outros autores tinham caracterizado neuropsicologicamente os estádios pré-clínicos de DA, concluindo que a maioria dos sujeitos apresentava alterações noutras capacidades cognitivas para além da memória (Masur et al, 1994; Jacobs et al, 1995).

No entanto, as alterações da memória podem surgir em idosos normais e em DCL e, em muitos destes casos, o defeito não evolui para demência. Medidas quantitativas de atrofia da região hipocâmpica podem ajudar a distinguir os casos que declinam dos que não declinam (Jack et al, 1999; Kaye, 1997; Leon et al., 2001). O nível da proteína tau no líquido céfalo-raquidiano, juntamente com a presença no genótipo do alelo epsilon 4 da apolipoproteína (apo), pode aumentar o grau de confiança num diagnóstico precoce de DA (Tierney et al, 1996). No entanto, embora adequado para estabelecer grupos rigorosos para estudos clínicos e de investigação, este procedimento é muito complexo. A necessidade de testar cognitivamente, de utilizar métodos de imagem e de pesquisa genética toma a detecção deste grupo de risco muito difícil para ser generalizada na clínica (Celsis, 2000).

Deverão estas situações ser consideradas precursoras de DA e por isso serem incluídas nos ensaios clínicos que requerem inclusão de doentes em fases muito precoces? Se estas situações forem consideradas como precursoras de demência, nomeadamente de DA, então a prevalência de DA aumenta dramaticamente. A maioria dos autores citados vê os sujeitos com DCL como um grupo de risco para o desenvolvimento de DA e que deve por isso ser seguido clínica e neuropsicologicamente, com avaliações sucessivas para caracterizar melhor a sua evolução.

 

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Apêndice

Critérios para os vários diagnósticos de declínio cognitivo sem demência

MND-PNL, perturbação neurocognitiva ligeira (American Psychiatrie Association, 1994):

A) Presença de alterações em 2 ou mais das seguintes (durante pelo menos duas semanas):

1) memória;

2) funções executivas;

3) atenção ou velocidade de processamento;

4) capacidade perceptivo-motora;

5) linguagem.

B) Há evidência objectiva de um estado físico ou neurológico etiologicamente relacionado com a perturbação.

C) Alteração nos testes neuropsicológicos.

D Mal-estar em áreas importantes do funcionamento social/profissional representando declínio em relação a um nível anterior.

E) Sem delirium, demência ou outra perturbação mental.

AAMI-DMAI, defeito de memória associado à idade (Crook et al, 1986-NIMH):

— idade > (50 anos);

— queixas subjectivas de declínio progressivo na memória;

— desempenho em testes de memória > 1 desvio-padrão (dp) abaixo da média dos adultos jovens (memória recente);

— funcionamento intelectual normal;

— não dementes;

— sem doença médica ou psiquiátrica.

AACD- DCAI, declínio cognitivo associado à idade (Levy, 1994):

— idosos;

— queixas subjectivas de memória ou declínio cognitivo;

— declínio gradual em, pelo menos, uma área cognitiva (valores > 1 dp abaixo, para a idade e escolaridade);

— tempo de evolução > (6 meses);

— não dementes.

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