Introdução

A integração das famílias no cuidar pressupõe mudanças na organização dos cuidados e na natureza das relações que se estabelecem entre a equipa de saúde, com a pessoa e sua família, na criação de um processo interpessoal terapêutico e significativo (^{Figueiredo, 2012}). Estas mudanças requerem, sobretudo por parte dos enfermeiros, a atitude de valorizar e integrar as famílias como parceiros nos cuidados (^{Wright & Leahey, 2011}). Assim, foram definidos como objetivos para o presente estudo: Conhecer as atitudes dos enfermeiros quanto à importância que atribuem à integração das famílias nos cuidados; e Determinar a relação entre as atitudes dos enfermeiros, quanto à importância que atribuem à integração das famílias nos cuidados e a sua idade, habilitações académicas, tempo na carreira, categoria profissional, sentido de vida e sintomas de depressão/ansiedade.

Enquadramento

Mais do que cuidados inerentes às crises normativas a atenção dos enfermeiros é sobretudo dirigida às crises circunstanciais, por vezes imprevisíveis, acidentais e inesperadas, causadas por eventos de doença que exigem resposta imediata do trinómio pessoa/família/enfermeiro. Apesar dos enfermeiros reconhecerem uma presença crescente da família nos cuidados, continuam a organizar os cuidados com foco no indivíduo, vendo a família como acompanhante (^{Wright & Leahey, 2011}; ^{Oliveira et al., 2011}). A qualidade da prática de clínica é amplamente influenciada pela atitude dos enfermeiros face aos familiares. Os estudos têm documentado que a importância e valorização atribuída pelo enfermeiro à família, condiciona o sucesso dos cuidados de enfermagem (^{Østergaard et al., 2020}).

Esta transição exige alterações políticas e filosóficas das instituições de saúde, de forma a potenciar a mudança de atitude nos enfermeiros (^{Monteiro, 2010}). É neste processo de transição, saúde/doença, que em contexto hospitalar, se empreendeu o presente estudo. As atitudes inclusivas das famílias pelos enfermeiros nos contextos clínicos resultam em práticas mais conducentes ao empoderamento e capacitação funcional das mesmas (^{Wright & Leahey, 2011}; ^{Oliveira et al., 2011}).

Também a Competência para o Cuidado Incondicional Proativo (CoCIP), variável noética, altamente subjetiva, associada ao desenvolvimento pessoal, pressupõe a descoberta de um sentido de vida pela eleição de valores firmes, promotores da capacidade para confiar (paciência), perseverar (resiliência), esperar (esperança), coping adaptativo e saúde mental (^{Barros, 2014}; ^{Kraus et al., 2014}).

Estudos em contexto hospitalar, indicam que os enfermeiros apresentam, maioritariamente, atitudes positivas perante a integração da família nos cuidados de enfermagem (^{Alves, 2011}; ^{Fernandes et al., 2015}; ^{Francisco, 2017}; ^{Rodrigues, 2013}). Quanto aos fatores associados a esta atitude Benzein et al. (²⁰⁰⁸) concluíram que são os enfermeiros mais velhos, com mais anos de experiência profissional, a exercer nos serviços de pediatria, que têm uma atitude mais positiva face à presença da família nos cuidados, em oposição aos que exercem em unidades de cuidados, e cuidam de pessoas na fase aguda da situação clínica. Outro estudo identificou o título profissional e a formação pós-graduada/mestrado como fatores facilitadores da atitude dos enfermeiros para a integração das famílias nos cuidados (^{Rodrigues, 2013}). Porém, Blondal et al. (²⁰¹⁴), num contexto hospitalar de cirurgia, mostrou que são as variáveis demográficas, idade e experiência profissional, que mais influenciam a atitude dos enfermeiros de integrar as famílias nos cuidados. Também o estudo desenvolvido por Fernandes et al. (²⁰¹⁵) demonstra que os enfermeiros que exercem no serviço de obstetrícia apresentam em média, atitudes de maior abertura à presença da família, em comparação com os que exercem no serviço de urgência.

No estudo de Francisco (²⁰¹⁷), foram identificadas as habilitações académicas, a categoria profissional e a competência emocional dos enfermeiros como fatores preponderantes da atitude integrativa da família.

Não obstante, outras investigações apresentam resultados controversos, nomeadamente, de Rodrigues (²⁰¹³) e Fernandes et al. (²⁰¹⁵), que não identificaram diferenças de média estatisticamente significativas entre as variáveis: sexo, idade, habilitações literárias, experiência profissional, tempo e local de exercício profissional, experiência com familiares doentes, com a atitude dos enfermeiros.

Questão de investigação

Quais são as atitudes dos enfermeiros, quanto à importância que atribuem à integração das famílias nos cuidados de enfermagem? Qual é a relação entre as atitudes dos enfermeiros, quanto à importância que atribuem à integração das famílias nos cuidados de enfermagem e a sua idade, habilitações académicas, tempo na carreira, categoria profissional, sentido de vida e sintomatologia depressiva/ansiedade?

Existem diferenças com significado estatístico entre atitudes dos enfermeiros, quanto à importância que atribuem à integração das famílias nos cuidados de enfermagem e a sua idade, habilitações académicas, tempo na carreira, categoria profissional, sentido de vida e sintomatologia depressiva/ansiedade.

Metodologia

Considerando a natureza da problemática e o referencial teórico, optou-se por um estudo transversal, descritivo-correlacional. O estudo foi desenvolvido num Hospital da Região Centro de Portugal. Os critérios de inclusão no estudo compreenderam todos os enfermeiros a exercer funções em cuidados de saúde diferenciados nos serviços de urgências, unidade de cuidados agudos polivalentes, consultas externas, cirurgia de ambulatório e hospital de dia, que assinassem o consentimento informado e esclarecido. O método de amostragem foi o não probabilístico intencional e acidental. O Consentimento Livre e Esclarecido depois de assinado e os questionários depois de preenchidos foram colocados numa caixa fechada, pela ranhura. Dos 530 questionários distribuídos foram recolhidos 322 (60,8%). Destes, foram eliminados 5 por não estarem devidamente preenchidos, obtendo-se uma amostra total de 317 questionários (59,8%). Os dados foram recolhidos entre março e abril de 2019, com recurso a um questionário composto por três partes. A primeira parte referia-se à condição sociodemográfica e profissional dos participantes, nomeadamente: sexo, idade, estado civil, habilitações académicas, categoria profissional, tempo de carreira e serviço onde exerce funções. A segunda parte avaliou a extensão do Sentido de Vida através da Escala dos Objetivos de Vida (EOV) e do Bem-estar através do Inventário da Saúde Mental (MHI-5). A terceira parte integra a escala que avalia a Importância da Família nos cuidados de Enfermagem - Atitude dos Enfermeiros (IFCE-AE).

A EOV, constituída por dois fatores: Fator 1 - dimensão vivencial e Fator 2 - dimensão existencial (^{Peralta & Silva, 2006}), é a versão portuguesa do Purpose in Life Test (PIL-R). Tem um formato de resposta tipo Likert de sete opções que variam entre discordo totalmente e concordo totalmente, de 1 a 7 pontos, respetivamente, com uma cotação variável entre 20 e 140 pontos. Valores iguais ou superiores a 113 associam-se a uma extensão de Sentido de vida elevada, caracterizada por sentimentos de realização existencial e plenitude pessoal; pontuações entre 92 e 112 indicam um Sentido de Vida moderado e adequado ao contexto da realidade; valores iguais ou inferiores a 91 sugerem uma extensão de Sentido de Vida reduzida (^{Peralta & Silva, 2006}).

O MHI-5 é constituída por 5 itens agrupados nas duas dimensões: Distresse e Bem-estar positivo, com uma escala de resposta Likert de 6 pontos que varia entre Sempre e Nunca, de 6 a 1 pontos, respetivamente. Os resultados são transformados numa nota de 0 a 100, utilizando-se o algoritmo:

Em que a variação da pontuação corresponde à subtração do valor da pontuação mais baixa possível à pontuação mais alta possível. Na interpretação dos resultados é considerado o ponto de corte de 52 pontos para a existência de sintomas graves e de 60 pontos para a existência de sintomas moderados (^{Pais-Ribeiro, 2011}).

A escala IFCE-AE (^{Oliveira et al., 2011}), constituída por 26 itens, e três dimensões: família como parceiro dialogante e recurso de coping; família como recurso nos cuidados de enfermagem; família como um fardo, tem um formato de resposta tipo Likert, de quatro opções que variam entre o discordo completamente (1 ponto) e concordo completamente (4 pontos). A pontuação varia entre 26 e 104 pontos, sendo que quanto maior o score, mais as atitudes dos enfermeiros são integrativas.

Para avaliação da consistência interna foi calculado o coeficiente alpha de Cronbach total da EOV (0,79), da MHI-5 (0,87) e da escala IFCE-AE (0,91).

O procedimento estatístico foi feito por recurso ao software IBM-SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versão 25.0. Atendendo ao tamanho da amostra e de acordo com o Teorema do Limite Central optou-se pela aplicação de testes paramétricos nomeadamente o teste t-Student e a ANOVA. Para a comparação múltipla de médias recorreu-se ao teste post-hoc de Bonferroni. Considerou-se a existência de diferenças estatisticamente significativas quando p < 0.05.

Na realização do estudo foram respeitados todos os preceitos éticos de acordo com a Declaração de Helsínquia, entre os quais o parecer favorável da Comissão de Ética do Centro Hospitalar (Ref. CE - n.º 11/19).

Resultados

Pela análise da Tabela1 observa-se que a amostra ficou maioritariamente constituída por participantes do sexo feminino (86,4%), com uma média de 42 ± 10 anos de idade, casados (59,3%) e licenciados (55,3%), com a categoria profissional de enfermeiro (47,0%) e um tempo médio de carreira de 19 ± 10 anos. Apresenta, em média, sentido de vida moderado e adequado ao contexto, para o total da EOV, sendo que a maioria dos participantes (53%) apresenta elevado índice de extensão de sentido de vida. Para o total do MHI-5 convertido verifica-se uma média do bem-estar de 66,92 ± 17,34 pontos, sugestiva de ausência de sintomas relevantes, porém, mais de um quarto dos participantes (30,9%) apresenta sintomas de depressão ou ansiedade, moderados a graves. Quanto ao score global da escala IFCE-AE, e às suas dimensões observa-se que a amostra apresenta em média, atitudes mais integrativas da família nos cuidados, reconhecendo a Família como parceiro dialogante e recurso de coping.

Pela análise da tabela 2, verifica-se que os enfermeiros mais velhos apresentam em média, atitudes mais integrativas na totalidade da escala e nas dimensões: Família como parceiro dialogante e na dimensão: Família como fardo (p < 0,05). Procedendo-se ao teste post-hoc de Bonferroni encontra-se, uma variância significativa no Score médio global, na dimensão: Família como parceiro dialogante e recurso de coping e na dimensão: Família como fardo entre o grupo 25-34 anos com os grupos 45-54 anos, com p < 0,05, e 55-65 anos, com p < 0,05. Esta diferença significativa permite afirmar que a idade, mais concretamente acima dos 45 anos, influencia a atitude integrativa.

Relativamente às habilitações académicas, procedendo-se ao teste t-student (Tabela 3) encontraram-se diferenças estatisticamente significativas (p < 0,05) no score global da escala IFCE-AE e em todas as dimensões. Em todos os casos são os participantes com pós-licenciatura que obtêm resultados médios superiores.

Quanto ao tempo de serviço, pela análise da Tabela 4, verifica-se a existência de diferenças estatísticas significativas (p < 0,05) consoante o tempo de carreira dos inquiridos em todos os indicadores da escala IFCE-AE, exceto na dimensão: Família como recurso. Procedendo-se ao teste de Bonferroni, revelam-se diferenças significativas sobretudo entre o grupo 1-10 anos de serviço com os grupos 21-30 anos e 31-40 anos, ambos com p < 0,05. Constata-se que os enfermeiros que exercem há mais de 21 anos atribuem mais importância à família no cuidar.

No referente à categoria profissional (Tabela 5) pode aferir-se que a categoria profissional está relacionada com a atitude integrativa das famílias nos cuidados, pelos enfermeiros. O teste de Bonferroni revela diferenças significativas no score global da escala, na dimensão: família como parceiro dialogante e na dimensão: família como recurso entre os enfermeiros especialistas e os enfermeiros e enfermeiros graduados. Assim, pode-se aferir que os enfermeiros especialistas/chefes de categoria profissional apresentam valores médios superiores desta atitude.

Relativamente à variável “Serviço onde exerce funções” constata-se que os enfermeiros que apresentam atitudes mais cuidativas com as famílias, são os que exercem funções na Unidade de Cuidados Especiais Pediátricos (UCEP), no serviço de psiquiatria e no serviço de cirurgia de ambulatório, pois apresentam, respetivamente, score médio global mais elevado na IFCE-AE (89,33; 87,75 e 86,33).

Através da análise dos dados obtidos (Tabela 6) pode-se aferir que existem diferenças significativas nos resultados da IFCE-AE em todos os grupos de participantes com diferentes extensões de sentido/objetivos de vida, com p < 0,05. Sendo que, quanto maior é a extensão de sentido de vida, mais elevada é a pontuação média na IFCE-AE. Os testes post-hoc de Bonferroni confirmam que no score médio da escala IFCE-AE total e nas suas dimensões família como parceiro e como fardo, se distingue de forma estatisticamente significativa uma extensão de sentido de vida elevados (p < 0,05). Na dimensão: Família como recurso nos cuidados de enfermagem só há diferenças significativas nas pontuações dos grupos com índices de sentido de vida moderado e elevado (p < 0,05). Tendo em consideração o score médio da escala IFCE-AE total, como mais relevante, uma vez que engloba mais itens e agrega todas as dimensões, conclui-se que índices elevados de sentido de vida conduzem a atitudes mais integrativas das famílias nos cuidados.

Quanto à relação entre a saúde mental e a importância que os enfermeiros atribuem à família nos cuidados identificam-se variações com significado estatístico entre os resultados da escala IFCE-AE e a existência de sintomatologia depressiva/ansiosa indicada (p < 0,05). Assim, afere-se que a saúde mental interfere na importância que os enfermeiros atribuem à família, sendo que, quando estes indicam melhor bem-estar, ou seja, menor sintomatologia depressiva /ansiosa, expõem atitudes mais integrativas da família (Tabela 7). O recurso a testes de Bonferroni mostra que essas variações são significativas em todos os casos apenas entre o grupo com sintomas graves e sem sintomatologia. Ou seja, os participantes com sintomas graves obtêm, de forma estatisticamente significativa, pontuações mais baixas na IFCE-AE, do que os participantes sem sintomatologia relevante. Desta forma, pode-se aferir que os enfermeiros sem sintomatologia depressiva têm uma atitude mais inclusiva da família.

Discussão

A presente discussão será desenvolvida em função dos objetivos deste estudo, designadamente 1. Conhecer as atitudes dos enfermeiros quanto à importância que atribuem à integração das famílias nos cuidados e 2. Determinar a relação entre as atitudes dos enfermeiros, quanto à importância que atribuem à integração das famílias nos cuidados e a sua idade, habilitações académicas, tempo na carreira, categoria profissional, sentido de vida e sintomas de depressão/ansiedade.

Quanto ao score global da escala IFCE-AE o presente estudo obteve um valor de 79,2 pontos, constatando-se que os enfermeiros apresentam atitudes de suporte, promovendo a inclusão da família nos cuidados de enfermagem. Este resultado é idêntico ao estudo de Fernandes et al. (²⁰¹⁵). Outros estudos desenvolvidos em contexto hospitalar apresentaram também indicadores de atitudes de suporte, mas com resultados médios discretamente inferiores (^{Alves, 2011}; ^{Francisco, 2017}; ^{Rodrigues, 2013}). A nível internacional, o estudo desenvolvido por Blondal et al. (²⁰¹⁴) na Islândia apresentou um score médio muito semelhante ao do presente estudo (79,3 pontos). Por sua vez, no Brasil, Ângelo et al. (²⁰¹⁴), apresentou no seu estudo um score médio global superior (82 pontos).

No que se refere à identificação de fatores associados às atitudes dos enfermeiros, o presente estudo identifica a idade como fator de influência, sendo os enfermeiros mais velhos a atribuir mais importância à integração das famílias nos cuidados. Corroboram este resultado, os estudos de Frade et al. (²⁰²¹) e Blondal et al. (²⁰¹⁴). Este resultado é refutado por Ângelo et al. (²⁰¹⁴), sendo os enfermeiros com mais idade a demonstram atitudes menos integrativas.

Em relação às habilitações académicas, verificou-se que os enfermeiros que possuem pós-licenciatura/especialidade, mestrado e pós-graduação, atribuem maior importância à integração da família nos cuidados. Comprovam esta posição, os resultados do estudo de Rodrigues (²⁰¹³). Por sua vez, Fernandes et al. (²⁰¹⁵) apresenta resultados que negam a relação entre a atitude dos enfermeiros e o grau académico.

Quanto ao tempo de serviço, contata-se que este é um fator de influência positiva, sendo que, são os enfermeiros com mais anos de experiência profissional, que apresentam atitudes mais integrativas. O resultado do estudo de Frade (²⁰²¹) corrobora esta relação. Este dado pode ser compreendido pelo facto de profissionais de enfermeiros com menos anos de exercício profissional centrarem a sua atividade nos utentes e não nas famílias (^{Blondal et al., 2014}). Uma menor experiência profissional pode condicionar os ganhos em saúde, nomeadamente, se a família for tomada como contexto dos cuidados (^{Silva et al., 2013}). Por sua vez, o estudo de Ângelo et al. (²⁰¹⁴) concluiu o oposto, demonstrando que são precisamente os enfermeiros com menos tempo na profissão que apresentam as atitudes mais integrativas das famílias nos cuidados.

O resultado deste estudo indica que, o facto de ser enfermeiro especialista/chefe de categoria profissional, é um fator promissor das atitudes dos enfermeiros. Esta relação é corroborada nos estudos de Rodrigues (²⁰¹³) e Francisco (²⁰¹⁷) e refutada nos estudos desenvolvidos por Alves (²⁰¹¹) e Fernandes et al. (²⁰¹⁵).

Quanto ao serviço onde os participantes exercem funções, verifica-se que são os enfermeiros que trabalham nos serviços de UCEP, psiquiatria e cirurgia de ambulatório que, revelam em média, atitudes mais integrativas. Por sua vez, os que trabalham nos serviços de cirurgia, urgência geral e pneumologia/gastro, apresentam em média, atitudes menos inclusivas. O facto de nos serviços de cirurgia e urgência geral as respostas dos participantes documentarem valores médios mais baixos, poderá estar relacionado com a complexidade e exigências do contexto, como acontece em unidades de cuidados urgentes/emergentes de saúde (^{Benzein et al. 2008}).

O resultado de serem os enfermeiros a exercer funções no serviço de cirurgia de ambulatório a apresentar atitudes mais inclusivas face aos que exercem no serviço de cirurgia de internamento, é corroborado no estudo de Blondal, et al. (²⁰¹⁴). Os resultados quanto às atitudes integrativas em contexto de psiquiatria são corroborados pelos estudos na área de saúde mental, desenvolvido por Fernandes et al., (²⁰¹⁸).

Em continuidade, índices elevados de sentido de vida e uma melhor saúde mental, apresentam-se igualmente como fatores promotores de atitudes inclusivas, reforçando a importância do desenvolvimento CoCIP que habilita para a descoberta de sentido da vida e o coping adaptativo a cada contexto (^{Barros, 2014}; ^{Kraus et al., 2021}).

Outros estudos investigaram a influência de fatores, também subjetivos, associados à saúde mental e à atitude integrativa dos enfermeiros. Alves (²⁰¹¹) investigou a relação dos estilos de gestão de conflito com a atitude integrativa dos enfermeiros registando que o recurso a estilos de gestão do conflito que impliquem cedências de ambas as partes e/ou exijam negociação, recorrendo a uma comunicação eficaz, é promotor de atitudes de cooperação e colaboração, promovendo o envolvimento da família. O estudo desenvolvido por Francisco (²⁰¹⁷), indica que os enfermeiros com mais empatia, têm atitudes que conferem mais importância à Família, no cuidar.

A atitude que os enfermeiros adotam na sua relação com a família no âmbito dos cuidados, pode reduzir sofrimento, restabelecer redes de comunicação, promover desenvolvimento pessoal e potenciar ganhos em saúde.

Os resultados devem ser interpretados com o cuidado a que as limitações do estudo obrigam: tratando-se de uma amostra não probabilística intencional e acidental, não garante a representatividade da população; sendo um estudo não experimental e de corte transversal, as considerações feitas, principalmente acerca da relação existente entre as variáveis e as atitudes dos participantes, saem fragilizadas.

Conclusão

Dando resposta aos objetivos, conclui-se que os enfermeiros revelam uma pré-disposição de abertura para a prática cuidativa, sensível à inclusão cooperativa da família no processo de cuidados e às necessidades da pessoa. Identificam-se como fatores associados a esta atitude, ser mais velho, ter habilitações académicas mais elevadas, mais tempo de carreira, categoria profissional mais elevada, maior extensão de sentido de vida e melhor saúde mental. O estudo assinala um trabalho pioneiro quanto à análise da atitude de abertura e integração da família nos cuidados pelos enfermeiros, em contexto hospitalar. A reflexão sobre a forma como o desenvolvimento pessoal dos enfermeiros interfere na qualidade da relação com as famílias, apresenta o sentido de vida e a CoCIP como fatores determinantes, modificáveis, da qualidade da prática clínica. Assim, sugere-se o desenvolvimento desta competência na formação de base e especializada, e a replicação do estudo noutros contextos da prática clínica para confirmar os resultados.