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Revista Portuguesa de Pneumologia

versão impressa ISSN 0873-2159

Rev Port Pneumol v.16 n.5 Lisboa set. 2010

 

Risco de reinternamento na doença pulmonar obstrutiva crónica – Estudo prospectivo com ênfase no valor da avaliação da qualidade de vida e depressão

 

Rui Carneiro1, Cristiana Sousa1, Alexandre Pinto1, Fernanda Almeida2, Júlio R Oliveira2, Nelson Rocha3

1 Interno Complementar de Medicina Interna/Resident, Internal Medicine

2 Assistente Hospitalar de Medicina Interna/Consultant, Internal Medicine

3 Chefe de Serviço de Medicina Interna/Head, Internal medicine Unit

Serviço de Medicina Interna/Internal medicine Unit

Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto

Correspondência

 

Resumo

O objectivo do estudo é identificar factores demográficos, clínico-funcionais e inerentes à qualidade de vida (QV) e depressão, com impacto na utilização do Serviço de Urgência (SU) e nos reinternamentos após alta hospitalar por agudização de doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) num período de 66 semanas. A QV foi avaliada pelo St.George Respiratory Questionnaire (SGRQ). A Beck Depression Inventory avaliou a depressão.

Avaliámos prospectivamente 45 doentes (84,4% homens; mediana de idades: 73 anos; estádio IV:51%). A mediana do score total do SGRQ foi de 50,6, sendo maior o impacto dos sintomas, principalmente nos mais jovens (r:-0425; p:0,043), e da limitação à actividade do que o impacto emocional. Mais de metade encontravam-se deprimidos. Pior QV associou-se a depressão (R:0,699;p:0,02). Valores baixos do VEMS correlacionaram-se com a depressão (r=-0,46;p=0,054) mas não com QV. A prescrição de anticolinérgicos de longa acção ou corticóides inalatórios melhoraram a QV. Quase 85% dos doentes recorreram ao SU (25,8% por DPOC agudizada). A taxa de reinternamento por todos os motivos e por DPOC agudizada foi de 64,9% e 33,3% (por unidade de tempo). O número de reinternamentos (todos os motivos) correlacionou -se com a idade (R=0,48; p=0,003), cor pulmonale (R=-0,46; p=0,03) e com a QV (R=0,67 p=0,004). Doentes deprimidos (R=0,51; p=004), com VEMS baixo (R=-0,413; p=0,04) e com cor pulmonale (R=-046;p=0,005) estiveram mais dias internados por agudização da DPOC. A QV e a depressão são variáveis a considerar na avaliação e tratamento de doentes com DPOC, fazendo parte dum conjunto de dados clínicos, analíticos e funcionais que podem predizer o risco de reinternamento após alta por DPOC agudizada.

Palavras-chave: Doença pulmonar obstrutiva crónica, qualidade de vida, depressão, internamento.

 

Risk factors for readmission after hospital discharge in chronic obstructive pulmonary disease. The role of quality of life indicators

Abstract

Aims: To identify demographic, clinical, functional and inherent quality of life (QOL) and depression factors with impact on use of the Emergency Services (ES) or readmission after hospital discharge for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) over a period of 66 weeks. QOL was evaluated by the St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ). The Beck Depression Inventory assessed depression.

We prospectively evaluated 45 patients (84.4% male, median age 73 years, stage IV 51%). The median total SGRQ score was 50.6, with a greater impact on symptoms, especially in younger patients (r=-0.425; p=0.043), and activity limitation than emotional impact of the disease. More than half were depressed. Worse QOL meant depression (R=0.699; p=0.02). Low FEV1 correlated with depression (r=-0.46; p=0.05) but not with QOL. Long-acting anti-cholinergic bronchodilator and inhaled steroids improved QOL. Almost 85% of patients used ES (25.8% for exacerbated COPD). Rate of hospital readmission for all reasons and exacerbated COPD was 64.9% and 33.3%. The number of readmissions (all reasons) was correlated with age (R=0.48; p=0003), cor pulmonale (R=-0.46; p=0.03) and QOL (R=0.67; p=0.004). Depressed patients (R=0.51; p=004), with low FEV1 (R=-0413; p=0.04) and with cor pulmonale (R=-046, p=0.005) had more inhospital days for exacerbation of COPD.

QOL and depression are variables to consider in the evaluation and treatment of patients with COPD as part of a set of clinical and functional data that can predict the risk of readmission after hospital discharge for exacerbated COPD.

Key-words: Chronic obstructive pulmonary disease, quality of life, depression, admission to hospital.

 

Introdução

A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é das doenças mais prevalentes no mundo ocidental, repercutindo-se em cerca de um milhão de anos de vida potenciais perdidos em todo o mundo1. Em Portugal, e em 2002, 5,3% da população activa portuguesa apresentava esta doença1. Em 2020, estima-se que será a quinta principal causa de incapacidade em todo o mundo e é a única das principais causas de mortalidade cujo crescimento e impacto ainda não abrandou1.

O curso da doença é pautado por períodos de agudização, sendo o internamento frequentemente uma inevitabilidade e que geralmente se associa a agravamento funcional, nem sempre reversível, e a custos elevados2. No nosso país, os gastos com tratamento hospitalar de doentes com DPOC subiram 10% em cinco anos, representando em 2002, um consumo superior a 120 mil dias de internamento1.

O Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica1 tem como objectivos principais inverter a tendência do aumento da prevalência da DPOC em Portugal, melhorar o estado de saúde e a funcionalidade dos doentes com DPOC. Elege como metas: (1) a redução do número de episódios de internamento hospitalar por agudização da DPOC; (2) a diminuição do recurso a urgência hospitalar por agudização ou complicação da DPOC; e (3) a racionalização, a prescrição e o consumo de meios terapêuticos.

O aumento da sobrevivência de doentes com DPOC é objectivo do plano nacional tal como a melhoria da qualidade de vida (QV), efeito provavelmente de maior importância.

Dos aspectos mais consistentes obtidos em estudos que avaliam o estado de saúde de doentes com DPOC, sobressai o impacto proeminente da depressão, da disfunção emocional e da QV na doença3.

Em populações americanas4, doentes com DPOC apresentavam uma pior saúde mental do que doentes hipertensos, diabéticos, insuficientes cardíacos, doentes coronários ou com lombalgia crónica. Após agudização de DPOC, os doentes apresentavam limitação funcional, social e pior saúde mental do que doentes com neoplasia pulmonar irressecável de tipo não pequenas células5.

Numerosos trabalhos têm vindo a identificar vários factores preditivos de readmissão hospitalar em doentes com DPOC, como idade, história anterior de internamento por agudização da doença, valores baixos de VEMS, hipercapnia, hipertensão pulmonar, oxigenioterapia de longa duração (OLD) e o uso de ventilação não invasiva (VNI) domiciliária6.

Mais recentemente, tem crescido a evidência do impacto da ansiedade, depressão e qualidade de vida no risco de agudização e internamento por DPOC agudizada2,3,6-10.

O objectivo do presente trabalho é analisar o risco de utilização de recursos de saúde não programados (serviço de urgência e internamento) após alta hospitalar por agudização de DPOC, com especial ênfase nos factores modificáveis relacionados com os cuidados médicos, estilo de vida, aspectos sociodemográficos e clínicos, como a QV e a depressão.

 

Metodologia

Critérios de inclusão no estudo

Foram admitidos ao estudo 45 doentes internados no Serviço de Medicina Interna do Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto, por DPOC agudizada durante o período de 66 semanas (15 de Setembro de 2006 a 31 de Janeiro de 2008). Define-se agudização de DPOC como a alteração aguda do estado de base do doente, segundo os critérios de Anthoniessen et al.11. Foi utilizada a definição de DPOC constante nas directrizes do Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)11. Excluíram-se doentes cuja agudização estivesse na dependência de outro processo, como: insuficiência cardíaca, pneumonia, ou de outra doença infecciosa ou inflamatória pulmonar, bem como a presença de bronquiectasias ou tromboembolismo pulmonar.

 

Caracterização da amostra

Os doentes elegíveis responderam de forma autónoma a um questionário escrito multidimensional. Doentes analfabetos ou com limitações visuais foram assistidos com leitura dos enunciados. Alguns dados foram retirados do processo clínico. A base de dados foi construída com base em:

a) Questionário geral que visava a caracterização demográfica da presença de factores de risco para DPOC (tabagismo e carga tabágica, asma, exposição laboral e história familiar de doença pulmonar não maligna) e de co-morbilidades, cujas definições estão listadas no Quadro I;

 

Quadro I – Definição de co morbilidades27,28.

 

b) Caracterização clinicofuncional da DPOC: tempo de diagnóstico; dados espirométricos mais recentes (VEMS e capacidade de difusão, DLCO); classificação da severidade da doença de acordo com os critérios do GOLD; presença de hipercapnia à data da alta; avaliação nutricional através do valor do índice de massa corporal (IMC) mais próximo da data de entrada a internamento e doseamento da albumina plasmática;

c) Avaliação da qualidade de vida: foi utilizada, com autorização do autor, o Saint George Respiratory Questionnaire (SGRQ)12, escala validada em português, para avaliação da QV em doentes com asma, fibrose cística e DPOC. Esta escala permite calcular um score total e três subscores: um que reflecte a interferência dos sintomas respiratórios na prática diária, outro que avalia a limitação que a doença impõe na actividade quotidiana e um terceiro que permite perceber a disfunção socioemocional ligada à doença. O questionário é traduzido numa escala de zero a 100 valores, sendo que valores mais elevados implicam pior qualidade de vida. Os doentes responderam simultaneamente a uma questão generalista que solicitava a avaliação da sua qualidade de vida nas últimas quatro semanas. A taxa de resposta rondou os 55%;

d) Avaliação da presença e severidade de depressão: foi utilizada uma versão traduzida livremente para português do Beck Depression Inventory – Short Form13. Valores mais elevados desta escala indicam maior gravidade de depressão. A taxa de resposta rondou os 55%;

e) Caracterização social: através da escala de Graffar14 categorizaram-se os doentes em cinco estratos sociais; quanto mais elevada a classe de Graffar pior é a situação social;

f ) Caracterização do tratamento da DPOC prévio ao internamento e proposto à data da alta: broncodilatadores; OLD; VNI; estado vacinal anti-influenza e antipneumocócica; e nível de gestão dos cuidados (consulta externa hospitalar ou cuidados de saúde primários).

 

Período de seguimento dos doentes

Foram monitorizados durante 66 semanas por via dos sistemas informáticos hospitalares as vindas ao serviço de urgência (SU) e os internamentos não programados, por todos os motivos e por DPOC agudizada. As datas e motivos de morte foram obtidas por este método e por consulta de processo hospitalar. Quando nenhum registo era encontrado, o doente e/ou sua família era contactado para avaliar a presença dos end-points acima referidos. Foram perdidos dois doentes durante o período de seguimento.

 

Metodologia estatística

Foi construída uma base de dados no programa informático SPSS 12.0 (SPSS para Windows, versão 12.0, SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos da América) e tratada para estatística descritiva e inferencial. Para comparação de médias utilizaram-se os testes t-student (t– teste paramétrico) e o teste de Mann-Whitney (U – teste não paramétrico). Médias de dois ou mais grupos foram realizadas com o teste de Kruskal Wallis (kw –teste não paramétrico) e o modo ANOVA (F; teste paramétrico). A correlação entre variáveis foi explorada pelos testes de correlação de Pearson (r –teste paramétrico) e Spearman (R –teste não paramétrico). Assumiu-se como nível de significância, para os testes estatísticos efectuados o valor de 0,05.

 

Resultados

Caracterização demográfica e funcional

Foram incluídos 45 doentes hospitalizados por DPOC agudizada no período em estudo.

As suas características demográficas e sociais estão representadas no Quadro II. Oitenta por cento eram, ou tinham sido, fumadores. Outros factores de risco para DPOC foram identificados: (1) exposição profissional (28,9%), história pessoal de asma (22,2%) e história familiar de doença pulmonar não neoplásica (28,9%). Três quartos da população apresentava comorbilidades, principalmente insuficiência cardíaca, diabetes mellitus e alcoolismo. A maioria dos doentes apresentava DPOC no estádio GOLD III e IV. Os valores médios de albuminemia e índice de massa corporal estavam dentro do normal. Mais de metade apresentava actualizado o estado vacinal antigripal (55,8%) e antipneumocócico (51,2%). À data da alta, verificou-se um aumento da prescrição de broncodilatadores de longa acção β2-agonistas e anticolinérgicos (Quadro II). 46,5% cumpriam OLD e 11,9% estavam sob VNI domiciliária. Verificou-se uma importante ligação ao hospital, avaliada pelo frequente seguimento em consulta externa (56,8% previamente ao episódio índice)

 

Quadro II – Caracterização da coorte

 

Depressão e QV

De acordo com a escala utilizada, 56% dos doentes apresentava um estado depressivo ligeiro (25%) ou moderado (31%). Valores mais elevados do SGRQ (isto é, indicativos de pior QV) relacionaram-se com a presença de depressão (R=0,69;p=0,02). Os valores de VEMS relacionaram-se de forma inversa com a pontuação total da escala de depressão, ou seja, foi encontrada uma tendência para a depressão em doentes com pior função pulmonar (r=-0,48; p=0,054).

O valor mediano da pontuação total do SGRQ foi de 50,6 pontos (Fig. 1). Quanto menor a idade do doente, maior foi o impacto negativo dos sintomas respiratórios sobre a QV (r=-0,43; p=0,04). Baixos valores de VEMS também se relacionaram com pior QV (r=-0,54; p=0,036).

 

Fig. 1 – Qualidade de vida de doentes com DPOC (SGRQ)

 

O sexo, o estrato social de Graffar, o tabagismo activo, a presença de cor pulmonale, a hipercapnia crónica, o índice de massa corporal e a albuminemia não se relacionaram com a saúde mental ou com a QV.

Quase metade dos inquiridos tinha uma percepção de que a QV sentida nas últimas quatro semanas era ”muito mᔠou “má”. Esta sensação subjectiva do estado geral de saúde relacionou-se apenas com a vertente psicossocial do SGRQ (R=-0,49; p=0,02).

Doentes medicados com broncodilatadores inalatórios anticolinérgicos de longa acção previamente ao internamento apresentavam valores médios da pontuação total do SGRQ mais baixos, indicativos de melhor QV (t= -2,66; p=0,02). O mesmo resultado foi encontrado em doentes a quem estavam prescritos corticóides inalatórios (t= -2,25; p=0,04).

 

Quadro III – Resultados estatísticos mais relevantes

 

Período de seguimento

Durante o período de seguimento de 66 semanas, 84% dos doentes utilizaram o SU, com uma média (±desvio-padrão) de 5,4±4,3 episódios por doente. Vinte e nove por cento das vindas foram motivadas por agudização da DPOC (Fig.2).

 

Fig. 2 – Tempo até readmissão ao serviço de urgência (todos os motivos)

 

A taxa de reinternamento, por todos os motivos, no período de seguimento foi de 64,4%, com um consumo médio de 17,9 dias internados. Cerca de 33% dos doentes foram readmitidos por DPOC agudizada, implicando um dispêndio médio de 10,3 dias de internamento (Fig.3).

 

Fig. 3 – Tempo até reinternamento (todos os motivos e por DPOC agudizada)

 

O número de reinternamentos por todos os motivos correlacionou-se com a idade (R=0,48; p=0,003), cor pulmonale (R=-0,46; p=0,03) e inversamente com a qualidade de vida (R=0,67; p=0,004). A média do número de dias internados por todas as causas foi maior nos doentes com valores de DLCO mais baixos (R=-0,447; p=0,04) e com hipercapnia crónica (R=0,443; p=0,01).

Doentes deprimidos (R=0,51;p=0,04), com baixo valor do VEMS em relação ao teórico (R=-0,413; p=0,04) e com cor pulmonale (R=-0,46; p=0,005) consumiram mais dias de internamento por agudização da DPOC.

O sexo, o estrato social de Graffar, o índice de massa corporal, a albuminemia, o tabagismo activo, o número de agudizações no ano anterior à inclusão ao estudo, o tipo de terapêutica broncodilatadora e a oxigenioterapia de longa duração não se relacionaram com o risco de reinternamento.

A taxa de mortalidade geral rondou os 15,5% (n=7). Dois doentes faleceram no internamento inicial (4,4%). Em dois doentes, a agudização da DPOC foi causa directa da morte; outro morreu por neoplasia do pulmão, dois por insuficiência cardíaca e os restantes por causas não respiratórias ou cardiovasculares. O número reduzido de óbitos não permitiu realizar inferências estatísticas.

 

Discussão

Identificamos uma população com DPOC agudizada internada idosa, com doença pulmonar avançada, de baixo estrato socioeconómico e com elevado número de comorbilidades. Este perfil demográfico, embora extraído de uma pequena amostra, aproxima-se do apresentado noutras coortes6,7,15,16. Apesar disso, verifica-se uma boa cobertura de vacinas que mostraram reduzir o risco de hospitalização e de morte por causas respiratórias17,18 e encontramos um bom estado nutricional. A frequência da consulta externa hospitalar e a utilização dos internamentos como oportunidades para optimizar a estratégia farmacológica e não farmacológica terá contribuído para estes resultados.

As taxas de mortalidade intra-hospitalar e no seguimento, bem como as taxas de reinternamento são semelhantes às descritas noutros trabalhos6,10,15,19,20. O declive das curvas de Kaplan-Meier para o tempo até à readmissão ao SU ou ao reinternamento são mais acentuadas nas primeiras 12 semanas após alta, mostrando que estes reencontros com a instituição são precoces. Este aspecto salienta a importância e oportunidade de melhoria dos modelos de gestão de alta hospitalar, desde a elaboração do plano de seguimento até à comunicação das vias de acesso aos cuidados médicos, passando pelo treino e readaptação às exigências funcionais do ambiente domiciliário, privilegiando a comunicação eficaz com os cuidados de saúde primários. Contudo, embora este modelo seja preconizado na gestão de doenças crónicas, o seu impacto em termos de redução de custos, na poupança de internamentos ou mesmo na mortalidade, carece ainda de evidência científica21.

Este trabalho mostra a importância e o impacto da QV e depressão na DPOC. Verificou-se uma elevada prevalência de depressão e uma QV deteriorada, sendo que a perturbação induzida pelos sintomas respiratórios não controlados foram dominantes, principalmente em doentes mais jovens. Estimativas de prevalência de depressão na DPOC variam amplamente, desde os 10-42% em doentes com DPOC em fase estável, até 19,4-50% em doentes em recuperação de agudização22. Uma revisão sistemática mostrou uma prevalência de depressão em doentes com DPOC de 37% a 74%, igual ou superior a outras doenças crónicas avançadas, como a síndroma de imunodeficiência humana adquirida, o cancro ou doenças cardíacas23. Van Manen mostrou que doentes com DOPC moderada a grave, em fase estável, têm um risco relativo de depressão 2,5 vezes superior à população geral24.

Alguns factores têm vindo a demonstrar relacionar-se com a depressão em doentes com DPOC agudizada, como intensidade da dispneia, sexo feminino, viver só, baixo estrato social, a presença de comorbilidades, para além dos valores baixos do indicie de massa corporal e do VEMS22.

O presente estudo prospectivo sugere relação entre a depressão e valores elevados do score total do SGRQ, indicativos de má qualidade vida, aspectos em concordância com a literatura6,8,22. A qualidade de vida, por seu turno, foi influenciada pelo estado funcional dos doentes. A escolha de terapêutica tem como objectivo incrementar a função pulmonar, sendo que o uso de anticolinérgicos de longa acção e de corticóides inalatórios mostraram beneficiar a qualidade de vida, em acordo com evidência prévia10,25.

Um dos resultados mais relevantes aqui apresentados é a tendência encontrada para a relação entre QV e depressão com o número de reinternamentos por todos os motivos e com o consumo de dias internados por DPOC, respectivamente. Estes parâmetros foram mais importantes a predizer a readmissão, que a classe social, o estado nutricional e o tipo de terapêutica efectuada.

Apesar da diferença de metodologia encontrada na literatura na caracterização da QV e da depressão, um corpo consistente e crescente de dados aponta para a relação entre a má qualidade de vida e a presença de depressão e os elevados custos com cuidados médicos relacionados com episódios de urgência e com readmissões e o prolongamento dos tempos de internamento3,7,8,22. A depressão mostrou predizer o risco de morte após hospitalização por DPOC agudizada26. A versão mais recente das orientações diagnósticas e terapêuticas do GOLD recomendam que doentes com DPOC sejam avaliados quanto à presença de depressão11. A reduzida dimensão da amostra deste trabalho não permite retirar conclusões definitivas, mas aponta para possíveis associações entre as variáveis estudadas.

Em conclusão, a qualidade de vida e a depressão são variáveis que devem ser consideradas na avaliação de doentes com DPOC e na escolha da terapêutica apropriada. Estas estão a par de um conjunto de variáveis clínicas, analíticas e funcionais que ajudam a predizer o risco de reinternamento após alta por DPOC agudizada, constituindo, no seu todo, oportunidade de intervenção para reduzir os contactos não programados com o sistema de saúde.

 

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Correspondência/Correspondence to:

Rui Carneiro

Hospital de Santo António, Serviço de Medicina Interna

Largo Prof. Abel Salazar

4099-001 porto

e-mail: ruicarneiro77@gmail.com

Trabalho parcialmente apresentado no 15.º Congresso Nacional de Medicina Interna, em Março de 2009, e premiado como Melhor Comunicação Oral/Work partly presented at the 15th National Congress of Internal Medicine, March 2009, and awarded the prize for Best Oral Communication

 

Recebido para publicação: 10.04.09

Aceite para publicação: 25.05.10