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Jornal Português de Gastrenterologia

versão impressa ISSN 0872-8178

J Port Gastrenterol. v.18 n.2 Lisboa mar. 2011

 

Hematoma do Cólon Direito

Hematoma of the Right Colon

 

Isabel Sousa, João Coimbra

Serviço de Gastrenterologia, Hospital de Santo António dos Capuchos, Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE.

Correspondência

 

O hematoma intramural espontâneo do cego é uma entidade rara, cujo diagnóstico se estabelece por imagens radiológicas ou cirurgia exploratória.

Os autores apresentam o caso de um doente do sexo masculino, 82 anos, internado por pneumonia de aspiração após crise convulsiva por doença cérebro-vascular, à entrada apresentava ainda fibrilhação auricular com resposta ventricular rápida. Foi medicado com piperacilina + tazobactam e metronidazol, fenitoína, digoxina, enoxaparina (40 mg 12/12h) e ácido acetilsalicílico [AAS] (250 mg/dia).

Nos antecedentes pessoais destacam-se: acidente vascular cerebral com hemiparesia direita e afasia sequelar, cardiopatia  hipertensiva e taquidisritmia. Acamado, residente em lar e com alimentação por sonda naso-gástrica. Medicado em ambulatório com AAS 100 mg, amlodipina, pentoxifilina, candersartan/ hidroclorotiazida e bromazepam.

Ao 12º dia de internamento tem hematoquézias com repercussão hemodinâmica e descida da hemoglobina para 8,7 g/dl. Foi enviado à nossa urgência de Gastrenterologia e efectuou colonoscopia. Foi identificada provável neoplasia submucosa do cego complicada de hemorragia (Fig. 1) e aspectos endoscópicos sugestivos de colite isquémica no cólon ascendente distal, ângulo hepático e cólon transverso proximal (Fig. 2 e 3). Foram também observados divertículos no cólon esquerdo.

 

Fig. 1. Cego com abaulamento da parede (compressão extrínseca à mucosa) e preenchido por coágulos e com hemorragia em toalha de baixo débito.

 

Fig. 2. Cólon ascendente - mucosa com ponteado petequial, muito friável ao toque e com áreas violáceas.

 

Fig. 3. Cólon transverso proximal – mucosa extensamente ulcerada, com ponteado petequial, muito friável ao toque e com áreas violáceas.

 

Após a colonoscopia efectuou tomografia abdomino-pélvica que revelou exuberante espessamento da parede da globalidade do cólon ascendente e cego com lobulação do contorno parietal interior, coexistindo imagem grosseiramente piriforme, com cerca de 50 mm de maior eixo na parede interna axial e densidade de partes moles, a qual se individualiza componente gasoso focal, apresentava ainda ascite, status de pletora orgânica global, derrame pleural bilateral com volumetria dominante à esquerda com atelectasia do lobo inferior esquerdo, cardiomegália.

No mesmo dia foi submetido a intervenção cirúrgica. Foi efectuada hemicolectomia direita e por quadro de choque decidiu-se realizar ileostomia terminal de Brooke. O exame anatomo-patológico da peça operatória revelou colite isquémica com áreas de ulceração da mucosa e hematoma na região cecal. Não se documentou tecido neoplásico.

O pós-operatório decorreu sem intercorrências. Teve boa evolução clínica e analítica. Teve alta para o lar no 12º dia pósoperatório.

 

DISCUSSÃO

Hematoma intramural do intestino é uma entidade rara que pode ser espontânea (associada a discrasias sanguíneas, terapêutica anticoagulante ou antiagregante) ou secundária a trauma abdominal fechado por rompimento dos vasos artérias terminais no local onde estes deixam o mesentério e penetram a parede intestinal.

O hematoma intramural é geralmente único, localizado na camada submucosa, e pode ocorrer em qualquer segmento do tracto gastrointestinal mas envolve normalmente o intestino delgado, tipicamente o jejuno (o duodeno é o mais afectado em hematomas do intestino delgado traumáticos). Os hematomas do cólon com ou sem envolvimento do delgado são raros.

O desenvolvimento de hematomas espontâneos foi reportado tão cedo como 10 dias após início de terapêutica anticoagulante. A apresentação clínica inclui dor abdominal, hemorragia gastrointestinal, oclusão intestinal ou abdómen agudo devido a hemoperitoneu.

Muitas vezes não se suspeita do diagnóstico e este é estabelecido apenas após imagem radiológica (ecografia abdominal ou tomografia computadorizada abdominal com contraste oral ou endovenoso, mostrando espessamento circunferencial da parede com ou sem hemorragia intraperitoneal) ou após laparotomia exploratória.

A extensão de intestino envolvido parece maior em hematomas espontâneos devidos a alterações da coagulação.

A abordagem conservatória parece ser a melhor, excepto em casos de diagnóstico incerto, como isquémia, perfuração, hemorragia intramural activa ou falha de recuperação; pois os hematomas podem causar uma obstrução intestinal transitória que resolve sem sequelas na maior parte dos casos. No entanto, os hematomas do cego comportam-se de modo diferente dos localizados noutros segmentos do tracto gastrointestinal, devido à sua localização entre o íleon livre e o cólon direito retroperitoneal o que impede o alastramento e promove a sua ruptura para a cavidade peritoneal. Por este motivo os hematomas intramurais do cego devem ser monitorizados atentamente visto que a sua ruptura parece ser a regra e uma hemicolectomia direita de urgência parece ser a melhor abordagem.

 

REFERÊNCIAS

1. Fisher J, Samson P, Robertson G. Anticoagulant-induced intramural haematoma of the caecum mimicking a colonic tumour. N Z Med Journal 2010;123:75-78.        [ Links ]

2. Jacques M, Desaive C. Submucous hematoma of the cecum under anticoagulant therapy. J Chir (Paris) 1986;123:186-187.        [ Links ]

3. Abbas MA, Collins JM, Olden KW, et al. Spontaneous intramural small-bowel hematoma: clinical presentation and long-term outcome. Arch Surg 2002;137:306-310.        [ Links ]

4. Calabuig R, Ortiz C, Sueiras A, et al. Intramural hematoma of the cecum: report of two cases. Dis Colon Rectum 2002;45:564-566.        [ Links ]

5. Neves P, Maçôas F, Brito D, et al. Colite isquémica – a propósito de dois casos. GE - J Port Gastrenterol 2006;13:44-46.        [ Links ]

 

Correspondência: Mª. Isabel Sousa, Hospital de Santo António dos Capuchos, Serviço de Gastrenterologia, Alameda Santo António dos Capuchos, 1169-050 Lisboa – Portugal; Telemóvel: +351 969 046 538; E-mail: misousa@netcabo.pt.

 

Recebido para Publicação: 30/12/2009 e Aceite para Publicação: 29/11/2010.