Hemorragia digestiva alta por úlcera péptica em doentes de alto risco: O que há de novo?

 

M. Isabelle Cremers¹

 

 A hemorragia digestiva alta (HDA) é um dos problemas clínicos mais importantes na gastrenterologia, tendo-se verificado alterações significativas nos aspectos epidemiológicos, na terapêutica médica e endoscópica e no prognóstico.

No que diz respeito aos aspectos epidemiológicos, um dos aspectos mais relevantes consiste no nvelhecimento na população com HDA (1, 2). Vários autores têm sublinhado a relação entre este envelhecimento e a mortalidade por HDA, que se mantém inalterada, articularmente no grupo que sangra por úlcera péptica, apesar dos desenvolvimentos da endoscopia diagnóstica e terapêutica (1, 2).

Outra alteração epidemiológica importante está relacionada com a etiologia daHDA. Embora a úlcera péptica (gástrica e  duodenal) permaneça a causa principal da HDA, verifica-se um declínio na sua incidência (1, 3, 4), tendo sido proposto por alguns autores que a erradicação agressiva do H. pylori constitua um factor importante para esse declínio. Observa-se, por outro lado, um aumento da incidência da síndroma de Mallory-Weiss e da esofagite péptica (1, 5). A prevalência da esofagite como causa de HDA é particularmente importante no grupo etário mais elevado, acima dos 75 anos, tendo-se registado uma prevalência de 17,2% nestes doentes vs 11,5% nos doentes mais jovens, num registo nacional francês que decorreu durante o ano de 2005 (6).

Um terceiro aspecto epidemiológico que merece ser destacado consiste na ingestão de AINEs e de ácido acetil-salicílico (AAS), que permanecem inalterados ou com tendência para aumentar nas últimas 2 décadas, apesar dos conhecimentos mais generalizados dos seus potenciais efeitos deletérios ao nível das mucosas gástrica e duodenal (1,3,7,8).

Mais importante do que os aspectos epidemiológicos tem sido a alteração da abordagem terapêutica dos doentes com HDA. Estes doentes têm sido alvo de um esforço organizado para serem internados em unidades de hemorragias digestivas, sobretudo quando apresentam índices de Rockall elevados, afim de serem submetidos a terapêuticas intensivas e a uma vigilância apertada, como é recomendado por várias sociedades científicas (9, 10). Nestas medidas está incluída a realização de endoscopia digestiva alta precoce, nas primeiras 24h e, nalguns casos, nas primeiras 12h (1). A associação de inibidores das bombas de protões (IBP), em bolus ou em perfusão, à endoscopia terapêutica, veio reduzir significativamente o número de recidivas hemorrágicas (11) e constitui, actualmente, o estado da arte no tratamento dos doentes com HDA por UP.

A introdução da endoscopia terapêutica veio a constituir o maior progresso no tratamento dos doentes internados por HDA. Actualmente o estado da arte obriga a intervenção endoscópica num grupo de doentes bem definido – doentes com hemorragia activa ou com vaso visível, conseguindo-se uma hemostase em perto de 100% dos doentes e uma diminuição de recidiva hemorrágica, assim como do número de unidades de sangue transfundidas e de intervenções cirúrgicas (12). Contudo, a mortalidade dos doentes com HDA por úlcera péptica mantém-se estável, à volta dos 10%, o que é atribuído à idade avançada e comorbilidades graves deste grupo de doentes (4, 13). Apenas os estudos multicêntricos canadiano e italiano recentemente publicados no American Journal of Gastroenterology, respectivamente em 2004 e em 2008, referem uma taxa de mortalidade de 5,4 e 4,5% (14, 15).

O tipo de técnica endoscópica utilizada nos doentes que sangram por úlcera péptica tem sido objecto de muitos estudos e meta-análises (16-25), sendo que está actualmente recomendada a associação de 2 métodos endoscópicos – injecção, método térmico ou aplicação de clips (16- 18). Quando há persistência ou recidiva da hemorragia, as recomendações sugerem a repetição da endoscopia e a utilização de uma das técnicas endoscópicas (as mesmas da 1ª endoscopia ou outra), sendo recomendado que as decisões sejam tomadas tendo em consideração a idade e comorbilidades do doente, assim como as características da úlcera (9).

A utilização de cianoacrilato, como é descrita na série publicada neste número do GE pelo Serviço de Gastrenterologia do Hospital de São Teutónio, em Viseu, constitui um último recurso a utilizar num grupo de doentes com HDA por úlcera péptica, que apresentem persistência ou recidiva hemorrágica e que constituem um risco elevado para cirurgia. De facto, a utilização do cianoacrilato não é tecnicamente difícil, desde que sejam seguidas as normas correctas de utilização, mas pode complicar-se de embolização, perfuração e septicemias graves, como os autores sublinham na discussão. O estudo de Lee KJ e col, em que foi feita a comparação randomizada de injecção de soro loretado hipertónico, mostra que os resultados são semelhantes no que concerne a hemostase, com menos recidivas no grupo do cianoacrilato em doentes com hemorragia activa. Os autores sublinham que neste último grupo ocorreu embolização arterial em 2 doentes, um dos quais veio a falecer, enquanto que no outro grupo não houve complicações (26). Kok sublinha mesmo que a utilização de cianoacrilato nestes doentes só deve ser feita como último recurso antes da cirurgia (27).

A taxa de complicações (25%) e a mortalidade (12,5%), verificadas nesta pequena série publicada pelo Serviço de Gastrenterologia do Hospital de Viseu, reforça a noção de que o cianoacrilato é uma alternativa à falência endoscópica das técnicas actualmente disponíveis que só deve ser usada como último recurso, em doentes de alto risco cirúrgico.

Considerando que o estudo de Lee KJ e col (26) mostrou que a injecção de adrenalina associada ao soro cloretado hipertónico não foi seguida de complicações, obtendo resultados semelhantes ao cianoacrilato no que concerne à hemostase, embora com uma taxa de recidiva maior, parece razoável tentar a injecção de adrenalina/soro cloretado hipertónico antes de, como último recurso, usar o cianoacrilato.

 

 

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¹Chefe de Serviço de Gastrenterologia - Hospital de São Bernardo, Setúbal