ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

 

Infeções Urinárias da Comunidade: Um Estudo Comparativo entre 2013 e 2015

Community-Acquired Urinary Tract Infections: A Comparative Study Between 2013 and 2015

 

Marli Cruz¹
https://orcid.org/0000-0003-0025-8194

Rui Barros¹
https://orcid.org/0000-0002-5609-1867

Elsa Calado²
https://orcid.org/0000-0003-3887-1218

António Carneiro¹
https://orcid.org/0000-0002-0774-686

¹Departamento de Medicina, UCI e Urgência, Hospital da Luz – Arrábida, Vila Nova de Gaia, Portugal

²Serviço de Microbiologia, Hospital da Luz – Arrábida, Vila Nova de Gaia, Portugal

 

Resumo:

Introdução: As infeções do trato urinário (ITU) constituem um dos principais motivos de avaliação na urgência e de prescrição de antibióticos.

O nosso objetivo foi caracterizar as ITU da comunidade e padrões de prescrição de antibióticos em dois anos.

Material e Métodos: Estudo observacional retrospetivo, incluindo doentes avaliados nos primeiros semestres de 2013 e de 2015 com o diagnóstico de ITU dacomunidade, avaliados no atendimento urgente de adultos.

Resultados: Identificaram-se 1981 diagnósticos aos quais corresponderam 448 uroculturas positivas. A Escherichia coli foi a bactéria mais frequente, observando-se uma diminuição significativa  da sua prevalência entre os dois períodos. Encontrou-se uma diminuição da resistência da Escherichia coli à ciprofloxacina e ao co-trimoxazole (sulfametoxazol/trimetoprim) e um aumento da resistência da Klebsiella pneumoniae à nitrofurantoina. A  nitrofurantoína, as quinolonase as cefalosporinas apresentaram sensibilidades globais superiores a 90%. No período de dois anos, a prescrição de quinolonas diminuiu enquanto a de fosfomicina e nitrofurantoína aumentou.

Discussão: O perfil de resistência da Escherichia coli às quinolonas encontrado no nosso estudo é inferior ao documentado previamente em Portugal. Verificou-se uma aproximação às normas nacionais através da diminuição da prescrição de quinolonas eco-trimoxazole, tendolevado a uma melhoria do perfil de sensibilidades a estes antibióticos.

Conclusão: Apesar da tendência de diminuição de prescrição de quinolonas, esta classe de antibióticos continua, ainda, a ser a mais prescrita, sendo necessária uma otimização da prescrição local.

Palavras-chave: Farmacorresistência Bacteriana Múltipla; Infeções Comunitárias Adquiridas; Infeções Urinárias.

 

Abstract:

Introduction: Urinary tract infections (UTI) are one of the main reasons for assessing in the emergency department and for antibiotic prescribing.

Our objective was to characterize the community-acquired UTI and antibiotic prescription patterns in two years.

Material and Methods: Retrospective observational study, including patients evaluated in the first semesters of 2013 and 2015 with the diagnosis of community-acquired UTI, evaluated in the adult emergency department.

Results: A total of 1981 diagnoses were identified, corresponding to 448 positive urine cultures. Escherichia coli was the most frequent bacterium, and there was a significant decrease in its prevalence between the two periods. There was asignificant decrease in the resistance rate of Escherichia coli to ciprofloxacin and co-trimoxazole (trimethoprim/ sulfamethoxazole) and an increase in Klebsiella pneumoniae resistance to nitrofurantoin. Nitrofurantoin, quinolones and cephalosporins showed global sensitivities greater than 90%. In the two-year period, the prescription of quinolones decreased while that of fosfomycin and nitrofuran to in increased.

Discussion: The profile of Escherichia coli resistance to quinolones foundinour study is lower than that previously documented in Portugal. Progress towards compliance with the national guideline has been made by decreasing the prescription of quinolones and co-trimoxazole, leading toan improvement in the profile of sensitivities to these antibiotics.

Conclusion: Despite the declining trend in the prescription of quinolones, this class of antibiotics is still the most prescribed, requiring optimization of local prescription.

Keywords: Drug Resistance, Multiple, Bacterial; Community-Acquired Infections; Urinary Tract Infections.

 

Introdução

As infeções do trato urinário (ITU) são muito frequentes constituindo um dos principais motivos de recurso a consulta urgente e de prescrição de antibióticos.¹

A prescrição frequente de antimicrobianos é um fator de pressão  sobre a resistência dos microorganismos aos fármacos prescritos. O conhecimento da epidemiologia local e do perfil de resistências aos antimicrobianos é a metodologia mais eficaz para otimizar o tratamento e para minimizar a emergência de resistências.^2,3

O nosso estudo teve por objetivo comparar as infeções urinárias da comunidade entre o primeiro semestre de 2013 e o primeiro semestre de 2015.Comparámos o padrão de isolamentos microbiológicos, perfil de sensibilidades e prescrição de antibióticos, em doentes sintomáticos avaliados em urgência hospitalar, como diagnóstico de ITU. Como objetivos secundários pretendemos também comparar, entre os dois períodos, diferenças entre género e entre tipo de ITU (alta/baixa).

 

Material e Métodos

Desenhamos um estudo observacional retrospetivo, no Atendimento Urgente (AU) do nosso hospital. Trata-se de uma unidade de saúde privada de média dimensão, com 108 camas de internamento e um serviço de AU de adultos, disponível 24 horas por dia com cerca de 110 episódios de urgência diários. A avaliação inicial é realizada por médicos generalistas ou internistas. A informação clínica do episódio de urgência é registada informaticamente aquando a observação do doente. Os resultados analíticos e a prescrição efetuada ficam disponíveis para consulta num programa informático.

 

POPULAÇÃO DO ESTUDO

Selecionamos todos os doentes avaliados no AU de adultos no primeiro semestre de 2013 e em igual período de 2015, em que o diagnóstico de saída da urgência correspondia a ITU (entendendo-se como tal cistite e pielonefrite aguda).

Após revisão individual do registo do episódio de urgência, selecionaram-se apenas aqueles com uma descrição clínica compatível com ITU (alta/baixa). Destes foram analisados os que apresentaram exame bacteriológico de urina positivo. Os resultados foram ainda estratificados para o género (masculino/feminino) e otipo de ITU (alta/baixa).

Para esta amostra consideraram-se apenas as amostras com bacteriúria significativa (crescimento de bactérias >10 000 UFC/mL urina). Identificaram-se as estirpes e os respetivos antibiogramas, recorrendo ao sistema Vitek® 2 (bioMérieux), de acordo com as instruções do fabricante. As bactérias foram classificadas como sensíveis, resistentes ou com sensibilidade intermédia aos antimicrobianos. Para a análise neste trabalho, estas últimas foram consideradas em conjunto com as resistentes.

Excluíram-se os casos em que o acesso aos registos não foi possível, ou os dados do registo clínico não permitiam assegurar o diagnóstico de ITU. Excluíram-se também os que reuniam critérios de infeção associada a cuidados de saúde, os doentes algaliados e as mulheres grávidas (Fig. 1).

Os dados foram recolhidos de forma retrospetiva e anonimizada. A realização do estudo foi aprovada pela comissão de ética do hospital.

 

ANÁLISE ESTATÍSTICA

A análise de dados foi realizada com o programa SPSS® (versão 22).

Na descrição das variáveis categóricas foram utilizadas frequências absolutas e percentagens. O teste qui-quadrado de associação/independência foi utilizado para avaliar as diferenças de prevalência na prescrição de antibioterapiae do agente isolado entre os anos 2013 e 2015. Em caso de incumprimento do pressuposto inerente à utilização do teste qui-quadrado foi utilizado o teste de Fisher. O nível de significância estatístico utilizado foi 5%.

 

Resultados

No conjunto dos dois períodos de seis meses analisámos um total de 1981 diagnósticos de ITU (Fig. 1), representando 5% do total de consultas anuais no AU de adultos. Dos 957 diagnósticos em 2013, 926 preenchiam critérios de inclusão. Destes apenas 351 (37,9%) colheram uroculturas, sendo 184 (52,4%) positivas. Em 2015, foram identificados 1024 diagnósticos, tendo sido excluídos 37. Dos 987 episódios incluídos, foram colhidas uroculturas em 436 (44,1%), sendo 264 positivas (60,5%).

Do total de casos analisados, 79,9% correspondiam a infeções urinárias baixas (n= 358). Verificou-se, ainda, que do total dos casos considerados, 87,5% (n = 392) correspondiam a mulheres.

A mediana de idade dos doentes incluídos foi de 47 anos, com a idade mínima de 16 anos e a máxima de 96 anos. A distribuição por grupos etários foi sobreponível em ambos os anos.

 

BACTÉRIAS

Nos anos considerados verificou-se um predomínio de isolamento da Escherichia coli(E. coli) (Tabela 1), correspondendo a cerca de 83% do total de casos, quando considerados os dois anos em conjunto. Os outros agentes foram, no seu conjunto, responsáveis por menos de 20% das infeções, sendo o Proteus mirabilis, Staphylococcus saprophyticuse Klebsiella pneumoniae os mais frequentes.

Observou-se uma diminuição estatisticamente significativa na prevalência da E. Coli (÷2 = 4,029, p = 0,045), de 87,5% (2013) para 80,3% (2015), e um aumento do Staphylococcus saprophyticusde¹,6% (2013) para 5,7%(2015)(÷ 2 = 4,570, p = 0,033) (Tabela 1). Já no que se refere à prevalência dos restantes agentes não existe uma diferença estatisticamente significativa.

 

ANTIBIÓTICOS

Nos dois períodos analisados os antibióticos mais prescritos foram as quinolonas (Tabela 2) notando-se, contudo, uma diminuição significativa na sua prescrição, passando de 46,2% (2013) para 34,8% (2015), (÷2 = 5,842, p = 0,016). A mesma tendência foi verificada no caso do co-trimoxazole, de 7,6% para 1,9% (÷2 =8,719, p = 0,003). O inverso foi verificado com a fosfomicina, sendo documentado um aumento significativo na sua prescrição (de 7,6% para 19,3%) (÷2 = 11,986, p = 0,001) e também com anitrofurantoína (de 1,6% para5,7%) (÷ 2 = 4,615, p = 0,032) (Tabela 2). A prescrição de amoxicilina-clavulanato manteve-se estável nos dois anos (cerca de 30% em ambos os anos) ÷ 2 = 0,120, p = 0,729).

Esta modificação no padrão de prescrição é ainda mais acentuada se analisarmos separadamente as infeções urinárias baixas (Tabela 3), com uma redução da prescrição de quinolonas de 44,0% (2013) para 29,0% (2015) (÷2 = 8,394, p = 0,004), do co-trimoxazole de 7,8% (2013) para 2,3% (2015) (÷2 = 6,049, p = 0,014), e um aumento da fosfomicina (9,2% (2013) para 22,6% (2015)) (÷2 = 10,655, p = 0,001) e da nitrofurantoína, de 1,4% (2013) para 6,9% (2015) (÷2 = 5,703, p = 0,017).

O mesmo se verifica se analisarmos apenas o grupo das mulheres (Tabela 4), onde a prescrição de quinolonas reduziu de 44,4% (2013) para 29,7% (2015) (÷2 = 8,832, p = 0,003), do co-trimoxazole de 7,5% (2013) para 2,2% (2015) (÷2 = 6,521, p = 0,011) enquanto a fosfomicina aumentou de 8,8% (2013) para 21,6% (2015) (÷ 2 = 11,360, p = 0,001) e a nitrofurantoina de 0,6% (2013) para 6,0% (2015) (÷2 = 7,530, p = 0,006).

Relativamente aos homens (Tabela 4), constata-se que ocorreu um aumento na prescrição de quinolonas (de 58,3% para 71,9%) (÷2 = 1,122, p = 0,394) e uma diminuição na prescrição de co-trimoxazole (8,3% para 0) (÷2 = 2,765, p = 0,179) comparando os anos de 2013 e 2015, respetivamente, contudo estas diferenças não são estatisticamente significativas.

Já comparando o padrão de prescrição no caso das infeções urinárias altas (Tabela 3) verifica-se que existe um discreto aumento no uso das quinolonas (53,5% em 2013 e 61,7% em 2015) (÷2 = 0,621, p = 0,431) e das cefalosporinas de terceira geração (2,3% em 2013 e 12,8% em 2015) (÷2 = 2,618, p = 0,106) e uma diminuição no uso da amoxicilina-clavulanato (27,9% em 2013 e 19,1% em 2015) (÷2 = 0,963, p = 0,326). Também neste sub-grupo, não foram detetadas diferenças estatisticamente significativas no padrão de prescrição de antibióticos.

Comparando posteriormente o antibiótico prescrito com o perfil de sensibilidade aos antimicrobianos, verifica-se que, no conjunto dos dois anos analisados, 84% das prescrições, em 375 casos considerados, foram adequadas ao perfil de sensibilidade do agente isolado. Excluímos desta análise, por ausência de dados relativos ao perfil de sensibilidades, os casos correspondentes a doentes medicados com fosfomicina(n= 65), azitromicina (n = 1) e aqueles a quem não foi prescrito antibiótico (n = 7).

 

PERFIL DE RESISTÊNCIA AOS ANTIBIÓTICOS

Globalmente, observou-se um aumento estatisticamente significativo da resistência à amoxicilina-clavulanato (÷2 = 3,890, p = 0,049) (9,7% em 2013 para 16,3% em 2015) e à piperacilina-tazobactam (÷2 = 4,796, p = 0,029) (2,3% em 2013 para 7,0% em 2015). No caso da nitrofurantoína o aumento da resistência não é estatisticamente significativo (÷2 = 3,568, p = 0,059) (6,1% em 2013 para 11,4% em 2015). Já o oposto acontece no caso do co-trimoxazole, com uma diminuição estatisticamente significativa (÷2 = 3,959, p = 0,047) da resistência entre 2013 e 2015 (23,9% para 16,3%, respetivamente). Apesar da mesma tendência se verificar no caso da ciprofloxacina, esta diminuição (10,6% em 2013 para 6,8% em 2015) não é estatisticamente significativa (÷2 = 1,974, p = 0,160).

Analisando o perfil de resistências por microorganismo (Tabela 5),nos isolamentos de E. coli observaram-se diferenças estatisticamente significativas na sensibilidade ao co-trimoxazole com diminuição da resistência de 25,3% (2013) para 16,5% (2015) (÷2 = 4,345, p = 0,037) e à ciprofloxacina de 12,0% em 2013 para apenas 6,1% em 2015 (÷2 = 3,980, p = 0,046). Na Klebsiella pneumoniae ocorreu um aumento significativo na resistência à nitrofurantoína (÷2 = 7,901, p = 0,013) de 25% em 2013 para 90% em 2015. No que se refere ao Proteus mirabilis se ao Staphylococcus saprophyticus não se verificou nenhuma diferença estatisticamentesignificativa no perfil de resistência aos antibióticos entre os dois anos.

Analisando apenas as infeções urinárias baixas e considerando a E. coli, confirma-se uma melhoria do perfil de sensibilidades ainda mais significativa, com diminuição da resistência à cefuroxima de 7,6% de em 2013 para 2,4% em 2015 (÷2 = 4,374, p =0,036), ao co-trimoxazole de 28,6% para 14,8% (÷2 = 8,139, p = 0,004) e à ciprofloxacina de 12,6% para 4,7% (÷2 = 5,888, p = 0,015).

 

Discussão

O presente estudo analisa infeções sintomáticas da comunidade confirmadas por avaliação clínica, não se limitando a analisar resultados do estudo bacteriológico da urina sem contextualização clínica. Desta forma, os casos de bacteriúria assintomática foram excluídos, bem como as infeções associadas aos cuidados de saúde permitindo, assim, uma análise mais homogénea e mais representativa das infeções urinárias da comunidade.

Tal como na maioria dos estudos, verifica-se que as bactérias Gram negativas são os agentes mais isolados nas uroculturas,^4-6 com especial destaque para a E. coli. Na nossa amostra destaca-se a sua elevada prevalência quando comparada com outros trabalhos, onde são documentadas prevalências de cerca de 60%-75%,^4,5,7-9 verificando-se a mesma tendência para o Staphylococcus saprophyticus, com prevalências descritas habitualmente inferiores a 2%.^5-7,10

Já o Proteus mirabilis apresenta uma prevalência semelhante ao descrito noutros estudos realizados na Península Ibérica.^4,7,9 A tendência de redução da E. coli de 2013 para 2015 mostra uma aproximação às prevalências descritas noutros estudos.

Quanto aos antibióticos prescritos observámos uma aproximação às normas de orientação clínica da DGS,¹¹ com uma diminuição da prescrição entre os dois períodos analisados de 11% no caso das quinolonas e um aumento de 11% na prescrição da fosfomicina. Um estudo recente¹² verificou também a tendência encontrada no nosso caso de diminuição de prescrição do co-trimoxazole e um aumento na prescrição da fosfomicina e nitrofurantoína.

As quinolonas não estão recomendadas como antibióticos de primeira linha no tratamento das infeções urinárias^11,13 devido às taxas de resistência crescentes, que podem ultrapassar os 20%.¹³ Todavia, ainda continuam a ser os fármacos mais prescritos no nosso hospital, correspondendo a um terço das prescrições, tal como tem sido descrito noutros países do Sul da Europa, ^14,15 mas contrariamente ao que se verifica no Norte, nomeadamente na Noruega.⁵ Ainda assim, os autores consideram que a tendência verificada de diminuição de prescrição desta classe de antibióticos pode, em parte, ser explicada pelo esforço de implementação das normas de orientação clínica da DGS com vista a minimizar a indução de resistências aos antibióticos que tem ocorrido no nosso hospital. Este deve ser complementado com sessões regulares de atualização e de auditoria ao padrão de prescrição.^15,16

Relativamente ao perfil de sensibilidade aos antibióticos, no caso da E. coli, obtivemos uma diminuição importante e significativa, de cerca de 6%, na resistência às quinolonas, entre os dois anos o que, em parte, pode ser explicado pela redução da pressão seletiva com a diminuição do uso destes antibióticos ao longo dos anos considerados. Um estudo com dados referentes a 2007 e 2008 documentou, em Portugal, uma resistência para a ciprofloxacina de 7,6%,17 sendo que o nosso valor para 2015 é ainda inferior (6,1%). Além do mais, a resistência documentada é globalmente menor do que em todos os estudos nacionais encontrados, onde se registam resistências em cerca de 18%-25% das amostras,^4,6,7,10 ou do que o registado em Espanha.⁹ Ainda a salientar que a resistência às quinolonas documentada pelos autores aproxima-se de valores encontrados na Europa Ocidental.¹² Também no casodo co-trimoxazole verificamos uma redução da resistência em cerca de 9%, aproximando-se dos valores encontrados por outros autores^4,5,17 ou até mesmo inferior.¹⁰ Tal como no caso das quinolonas,os autores consideram que adiminuição da prescrição desta classe de antibióticos ao longo dos anos, contribuiu para a diminuição da resistência da E. coli a este fármaco.

Já no caso da amoxicilina-clavulanato, verifica-se uma estabilidade na resistência da E. coli, no caso das ITU baixas, também explicada pela estabilidade na prescrição deste antibiótico, com valoressemelhantes aos descritos na Península Ibérica.^7,9 Ainda assim, a taxa de resistência é elevada o que pode ser explicado pelo elevado consumo de penicilinas no nosso país.³

Em função dos resultados obtidos no nosso hospital, a amoxicilina-clavulanato eo co-trimoxazole, devido ao elevado perfil de resistência, não devem ser considerados como tratamento empírico de primeira linha.

Relativamente às limitações do nosso estudo destacamos que, devido ao seu carácter retrospetivo, alguns doentes podem não ter sido incluídos devido a uma classificação incorreta do diagnóstico de saída.

Não foram consideradas eventuais alergias, comorbilidades ou antibioterapia prévia, factores que podem justificar alterações à terapêutica prescrita no episódio de urgência.

Por último, o pedido de uroculturas pode representar um viés de seleção dos doentes, na medida em que se pode verificar uma maior tendência no pedido de caracterização microbiológica em doentes que apresentem algum fator modificador de etiologia.

 

Conclusão

O nosso estudo confirma a predominância das Enterobacteriaceae (maioritariamente E. coli) enquanto principais agentes nas ITU, tal como tem sido descrito no nosso país. Revela, também, uma aproximação às normas de orientação clínica estabelecidas em Portugal,¹¹ com consequente melhoria do perfil de sensibilidade das bactérias aos antibióticos. Esta tendência também tem sido registada a nível nacional, segundo dados do ECDC.¹⁸ Apesar da diminuição da prescrição das quinolonas de 2013 para 2015, não podemos ignorar que este grupo de antibióticos continua, ainda, a ser a classe mais prescrita.

Em suma, este estudo, ao identificar a realidade local no que se refere aos agentes predominantes nas ITU e respetivo perfil de sensibilidade aos antibióticos, possibilita uma adequação da prescrição naqueles doentes que recorrem ao AU de adultos do nosso hospital com o diagnóstico de ITU.

Acresce que este ajuste da terapêutica empírica e o aperfeiçoamento das recomendações locais de prescrição apenas é possível se este trabalho de atualização dos agentes isolados nas infeções da comunidade e o conhecimento do seu perfil de sensibilidades for efetuado deforma constante.¹⁹

 

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Responsabilidades Éticas

Conflitos de Interesse: Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse na realização do presente trabalho.

Fontes de Financiamento: Não existiram fontes externas de financiamento para a realização deste artigo.

Confidencialidade dos Dados: Os autores declaram ter seguido os protocolos da sua instituição acerca da publicação dos dados de doentes.

Proteção de Pessoas e Animais: Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos responsáveis da Comissão de Investigação Clínica e Ética e de acordo com a Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial.

Proveniência e Revisão por Pares: Não comissionado; revisão externa por pares.

 

Ethical Disclosures

Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest to declare.

Financing Support: This work has not received any contribution, grant or scholarship

Confidentiality of Data: The authors declare that they have followed the protocols of their work center on the publication of data from patients.

Protection of Human and Animal Subjects: The authors declare that the procedures followed were in accordance with the regulations of the relevant clinical research ethics committee and with those of the Code of Ethics of the World Medical Association (Declaration of Helsinki).

Provenance and Peer Review: Not commissioned; externally peer reviewed.

 

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Correspondence / Correspondência:

Marli Cruz – smfc2@hotmail.com

Departamento de Medicina, UCI e Urgência, Hospital da Luz – Arrábida, Vila Nova de Gaia, Portugal

Praceta Henrique Moreira, 150, 4400-346 Vila Nova de Gaia

 

Received / Recebido: 22/07/2020

Accepted / Aceite: 02/10/2020

 

Publicado / Published: 18 de Dezembro de 2020