ARTIGOS DE OPINIÃO / OPINION ARTICLES

A Medicina Interna no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra: Mudanças, Realidade e Sonhos

Internal Medicine at the Hospital and University Center of Coimbra: Changes, Reality and Dreams

 

Armando de Carvalho
https://orcid.org/0000-0003-2455-8781

 

Diretor do Serviço de Medicina Interna, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal
Professor catedrático da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal

Correspondência

 

Mudam-se os tempos, mudam-se as vontades,
Muda-se o ser, muda-se a confiança;
Todo o mundo é composto de mudança,
Tomando sempre novas qualidades.
Luis de Camões

1. De onde vimos

Em saúde procuramos a estabilidade, mas o mundo continua a ser composto de mudança, cada vez mais rápida, na busca de novas qualidades. O ritmo frenético em que vivemos dificulta a reflexão sobre o passado, a vivência plena do presente e o planeamento correto do futuro. Nem sempre consideramos devidamente o que a história nos pode ensinar, vivemos agitadamente o presente e sentimos alguma incerteza quanto ao futuro. No nosso Serviço conhecemos um passado que nos honra, procuramos viver um presente que esteja à altura das nossas responsabilidades e perspetivamos um futuro que seja bom para as pessoas que servimos – os doentes e os alunos – e assim nos satisfaça plenamente.

O Serviço de Medicina Interna do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC) resultou de várias fusões, fruto do tempo e de vontades que exigiram capacidade de adaptação à mudança. Em 1974 a progressiva autonomização das especialidades médicas levou à criação nos Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC) de novos Serviços, entre eles os de Medicina Interna: Medicina I (Diretora: Helena Saldanha), com dedicação especial à nutrição clínica e, posteriormente à geriatria; Medicina II (Diretor: Polybio Serra e Silva), com interesse especial pela aterosclerose e lipidologia, mais tarde pelas doenças autoimunes sistémicas; Medicina III (Diretor: Armando Porto), com grupos de interesse na reumatologia, na hepatologia e, posteriormente, na oncologia médica.

Entretanto, outras vontades tinham levado à criação do Centro Hospitalar de Coimbra (CHC) em 1971, surgindo em 1972 o Serviço de Medicina Interna do Hospital Geral (HG) – Covões (Diretor: Santana Maia), com dedicação especial a várias áreas, como a diabetologia, a hipertensão arterial e as doenças autoimunes sistémicas. Este Serviço foi dirigido por vários colegas ao longo dos anos (Manuel Miraldo, Ricardo Conceição, Mário Rui Ferreira, Ricardo Conceição, Ana Figueiredo), contribuindo também para o prestígio da Medicina Interna de Coimbra.

Procurando evoluir no melhor sentido, em 2004 foi constituído nos HUC o Departamento de Medicina (Diretor: Armando Porto), englobando os três Serviços existentes, mantendo a sua individualidade e criando as Unidades Funcionais de Nutrição Clínica (Coordenador: Fernando Santos), Lipidologia (Coordenador: José Manuel Silva) e Doença Hepática (Coordenador: Armando Carvalho). Nova mudança aconteceu em 2009, abandonando-se o modelo departamental e fundindo os três Serviços de Medicina dos HUC num único Serviço de Medicina Interna (Diretor: Nascimento Costa).

Reforçando o conceito de que todo o mundo é composto de mudança, o CHUC foi criado em 2011, passando a estar sob a mesma administração os dois Serviços à data existentes, que em 2013 passaram a designar-se por Medicina Interna A (Diretor: Armando Carvalho) nos HUC e Medicina Interna B (Diretor: Adriano Rodrigues) no HG. A última mudança ocorreu em abril de 2018, com a fusão dos dois Serviços, dando lugar ao atual Serviço de Medicina Interna do CHUC.

Neste percurso de mais de 40 anos, mercê do trabalho de muitos, afirmou-se a Medicina Interna de Coimbra como especialidade nuclear do hospital, com grande impacto assistencial e universitário. Paralelamente, desempenhou um papel muito relevante no renascimento e desenvolvimento da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna, com reuniões realizadas em Coimbra nos anos 80. Foi também daqui (Santana Maia) a liderança da comissão que no início dos anos 80 criou oficialmente a especialidade de Medicina Interna na Ordem dos Médicos.

Temos orgulho neste passado ainda recente que constitui os alicerces do nosso Serviço e nos faz contradizer o poeta, afirmando que mudaram os tempos, mas não a vontade de continuar a impor a Medicina Interna como pilar estruturante do Hospital. Sabemos que nem sempre termos a nosso favor outras vontades, que por vezes mudam mais do que os tempos, mas estamos determinados a cumprir cabalmente o nosso papel.

2. Onde estamos

O CHUC é um dos maiores centros hospitalares do país, criado pelo Decreto-Lei n.º 30/2011, de 2 de Março, que determinou a fusão dos Hospitais da Universidade de Coimbra (incluindo a Maternidade Daniel de Matos), do Centro Hospitalar de Coimbra (incluindo o Hospital Geral, o Hospital Pediátrico e a Maternidade Bissaya Barreto) e do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Coimbra (incluindo o Hospital de Sobral Cid).

O Serviço de Medicina Interna do CHUC é constituído por internamento, consulta externa e hospital de dia e assegura a maior parte da equipa de Medicina do serviço de urgência (dividido pelos dois polos, HUC e HG). Além da atividade clínica, tem uma forte componente universitária, sendo simultaneamente Clínica Universitária de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC).

O mapa de pessoal do Serviço, em janeiro de 2018, integra 5 assistentes graduados sénior, 23 assistentes graduados, 23 assistentes hospitalares, 2 assistentes eventuais, 43 médicos internos da formação especializada em Medicina Interna, 30 médicos internos de especialidades médicas e cerca de 40 internos da formação geral; 219 enfermeiros; 15 assistentes técnicos; 82 assistentes operacionais.

O Serviço dispõe de 194 camas, distribuídas por 5 enfermarias nos HUC (A e D com 33 camas, B e C com 30 camas, E com 12 camas) e 3 no HG (F e H com 22 camas, G com 12 camas), cada uma delas coordenada por um médico com a categoria de assistente graduado sénior (3) ou assistente graduado (5), sendo 4 doutorados; as equipas de enfermagem são chefiadas por 7 enfermeiros chefes. Existem reuniões semanais de cada unidade de internamento e uma reunião plenária mensal.

No espaço físico do Serviço há sala de reuniões/biblioteca, salas de aulas, gabinetes médicos, gabinetes de consulta, hospital de dia (em ambos os polos, com hospital de dia de diabetes no HG). Existem equipamentos para exames complementares, designadamente elastografia hepática (Fibroscan), ecografia (2 ecógrafos), capilaroscopia (2 microscópios), balança de bioimpedância, medição ambulatória da pressão arterial (MAPA).

Para além da atividade no espaço físico do Serviço e da assistência a doentes internados noutros Serviços ao cuidado da Medicina Interna, há apoio permanente ao Serviço de Ortopedia (2 equipas médicas), à Unidade de Transplantação Hepática Pediátrica e de Adultos (3 internistas destacados), ao Serviço de Urologia e Transplantação Renal (consulta de Hepatologia), ao Serviço de Oftalmologia (no âmbito das vasculites). Destaca-se a participação em equipas multidisciplinares no âmbito de quatro centros de referência: transplantação hepática, transplantação renal, tumores hepatobiliopancreáticos, doenças hereditárias do metabolismo.

O Serviço organiza várias ações de formação, quer as destinadas ao seu pessoal, designadamente à formação de internos, quer as voltadas para o exterior. Merecem destaque o Curso de Doenças Hepatobiliares, já com 31 edições anuais e que é reunião hepatológica mais antiga do país, o Curso de Geriatria Prática com uma audiência geralmente superior a 500 participantes, o Workshop de Diabetes e os cursos sobre Lipidologia.

Atividade clínica

Em 2018 ocorreram 8224 internamentos (mais de 1000 fora do espaço físico do Serviço), com demora média de 8,8 dias, 10 diagnósticos por doente em média e índice de case-mix de 1,24. A taxa de ocupação foi de 107,7%, houve 12,4% de reinternamentos em 30 dias e a taxa de mortalidade foi de 13,6%.

Foram realizadas 33 923 consultas (5907 primeiras), incluindo a consulta de Medicina Interna e as consultas temáticas de Doença Hepática, Doenças Autoimunes Sistémicas, Nutrição Clínica, Obesidade Mórbida, Doenças Hereditárias do Metabolismo, Hipertensão Arterial e Dislipidemias, Aterosclerose, Diabetes, Avaliação Geriátrica, Cuidados Paliativos, Insuficiência Cardíaca, Hepatologia de Apoio à Transplantação Renal, Vasculites e Oftalmologia, Reunião Multidisciplinar de Decisão Terapêutica em Tumores Hepáticos. No hospital de dia tiveram lugar 1627 sessões (955 de diabetes).

São realizados regularmente no Serviço exames complementares, com destaque para a elastografia hepática transitória (Fibroscan) com mais de 1200 exames anuais, a capilaroscopia com mais de 300 exames anuais, a ecografia,a bioimpedância e a medição ambulatória da pressão arterial (MAPA).

A atividade do Serviço em 2018 teve um total de proveitos de 22.358.582,23€ e um total de custos diretos de 17.037.579,45€.

Em artigo recentemente publicado (Temido H, et al. Medicina Interna 2018; 25: 275-279; DOI: 10.24950/rspmi/original /224/4/2018) analisámos a evolução dos doentes internados ao longo dos anos, mostrando que num intervalo de 20 anos, houve o aumento da mediana de idades de 61 para 79 anos, da percentagem de doentes com idade superior a 65 anos de 36,9% para 80,3% e superior a 85 anos de 3% para 26,3%; a demora média diminuiu (16,8 para 10,3 dias), mas aumentou a mortalidade (8,3% para 15,4%) e o número de diagnósticos por doente (episódios com mais de 6 registos de 17,5% para 64,8%). Em relação à patologia mais representada, verificou-se o aumento das doenças respiratórias (de 11,1% para 36,1%), infeciosas (de 6,7 para 10,3%) e geniturinárias (de 3,9 para 11,3%), refletindo o crescimento dos diagnósticos principais de pneumonia, sépsis e infeção urinária.

Atividade universitária

A Medicina Interna deve ter um papel muito relevante no ensino médico, o que tem acontecido na FMUC, apesar da crescente relevância das outras especialidades médicas. O nosso Serviço conta com seis especialistas doutorados (um professor catedrático, dois professores associados com agregação, dois professores auxiliares e uma assistente convidada) e estiveram até há pouco ligados ao Serviço outros três internistas doutorados (um professor catedrático de oncologia, um professor auxiliar com agregação e um professor associado de bioquímica).

São internistas os regentes de nove unidades curriculares do Mestrado Integrado em Medicina da FMUC: Medicina do 6º ano (Armando Carvalho, com a colaboração de Adélia Simão), Propedêutica Médica (Rui Marques dos Santos), Iniciação à Prática Médica II e III (Pereira de Moura e Lèlita Santos), Nutrição Clínica (Lèlita Santos), Medicina Geral e Familiar do 6º ano (José Manuel Silva), Geriatria (Teixeira Veríssimo), Oncologia (Nascimento Costa) e Bioquímica (Adriano Rodrigues). Na pós-graduação, o mestrado em Geriatria é coordenado por um internista (Teixeira Veríssimo). Tem havido sempre internistas nos órgãos de gestão da FMUC e noutras tarefas académicas.

Quase todos os elementos do Serviço, incluindo muitos internos da formação especializada têm ligação à FMUC, ou como assistentes convidados de diferentes unidades curriculares, quer do ciclo clínico, quer do básico, ou como tutores do sexto ano.

Nos últimos 40 anos foram realizados 18 doutoramentos por internistas (3 deles doutros hospitais), orientados por professores pertencentes ao quadro da Medicina Interna e atualmente há 8 alunos de doutoramento (3 especialistas e 5 internos).

Na FMUC somos a Clínica Universitária de Medicina Interna e nessa qualidade pretendemos afirmar a importância da nossa especialidade no ensino e na investigação. Destaca-se a ligação a grupos ou centros de investigação como o Instituto de Ciências Nucleares Aplicadas à Saúde (ICNAS) da Universidade de Coimbra, o Centro de Investigação em Meio Ambiente, Genética e Oncobiologia (CIMAGO) da FMUC, a Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra (FFUC) e o Centro de Neurociências (CNC), o Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar (ICBAS) da Universidade do Porto. Destacam-se dois projetos financiados pela FCT este ano, um sobre o desenvolvimento de vacinas terapêuticas para a hepatite B (com FFUC e CNC) e outro sobre infeção oculta pelo vírus da hepatite C (com o ICBAS).

Anualmente, os médicos do Serviço têm publicado cerca de 20 artigos científicos, a maioria em revistas indexadas, e feito mais de uma centena de comunicações e intervenções a convite em reuniões científicas nacionais e internacionais.

Atividade associativa

Os médicos do Serviço têm estado desde sempre envolvidos nas atividades de várias sociedades médicas, onde têm integrado os órgãos sociais, bem como na Ordem dos Médicos, o que destacamos sem pretender ser exaustivos.

É com orgulho que temos participado na gestão da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (SPMI), integrando sempre os órgãos sociais e tendo já exercido a presidência por quatro vezes (Armando Porto, Fernando Santos, Ávila Costa, Teixeira Veríssimo). Foi em Coimbra que teve lugar o 1º Congresso Nacional de Medicina Interna, tendo sido presidentes desta reunião magna dos internistas portugueses os colegas referidos anteriormente.

Muito significativo é o papel que internistas de Coimbra têm tido noutras sociedades, em que o reconhecimento pelos pares permitiu mesmo chegarem à presidência, como é o caso da Sociedade Portuguesa de Aterosclerose (Teixeira Veríssimo) ou da Associação Portuguesa para o Estudo do Fígado (Armando Porto, Armando Carvalho, Adélia Simão). Além disso, tem havido envolvimento nos corpos sociais de várias outras sociedades, como a Sociedade Portuguesa de Hipertensão, a Fundação Portuguesa de Cardiologia, a Sociedade Portuguesa de Ciências da Nutrição e Alimentação, ou a Sociedade Portuguesa de Transplantação.

Também na Ordem dos Médicos temos tido participação importante, através de vários colegas ao longo dos anos, destacando-se recentemente o cargo de Bastonário (José Manuel Silva). Atualmente temos também a presidência do Colégio da Especialidade de Medicina Interna (Armando Carvalho).

3. Para onde queremos ir

O mais importante quando se perspetiva o futuro é saber onde queremos chegar, para determinar o caminho a seguir e decidir quais os meios necessários para o percorrer. Por isso, há duas questões essenciais: que Medicina Interna e que organização hospitalar queremos?

Olhando o passado, verificamos que a hiperespecialização que retirou algum protagonismo à Medicina Interna, criou novas oportunidades para nossa especialidade. A fragmentação do doente pelas especialidades médicas exige quem saiba observar o todo e juntar os dados dispersos, papel primordial do internista e dos serviços de Medicina Interna. Do mesmo modo, o crescimento notável do conhecimento e da tecnologia que tornou impossível que um só médico seja capaz de dominar tudo o que cada doente necessita, obriga à constituição de equipas multidisciplinares onde é desejável (obrigatório) que a Medicina Interna esteja no centro da decisão.

Queremos uma Medicina Interna forte, em paridade com as outras especialidades hospitalares e com boa relação com a Medicina Geral e Familiar (MGF). Os internistas devem manter intacta a sua capacidade de visão global do doente, de todos os doentes, ao mesmo tempo que podem ter diferenciação específica e integrar grupos multidisciplinares, atuando no seu Serviço e no Hospital, que poderão mesmo liderar. Por isso, defendemos uma organização hospitalar baseada em equipas dedicadas a grandes grupos nosológicos, centrada nos doentes, ao invés da atual estrutura de serviços de especialidades médicas, demasiado estanques. Nessa nova organização os internistas devem constituir uma equipa coesa, consistente, com uma liderança comum.

O Serviço de Medicina Interna que desejamos deve ocupar-se dos doentes do foro médico, em conjunto com outros especialistas quando necessário, deve liderar a orientação geral dos doentes, mas nunca sendo um recurso para os doentes que outros não querem assumir, nem estar limitada às tarefas hospitalares básicas e generalistas. Os internistas são essenciais no hospital e na sua extensão ao ambulatório ou ao domicílio e são muito importantes na formação médica pré e pós-graduada, pelo que o nosso Serviço apostará em todas essas vertentes.

No que respeita à atividade clínica, definimos como metas para 2019: a criação da Unidade de Cuidados Intermédios de Medicina Interna, desejada há muito e que aguarda aprovação do Conselho de Administração; o apoio estruturado a outros serviços do CHUC, designadamente cirúrgicos, tendo-se começado já pela Ortopedia; o aprofundamento das equipas multidisciplinares, com destaque para a colaboração com os centros de referência de tumores hepatobiliopancreáticos, de transplantação hepática, de transplantação renal e de doenças hereditárias do metabolismo; o desenvolvimento das recém-criadas consultas de Insuficiência Cardíaca (em estreita articulação com o Serviço de Cardiologia) e de Doenças Hereditárias do Metabolismo (integrando o centro de referência respetivo); o desenvolvimento dos cuidados paliativos, de que existe já a equipa intra-hospitalar e a consulta; o apoio ao projeto de constituição duma unidade de Geriatria; a integração/liderança da equipa de hospitalização domiciliária do CHUC, hospital que tem um Serviço Domiciliário a funcionar desde há 60 anos.

No que respeita à atividade universitária, enquanto Clínica Universitária de Medicina Interna, queremos aumentar o número de alunos de doutoramento e continuar a melhorar a qualidade dos nossos trabalhos comunicados ou publicados, para além da continuidade das nossas funções no ensino pré e pós-graduado universitário. No que respeita aos especialistas do Serviço, queremos evoluir dos atuais 12% de doutorados para mais de 20% nos próximos 5 anos.

Porque dizia outro poeta, António Gedeão, também ligado a Coimbra como Camões, “que o sonho comanda a vida, que sempre que um homem sonha o mundo pula e avança”, cabe-nos transformar em realidade o nosso sonho de internistas, ao serviço de quem de nós precisa. Tem que ser esse o futuro do Serviço de Medicina Interna do CHUC!

 

 

Correspondência:Armando de Carvalho – aspcarvalho@gmail.com
Diretor do Serviço de Medicina Interna do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal
Praceta Prof. Mota Pinto, 3000-075 - Coimbra

 

Conflitos de Interesse: Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse na realização do presente trabalho.

Fontes de Financiamento: Não existiram fontes externas de financiamento para a realização deste artigo.

Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest to declare.

Financing Support: This work has not received any contribution, grant or scholarship.

 

Recebido: 03/01/2019

Aceite: 18/01/2019