ARTIGOS DE REVISÃO| REVIEW ARTICLE

 

Vacina difteria, tétano e pertussis acelular (dTpa) na gravidez: prevenção da tosse convulsa no lactente

 

Diphtheria, tetanus, and acellular pertussis vaccine (tdap) in pregnancy: prevention of whooping cough in infants

 

 

Vera Amaral^I; Marisa Loio^I; Nelson Ferreira Ribeiro^I

^I Medicina Geral e Familiar, Unidade de Saúde Familiar Santa Clara, ACES Grande Porto IV Póvoa de Varzim / Vila do Conde. 4480-807 Vila do Conde, Portugal. E-mail: veraamaral_@hotmail.com; mloio.rodrigues@gmail.com; nelson_f_ribeiro@hotmail.com

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Introdução: Atualmente observa-se uma reemergência de tosse convulsa em países com elevadas coberturas vacinais, incluindo Portugal. Os lactentes com menos de três meses de idade constituem o grupo mais vulnerável. Novas estratégias vacinais têm sido propostas, entre as quais a vacinação no ter ceiro trimestre de gravidez. No entanto, a sua implementação é ainda limitada, existindo dúvidas quanto à sua eficácia e segurança.

Objectivo: Rever a evidência quanto à eficácia e segurança da vacina difteria, tétano e pertussis acelular (dTpa) administrada na gravidez na prevenção da tosse convulsa no lactente.

Métodos: Foram pesquisadas normas de orientação clínica (NOC), revisões sistemáticas e estudos originais (EO) na Medline, bases de dados de medicina baseada na evidência e sítios da Direção-Geral da Saúde e Sociedade Portuguesa de Pediatria. Utilizaram-se os termos MeSH pertussis vaccine e pregnancy e foram selecionados artigos publicados entre 01/07/09 e 15/07/2014 nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola.

Desenvolvimento: A maioria das NOC recomenda a vacinação de todas as grávidas no terceiro trimestre. Os EO mostram que a dTpa administrada na gravidez é eficaz no aumento da concentração de anticorpos anti-pertussis maternos e do lac tente e na diminuição dos casos de doença e de hospitalizações em lactentes. A vacina não parece associar-se a aumento de efeitos adversos materno-fetais ou nas crianças.

Conclusões: A vacinação com dTpa durante o terceiro trimestre de gravidez parece ser segura e eficaz na prevenção da tosse convulsa no lactente.

Palavras-chave: gravidez, tosse convulsa, vacina pertussis acelular

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ABSTRACT

Background: A reemergence of whooping cough has currently been observed in countries with high vaccination coverage, including Portugal. Infants under three months of age are the most vulnerable group. New vaccination strategies have been proposed, including vaccination in the third trimester of pregnancy. However, its implementation is still limited, due to concerns about its efficacy and safety.

Objective: To review the evidence on the efficacy and safety of tetanus, diphtheria, acellular pertussis (Tdap) vaccine administered during pregnancy in preventing whooping cough in infants.

Methods: A research was conducted on Medline, evidence based medicine databases, the Portuguese Society of Pediatrics and Portuguese Directorate-General of Health sites. Clinical guidelines (CG), systematic reviews and original studies (OS) published between 01/07/2009 and 15/07/2014 in Portuguese, Spanish and English languages were selected, using the MeSH terms pertussis vaccine and pregnancy.

Results: The majority of CG recommends vaccination of all pregnant women in the third trimester. The OS show that Tdap administered during pregnancy is effective by increasing anti-pertussis antibodies concentrations in mothers and infants and reducing the disease cases and hospitalizations in infants. The vaccine does not appear to be associated with increased maternal or fetal adverse effects.

Conclusion: Tdap vaccination during the third trimester of pregnancy appears to be safe and effective in preventing whooping cough in infants.

Keywords: pregnancy; whooping cough; pertussis vaccine

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INTRODUÇÃO

A tosse convulsa é uma doença altamente contagiosa cau sada pela bactéria Bordetella pertussis e transmitida através de gotículas respiratórias. Clinicamente apresenta-se com tosse paroxística podendo, nas formas graves, ocorrer apneia e morte.¹

Nos últimos anos tem-se observado uma reemergência da tosse convulsa em países com elevadas coberturas vacinais, com picos epidémicos que ocorrem a cada três a cinco anos.² Em Portugal tem-se verificado também este crescente aumento do número de casos de doença.³

A tosse convulsa afeta maioritariamente dois grupos distintos: os lactentes com menos de três meses, uma vez que ainda não iniciaram ou não completaram a primovacinação e adoles centes e adultos por diminuição da imunidade natural ou vacinal.⁴ Os adolescentes e adultos apresentam um quadro mais benigno, sendo os lactentes o grupo mais vulnerável, com taxas de complicações e de mortalidade muito superiores.⁵

A tosse convulsa continua a ser um importante problema de saúde pública, denotando-se a necessidade de se desenvolverem novas estratégias vacinais.^4,6 Assim, várias estratégias têm vindo a ser implementadas, nomeadamente a administração da vacina difteria, tétano, pertussis acelular (dTpa) na gravidez, a vacinação dos contactos próximos do recém-nascido (cocooning), a vacinação de adolescentes e adultos e o cumprimento do plano de vacinação infantil. A estratégia de cocooning e a vacinação da grávida têm sido usadas para prevenir a tosse convulsa em lactentes com menos de três meses de idade. Estudos de custo-efetividade mostram que o cocooning é a estratégia que necessitará de maiores gastos para ser implementada, sendo que a imunização da grávida parece ser a estratégia que oferece melhor proteção ao recém-nascido.^7,8 A proteção na gravidez é conferida através da estimulação do desenvolvimento de anticorpos anti-pertussis, que passam através da placenta e, deste modo, previnem a tosse convulsa no recém-nascido. Simultaneamente conferem também proteção à mãe, tornando-a menos suscetível à doença e diminuindo o risco de transmissão ao filho.⁹

Devido à reemergência da tosse convulsa, a vacinação com dTpa no terceiro trimestre de gravidez é atualmente recomendada em vários países nomeadamente nos Estados Unidos da América (E.U.A) e Reino Unido. Em 2012, a incidência de tosse convulsa observada nestes dois países foi de 15,2/100000 habitantes nos E.U.A e de aproximadamente 30/100000 habitantes no Reino Unido, verificando-se valores superiores de incidência da doença em crianças com menos de um ano (126.7/100000 nos E.U.A e cerca de 74/100000 no Reino Unido).^5,10-12

De acordo com a Direção-Geral da Saúde, em Portugal foram notificados 32 casos de tosse convulsa em 2011 e 225 casos em 2012, o que representa um aumento superior a sete vezes e uma incidência de 2.1 casos por cada 100000 habitantes. Dos casos notificados, 80,4% ocorreram em crianças com idade inferior a um ano (incidência de 195,36/100000) e o grupo etário com menos de três meses de idade foi responsável por 60% das hospitalizações (132 hospitalizações) e 100% da mortalidade (4 mortes) por tosse convulsa em Portugal.^3,13

 

OBJECTIVOS

Rever a evidência disponível quanto à eficácia da vacina difteria, tétano, pertussis acelular (dTpa) administrada na gravidez na prevenção da tosse convulsa no lactente com menos de três meses de idade. Pretende-se ainda rever a evidência da segurança da vacina na gravidez.

 

METODOLOGIA

Foram pesquisadas normas de orientação clínica (NOC), revisões sistemáticas (RS) e estudos originais (EO), nomeadamente estudos coorte e ensaios controlados e aleatorizados (ECA), nas bases de dados MEDLINE, National Guideline Clearinghouse, Guidelines Finder, Canadian Medical Association Practice, Guidelines InfoBase, The Cochrane Library, Clinical Evidence, DARE, sítios da Direcção-Geral da Saúde, Sociedade Portuguesa de Pediatria e referências bibliográficas dos artigos selecionados. Foram selecionados artigos publicados entre 1 de janeiro de 2009 e 15 de julho de 2014, nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola. Utilizaram-se os termos MeSH pertussis vaccine e pregnancy.

Foram incluídas NOC relativas a esquemas vacinais durante a gravidez e EO que avaliassem a eficácia e segurança da administração da dTpa em grávidas comparativamente a grávidas não vacinadas.

Foram excluídos os estudos que comparassem a adminis tração de dTpa na gravidez com outras estratégias vacinais (va cinação na preconceção, cocooning, etc.), que avaliassem a eficácia da vacina na população não grávida e estudos realizados in vitro ou em animais.

 

DESENVOLVIMENTO

Foram encontrados 144 artigos, tendo sido excluídos 125 de acordo com os critérios de inclusão e exclusão ou por estarem duplicados. Foram selecionados para esta revisão 19 artigos: 14 NOC e 5 EO (4 estudos coorte e 1 ECA).

 

RECOMENDAÇÕES SOBRE VACINAÇÃO COM DTPA NA GRAVIDEZ

Ao analisar as NOC encontradas (Quadro I), constata-se que as mais recentes recomendam a vacinação com dTpa a todas as grávidas no terceiro trimestre de gravidez e em cada gravi dez, independentemente do estado vacinal anterior, nomeadamente Institute for Clinical Systems Improvement (Imunizations Update) (2012), Indian Academy of Pediatrics (2013), Grupo de Trabajo de Tos Ferina (2013), University of Michigan Health System (2013), American College of Obstetricians and Gynecologists (2013), Public Health England (2014)¹⁸, Michigan Quality Improvement Consortium (2014) e Advisory Committe on Immunization Practices (2014).^4,14-20

 

 

Por outro lado, segundo a Infectious Diseases Society of America (2009) e a World Health Organization (2010) não existe evidência suficiente para recomendar a vacinação com dTpa na gravidez.^21,22 O Plano Nacional de Vacinação emitido pela Direção-Geral da Saúde (2012)não emite nenhuma recomendação relativamente à vacinação com dTpa na gravidez.²³

A Royal Australian College of General Practitioners (2012), o Institute for Clinical Systems Improvement (Routine Prenatal Care) (2012) e a Sociedade de Infeciologia Pediátrica/Sociedade Portuguesa de Pediatria (2014) defendem uma posição intermé dia e admitem a administração de dTpa na gravidez como uma estratégia vacinal possível a utilizar.^{1 ,24, 25}

 

EFICÁCIA DA VACINA NA PREVENÇÃO DA TOSSE CONVULSA NO LACTENTE

Foram selecionados três EO que avaliaram a eficácia da vacina na prevenção da tosse convulsa do lactente (Quadro II).

 

 

Hardy-Fairbanks A, et al. (2013)publicaram um estudo de coorte prospetivo em que foi avaliada a imunogenicidade da vacina administrada na gravidez (concentração de anticorpos anti-pertussis maternos na altura do parto e nas crianças ao nascimento e aos dois meses de idade).²⁶ Para tal avaliaram um grupo de grávidas que recebeu a dTpa (n=16) comparativamente a um grupo controlo de grávidas que não recebeu a vacina (n=54). A concentração de anticorpos anti-pertussis maternos e nas crianças mostrou ser superior no grupo ao qual foi administrada dTpa relativamente ao grupo controlo.

A coorte retrospetiva de Amirthalingam G, et al. (2014), realizada em Inglaterra, avaliou o número de casos de tosse convulsa e de hospitalizações por tosse convulsa ocorridos em crianças com menos de três meses de idade entre 1 de outubro de 2012 e 30 de setembro de 2013 (após implementação do programa nacional de vacinação de todas as grávidas com dTpa), comparativamente com igual período de 2012 (período de surto de tosse convulsa, previamente ao programa de vacinação com dTpa durante a gravidez) e 2011 (antes de ocorrer o surto da doença).²⁷ Constatou-se que ocorreu uma diminuição de 78% no número de casos de tosse convulsa abaixo dos três meses entre 2012 e 2013 e de 39% entre 2011 e 2013. Verificou-se também uma diminuição de 68% no número de hospitalizações por tosse convulsa nesta faixa etária entre 2012 e 2013 e de 23% entre 2011 e 2013. Este estudo avaliou ainda a efetividade da vacina abaixo dos dois e três meses de idade, tendo constatado que a efetividade da vacina era de 90% abaixo dos dois meses e de 91% abaixo dos três meses.

O ECA de Munoz F, et al. (2014) avaliou a imunogenicidade da dTpa (concentração de anticorpos anti-pertussis maternos antes da administração, quatro semanas após a administração da vacina, na altura do parto e dois meses após o parto e nas crianças ao nascimento e aos dois meses de idade).²⁸ Foi com- parado um grupo de grávidas vacinadas (n=33) com um grupo de grávidas às quais foi administrado placebo (n=15). Verificou-se que a concentração de anticorpos anti-pertussis maternos era estatisticamente superior no grupo que recebeu a vacina relativamente ao placebo (4 semanas após vacinação e na altura do parto). Este título de anticorpos permaneceu elevado dois meses após o parto, o que faz supor uma maior proteção da mãe contra a tosse convulsa e o que favorece o fenómeno de cocooning. Além disso, também a concentração de anticorpos da criança (nascimento, dois meses de idade) foi significativamente superior no grupo cujas mães receberam a vacina.

 

SEGURANÇA DA VACINA NA GRAVIDEZ

No que diz respeito à avaliação da segurança da dTpa na gravidez foram selecionados três EO (Quadro III).

 

 

Shakib JH, et al. (2013)publicaram um estudo de coorte retrospetivo que avaliou um grupo de grávidas que recebeu a dTpa (n=138), comparativamente a um grupo controlo de grávidas que não recebeu a vacina (n=552).²⁹ O número de abortamentos não foi estatisticamente superior no grupo de grávidas vacinadas. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos, no que diz respeito ao número de partos pré-termo, nados-mortos, idade gestacional na altura do parto e peso médio ao nascimento e ao número de malformações fetais. Verificou-se ainda não existir diferença estatisticamente  significativa na prevalência de doenças crónicas até ao ano de idade entre o grupo de crianças cujas mães receberam a dTpa (n=83) e o grupo não vacinado (n=307).

Donegan K, et al. (2014) desenvolveram uma coorte retrospetiva em que foi comparado o número de eventos adversos num grupo de grávidas vacinadas com dTpa com o número de eventos esperados para a população grávida britânica (sem administração da vacina).³⁰ Verificou-se que não houve aumento do risco de eventos adversos agudos (evento ocorrido no período de 14 dias após a toma) ou de morte fetal in útero durante toda a gestação. Por último, foi avaliado o risco de morte fetal in útero e a idade gestacional média na altura do parto, ajustados à idade materna e à idade gestacional. Para tal, foi comparado o mesmo grupo de grávidas vacinadas em relação a uma coorte histórica de grávidas não vacinadas, não tendo sido encontrada diferença entre os dois grupos.

Munoz F et al. (2014)publicaram um ECA que comparou um grupo de grávidas às quais foi administrada dTpa às 30-32 semanas de gestação (n=33) com um grupo de grávidas às quais foi administrado placebo (n=15).²⁸ Verificou-se não existir diferença significativa em relação à idade gestacional na altura do parto, índice de APGAR médio, número de anomalias congénitas e de complicações neonatais entre os dois grupos. Não houve também diferença estatisticamente significativa no crescimento (peso, altura e perímetro cefálico médios ao nascimento e até aos 13 meses de idade) ou no desenvolvimento psico-motor em ambos os grupos.

 

CONCLUSÕES

A tosse convulsa tem sofrido uma reemergência em Portugal, à semelhança de outros países com elevada cobertura vacinal. Os lactentes com idade inferior a três meses são o grupo mais vulnerável à doença, no qual a taxa de incidência de hospitalização e morte é superior. A vacinação com dTpa na gravidez parece ser a estratégia que oferece melhor proteção do lactente.

As NOC internacionais mais recentes recomendam a vacinação com dTpa a todas as grávidas no terceiro trimestre de gravidez. Em Portugal, o Plano Nacional de Vacinação emitido pela Direção-Geral da Saúde não faz referência a esta estratégia vacinal. No entanto, a Sociedade de Infeciologia Pediátrica e a Sociedade Portuguesa de Pediatria referem que em alturas de surtos, como o que ocorre atualmente na Europa, esta estraté- gia poderá ser considerada, uma vez que a vacina se encontra atualmente disponível em Portugal.

Os estudos originais selecionados parecem apoiar a eficácia da vacinação com dTpa na gravidez. Apesar de se verificar aumento da concentração de anticorpos anti-pertussis no lactente até aos três meses após vacinação da grávida, não está ainda totalmente estabelecida qual a concentração ótima de anticorpos no lactente para conferir proteção.⁹ No entanto, o estudo de Amirthalingam G, et al.²⁷ mostrou também diminuição do número de casos de doença e hospitalizações com a implementação desta estratégia, apoiando também a eficácia da vacina.

Foi sugerido que a vacinação com dTpa na gravidez pudesse ser responsável por uma diminuição da produção de anticor- pos anti-pertussis pelo lactente, aquando da primovacinação.³¹ No entanto, não é totalmente claro qual o significado clínico da diminuição da resposta imunológica do lactente. Além disso, a diminuição da concentração de anticorpos após a primovacinação parece ser modesta e de curta duração.^26,28 Segundo o Advisory Committe on Immunization Practices³¹, o benefício da proteção conferida pelos anticorpos anti-pertussis maternos numa fase em que o lactente é mais vulnerável à doença supera o potencial risco de maior suscetibilidade numa fase mais tardia da infância.

A segurança da vacinação na gravidez é apoiada pelos estudos selecionados, os quais concluíram que não existe evidência de aumento dos eventos adversos materno-fetais e nas crian- ças. No entanto, dever-se-á ter em consideração a ausência de estudos que avaliem a segurança da vacinação a longo prazo ou da administração de dTpa em gravidezes sucessivas.

A maioria dos estudos existentes que avaliam a eficácia e segurança da vacina são estudos de coorte. Contudo, um dos estudos selecionados para esta revisão é um ECA, o qual pare- ce apoiar também a eficácia e segurança da dTpa.

A vacinação com dTpa durante o terceiro trimestre de gravidez parece ser segura e eficaz na prevenção da tosse convulsa no lactente com menos de três meses de idade. Contudo, são necessários mais estudos, controlados e aleatorizados que avaliem a eficácia e segurança da vacina na gravidez.

 

“EM DESTAQUE”

Atualmente observa-se uma reemergência de tosse convulsa em países com elevadas coberturas vacinais, incluindo Portugal. Os lactentes com menos de três meses de idade constituem o grupo mais vulnerável. Novas estratégias vacinais têm sido propostas, entre as quais a vacinação com dTpa no terceiro trimestre de gravidez. Esta medida parece ser segura e eficaz na prevenção da tosse convulsa no lactente.

 

“IN FOCUS”

A reemergence of whooping cough has currently been ob- served in countries with high vaccination coverage, including Portugal. Infants under three months of age are the most vulnerable group. New vaccination strategies have been proposed, including vaccination with Tdap in the third trimester of pregnancy. This appears to be safe and effective in preventing whooping cough in infants.

 

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Endereço para correspondência
Vera Fernanda Mesquita do Amaral
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Recebido a 03.02.2015 | Aceite a 15.05.2015