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Nascer e Crescer

versão impressa ISSN 0872-0754

Nascer e Crescer vol.20 no.3 Porto  2011

 

Recurrent delirium after surgery for congenital heart disease in an infant

 

Madden K, Turkel S, Jacobson J, Epstein D, Moromisato DY. Pediatr Crit Care Med 2011; 12:413-5

 

Maria do Carmo Santos1

1 Departamento de Pedopsiquiatria do Hospital Maria Pia / CH Porto

 

Objective: The objective of this article is to describe a case of recurrent delirium after cardiac surgery in an infant.

Design: Case report. The institutional review board at Children’s Hospital Los Angeles waived the need for informed consent.

Patient: A male infant with hypoplastic left heart syndrome who developed delirium on consecutive admissions to the cardiothoracic intensive care unit after cardiac surgery.

Intervention: Pharmacologic intervention using the atypical antip­sychotic olanzapine.

Measurements and Main Results: The symptoms of delirium resolved with the initiation and continuation of olanzapine on both occasions.

Conclusion: Delirium is a common, but often unrecognized, diagnosis in the intensive care unit. Its early recognition and treatment may prevent unnecessary use of narcotics and benzodiazepines, decrease length of stay and may improve long-term neurocognitive function. This case report describes an infant who developed discrete, consecutive episodes of delirium following surgery for congenital heart disease. Both episodes were treated effectively with olanzapine.

Keywords: delirium; pediatrics; intensive care units; pediatric;heart defects; congenital; cardiovascular surgical procedures

 

COMENTÁRIOS

A doença grave na criança e a hospitalização em unidades de cuidados intensivos (UCI’s) é um acontecimento de stress para a criança, família e profissionais de saúde. Este stress tem sido descrito na literatura e, para a criança, ele advém sobretudo de três factores: o impacto físico e psicológico da doença em si, a separação da família e a incapacidade para comunicar(1). Sabemos que a separação da família é minimizada pelas actuais rotinas hospitalares, o que se torna fundamental, já que este factor por si só é considerado como o mais importante, potenciando o efeito dos outros factores de stress. A comunicação pode ser afectada, quer na capacidade de a criança poder exprimir-se, quer na capacidade de compreender as explicações sobre o que está a acontecer-lhe.

Entre as variadíssimas complicações médicas que as crianças internadas em UCI’s podem sofrer, o delírio tem sido encarado como esperado na doença crítica e como tendo um papel negligenciável nos resultados. Este artigo descreve-nos o caso clínico de uma criança pequena, sujeita a cirurgias cardíacas com permanência em UCI, em que o reconhecimento do delírio e o seu tratamento, afectou favoravelmente a sua recuperação.

O delírio é um síndrome clínico caracterizado por uma rápida alteração do nível de consciência e cognição, inatenção, desorientação, perturbação da memória, desorganização de pensamento, perturbações do ciclo sono-vigília, da capacidade visuo-espacial e alterações psicomotoras(2). Por vezes ocorrem alucinações ou ilusões perceptivas, mas não são necessárias para o diagnóstico de delírio em crianças.

No delírio, existe uma disfunção difusa dos centros corticais superiores, causada por variadas situações médicas e pós-cirúrgicas(3): infecção, indução por fármacos, trauma, pós-transplante, perturbação auto-imune, pós-operatório, neoplasias ou falência de órgãos.

O delírio em adultos é reconhecido como um preditor independente para o aumento da mortalidade, aumento do tempo de internamento e prejuízo dos resultados funcionais e cognitivos. O artigo cita o aumento de risco de quedas, extubações não-planeadas, remoção acidental de cateteres arteriais ou cateteres venosos centrais e tubos de toracostomia, em que o delírio não é correctamente diagnosticado em muitas situações. Em crianças não tem sido tão estudado, e o diagnóstico e tratamento nem sempre são feitos3.

 Na DSM-IV-TR foram definidos quatro critérios diagnósticos: 1) início agudo com flutuação dos sintomas; 2) um distúrbio da consciência com capacidade reduzida para focar, desviar ou manter a atenção; 3) uma mudança na cognição com défice da memória, desorientação, distúrbio da linguagem, distúrbios perceptivos, ou alucinações; e 4) causado por consequências fisiológicas directas de uma situação médica. Para além de critérios de diagnóstico, tem sido salientada a necessidade da utilização de instrumentos de avaliação.

O Delirium Rating Scale (DRS) tem sido o instrumento mais utilizado, posteriormente aperfeiçoado (DRS-R98)(4), demonstrando validade, consistência, sensibilidade e especificidade. Foi utilizado na avaliação de uma criança do sexo masculino, descrita no artigo. Nascido com o Síndrome do coração esquerdo hipoplásico, sofreu uma intervenção correctiva aos 3 dias de vida. Posteriormente, aos 7 meses e aos 2 anos de idade, realizou outros procedimentos cirúrgicos cardíacos, com internamento em UCI. Em ambos os internamentos foram administrados fentanil, morfina e lorazepan. Em poucos dias de pós-operatório, e após a extubação, surgiram agitação psicomotora e insónia, que não cediam à terapêutica habitual. A observação por psiquiatra e a aplicação da DRS-R98, permitiu o reconhecimento de delírio; a administração de olanzapina, promoveu um rápido desaparecimento dos sintomas.

Os autores salientam a importância de prevenir a ocorrência do delírio, nem sempre possível devido à natureza das situações clínicas e fármacos utilizados. No entanto, referem que a redu­ção ou evitamento de fármacos que exacerbam o delírio poderá ser útil, já que os narcóticos e as benzodiazepinas têm sido implicados no seu aparecimento. Aliás, este tipo de fármacos terá um efeito cumulativo de dose quando usadas em simultâneo, no aumento de incidência de delírio. Pensa-se que este efeito poderá advir da acção das benzodiazepinas na fragmentação do padrão de sono(5), efeito que não é imputado aos α-3 adrenoceptores, que promoverão um sono mais “natural”.

O delírio é, desta forma, uma ocorrência possível durante a hospitalização em UCI’s, no grande grupo de crianças com doen­ças crónicas graves, e que, se reconhecido, o seu correcto trata­mento trará um alívio rápido e eficaz dos sintomas, contribuindo para a uma experiência menos traumática na criança.

 

BIBLIOGRAFIA

1. Woolston JL. Psychiatric Aspects of a Pediatric Intensive Care Unit. The Yale Journal of Biology and Medicine, 1984, 57: 97-110.         [ Links ]

2. Trzepacz P. The Delirium Rating Scale Its Use In Consultation-Liaison Research. Psychosomatics 1999, 40:193-204.         [ Links ]

3. Turkel SB, Braslow K, Tavaré CJ, Trzepacz PT. The Delirium Rating Scale in Children and Adolescents. Psychosomatics 2003, 44:126-129.         [ Links ]

4. Trzepacz PT, Mittal D, Torres R, Kanary K, Norton J, Jimerson N. Validation of the Delirium Rating Scale-Revised-98. Comparison With the Delirium Rating Scale and the Cognitive Test for Delirium. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2001, 13: 229-242.         [ Links ]

5. Sanders RD, Maze M. Contribution of sedative-hypnotic agents to delirium via modulation of the sleep pathway. Can J Anaesth. 2011, 58(2): 149-156.         [ Links ]

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