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Revista Portuguesa de Imunoalergologia

versão impressa ISSN 0871-9721

Rev Port Imunoalergologia vol.26 no.3 Lisboa set. 2018

 

PÁGINA EDUCACIONAL

 

Algoritmo de diagnóstico diferencial de anafilaxia

Algorithm of differential diagnosis for anaphylaxis

 

Ana Margarida Pereira1,2, Ângela Gaspar3, Manuel Branco Ferreira4, pelo Grupo de Interesse de “Anafilaxia e Doenças Imunoalérgicas Fatais” da SPAIC

1 Unidade de Imunoalergologia, Hospital CUF Porto e Instituto CUF Porto

2 Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde (CINTESIS), Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

3 Centro de Imunoalergologia, Hospital CUF Descobertas, Lisboa

4 Serviço de Imunoalergologia, Hospital Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte

 

Correspondência para:

 

RESUMO

Com o objetivo de melhorar o conhecimento e a abordagem da anafilaxia em Portugal, o Grupo de Interesse de “Anafilaxia e Doenças Imunoalérgicas Fatais” (GANDALF) da Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica (SPAIC) tem elaborado vários materiais educativos sobre anafilaxia. Na presente página educacional reveem‑se os critérios clínicos para o diagnóstico de anafilaxia,a anafilaxia idiopática e os seus principais diagnósticos diferenciais, e apresenta‑se o algoritmo de diagnóstico diferencial de anafilaxia produzido pelo GANDALF.

Palavras‑chave: Algoritmo, anafilaxia, anafilaxia idiopática, diagnóstico diferencial, síndrome de ativação mastocitária.

 

ABSTRACT

To improve the knowledge and management of anaphylaxis in Portugal, the Portuguese Society of Allergy and Clinical Immunology (SPAIC) interest group on “Anaphylaxis and Fatal Immunoallergic Diseases” (GANDALF) has produced several educational materials. The present educational page reviews the clinical criteria for the diagnosis of anaphylaxis, idiopathic anaphylaxis and the main differential diagnoses, and presents the algorithm of differential diagnosis of anaphylaxis produced by GANDALF.

Key‑words: Algorithm, anaphylaxis, differential diagnosis, idiopathic anaphylaxis, mast cell activating disorder.

 

INTRODUÇÃO

A anafilaxia é a forma de manifestação mais grave de alergia1, sendo definida pela World Allergy Organisation (WAO) como uma reação de hipersensibilidade sistémica grave, de início súbito e potencialmente fatal, independentemente do seu mecanismo causal2.

A anafilaxia pode ser desencadeada por mecanismos imunológicos (anafilaxia alérgica), mediados por imunoglobulina E (IgE) (anafilaxia alérgica IgE‑mediada) ou por outros mecanismos imunológicos (anafilaxia alérgica não IgE‑mediada), ou por mecanismos não imunológicos (anafilaxia não alérgica)2. Assim, o que define a anafilaxia é o seu caráter sistémico e generalizado (originando sintomas ou sinais de pelo menos dois órgãos ou sistemas em simultâneo) e, adicionalmente, o seu caráter súbito e explosivo após a exposição a determinado agente causal.

É essencial o diagnóstico rápido da anafilaxia para uma pronta atuação, não só no imediato, para tratamento adequado do episódio agudo, mas também na investigação posterior dos fatores etiológicos.

O significado etimológico de anafilaxia é “sem proteção”, ao contrário de profilaxia, que significa com proteção.

Este termo foi pela primeira vez utilizado em 1902 por Portier e Richet3, na tentativa de criar uma vacina que protegesse os mergulhadores do veneno das alforrecas.

Apesar de descrita há mais de 100 anos, apenas em 2006 foram estabelecidos critérios de diagnóstico objetivos de anafilaxia, resultado de um consenso entre o National Institute of Allergy and Infectious Disease (NIAID) e a Food Allergy and Anaphylaxis Network (FAAN)4. A procura de uma definição prática e baseada apenas em critérios clínicos, independentemente dos mecanismos subjacentes, permitindo facilitar o reconhecimento quer a nível de medicina hospitalar, quer a nível de ambulatório, foi um dos principais objetivos deste consenso que pretendeu uniformizar a abordagem diagnóstica e terapêutica desta entidade. Estes critérios inicialmente propostos pela American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI), foram posteriormente aceites pela European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI)5 e pela WAO6.

A anafilaxia corresponde a um processo imunopatológico em que ocorre uma ativação celular com desgranulação rápida e maciça de mastócitos e basófilos, com consequente libertação de grande quantidade de mediadores contidos nos grânulos destas células, de que se destacam as aminas vasoativas, em particular a histamina, que por si só explica a maioria dos sintomas observados na reação anafilática. No entanto, outros mediadores pre‑formados, como a triptase, a quimase, a carboxipeptidase e a calicreína (responsável pela síntese de bradicinina) também contribuem para a sintomatologia observada. Adicionalmente, há libertação de fatores quimiotáticos para eosinófilos e neutrófilos. Para além de mediadores pre‑formados, a ativação celular leva à geração e libertação de mediadores sintetizados de novo (neoformados), na maioria provenientes dos fosfolípidos de membrana, como as prostaglandinas, o tromboxano, os leucotrienos e o fator ativador das plaquetas (PAF)7.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE ANAFILAXIA

O diagnóstico de anafilaxia é clínico (Quadro 1)4,69, independentemente dos mecanismos causais subjacentes. Deve considerar‑se anafilaxia como muito provável quando exista uma reação sistémica grave, na presença de pelo menos um dos três critérios clínicos seguintes:

1. Início súbito (minutos a poucas horas) com envolvimento da pele e/ou mucosas – urticária, eritema ou prurido generalizado, edema dos lábios, da língua ou da úvula – e pelo menos um dos seguintes: a) Compromisso respiratório – dispneia, sibilância/broncospasmo, estridor, diminuição do FEV1 (volumeexpiratório forçado no primeiro segundo)/PEF (débito expiratório máximo instantâneo), hipoxemia; b) Hipotensão ou sintomas associados de disfunção de órgão terminal – hipotonia (colapso), síncope, incontinência de esfíncteres;

2. Ocorrência de dois ou mais dos seguintes, rapidamente após exposição a um alergénio provável para o doente (minutos a poucas horas): a) Envolvimento da pele e/ou mucosas – urticária, eritema ou prurido generalizado, edema dos lábios, da língua ou da úvula; b) Compromisso respiratório – dispneia, sibilância/broncospasmo, estridor, diminuição do FEV1 / PEF, hipoxemia; c) Hipotensão ou sintomas associados – hipotonia (colapso), síncope, incontinência de esfíncteres; d) Sintomas gastrintestinais súbitos e persistentes – dor abdominal em cólica, vómitos;

3. Hipotensão após exposição a um alergénio conhecido para o doente (minutos a poucas horas): a) Lactentes e crianças – pressão arterial sistólica reduzida (específica para a idade) ou diminuição do valor basal superior a 30%; b) Adultos – pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg ou diminuição do valor basal do doente superior a 30%.

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ANAFILAXIA

Apesar de na maioria dos casos de anafilaxia se conseguir identificar os agentes causais (alimentos, fármacos, picada de himenópteros, látex e outros alergénios ocupacionais, agentes físicos, como frio e exercício físico, entre outros)8,10, há doentes com episódios anafilácticos recorrentes em que não se conseguem identificar quaisquer fatores desencadeantes, sendo necessário nesses casos proceder a investigações mais detalhadas.

Com o objetivo de facilitar este estudo diagnóstico mais exaustivo, incluindo a exclusão de diagnósticos diferenciais, o Grupo de Interesse de “Anafilaxia e Doenças Imunoalérgicas Fatais” (GANDALF), da Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica (SPAIC), decidiu criar um algoritmo de diagnóstico diferencial de anafilaxia que aqui disponibiliza (Figura 1)8,1013.

A anafilaxia idiopática é um diagnóstico de exclusão, sendo definida como uma forma de anafilaxia, na qual, após uma investigação exaustiva, não foi possível identificar qualquer causa para o episódio de anafilaxia14,15. A anafilaxia idiopática foi descrita pela primeira vez em 197816, podendo ser responsável por até 20% de todos os casos de anafilaxia, atingindo mais frequentemente mulheres na idade adulta. Em idade pediátrica é uma entidade rara. Estudos epidemiológicos oriundos dos Estados Unidos têm obtido percentagens mais elevadas, em idade adulta, até 60%15. A anafilaxia idiopática pode ser classificada de acordo com a frequência dos episódios, em frequente quando ocorrem 6 ou mais episódios agudos por ano ou 2 ou mais episódios no intervalo temporal de 2 meses, e em infrequente quando se verifica um número inferior de crises. Na anafilaxia frequente está preconizada a possibilidade de implementar terapêuticas preventivas farmacológicas, incluindo instituição de terapêutica preventiva diária com antihistamínicos e corticosteroides orais14, sempre sujeito a reavaliação periódica do quociente beneficio‑risco.

Aquando da recolha da história clínica, e de forma adaptada à idade e ao momento em que ocorreram, devem ser mantidas em mente as hipóteses de diagnóstico diferencial, mesmo em doentes com antecedentes prévios de anafilaxia. Os exames complementares de diagnóstico, embora inespecíficos, podem apoiar ou confirmar uma suspeita clínica de anafilaxia ou exclui‑la mediante a comprovação de outro diagnóstico. Do ponto de vista laboratorial, destaca‑se pela sua importância o doseamento da triptase sérica na altura do episódio agudo. Este doseamento deve ser efetuado até um máximo de 4 a 6 horas após o início dos sintomas, idealmente entre 30 a 90 minutos. A existência de um aumento súbito nos níveis de triptase sérica (>11,4ng/mL)15,17 que regride, em menos de 24 a 48 horas, para valores basais, é indicativo de ativação dos mastócitos e permite confirmar a ocorrência de anafilaxia. Importa, no entanto, salientar que um valor normal não exclui o diagnóstico. A realização de medições seriadas dos níveis de triptase sérica e a disponibilidade em laboratórios de investigação da medição específica da s‑triptase permite melhorar o desempenho diagnóstico deste teste. A triptase sérica é um marcador mastocitário que apresenta duas isoformas: a α‑triptase, que é constitucional e que está aumentada na mastocitose sistémica; a β‑triptase , que aumenta durante a activação e desgranulação dos mastócitos que ocorre na reação anafilática. Na mastocitose sistémica os níveis da triptase sérica estão persistentemente aumentados, habitualmente superiores a 20ng/mL13,14.

Podem existir situações que se assemelhem a quadros anafiláticos, devendo ser efetuado um correto diagnóstico diferencial, nomeadamente com reação vasodepressora, síndromes que causam flushing, síndromes de restaurante, síndromes de libertação excessiva de histamina, condições não orgânicas, entre outros diagnósticos diferenciais (Figura 1 e Quadro 2) 8, 1015.

Uma das situações mais frequentes de diagnóstico diferencial é a reação vasodepressora, também designada síncope vasovagal, neste caso para além da ausência de sintomas cutâneos, como urticária ou flushing, a pele apresenta‑se fria e pálida, com diaforese, acompanhando‑se de pressão arterial normal ou diminuída, e bradicardia nas fases iniciais. Na reação anafilática, habitualmente, a temperatura corporal é normal e existe hipotensão e taquicardia (que pode não ocorrer em doentes medicados com s‑bloqueantes).

Importa realçar que o colapso cardiovascular pode ser a única manifestação de anafilaxia, pelo que a ausência de sintomas cutâneos não pode excluir uma anafilaxia.

No Quadro 2 são listados os principais diagnósticos diferenciais da anafilaxia, com destaque para as suas características clínicas (focando as potencialmente diferenciadoras) e os exames complementares de diagnóstico a solicitar (a ponderar de acordo com a suspeita clínica)1315.

Os principais diagnósticos diferenciais englobam a mastocitose sistémica e outras síndromes de libertação excessiva de histamina (ex. síndrome de ativação mastocitária, leucemia de basófilos, leucemia promielocítica aguda), patologias endocrinológicas (ex. síndrome carcinoide, carcinoma medular da tiroide, feocromocitoma, anafilaxia relacionada com a progesterona), patologias neuropsiquiátricas (ex. ataque de pânico, disfunção de cordas vocais, anafilaxia somatoforme indiferenciada, síndrome de Munchausen), situações pos‑prandiais (ex. hipersensibilidade a glutamato monossódico, hipersensibilidade a sulfitos, escombroidose) e outros diagnósticos diferenciais (ex. angioedema hereditário, síndrome do homem vermelho (vancomicina), intoxicação por álcool).

 

REFERÊNCIAS

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Contacto:

Ângela Gaspar

Centro de Imunoalergologia, Hospital CUF Descobertas

Rua Mário Botas

1998 ‑018 Lisboa

E ‑mail: angela.gaspar@sapo.pt

 

Financiamento: Nenhum.

 

Declaração de conflito de interesses: Nenhum.

 

Data de receção / Received in: 10/04/2018

Data de aceitação / Accepted for publication in: 08/05/2018

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