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Revista Portuguesa de Imunoalergologia

versão impressa ISSN 0871-9721

Rev Port Imunoalergologia vol.25 no.2 Lisboa jun. 2017

 

ARTIGO ORIGINAL

 

O questionário CARATkids e a espirometria na avaliação do controlo da asma

CARATkids questionnaire and spirometry in the assessment of asthma control

 

Cíntia Cruz, Rute Reis, Irina Didenko, Elza Tomaz, Filipe Inácio

Serviço de Imunoalergologia, Centro Hospitalar de Setúbal

 

Contacto

 

RESUMO

Fundamentos: A aplicação de questionários estandardizados e a avaliação funcional respiratória são fundamentais na avaliação do doente com sintomas de asma e/ou rinite. O CARATkids é o primeiro questionário padronizado e validado que avalia simultaneamente o controlo da asma e rinite alérgica (ARA) na criança. Objetivos: Avaliar o grau de controlo clínico da ARA em crianças utilizando os scores clínicos obtidos pela aplicação do CARATkids; Estudar a relação entre os referidos scores e os parâmetros espirométricos. Métodos: Estudo prospetivo incluindo 109 crianças entre os 6 e os 12 anos de idade, com ARA, seguidas em consulta de Imunoalergologia, que consistiu em preencher o questionário CARATkids aquando de uma avaliação funcional respiratória. Consideramos o score total obtido e, separadamente, as perguntas respondidas afirmativamente pelos pais (score adulto) e pelas crianças (score criança); dentro deste último, atribuímos uma classificação independente às perguntas relativas às vias aéreas superiores (score VAS) e inferiores (score VAI). O grau de controlo da ARA é inversamente proporcional aos valores dos scores obtidos. Consideramos duas faixas etárias (6‑9 e 10‑12 anos) e calculamos o grau de correlação entre os parâmetros espirométricos e os valores dos vários scores. Resultados: Encontramos uma elevada frequência de sintomatologia e de impacto da doença nas atividades de vida diária das crianças. Nas crianças mais novas verificamos correlações negativas significativas, embora modestas, entre os scores criança, adulto e total e a %FEV1, o que não aconteceu nas crianças na faixa etária 10‑12 anos. Conclusões: Os resultados do CARATkids sugeriram um controlo insuficiente da ARA na maioria das crianças da nossa amostra, evidenciando a importância da utilização de um questionário padronizado na sua avaliação. A baixa correlação demonstrada, nas crianças mais novas, entre alguns dos scores considerados e os valores de %FEV1 sugerem que os dois métodos de estudo avaliam aspetos diferentes da asma, devendo ser utilizados de forma complementar.

Palavras‑chave: Asma, CARATkids, controlo, espirometria, questionário, rinite.

 

ABSTRACT

Background: The use of standardised questionnaires and lung function measurements are essential in the assessment of patients with asthma and/or rhinitis symptoms. CARATkids is the first questionnaire to simultaneously assess the control of asthma and allergic rhinitis (AAR) in children. Objectives: To evaluate the degree of clinical control of AAR in children using the clinical scores obtained by applying CARATkids; To study the correlation between the clinical scores and the spirometric parameters. Methods: Prospective study including 109 children aged 6 to 12 years‑old, with AAR, referred to our Hospital’s Immunoallergy Department, which consisted in filling out the CARATkids questionnaire during a lung function test. We considered the total score obtained and, separately, the questions answered positively by the parents (adult score) and by the children (child score); within the latter, we assigned a separate classification to the upper airway (VAS score) and lower airway (VAI score) questions. The level of AAR control is inversely proportional to the obtained scores. We considered two age groups (6‑9 and 10‑12 years) and calculated the degree of correlation between the spirometric parameters and the values of the several scores. Results: We found a high frequency of symptoms and and relevant impact of the disease on the children’s daily activities. We found in younger children a negative correlation between the child, adult and total scores with %FEV1, which did not happen in children aged 10‑12 years. Conclusions: The CARATkids results suggest that AAR was insufficiently controlled in most of the children in our sample, highlighting the importance of using a standardized questionnaire in their evaluation. The low correlation demonstrated in younger children between some of the considered scores and %FEV1 values suggest that the two study methods assess different asthma aspects, and should be used in a complementary way.

Keywords: Asthma, CARATkids, control, questionnaire, rhinitis, spirometry.

 

INTRODUÇÃO

A asma e a rinite alérgica são doenças inflamatórias crónicas das vias aéreas que muitas vezes coexistem1. A rinite aumenta o risco de asma e dificulta o seu controlo2,3. Quando não controladas, estas patologias são responsáveis por uma diminuição significativa da qualidade de vida4. Atualmente o controlo clínico da asma define‑se pela frequência e intensidade dos sintomas e limitação funcional que o doente sente ou sentiu recentemente como consequência da doença e inclui sintomas diurnos e noturnos, uso de medicação de alívio, limitação da atividade física e resultados de provas de função respiratória5. O conceito de controlo da rinite carece ainda de definição6.

Existem questionários validados para avaliação do controlo de múltiplas doenças. Vários questionários avaliam o controlo da asma em adultos7,8. No que diz respeito à rinite alérgica, também têm sido propostos alguns questionários (Rhinitis Control Assessment Test9 e Allergic Rhinitis Control Test10). Para as crianças existem poucos questionários disponíveis para monitorização do controlo da asma1114, sendo que nenhum avalia o controlo da rinite.

De acordo com as recomendações do ARIA, o controlo da asma e da rinite alérgica deveria ser avaliado com um único questionário1,15. Nesse sentido, foi desenvolvido e validado o CARAT (Teste de Controlo da Asma e Rinite Alérgica)16, que surgiu como primeira ferramenta a implementar as recomendações do ARIA na prática clínica15. No entanto, encontra‑se validado apenas para utilização em adultos. Como tal, foi recentemente criado um questionário para avaliação do grau de controlo da asma e rinite em idade pediátrica, o qual foi designado CARATkids1719.

O interesse da realização deste estudo prende‑se com a escassez de estudos nesta área e particularmente nesta faixa etária, sendo que os poucos estudos que existem revelam resultados contraditórios.

OBJETIVOS

Este estudo teve como objetivos avaliar o grau de controlo clínico da ARA num grupo de crianças utilizando um questionário padronizado e validado e ainda estudar a relação entre os scores clínicos obtidos e os parâmetros espirométricos nestas mesmas crianças.

MÉTODOS

Desenho do estudo

Tratou‑se de um estudo prospetivo com os seguintes critérios de inclusão:

• Crianças com idades compreendidas entre os 6 e os 12 anos;

• Seguidas em consulta de Imunoalergologia no Centro Hospitalar de Setúbal;

• Com diagnóstico médico de asma explicitamente referido em pelo menos um dos diários clínicos disponíveis (excluindo diagnósticos considerados “suspeitos”), diagnóstico médico de rinite explicitamente referido em pelo menos um dos diáriosclínicos disponíveis, e ainda referência explícita, em pelo menos um diário clínico, a doença alérgica ou o resultado positivo em pelo menos um teste cutâneo por picada a aeroalergénios ou resultado positivo a pelo menos uma IgE específica a aeroalergénios, podendo o resultado estar referido no diário médico ou disponível nos resultados de estudos analíticos realizados no Centro Hospitalar de Setúbal.

Numa primeira consulta foram selecionadas sequencialmente 140 crianças tendo em conta os critérios de inclusão descritos e foi pedida autorização verbal aos cuidadores para participar no estudo. Este consiste no preenchimento de um questionário CARATkids aquando de uma avaliação funcional respiratória, a realizar numa consulta subsequente, cerca de um mês depois. A amostra final consistiu em 109 crianças, sendo que 19 crianças não compareceram à avaliação funcional respiratória e consulta subsequente. Excluiram‑se ainda 12 crianças, das quais 9 por não conseguirem realizar a manobra espirométrica e 3 por incapacidade em completar autonomamente o questionário (por exemplo, por dificuldades de leitura). Consideramos posteriormente duas faixas etárias: crianças entre 6 e 9 anos e entre 10 e 12 anos.

Foram colhidos dados relativos aos seguintes parâmetros espirométricos: percentagem do volume expiratório forçado no primeiro segundo (%FEV1) previsto, relação FEV1/capacidade vital forçada (FEV1/FVC), percentagem do previsto do fluxo expiratório forçado entre 25 % e 75 % da capacidade vital (%FEF25‑75%) previsto e percentagem de variação do FEV1 pós‑prova  de broncodilatação (ΔFEV1). Os referidos parâmetros foram expressos em termos de percentagem fixa, uma vez que o presente estudo não analisa os dados em termos de nor-malidade e, por outro lado, no intervalo de idades dos doentes estudados o coeficiente de variação para os vários parâmetros é semelhante20. Foram também colhidos dados referentes a idade e género, assim como os resultados do CARATkids. Não foi possível recolher informação sobre a terapêutica em curso dos doentes incluídos.

O estudo foi autorizado pela Comissão de Ética para a Saúde do Centro Hospitalar de Setúbal.

Instrumentos de avaliação

Questionário CARATkids

O CARATkids (Figura 1) é um questionário de autopreenchimento que avalia o controlo da asma e da rinite alérgica em crianças entre os 6 e os 12 anos nas últimas duas semanas1719.

Consiste em 13 ítens, 5 a serem respondidos pelos pais e 8 pelas crianças. Todas as questões usam uma escala dicotómica (sim/não), com questões de fácil compreensão para as crianças e acompanhadas de imagens.

Neste estudo agrupamos as várias perguntas do questionário, obtendo 5 scores: score criança, score VAS (vias aéreas superiores), score VAI (vias aéreas inferiores), score adulto e score total. O score criança consiste nas 8 questões a serem respondidas pelas crianças. Dentro destas 8 questões incluem‑se 3 relativas ao controlo das VAS (designado score VAS) e 4 relativas ao controlo das VAI (designado score VAI).

A oitava questão reporta a impacto da doença nas actividades da criança. O score adulto inclui as 5 questões a serem respondidas pelos cuidadores. O score total compreende todas as perguntas do CARATkids (13 questões). Foi avaliado o número de respostas “sim”, sendo este inversamente proporcional ao grau de controlo da asma e rinite.

Espirometria com prova de broncodilatação

Todas as espirometrias foram realizadas pela mesma técnica de cardiopneumologia, usando um espirómetro FlowScreen® (VIASYS Healthcare, Hoechberg, Alemanha).

As provas de broncodilatação foram realizadas com 200 μg de salbutamol administrados através de câmara expansora, sendo a espirometria pos‑broncodilatacao realizada 15 minutos após a administração de salbutamol.

Análise estatística

A análise estatística foi feita utilizando o programa SPSS (IBM® SPSS, Chicago, IL, Estados Unidos da América), versão 20.

Na correlação entre os valores dos scores do CARATkids e entre estes e os valores espirométricos utilizou‑se o rho de Spearman, e consideraram‑se significativos valores com p <0,05.

Na comparação das médias dos valores de %FEV1, relação FEV1/FVC, %FEF25‑75% e ΔFEV1 entre os grupos definidos pelos diferentes scores foi utilizada a análise de variância ANOVA. O nível de significância considerado foi de 0,05.

RESULTADOS

Das 109 crianças incluídas, 59 tinham entre 6 e 9 anos, com idade média de 7,9±1,1 anos, 34 % do sexo feminino; 50 tinham entre 10 e 12 anos e idade média de 11,0±0,7, 38 % do sexo feminino. Os valores mínimos ou máximos, assim como as médias e desvios‑padrão das variáveis estudadas, encontram‑se representadas nos Quadros 1 e 2.

Na Figura 2 apresentam‑se os gráficos que representam a distribuição percentual das crianças em função dos vários scores obtidos – criança, VAS, VAI, adulto e total. Da análise dos gráficos da Figura 2 é possível constatar que, considerando o score criança, apenas 5,5 % das crianças não apresentaram quaisquer sintomas nas últimas duas semanas e que 85 % tinham apresentado sintomas nasais e 74 % sintomas brônquicos. Por contraposição, 41 % das crianças tiveram uma pontuação de 0 no score adulto. A oitava pergunta do questionário da criança, sobre o impacto da doença nas suas atividades, obteve uma resposta positiva em 37 % das crianças. A resposta positiva a essa pergunta associou‑se a médias superiores em todos os scores considerados, verificando‑se no score total um valor duplo da média do grupo que respondeu negativamente a essa pergunta (8,1 versus 3,9).

Nas crianças entre os 6 e os 9 anos verificou‑se existir uma correlação negativa significativa entre os scores criança, adulto e total e a %FEV1, rho (Spearman) respectivamente de ‑0,26 (p= 0,043), ‑0,3 (p= 0,022) e ‑0,3 (p= 0,021) (Figura 3). A associação entre os scores do CARATkids e os restantes valores espirométricos não foi significativa. De igual forma não se verificou uma correlação significativa entre qualquer dos scores e os valores espirométricos no grupo etário superior.

Na comparação das médias dos valores de %FEV1, relação FEV1/FVC, %FEF25‑75% e ΔFEV1 entre os grupos definidos pelos diferentes scores constataram‑se diferenças estatisticamente significativas no score VAI nas crianças entre 6 e 9 anos (p= 0,038) e nomeadamente entre 0 e 3 respostas positivas (p=0,004) e entre 2 e 3 respostas positivas (p=0,009). Encontraram‑se igualmente diferenças estatisticamente significativas no score adulto também nas crianças entre 6 e 9 anos (p=0,042) e designadamente entre 0 e 2 (p=0,032) e 0 e 5 (p=0,011) respostas positivas e entre 1 e 2 (p=0,048) e 1 e 5 (p=0,016) respostas positivas.

DISCUSSÃO

O CARATkids, utilizado no presente estudo, é o único questionário que reúne sintomas nasais e brônquicos, permitindo uma avaliação global da patologia alérgica respiratória. Assim, analisando a totalidade dos resultados verificamos que apenas 5 % das crianças não apresentaram quaisquer sintomas nas últimas duas semanas.

Realçamos que a avaliação das próprias crianças identifica uma percentagem sintomática muito superior (95 %) comparativamente à avaliação dos cuidadores, que foi de 59 %. Esta diferença sublinha a importância de questionar diretamente as crianças sobre os seus sintomas, não valorizando apenas a perceção dos cuidadores. Aliás, o paralelismo entre o resultado do score total e a resposta

Por outro lado, chama a atenção a elevada percentagem de crianças com doença não controlada, que poderá pôr em causa a avaliação de gravidade feita inicialmente, e consequente instituição de uma terapêutica insuficiente e/ou de uma falta de adesão ao tratamento proposto.

Quando consideramos os parâmetros da espirometria, verificamos que mais de 80 % das crianças apresenta um FEV1 superior a 75 % do valor previsto (‑1DP).

Se atendermos a que apenas 26 % das crianças não tinham apresentado sintomas brônquicos, torna‑se evidente que a espirometria, sendo um instrumento indispensável na avaliação da criança asmática, não dispensa uma cuidadosa avaliação clínica, sem a qual o controlo da doença tenderá a ser sobrestimado.

No nosso estudo os valores espirométricos tiveram uma correlação modesta, ainda que significativa, com os scores do questionário nas crianças mais novas, o que não aconteceu nas restantes. Uma hipótese para esta situação poderá ser o facto de o controlo dos pais, tanto direto como indireto (através dos professores), ser mais apertado nas crianças mais novas, levando a que estas estejam mais cientes dos seus sintomas. Ao contrário, é consensual que os pre‑adolescentes e adolescentes tendem a desvalorizar os seus sintomas por um lado e, por outro, também não são tão controlados pelos pais. De um modo geral os nossos resultados estão de acordo com a maioria dos trabalhos publicados, em que é encontrada uma baixa correlação entre os parâmetros de função respiratória e os resultados de questionários de controlo da asma na criança/adolescente2124.

Existem, no entanto, estudos que não encontraram qualquer correlação significativa entre estes valores2528.

Tal pode dever‑se ao facto de os questionários de controlo e a espirometria darem informação complementar, focando aspetos diferentes da doença alérgica29. Um estudo português também já tinha encontrado correlações significativas, embora baixas, entre a %FEV1 e os resultados do questionário CARAT destinado a adultos30.

Como limitações do nosso estudo podemos considerar o facto de não se ter tido em consideração a terapêutica em curso dos doentes incluídos. Adicionalmente, a separação das perguntas do questionário por scores não foi testada em estudos prévios, carecendo portanto de validação.

Do nosso conhecimento, este foi o primeiro estudo a avaliar a relação entre parâmetros espirométricos e a pontuação de um questionário de controlo da asma e rinite na criança.

A avaliação do controlo da asma pelos doentes depende da sua perceção de obstrução brônquica, bem como da sua interpretação pessoal de bom controlo, que pode diferir marcadamente da apreciação do médico31.

No entanto, de um modo geral, tanto os doentes como os médicos tendem a sobrestimar o controlo da asma32.

De igual modo, os pais tendem a subreportar os sintomas de asma dos filhos, o que pode ser explicado pela adaptação do nível de atividade da criança aos seus sintomas de asma33. Assim, a aplicação de questionários padronizados pode contribuir para uma avaliação mais objectiva da sintomatologia do doente.

Têm sido desenvolvidos alguns questionários de autopreenchimento para avaliação do controlo de asma na criança. Como exemplos desses questionários incluem‑se o Asthma Control Questionnaire (ACQ), o Asthma Control Test (ACT) e o Childhood Asthma Control Test (C‑ACT), o Asthma Treatment Assessment Questionnaire (ATAQ), o Test for Respiratory and Asthma Control in Kids (TRACK) e o Asthma Quiz for Kidz.

O ACQ foi o primeiro questionário validado a avaliar o controlo da asma em ensaios clínicos e na prática clínica8.

Avalia o controlo na última semana e consiste em 7 perguntas sobre dispneia, despertares noturnos, sintomas ao acordar, limitação de atividade, pieira, frequência de uso de medicação de alívio e %FEV1 pre‑broncodilatador.

Os itens são pontuados de 0 a 6 e o score final consiste na média dos sete itens, variando de 0 (bem controlado) a 6 (muito mal 8. O ACQ foi validado recentemente para uso em crianças entre os 6 e os 16 anos, exigindo treino específico para a aplicação do questionário a crianças entre os 6 e os 10 anos34. Os cut‑offs ainda se encontram em debate35,36.

O ACT é um questionário de autopreenchimento para adultos e adolescentes (a partir dos 12 anos) que avalia o controlo da asma nas últimas 4 semanas7. Consiste em 5 perguntas sobre dispneia, acordares noturnos, limitação de atividades, uso de medicação de alívio e classificação do controlo da asma pelo doente. Cada item é classificado usando uma escala de 1 a 5 e o score final varia entre 5 e 257,36. Uma pontuação inferior a 20 corresponde a asma não controlada e inferior ou igual a 15 a asma muito mal controlada7,36.

Em crianças entre os 4 e os 11 anos pode ser utilizado o C‑ACT12. Este questionário avalia o controlo nas últimas 4 semanas e encontra‑se dividido em duas partes.

A primeira é preenchida pela criança com a ajuda de uma escala visual e consiste em 4 perguntas sobre perceção de controlo da asma, limitação de atividades, tosse e despertares noturnos. Cada item é pontuado usando uma escala que varia entre 0 e 3. A segunda parte é preenchida pelos pais e investiga sintomas diurnos, pieira diurna e acordares noturnos, pontuados entre 0 e 5. A pontuação final é a soma dos dois scores, variando entre 0 (pior controlo) e 27 (controlo ótimo). Um valor inferior a 20 é indicativo de asma não controlada12 e superior a 21 de asma bem controlada37.

O ATAQ questiona a perceção de controlo, limitação de atividades, sintomas noturnos e uso de medicação de alívio nas últimas 4 semanas38. Cada item é pontuado numa escala dicotómica (0/1). A pontuação final varia entre 0 e 4, 0 indicando asma controlada e igual ou superior a 1 indicando asma não controlada. Para crianças e adolescentes entre os 5 e os 17 anos foi desenvolvida uma versão do ATAQ que inclui 20 itens a serem respondidos pelos pais13. Inclui perguntas sobre controlo da asma, atitude e comportamento, autoeficácia e comunicação crianca‑pais.

A dimensão de controlo da asma é pontuada de 0 a 7, sendo que crianças com um score superior a 3 têm maior risco de exacerbações39.

O TRACK é o único questionário validado para avaliar o controlo da asma em crianças em idade pre‑escolar14.

Deve ser respondido pelos pais e consiste em 5 perguntas que avaliam perceção, limitação de atividades, acordares noturnos, uso de medicação de alívio nas últimas 4 semanas e necessidade de corticoide oral no último ano. Uma pontuação inferior a 80 indica asma não controlada14,40.

Finalmente, o Asthma Quiz for Kidz é um questionário para crianças e adolescentes entre os 6 e os 17 anos, devendo ser completado pelos pais nas crianças com menos de 9 anos11. Avalia o controlo da asma com base em 6 perguntas sobre sintomas diurnos, despertares noturnos, uso de medicação de alívio, limitação de atividades, absentismo escolar e recurso não programado a um serviço de saúde. As perguntas são pontuadas numa escala dicotómica, para um score máximo de 6. Apresenta uma boa correlação com a avaliação de controlo de asma realizada por um médico11.

CONCLUSÕES

Os resultados do questionário CARATkids sugeriram um controlo insuficiente da asma e/ou rinite alérgica na maioria das crianças da nossa amostra, talvez expectável no nível terciário de cuidados de saúde, se atendermos a resultados semelhantes encontrados em populações de adultos, no mesmo nível de cuidados. Ao mesmo tempo, evidenciaram a importância da utilização de um questionário padronizado na sua avaliação.

A baixa correlação demonstrada no grupo etário dos 6 a 9 anos entre alguns dos scores considerados e os valores de %FEV1 e a associação não significativa verificada entre o CARATkids e a espirometria nos pre‑adolescentes sugerem que os dois métodos de estudo avaliam aspetos diferentes da asma e devem, como tal, ser utilizados de forma complementar, o que permitirá uma melhor caraterização do controlo da asma e rinite, contribuindo para uma melhor decisão terapêutica.

 

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Contacto:

Cíntia Raquel Rito Cruz

Serviço de Imunoalergologia, Hospital de São Bernardo

Rua Camilo Castelo Branco

2910‑446 Setúbal

email: cintia.cruz@chs.min‑saude.pt

 

Agradecimentos

Agradecemos à técnica de cardiopneumologia Leonor Campos pela sua colaboração neste estudo.

 

Financiamento: Nenhum.

 

Declaração de conflito de interesses: Nenhum.

 

Data de receção / Received in: 14/02/2017

Data de aceitação / Accepted for publication in: 25/05/2017

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