ARTIGO DE REVISÃO

Estudo Comparativo das técnicas de palatoplastia de Von Langenbeck, Veau-Wardill-Kilner e Furlow

Comparative study of Von langenbeck, Veau-Wardill-Kilner and Furlow palatoplasty techniques

Joana Gomes de Amorim¹

 

¹ Faculdade de Medicina Universidade do Porto

 

Correspondência

 

RESUMO

A fenda labial e/ou palatina é uma das mal formações congénitas mais comuns e caracteriza-se por uma abertura na face e/ou na cavidade oral, podendo afetar estruturas como o lábio, o rebordo alveolar e o palato. No caso de existência de fenda palatina (com ou sem fenda labial associada), a palatoplastia é o procedimento utilizado para a correção das limitações funcionais e estéticas decorrentes dessa malformação. Algumas das técnicas usadas atualmente são a palatoplastia de Von Langenbeck, Veau-Wardill-Kilner e Furlow. Em cada uma destas três técnicas podem ocorrer complicações, nomeadamente insuficiência velofaríngea, otites médias, alteração do crescimento maxilofacial e fístulas oronasais. O objetivo deste trabalho é comparar as três técnicas de palatoplastia, tendo em consideração os resultados obtidos quanto à ocorrência das complicações. Procedeu-se a uma revisão da literatura através do motor de pesquisa Medline. Relativamente à insuficiência velofaríngea, a técnica Veau-Wardill-Kilner apresentou melhores resultados. Na avaliação da incidência de otites médias, nenhum estudo obteve resultados estatisticamente significativos. As técnicas de Von Langenbeck e Furlow obtiveram melhores resultados quanto à alteração no crescimento maxilofacial e quanto à incidência de fístulas oronasais após a palatoplastia.

Palavras-chave: fenda labiopalatina, palatoplastia, técnica de Von Langenbeck, técnica de Veau-Wardill-Kilner, técnica de Furlow

 

ABSTRACT

The cleft lip and palate is one of the most common congenital malformations and is characterized by an opening on the face and in the oral cavity, affecting structures such as lip, alveolar arcade and palate. in the case of presence cleft palate (with or without cleft lip), palatoplasty is the procedure used to correct the functional and aesthetic limitations resulting from this defect. some of the techniques currently used are Von Langenbeck palatoplasty, Veau-Wardill-Kilner Palatoplasty and Furlow Palatoplasty. In each of these three techniques complications can occur, including velopharyngeal insufficiency, otitis media, abnormal maxilofacial growth and oronasal fistula. The objective of this study is to compare the three palatoplasty techniques, taking into account the results obtained regarding the occurrence of complications. it was conducted a literature review using the Medline search engine. Regarding velopharyngeal insufficiency, the Veau-Wardill-Kilner technique showed better results. In the evaluation of the incidence of otitis media, neither study showed was statistically significant results. The techniques of Von Langenbeck and Furlow obtained better results regarding the changes in facial growth and regarding the incidence of oronasal fistula after palatoplasty.

Key-words: cleft palate, palatoplasty, Von Langenbeck technique, Veau-Wardill-Kilner technique, furlow technique

 

Introdução

A fenda labial e/ou palatina é uma malformação congénita que se caracteriza por uma abertura na face e/ou na cavidade oral, podendo afetar estruturas como o lábio, o rebordo alveolar e o palato. Esta resulta de uma anomalia que ocorre durante o desenvolvimento embrionário, entre a 5ª e a 12ª semanas de gestação, na qual se verifica um defeito no encerramento do palato primário e/ou secundário.¹

É uma das malformações congénitas mais frequentes. A sua incidência varia de acordo com a área geográfica, grupos raciais e étnicos e nível socioeconómico. Verifica-se uma incidência elevada na Ásia e América Latina (1 em 500 nascimentos), intermédia em países europeus (1 em 1000 nascimentos) e reduzida em países africanos (1 em 2500 nascimentos). Relativamente à distribuição por género, constata-se que a fenda labial é duas vezes mais comum no sexo masculino e que a fenda palatina é duas vezes mais comum no sexo feminino. A fenda labial unilateral demonstra um acometimento duas vezes mais comum do lado esquerdo do que do lado direito.²

A sua etiologia é multifatorial, sendo que a maioria das fendas labiais e/ou palatinas resulta da combinação da influência de fatores genéticos, como mutações nos genes IRF6, BMP, WNT e MSX1, com fatores ambientais, como álcool, tabaco, fármacos, infeções e deficiências nutricionais. Algumas podem estar associadas a síndromes, tal como a síndrome de Pierre Robin, a síndrome de Van Der Woude e a síndrome do pterígio poplíteo.^{1, 2}

Variados defeitos anatómicos e graus de gravidade podem estar presentes. é importante ressalvar que, devido às limitações de foro estético existentes, subsistem estigmas sociais com impacto psicossocial nos doentes com esta malformação, com consequentes alterações no desenvolvimento psicológico.³ As fendas labiais e/ou palatinas podem ser categorizadas segundo diversas classificações. Algumas baseiam-se na morfologia da fenda, nomeadamente a classificação de Davis e Ritchie (1922),Veau (1931) e Dorrance (1933), outras na embriologia Kernahan Estark(1958) Eharkins(1962). Posteriormente a estas surgiu a classificação de I.P.R.S. (1967), que serviu como base para a classificação de Spina (1973), uma das mais utilizadas atualmente e com maior aplicação clínica.

A classificação de Spina combina tanto os aspetos morfológicos da fenda, como os embriológicos e apresenta uma padronização da classificação em relação ao tratamento cirúrgico. Esta utiliza como critério a localização da fenda relativamente ao buraco incisivo, e agrupa-as em fendas pré-foramen incisivo (grupo I) unilaterais, bilaterais ou medianas, completas ou incompletas; trans-foramen incisivo (grupo II) unilaterais ou bilaterais; pós-foramen incisivo (grupo III) completas ou incompletas; e fendas faciais raras (grupo IV), que incluem as fendas oblíquas (oro-orbitais), transversas (oro-auriculares), do lábio inferior, entre outras.⁴

Existem múltiplas técnicas cirúrgicas para a correção, tanto da fenda labial, como da fenda palatina. A queiloplastia, geralmente realizada aos 3 meses, é a abordagem utilizada para a correção da fenda labial (com ou sem fenda palatina coexistente). São exemplos da mesma, as técnicas de Millard, de Tennison ou de Skoog. Tem como objetivo a reconstrução muscular, designadamente dos músculos zigomático e nasal. Independentemente da técnica, a maioria dos doentes necessita de procedimentos secundários corretivos ao longo do crescimento devido a defeitos estéticos. A queiloplastia pode ainda ser responsável por alteração no crescimento maxilofacial.⁵

Entre os 6 a 12 meses, é habitualmente corrigida da fenda palatina. A palatoplastia é o procedimento utilizado para correção das limitações funcionais e estéticas decorrentes dessa malformação. Além da técnica cirúrgica, a idade na qual é realizada a correção é também um componente que pode afetar a eficácia do tratamento. O principal desafio atualmente é conseguir uma intervenção que minimize as alterações na fala, sem comprometer o crescimento maxilofacial.^5,6,7

Existe uma grande controvérsia acerca da melhor técnica para a correção da fenda palatina. Mesmo tendo-se desenvolvido técnicas mais recentes com resultados promissores, as técnicas mais antigas ainda são utilizadas. Não existe uma técnica que apresente resultados irrepreensíveis perante todas as complicações possíveis envolvidas. Apesar da técnica cirúrgica não ser o único fator que contribua para o sucesso da correção desta malformação, seria essencial conhecer qual a que apresenta resultados mais favoráveis, com menor número de complicações possível.^7,8,9

A palatoplastia de Von Langenbeck é a técnica mais antiga, ainda em uso, e consiste no encerramento do palato a partir da aproximação das suas margens, sendo facilitada pela realização de uma incisão lateral ao longo da tuberosidade maxilar até à porção posterior do rebordo alveolar. Esta técnica é normalmente utilizada na correção de fendas incompletas, uma vez que só visa a correção do palato duro. Uma das limitações principais da mesma é a elevada ocorrência de insuficiência velofaríngea, consequente à ausência de alongamento do palato. As incisões de relaxamento proporcionam uma menor tensão nos tecidos e assim menor incidência de fístulas oronasais.^8,9

A técnica de Veau-Wardill-Kilner, comumente designada por palatoplastia em V-y, consiste no alongamento do palato com reposicionamento do músculo elevador do véu do palato. É igualmente aplicada na correção de fendas incompletas. Uma das principais vantagens é a menor ocorrência de insuficiência velofaríngea, devido ao alongamento do palato. Contudo, surgem outros efeitos adversos. Devido ao levantamento de retalhos faríngeos, esta técnica deixa osso desnudo após a cirurgia(cicatriza por segunda intenção), apresentando assim elevada incidência de alteração no crescimento maxilofacial. Além disso, quando utilizada na reparação de fendas completas, exibe uma elevada taxa de fístulas oronasais, devido à camada de mucosa nasal única que deixa anteriormente, causando maior tensão nos tecidos.^8,9

Em 1986, Leonard Furlow publicou a técnica atualmente mais utilizada. Consiste numa plastia dupla reversa em Z nas superfícies oral e nasal do palato mole com reposicionamento do músculo elevador do véu do palato. Desde cedo, esta técnica demonstrou sucesso, tanto a nível da insuficiência velofaríngea, dado visar o alongamento do palato, como do crescimento maxilofacial, uma vez que a técnica executada não deixa áreas de osso desnudo. Uma vez que se efetuam incisões de relaxamento, também não se prevê elevada ocorrência de fístulas oronasais.^8,9,10

Assim, decorrente de cada técnica cirúrgica, pode ocorrer várias complicações, com incidências distintas, nomeadamente insuficiência velofaríngea, otites médias, alteração no crescimento maxilofacial e fístulas oronasais.^7,8

A insuficiência velofaríngea é responsável pela diminuição da capacidade de controlo do fluxo de ar através das cavidades nasais durante a fala, o que origina hipernasalidade. A hipernasalidade pode manter-se mesmo após a palatoplastia, havendo necessidade de uma segunda cirurgia para a sua correção. Esta cirurgia corretiva, designada faringoplastia secundária, consiste na criação de um retalho faríngeo que facilita o controlo do fluxo de ar. A necessidade de faringoplastia secundária é um indicador de qualidade inferior da palatoplastia primária.¹¹

Como resultado de insuficiência do músculo tensor do véu do palato, a fenda palatina pode estar associada a disfunção da trompa de Eustáquio. Deste modo, podem surgir otites médias recorrentes/crónicas, perfuração, atelectasia ou retração da membrana timpânica e colesteatomas do ouvido médio.^12,13,14 Além da insuficiência muscular associada, ocorre também refluxo oronasal, o que contribui para a perda auditiva, devido à irritação, edema da mucosa e oclusão da trompa de Eustáquio.^12,15,16 A palatoplastia é um meio de reverter a disfunção da trompa de Eustáquio, diminuindo a incidência de otites médias e, consequentemente, evitando a perda auditiva.^12,16

A alteração no crescimento maxilofacial em pacientes sujeitos a palatoplastia pode estar associada a deficiências intrínsecas ao desenvolvimento, distorções funcionais ou a causas iatrogénicas, uma das quais apalatoplastia.^17,18 A palatoplastia pode ser responsável por hipoplasia maxilar, com retromaxilia e má-oclusão dentária.^17,18,19

A gravidade da má-oclusão dentária nos pacientes com fenda palatina, pode ser categorizada pelo índice de goslon yardstick (1987) ou pelo índice cinco Anos (1997).

O índice de Goslon Yardstick, baseado na evidência clínica das relações dos arcos dentários aos 10 anos de idade, classifica os doentes em 5 grupos e estipula o tipo de tratamento necessário. Os doentes do grupo 1 e 2 não requerem qualquer tratamento ou apenas tratamento ortodôntico convencional. Os do grupo 3 necessitam de tratamento ortodôntico complexo. Os doentes do grupo 4 demandam tratamento ortodôntico e, no caso de existir um crescimento maxilofacial desfavorável, de intervenção cirúrgica. O grupo 5, cujo prognóstico é o mais desfavorável, exige cirurgia ortognática.^20,21,22

O índice de cinco Anos, apoiando-se na hipótese de que a deteção precoce da alteração no crescimento maxilofacial poderia beneficiar na abordagem cirúrgica subsequente, baseia-se na evidência clínica das relações dos arcos da dentários, de modo semelhante ao índice de Goslon Yardstick (1987) mas aos 5 anos de idade, ou seja, a partir da dentição decídua_.^20,23,24

A presença de fístulas oronasais pós-palatoplastia no local de encerramento da fenda palatina é um indicador de falha cirúrgica. As fístulas podem apresentar vários tamanhos e localizações, podem comprometer a fala e são, habitualmente, de difícil correção.²⁵

Perante a diversidade de afeções inerentes à existência de fenda labial e/ou palatina, é necessário uma abordagem multidisciplinar, designadamente de pediatria, cirurgia plástica, cirurgia maxilofacial, otorrinolaringologia, estomatologia, terapia da fala, psicologia, audiologia, entre outros.⁷

Deste modo, perante a expressiva controvérsia existente em torno da melhor abordagem cirúrgica para correção da fenda palatina devido à inexistência de dados que comprovem a indubitável vantagem de uma das técnicas de palatoplastia sobre as restantes, o objetivo deste estudo é comparar as três técnicas de palatoplastia referidas, tendo em consideração os resultados obtidos quanto à ocorrência das complicações retratadas. Deste modo, pretende-se, de alguma forma, clarificar alguns dos dados existentes até então, para perceber quais as lacunas existentes nos estudos prévios, para assim permitir o seu aperfeiçoamento e contribuir para encontrar a melhor abordagem cirúrgica, favorecendo a qualidade de vida dos doentes que apresentam esta malformação.

 

Métodos

Este trabalho consistiu na revisão da literatura referente às técnicas de palatoplastia de Von Langenbeck, Veau-Wardill-Kilner e Furlow. A literatura utilizada foi integralmente obtida através do motor de pesquisa Medline.

Os artigos foram pesquisados a partir de múltiplas combinações das seguintes palavras-chave: cleft palate, repair, surgery, palatoplasty, furlow, veau, wardill, von langenbeck, speech, otitis, hearing, fistula, facial growth. No total de todas as pesquisas, foi encontrado um conjunto de 7243 artigos. Alguns artigos foram comuns às diferentes combinações de palavras.

Foram incluídas as publicações disponíveis até 1 de novembro de 2012 e incluíram-se apenas estudos em inglês.

Através dos resumos, foi possível selecionar os artigos que se adequariam à inclusão na revisão: artigos de revisão acerca da abordagem cirúrgica da fenda palatina ou estudos de caso que comparavam pelo menos duas das três técnicas em estudo (Von Langenbeck, Veau-Wardill-Kilner, Furlow), para pelo menos uma das quatro complicações em avaliação (incidência de insuficiência velofaríngea, otites médias, alteração no crescimento maxilofacial e fístulas oronasais).

A partir de referências nos artigos resultantes da pesquisa descrita anteriormente, foram ainda obtidos outros artigos que esclareciam algumas ideias abordadas pelos mesmos ou que respeitavam os critérios de inclusão e, portanto, tidos como apropriados para o estudo.

 

Resultados

Os resultados são apresentados em quatro tabelas. As tabelas indicam os autores e a referência bibliográfica dos artigos, as características da população estudada, agrupada segundo classificação de Spina, as técnicas de palatoplastia comparadas em cada estudo - com a percentagem de doentes que manifestaram a(s) complicação(ões) (insuficiência velofaríngea/necessidade de faringoplastia secundária, otites médias, alteração no crescimento maxilofacial ou fístulas oronasais) e o número total de doentes sujeitos a cada técnica cirúrgica, a relevância estatística e observações particulares de cada estudo e as limitações do mesmo. A Tabela 1 representa os resultados obtidos quanto à ocorrência de insuficiência velofaríngea ou necessidade de faringoplastia secundária. Apenas os estudos de Van Lierde et al. (2004) e de Krause et al. (1976) Obtiveram resultados estatisticamente significativos, sendo que ambos constataram que a técnica de Veau-Wardill-Kilner manifestou melhores resultados. O estudo de Van Lierde et al. comparou as técnicas de Veau-Wardill-Kilner e Furlow. A população em estudo demonstrou uma incidência de insuficiência velofaríngea de 24% e de 57%, respetivamente. Krause et al. comparou as técnicas de Von Langenbeck e Veau-Wardill-Kilner. Verificou que 44% da população sujeita à palatoplastia de Von Langenbeck e 26% à de Veau-Wardill-Kilner apresentou insuficiência velofaríngea.

A Tabela 2 expõe os resultados obtidos quanto à incidência de otites médias após a palatoplastia.

A Tabela 3 descreve alguns estudos, nos quais uns comparam a má-oclusão dentária através do índice de goslon yardstick ou índice de cinco Anos, enquanto outros quantificam a incidência de mordida cruzada anterior e/ou lateral. Pigott et al. (2002) e Kitagawa et al. (2004) que evidenciaram resultados estatisticamente significativos, obtiveram melhores resultados com as técnicas de Von Langenbeck e Furlow, respetivamente, do que com a palatoplastia de Veau-Wardill-Kilner. No estudo de Pigott et al., 42% da população sujeita à técnica de Von Langenbeck apresentou alteração no crescimento maxilofacial, avaliados através do índice de goslon yardstick e do índice cinco Anos.Quanto à população submetida à técnica de Veau-Wardill-Kilner, 55% demonstrou as mesmas alterações. Kitagawa et al. avaliaram a alteração no crescimento maxilofacial a partir da mordida cruzada anterior, anterior e lateral ou total. Todos os doentes submetidos à técnica de Veau-Wardill-Kilner e 93% dos doentes sujeitos à de Furlow apresentaram mordida cruzada.

A Tabela 4 resume os resultados obtidos quanto à incidência de fístulas oronasais após a palatoplastia. Pigott et al. (2002), cohen et al. (1991), Moore et al. (1988) e Losken et al. (2011) obtiveram resultados estatisticamente significativos e todos concluíram que a técnica de Veau-Wardill-Kilner apresentava resultados menos favoráveis. Os estudos de Pigott et al. e de Moore et al. compararam as técnicas de Von Langenbeck e VeauWardill-Kilner. Pigott et al. constatou que 11% da população submetida à técnica de Von Langenbeck e 19 % da tratada com a palatoplastia de Veau-Wardill-Kilner apresentaram fístulas oronasais. No estudo de Moore et al., a técnica de Von Langenbeck apresentou 2% de fístulas oronasais e a de Veau-Wardill-Kilner 10%.

Cohen et al. e Losken et al. analisaram as três técni-dill-Kilner.cas no mesmo estudo. Losken et al. não obteve qualquer fístula nas téc cohen et al. Obteve 10% de fístulas oronasais na nicas de Von Langenbeck e Furlow, enquanto na população submetida à palatoplastia de Furlow, técnica de Veau-Wardill-Kilner, 5% da população 22% na de Von Langenbeck e 43% na de Veau-War-manifestou fístulas oronasais.

 

Discussão

A maioria dos artigos analisados apresenta resultados estatisticamente não significativos. Apenas dois dos estudos que analisaram a incidência de insuficiência velofaríngea, dois dos que estudaram a ocorrência de alteração no crescimento maxilofacial e quatro dos que avaliaram a incidência de fístulas oronasais obtiveram resultados estatisticamente significativos. Quanto à incidência de otites médias, nenhum obteve resultados estatisticamente significativos, como adiantado. Porém, quanto à ocorrência de otites médias, poucos artigos foram analisados devido à sua escassez na fonte de pesquisa bibliográfica utilizada. A existência de poucos artigos acerca desta temática, a falta de acesso a outros, possivelmente mais recentes e com maior fator de impacto, constitui uma das principais limitações deste estudo. Muitos dos estudos apresentam amostras pequenas e período de seguimento curto. Possivelmente, alguns não poderão ser diretamente comparáveis uma vez que a população em estudo apresenta características distintas, nomeadamente pelo facto de casos mais complicados serem excluídos por alguns autores, metodologia de avaliação distinta, experiência diferente entre os cirurgiões, existência de alterações da técnica de base com associação de outros procedimentos (por exemplo, veloplastia intravelar), diferentes meios e condições de tratamento e seguimento proporcionados por cada instituição. Para obter resultados mais consistentes e assim ser possível atingir o objetivo primordial de encontrar uma técnica cirúrgica que conjugue a menor incidência possível de todas as complicações, seria essencial realizar mais estudos sobre estas técnicas, investigação de novas abordagens bem como dos seus efeitos na incidência de insuficiência velofaríngea, na ocorrência de otites médias, na alteração no crescimento maxilofacial, na incidência de fístulas oronasais, tal como de outras complicações igualmente relevantes, com amostras maiores, maior período de seguimento e uniformização dos critérios de avaliação. Assim conclui-se que quanto à incidência de insuficiência velofaríngea, a técnica de Veau-Wardill-Kilner apresentou melhores resultados, o que coincide, em parte, com o esperado. Também se previam bons resultados, ou até melhores, para a técnica de Furlow, o que não se verificou neste estudo. Esta é a única técnica que propõe a correção do palato mole, além do duro. Contudo, como se verificou em vários artigos, as técnicas de Von Langenbeck e Veau-Wardill-Kilner foram conjugadas com outros procedimentos acessórios com consequente correção do palato mole. Quanto á ocorrência de otites médias, nenhuma conclusão é possível obter. Porém, a bibliografia consultada também não previa qualquer diferença entre as técnicas. As técnicas de Von Langenbeck e Furlow demonstraram resultados mais satisfatórios quanto à minimização de alteração no crescimento maxilofacial e ocorrência de fístulas oronasais. Estes resultados também eram esperados, visto que nenhuma das duas visa deixar osso desnudo que contribui para a alteração no crescimento maxilofacial, como na técnica de Veau-Wardill-Kilner, e ambas propõem a realização de incisões de relaxamento que diminuem a tensão nos tecidos, e assim minimizam a ocorrência de fístulas oronasais.

Ainda que as conclusões da análise dos dados não tenham sido expressivas nem inovadoras, espera-se que em parte o objetivo deste artigo seja alcançado e que sejam elucidadas algumas das informações pré existentes no sentido de conhecer as falhas e conjugar esforços no sentido de alcançar o primórdio de proporcionar aos doentes com fenda palatina uma qualidade devida semelhante aos indivíduos saudáveis.

 

Agradecimentos

Ao Dr. Tiago Fonseca, pelo enorme empenho, disponibilidade, dedicação, ajuda e incansável trabalho, pelas críticas construtivas que permitiram uma significativa melhoria da precisão, rigor e coerência deste trabalho. Ao Dr. João Correia Pinto pela disponibilidade, auxílio e sugestões que permitiram delinear os objetivos iniciais do trabalho.

 

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Correspondencia:

Joana Gomes de Amorim

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Al. Prof. Hernâni Monteiro -4200-319 Porto. E-mail: mimed07210@med.up.pt

 

Data de recepção / reception date: 19/03/2013

Data de aprovação / approval date: 26/08/2013