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Arquivos de Medicina

versão On-line ISSN 2183-2447

Arq Med vol.27 no.5 Porto out. 2013

 

COMENTÁRIO

O significado de se ser competente: Nota prévia

Ana Fonseca1, Manuel Cardoso de Oliveira1

 

1 Universidade Fernando Pessoa

 

A filologia conserva uma importância que não devemos ignorar para a nossa compreensão do valor e do poder das palavras. Socorremo-nos de Nielson José Machado1 para fundamentar esta asserção. Diz ele: “ Com ironia lapidar, Descartes inicia o seu discurso caracterizando a ideia de bom senso: é aquilo de que todos se consideram suficientemente providos a ponto de ninguém admitir que precisa mais do que o que tem. Algo similar parece ocorrer com a ideia de competência: num cenário em que o conhecimento ocupa um lugar central, constituindo o principal fator de produção, e em que as transformações são a regra, precisamos continuamente de desenvolver e atualizar as nossas competências; poucos assumem de bom grado, no entanto, a condição de carência de competência, e menos ainda a de incompetente. Embora difusa, a etimologia é fecunda: deriva de com + petere, que em latim significa pedir junto com os outros, buscar junto com os outros. Aquele a quem nada apetece é um inapetente; aquele que nada quer, que não sabe buscar junto com os outros é um incompetente. Derivações próximas são competitio, que significa tanto acordo como rivalidade, e que conduziu, apenas no latim tardio, à ideia de competição; competentia, que remete a proporção, a justa relação, ou à capacidade de responder adequadamente, em dada situação. A associação de competência com capacidade conduz a atenção a capacitas, que significa a capacidade de conter alguma coisa, de apreender, de compreender algo. As principais características da ideia de competência parecem encontrar raízes em tal feixe de relações etimológicas”. Os elementos fundamentais para constituir a noção de competência são seis, segundo o autor: pessoalidade, âmbito, mobilização, conteúdo, abstracção e integridade. Assim, pode dizer-se que “ só as pessoas são competentes ou incompetentes”, as pessoas representando papéis são personagens de peças variadas. É também importante o âmbito em que a competência se exerce não sendo previsível uma competência sem limites. A competência está sempre associada à capacidade de mobilização dos recursos de que se dispõe para realizar aquilo que se deseja. É também importante mencionar “ que a necessidade do âmbito, inerente à ideia de competência, não significa uma subestimação da necessidade de abstração.” Finalmente a ideia de integridade pessoal, “ tanto no sentido da pressuposição de um quadro de valores que se professa, e que são efetivamente vivenciados, quanto ao que se refere a uma integração com os outros associada essencialmente a uma permanente abertura em tal quadro de valores para o diálogo, para a argumentação racional em busca de consensos. A ambivalência semântica, tão frequente no latim, não inquina o conceito de competência: buscar junto com os outros e se o que se busca é um bem comum (o conhecimento, por exemplo) então competência e competição (na perspetiva de acordo e não de rivalidade) mostram a sua face construtiva, como bem acentua o autor.

Em qualquer área do saber ser-se competente tem uma importância fundamental pelos mais diversos e óbvios motivos. A Saúde não foge à regra pelo que a demonstração de competência dos profissionais a ela ligados deve ser avaliada na medida do possível por razões que englobam a progressão nas carreiras, os conflitos cada vez mais frequentes de natureza diversa, a repercussão social e os critérios de seleção para a ocupação de cargos variados. Não é tarefa fácil tratar esta questão com indiscutível objetividade, pelo que se impõe especificar os vários componentes das competências e os modos de os avaliar mais exatamente, mesmo nas áreas em que a subjetividade ganha maior expressão. As experiências internacionais disponíveis refletem todas estas dificuldades não surpreendendo que algumas das mais credenciadas iniciativas, mesmo contando com colaboradores de elevados níveis, estejam longe de conseguir uma unanimidade expressiva. Assim sendo haverá que aproveitar o melhor de cada uma delas deixando aos leitores a liberdade de aprofundarem os seus conhecimentos de modo proveitoso de acordo com o ambiente e as culturas em causa.

Como temos vindo a salientar noutros trabalhos “ a Saúde, como área de enorme complexidade e grande importância social e política, está sujeita a constantes desafios. Nela as mudanças são vertiginosas, os conceitos alteram-se a um ritmo impressionante, as transformações demográficas e epidemiológicas são rápidas, o conhecimento cresce de um modo exponencial, as doenças crónicas e as populações idosas aumentam, os desperdícios são relevantes, os custos dos cuidados não param de subir, a sua integração deve atualizar-se, a necessidade de equipas multidisciplinares é manifesta e o envolvimento dos doentes e das famílias é cada vez maior.”2

Numa época em que tudo aconselharia o contrário, as manifestações de tribalismo entre as diversas profissões mais diretamente ligadas à Saúde é ainda uma dolorosa e nada aconselhável realidade, o que aguça a necessidade de lideranças esclarecidas e competências sobejamente demonstradas. E a realidade é que não abundam nem lideranças esclarecidas aos mais diversos níveis dos sistemas de Saúde nem as competências são sempre avaliadas com os métodos disponíveis e mais rigorosos, quando o são.

Para que este enquadramento se altere no bom sentido é necessário produzir importantes modificações na preparação dos profissionais. Efetivamente a competência não pode ser encarada como um conceito estático, antes é um constructo que se vai robustecendo desde as fases pré-graduadas da educação. Aqui se insere a necessidade de uma profunda reforma da educação médica, que não pode apoiar-se apenas na extraordinária reforma de Flexner e naquela outra surgida posteriormente em que se aponta para o ensino baseado na resolução de problemas e recentemente a aprendizagem transformativa. As escolas médicas têm de encarar como altas prioridades o ensino destas áreas emergentes de Saúde, pois se assim não for correm o risco de legitimar a sentença de O´Leary que ao referir-se a determinadas insuficiências na área da Segurança dos doentes acusou: “Because of the current lack of emphasis on patient safety education and training, today´s medical schools are producing square pegs for our care system´s round holes”.3 Transpor para a área das competências o que atrás se refere é absolutamente pertinente e demonstra com evidência a necessidade de permanentes ajustamentos na área da saúde como na da Educação. Na nossa opinião as faculdades de medicina continuam a secundarizar a importância desta problemática o que constitui um poderoso obstáculo para as mudanças que urgem pois, além disso, não preparam os seus médicos para serem mais sensíveis à importância da segurança dos doentes.

O documento elaborado pelo IoM em 2003 “Health Professions Education: A bridge to Quality”4 chama a atenção para a importância da educação na perspectiva de melhorar a qualidade da saúde. Produzido por dezenas de líderes de reconhecida competência aponta para necessidade de colaborações interdisciplinares que tendam a colmatar a brecha entre a educação e saúde, o que constitui a terceira fase das iniciativas daquele instituto nesta área. Na primeira fase o instituto debruçou-se essencialmente sobre a questão da qualidade e na segunda fase, que correu entre 1999-2001, atendeu especialmente à necessidade de os sistemas de saúde se transformarem radicalmente, de modo a preencher a brecha que existe entre o que sabemos ser boa qualidade de cuidados e aquilo que existe na prática. As publicações” To err is human: Building a safer health system”5 Crossing the Quality Chasm: A new health system for the 21st century”6 destacaram a necessidade de profundas reformas e constituíram dois pilares fundamentais para o desenvolvimento ulterior dos conceitos anteriormente referidos.

Esta terceira fase foca-se na implementação de uma visão para o futuro sistema nacional de Saúde concebida no livro “Crossing the Quality Chasm”6, um sistema claramente ajustado na qualidade e segurança dos doentes e no grau de satisfação dos doentes o que pressupõe a existência de profissionais competentes. Para que estes objectivos fossem atingidos, numa cimeira que ocorreu em Junho de 2002, 150 participantes de várias origens profissionais desenvolverem ideias sobre o modo como integrar um núcleo de competências na educação dos profissionais de saúde. Na referida publicação4 recomenda-se uma série de iniciativas para melhorar a educação na saúde, destacando-se os processos de supervisão, treino adequado, investigação e divulgação pública do modo como se pretende evoluir e liderança. Mais uma vez se constata a transversalidade de muitos destes conceitos, sendo importante destacar que todo este profundo e requintado esforço se destina a preparar os clínicos para satisfazer as necessidades dos doentes e as exigências de um moderno e sempre em mudança sistema nacional de saúde.

Quando em trabalho recente7 concluí que vem a caminho um novo tipo de profissionais de saúde reconhecia que muitos dos atuais não estavam devidamente preparados para lidar com as sensíveis mudanças que estão a ocorrer na saúde. A necessidade de corresponder às naturais expectativas dos doentes e de atender ao seu grau de satisfação com os cuidados que lhes são prestados, o imperativo de acautelar a sua segurança, o trabalho em equipa, os novos modelos organizacionais e a indispensável harmonia entre os desempenhos de clínicos, gestores e líderes, são conceitos em permanente evolução, que criam a necessidade de novas competências e de projectos de ensino, treino e investigação naturalmente em permanente e desejável evolução.

Embora se reconheça a distância entre o que se sabe e o que se pratica, os profissionais da saúde têm poucas oportunidades à disposição para aproveitar as escassas ações de formação que lhes vão sendo disponibilizadas. O que é um erro. Com o desenvolvimento de novas tecnologias abriu-se uma janela de esperança para que as ações de formação nestas áreas possam ser mais motivadoras e de mais fácil acessibilidade. Não obstante o notável desenvolvimento de tudo que se relaciona com a qualidade clínica e a segurança dos doentes, a verdade é que nos sistemas de saúde continuam a verificar-se eventos adversos, near-miss, erros e violações numa proporção inadmissível pelo que se justifica a afirmação de que para minorarmos estes flagelos necessitamos de fazer uma revolução. Daí voltarmos à questão das competências dos profissionais de saúde, uma pedra chave em toda esta problemática.

As competências apontadas como essenciais para todos os clínicos, independentemente da sua área de trabalho, são em termos gerais definidas de vários modos4. Será oportuno lembrar que as 5 competências selecionadas são de importância nuclear, mas não devem ser encaradas como exaustivas, como temos vindo a referir para outros tipos de competências. A comissão organizadora da cimeira que elaborou este documento reconhece que os profissionais de saúde devem possuir outras competências, como o compromisso de aprenderem ao longo da vida. Reconhece-se também que as competências nucleares diferem na aplicação às diversas disciplinas. É ainda de salientar que os próximos passos das reformas exigem que os líderes trabalhem em conjunto de modo a criar ambientes favoráveis às mudanças. Referindo-se a processos de vigilância pode ler-se na parte inicial do documento: “Oversight processes include accreditation, certification and licensure. Educational accreditation serves as a leverage point for inclusion of particular content in a curriculum. Licensure assesses that a student has understood and mastered formal curricula. Certification seeks to ensure that a practitioner mountains competence in a given area overtime. Organizational accreditation also may influence practitioner´s ongoing competency”.4

É pois importante que a educação em saúde se mova para outros tipos curriculares, baseados na competência, chamando-se a atenção para a necessidade de uniformizar a linguagem usada e de obter consenso entre os diversos tipos de profissionais de saúde acerca das competências acima referidas como nucleares.

Como é sabido há uma desconexão entre o sistema ideal de saúde e aquele que realmente temos pois muitas vezes aquilo que designamos por sistema é um conjunto de sectores a que falta a indispensável integração e portanto um requisito indispensável: exigências organizacionais diversas, falta de resposta adequada às alterações demográficas, incapacidade para assimilar a complexidade e os avanços tecnológicos crescentes, subaproveitamento das novas tecnologias, escassa adaptação às exigências e às necessidades dos doentes, redução de recursos humanos e deterioração das condições de trabalho4.

Este conjunto de limitações tem naturais repercussões na área da educação pelo que as recomendações da comissão acima referida são: “All health professionals should be educated to deliver patient-centered care as members of an interdisciplinary team, enphasising evidence based practice, quality improvement approaches, and informatics”4. Por isso, e independentemente das suas especialidades, os clínicos devem possuir um conjunto de competências nucleares para assim procurarem satisfazer as necessidades de um sistema de saúde moderno: disponibilizar cuidados centralizados nos doentes – identificar, respeitar e cuidar das diferenças, valores, preferências e necessidades dos doentes; aliviar a dor e o sofrimento; coordenar a continuidade dos cuidados, ouvir para informar claramente, comunicar e educar os doentes; partilhar a tomada de decisões e a gestão; apostar continuamente na prevenção das doenças, bem-estar, promoção de estilos de vida saudáveis, com focagem em questões de saúde pública; trabalhar em equipas interdisciplinares -cooperar, colaborar, comunicar e integrar cuidados em equipas de modo a assegurar que os cuidados sejam contínuos e fiáveis; recorrer à evidência baseada na prática -integrar a investigação com a expertise clínica e os valores que prestam cuidados ótimos e participar em atividades de aprendizagem e investigação tanto quanto possível; aplicar iniciativas de melhoria da qualidade – identificar erros e riscos nos cuidados; compreender e implementar princípios operacionais de segurança tais como a estandardização e a simplificação; perceber continuamente e medir a qualidade de cuidados em termos de estruturas, processos e resultados em relação aos doentes e às necessidades da comunidade; efetuar e testar intervenções para mudar processos e sistemas de cuidados com o objetivo de melhorar a qualidade; utilizar a informática – comunicar, gerir os conhecimentos, mitigar os erros e apoiar a tomada de decisão usando tecnologias da informação.

Estas são competências nucleares que o documento aponta e delas fizemos uma tradução linear. A todos os que queiram aprofundar estes conceitos recomendamos a leitura do documento original.

 

Referências

1. Machado NJ. Sobre a ideia de competência. FEUSP – Programa de pós-graduação, 2º semestre 2006. Seminário de estudos em Epistemologia e Didática SEEB.         [ Links ]

2. Oliveira MC, Carneiro F. Novos caminhos para a Educação em Saúde. Arq Med 2012;26(1):45-7.         [ Links ]

3. Lucian Leape Institute Roundtable on Reforming Medical Education. Unmet needs: teaching physicians to provide safe patient care. Boston, MA: National Patient Safety Foundation, 2010.         [ Links ]

4. Greiner AC, Knebel E, Editors. Health Professions Education: a bridge to quality. Committee on the Health Professions Education Summit.         [ Links ]

5. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, Editors. To err is human: building a safer health system. Committee on Quality of Health Care in America. Institute of Medicine. Washington, DC: National Academy Press, 2000.         [ Links ]

6. Institute of Medicine. Crossing the quality chasm. Washington, DC: National Academy Press, 2001.         [ Links ]

7. Oliveira MC. Perspetivas do Ensino na Área da Saúde. Site da APEGSAÚDE. 2012.         [ Links ]

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