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Arquivos de Medicina

versão On-line ISSN 2183-2447

Arq Med vol.27 no.4 Porto ago. 2013

 

CASOS CLÍNICOS/ /SÉRIE DE CASOS

Otite média tuberculosa – A propósito de um caso clínico

Tuberculous otitis media – A case report

Ana Raquel Rodrigues1, Joana Guimarães2, Catarina Vieira1, Marina Alves1, Sérgio Vilarinho2, Luísa Pinto1

 

1Serviço de Medicina interna, Hospital de Braga

2Serviço de otorrinolaringologia, Hospital de Braga

 

Correspondência

 

RESUMO

A tuberculose é uma doença endémica com aumento da incidência nos últimos anos. De entre as formas extra-pulmonares encontra-se a otite média tuberculosa (OMT). Com uma incidência de 0,04-0,09% a OMT é rara como foco primário. Os autores apresentam um caso clínico de uma mulher com otite média de repetição, hipoacúsia bilateral e paralisia facial esquerda. Foi submetida a timpanomastoidectomia radical, demonstrando a histologia um processo granulomatoso. A Tomografia Computorizada Torácica revelou imagens cavitadas pulmonares e PCR (polymerase chain reaction) do exsudado auricular e do lavado brônquico identificou a presença de Mycobacterium tuberculosis. Fez medicação tuberculostática, com boa evolução clínica e radiológica. Os autores pretendem alertar para a importância do diagnóstico precoce desta patologia, que, apesar de rara, tem grande morbilidade se não tratada precocemente.

Palavras-chave: Otite média, tuberculose, mycobacterium tuberculosis

 

ABSTRACT

Tuberculosis is an endemic disease with increasing incidence in recent years. Among the extrapulmonary forms is otitis media tuberculosis (TOM). With an incidence of 0.04 to 0.09%, TOM is rare as a primary focus. The authors present a case of woman with recurrent otitis media, bilateral hypoacusis and left facial paralysis. she underwent radical tympanomastoidectomy which histology showed a granulomatous process. A Computed Tomography scan of the chest showed pulmonary cavities and PCR (polymerase chain reaction) of the ear exudate and bronchial lavage identified the presence of Mycobacterium tuberculosis. The patient was started on tuberculostatic medication, with a good clinical and radiological response. The authors highlight the importance of early diagnosis this disease, which, although rare, has considerable morbidity if not treated early.

Key-words: Otitis media, tuberculosis, mycobacterium tuberculosis

 

INTRODUÇÃO

A tuberculose é causada pelo Mycobacterium tuberculosis(Mt), um bacilo aeróbio estrito de crescimento lento. Caracteriza-se pela formação de granulomas com necrose caseosa.

Globalmente a tuberculose é das doenças infeciosas mais comuns nos dias atuais, com mais de 7 milhões de casos ativos, apesar da melhoria da terapêutica farmacológica, da pasteurização do leite, da vacinação do BCG. Outros fatores têm contribuído para o aumento da incidência nas últimas décadas nomeadamente o aumento da prevalência do Vírus da imunodeficiência Humana (VIH), das más condições socioeconómicas, o desenvolvimento de bacilos multirresistentes e a má aderência à terapêutica tuberculostática; a dependência de drogas, o alcoolismo e a diabetes.1

A doença envolve mais frequentemente o pulmão. Na região da cabeça e pescoço a tuberculose manifesta-se predominantemente na laringe. surge com menor frequência no ouvido (0,04-0,09%),1 amígdalas, linfáticos, faringe, cavidade oral e glândulas salivares.2

 

CASO CLÍNICO

Mulher de 32 anos, casada, desempregada, residente em braga previamente saudável e sem medicação. Em Março de 2005 inicia quadro de hipoacusia bilateral e otites médias (OM) de repetição. Foi medicada com antibióticos e anti-inflamatórios, sem sucesso. Em Outubro desse ano apresentou paralisia de Bell que resolveu com corticoterapia (prednisolona). Foi submetida a timpanomastoidectomia, abandonando as consultas. Regressou em Dezembro de 2008 por apresentar novamente paralisia facial e otorreia à esquerda, com hipoacúsia bilateral. Objetivamente apresentava otorreia serosa à esquerda com colesteatoma, perfuração da membrana timpânica, Rinne negativo e fístula retro-auricular ipsolateral. O restante exame objetivo era normal. Realizou Ressonância Magnética (RM) do ouvido (Fig.1) que evidenciou inflamação e/ou infeção bilateral, mais evidente à esquerda. A audiometria confirmava hipoacúsia à esquerda grave (Fig.2) e a eletromiografia era sugestiva de amiotrofia neuropática dos músculos da hemiface esquerda. A doente foi submetida a revisão da timpanomastoidectomia (radical) com meatoplastia. A Anatomia Patológica da peça cirúrgica demonstrou tratar-se de um processo granulomatoso com necrose caseosa, infiltração linfocitária e células gigantes de Langhans (Fig.3). Foi enviada a Consulta externa de Medicina interna. Negava outros sintomas nomeadamente constitucionais ou respiratórios. No contexto epidemiológico é de salientar um surto de tuberculose em 2003 no emprego tendo realizado prova tuberculínica (IDR) que foi negativa. O exame objetivo incluindo auscultação pulmonar era normal. Analiticamente o hemograma era normal, ureia 21mg/dl; creatinina 0,6 mg/dl; Proteína C Reativa 11,6 mg/l; sACe, ANA e ANCA negativos; VIH e VDRl negativos. Exsudado auricular amicrobiano e sem crescimento fúngico. IDR negativo. Realizou Radiografia do tórax que foi normal. A Tomografia Computorizada do tórax evidenciou consolidação do lobo superior e parte superior do lobo inferior esquerdo (Fig.4). A broncoscopia não demonstrou lesões. A PCR para Mycobacterium tuberculosis do exsudado auricular e do lavado brônquico foi positiva. estavamos perante uma OM tuberculosa com envolvimento pulmonar. Foi medicada durante 2 meses com Etambuto l1200mg e Pirazidamida 1500mg e durante 21 meses com Rifampicina 600mg e isoniazida 300mg. Com a instituição da terapêutica ocorreu melhoria clínica gradual mas substancial, com desaparecimento da otite e da otorreia e encerramento da fístula. Repetiu RM que mostrou melhoria significativa (Fig.5). Manteve porém a hipoacúsia pelo que foi colocado um implante coclear, e paralisia facial, estando referenciada para cirurgia plástica.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

REVISÃO TEÓRICA

A OM tuberculosa (OMT) é rara como manifestação primária. Algumas teorias tentam explicar: (1) extensão direta da nasofaringe através da trompa de eustáquio (Adams); (2) via hematogénea (Proctor e lindsay); (3) via externa por perfuração da membrana timpânica (MT) (spencer); (4) extensão direta das estruturas adjacentes; (5) via linfática; (6) congénita.3

A lesão inicial pode ocorrer a partir de um foco único, ou mais frequentemente, de múltiplos focos, na mucosa das células mastoideas e da caixa timpânica ou em ambos. Um tubérculo subepitelial desenvolve-se através da disseminação do bacilo soba mucosa, produzindo caseação e necrose. Pode ulcerar e expelir para o espaço aéreo da mastóide e ouvido médio. O exsudado espalha-se e pode reimplantar-se na mucosa. Se se implantarem na face interna da MT podem produzir múltiplas perfurações que coalescem. O tecido de granulação surge e pode provocar osteíte; o sistema das células mastoideas é substituído por tecido de granulação.4

O quadro clínico de OMT é muito variável e insidioso. Geralmente é unilateral, apresentando-se com otalgia e/ou otorreia serosa/purulenta, podendo associar-se a hipoacusia sensorial, condutiva ou mista (90%).“Normalmente este quadro é resistente às múltiplas terapêuticas”.4,5

A MT apresenta-se hiperémica e friável ao toque, podendo apresentar perfuração, única ou múltipla. Pode haver envolvimento do nervo facial com paralisia facial (16% nos adultos e 35% nas crianças) e envolvimento ósseo com erosão e necrose. Pode formar-se tecido de granulação (colesteatoma) e surgirem linfadenopatias auriculares e cervicais.

A regra geral é a presença da tríade: otorreia in-dolor, perfuração múltipla MT e paralisia facial. “Qualquer doente que tenha otorreia e evidência de tuberculose ativa em qualquer outro local do organismo, tem tuberculose do ouvido até prova em contrário”.5

Se há suspeita de OMT, deve fazer-se entre outros: audiometria, iDR, Radiologia torácica e mastoidea, bacterioscopia e cultura da secreção do ouvido, biópsia.

A principal característica é a surdez neurossensorial fora da proporção com o aparente grau de desenvolvimento da doença vista à otoscopia. Esta pode preceder a inflamação da MT e o aparecimento de qualquer outro sintoma. Na TC pode ver-se uma mastóide às vezes preenchida por tecido mole associada a erosão da mastóide ou destruição óssea.

Porém, se for normal não se pode excluir infeção. A IDR pode ser negativa. A sensibilidade da bacterioscopia para MT em produtos biológicos para além da expetoração é baixa (no exame direto é de 20% e no cultural 5-35%).4

O diagnóstico pode ser facilitado através da biópsia (granulações com células de Langhans, zonas de necrose caseosa, infiltrado linfocitário, tecido fibrinoso e mais raramente ulcerações e sinais de reabsorção óssea). Porém é indispensável o isolamento de Mt para o diagnóstico definitivo. A PCR é uma técnica com sensibilidade de 75%. “O desenvolvimento de complicações (como mastoidites, abcessos, fístulas, linfadenite, osteíte, paralisiafacial, meningite, tuberculomas, comprometimento dos pares cranianos) e a ausência de resposta aos tratamentos convencionais é que fazem pensar numa etiologia tuberculosa”. “ Se os exames são todos negativos, mas há forte suspeita clínica, então estes devem ser repetidos ou pode mesmo realizar-se a prova terapêutica”.4

O diagnóstico diferencial inclui infeções fúngicas, granulomatose de Wegener, sarcoidose, sífilis, histiocitose X e infeções por Micobactérias atípicas.

O tratamento pode ser químico (politerapia com tuberculostáticos) ou cirúrgico (desde exérese do tecido de granulação à mastoidectomia radical). “No OM atingido por tuberculose, mesmo uma lesão bastante avançada sobre o osso temporal, pode ser revertida e cicatrizada apenas com tuberculostáticos”. A evolução é muito favorável, excepto a hipoacúsia. A paralisia facial pode regredir parcial ou completamente dependendo do tempo de evolução e grau de comprometimento do nervo. “ A velocidade e grau de recuperação foram diretamente relacionados com o intervalo de tempo entre a instalação da paralisia facial e o início do tratamento”.4

 

CONCLUSÃO

A OMT é rara que exige um elevado nível de suspeição diagnóstica e nos adultos é habitualmente secundária a tuberculose pulmonar. O aumento da incidência da tuberculose extra-pulmonar tem sido reportado com peculiar frequência ao ouvido médio. Deve ser considerada no diagnóstico diferencial dos casos de otite média que não respondem ao tratamento médico ou cirúrgico. O atraso no diagnóstico resulta em sequelas importantes. O tratamento precoce é decisivo na prevenção das possíveis complicações. Uma vez instituído ocorre uma rápida resolução do processo infecioso.

 

REFERÊNCIAS

1. Pinho, MM, Kós, AOA. Otite Média Tuberculosa. Rev bras Otorrinolaringol 2003;69(6):829-37.         [ Links ]

2. Callender, T. Tuberculosis Otitis Media. Baylor College of Medicine. 1982.         [ Links ]

3. Granato, L, Lima e Silva, LA. Otite média tuberculosa. Rev bras Otorrinolaringol 1973;39(3):125-32.         [ Links ]

4. Sens, PM, Almeida, CiR, Valle, LO, Costa, LHC, Angeli, Mls. Tuberculose de orelha, doença profissional? Rev bras Otorrinolaringol 2008;74(4):621-7.         [ Links ]

5. Demenato, LA, Bento, RF, Miniti, A. Otite média crónica tuberculosa, a propósito de dois casos. Rev bras Otorrinolaringol 1984;50(1):35-7.         [ Links ]

 

Correspondência:

Ana Rodrigues

Rua Casas-novas, 134, Selho S. Cristóvão 4835-259 Guimarães

Email: ana.raquel.r.s@gmail.com

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