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Arquivos de Medicina

On-line version ISSN 2183-2447

Arq Med vol.23 no.2 Porto Mar. 2009

 

Histiocitose de Células de Langerhans

Dois Casos Clínicos com Envolvimento Orbitário e Revisão da Literatura

 

Helena Coutinho, Ana Luísa Cunha, Helena Barroca

Serviço de Anatomia Patológica, Hospital de São João, Porto

 

A Histiocitose de Células de Langerhans (HCL) é uma doença rara, que acomete principalmente crianças, sendo o envolvimento monostótico a forma de apresentação mais frequente. Esta caracteriza-se por envolver os ossos chatos e morfologicamente, por uma proliferação de células de Langerhans. A circunstância de termos recentemente diagnosticado no nosso serviço dois casos de HCL com uma apresentação pouco frequente (envolvimento orbitário), levou-nos a fazer uma revisão dos casos diagnosticados no nosso serviço nos últimos cinco anos. De uma série de onze casos apenas os dois casos referidos (duas crianças de diferente género e ambas com 5 anos) apresentaram envolvimento orbitário. O exame histológico e o estudo imuno-histoquímico permitiram fazer o diagnóstico de HCL.

Palavras-chave: histiocitose; Langerhans; órbita; criança.

 

Langerhans Cell Histiocytosis

Eosinophilic granuloma is a Langerhans’ cell histiocytosis affecting mainly children. Lesions involve most frequently flat bones and uncommonly involvement of the orbit is seen.

We describe two five year-old children with eosinophilic granuloma involving the orbit. Clinical presentation was similar in both cases with proptosis and the presence of an orbit osteolytic lesion. Histology and immunostains confirmed the diagnosis. Differential diagnosis was considered with other entities such as Rosai-Dorfman disease and Juvenile Xanthogranuloma. In this context we made a revision, in our department, of the last five years. From a series of 11 patients with eosinophilic granuloma (54.5% children and 45.5% adults) we found a predominance of bone involvement in children while in adults extraosseous locations were more frequent.

Key-words: histiocytosis; Langerhans; orbit; child.

 

 

INTRODUÇÃO

A Organização Mundial de Saúde define Histiocitose de Células de Langerhans (HCL) como uma proliferação de células de Langerhans imunorreactivas “para” o CD1a e proteína S100 e presença intracitoplasmática de grânulos de Birbeck detectáveis na microscopia electrónica (1,2).

Aincidência anualé de cerca de 5 por milhão afectando maioritariamente crianças do género masculino com menos de 15 anos (1,3). A etiologia é desconhecida e, embora existam alguns relatos da ocorrência simultânea em irmãos e gémeos, não foi encontrada até à data uma alteração genética associada (3). A doença pode manifestar-se de 3 formas diferentes: unifocal, multifocal uni-sistémica e multifocal multi-sistémica (1,4). A forma unifocalé a mais frequente (60%) e apresenta-se em 75% dos casos com envolvimento ósseo (ossos craniofaciais, coluna, pélvis, costelas, e mandibula) mais frequentemente sob a forma de lesão osteolítica. O envolvimento da órbita ocorre em cerca de 20% dos casos (1,5-8).

Histologicamente caracteriza-se por uma proliferação em toalha de células de Langerhans, associando-se a maior ou menor infiltrado de polinucleares eosinófilos e neutrófilos, histiócitos e linfócitos. O diagnóstico deverá ser confirmado pela imunorreactividade das células neoplásicas “para” o CD1a e a proteína S100 (1,2,4).

Fizemos uma revisão dos casos diagnosticados desde 2004 no nosso serviço (Tabela 1), dando particular ênfase a dois casos clínicos de apresentação pouco habitual.

Tabela 1 - Dados epidemiológicos dos casos de Histiocitose de Células de Langerhans diagnosticados no Serviço de Anatomia Patológica do Hospital de S. João, 2004-2009.

Ano Idade Género Órgão envolvido
2004 4 anos Masculino Pulmão
2004 4 anos Masculino Osso*
2005 51 anos Feminino Osso femural
2006 49 anos Masculino Fígado, pulmão
2006 19 anos Masculino Pulmão
2006 1 mês Feminino Osso*
2007 3 anos Feminino Pele
2008 44 anos Masculino Pulmão
2008 61 anos Masculino Pele
Caso 1 2009 5 anos Masculino Osso esfenóide (órbita)
Caso 2 2009 5 anos Feminino Osso frontal (órbita)

* não foi possível saber qual o osso envolvido.

 

CASOS CLÍNICOS

Caso 1: Criança do género masculino, com 5 anos, nascida de gestação gemelar triamniótica, tricoriónica, sem intercorrências. Recorreu ao hospital por proptose, oftalgia, edema palpebral e diminuição progressiva da acuidade visual à direita em cerca de 3 semanas. A Tomografia Computorizada e a Ressonância Magnética (RM) mostraram uma lesão osteolítica no osso esfenóide, com extensãointraorbitária e envolvimento da dura-máter. O Cintilograma Ósseo de corpo inteiro com Tomografia Computorizada de Emissão revelou hiperfixação do radiofármaco na metade direita do osso esfenóide. Foi efectuada craniotomia pterional direita, com remoção de lesão óssea intradiplóica pterional, do terço interno.

Caso 2: Criança do género feminino, com 5 anos, sem antecedentes conhecidos, apresenta proptose e neoformação supero-lateral da órbita direita. A RM Cerebral e Orbitária mostrou uma lesão expansiva, de contornos irregulares localizada lateralmente, na lâmina orbitária do frontal, com destruição óssea e extensão para a cavidade orbitária. Foi efectuada orbitotomia superior com exérese de neoformação.

Nos produtos de biópsia de ambos os casos, observaram-se células com características de células de Langerhans, numerosos polimorfonucleares eosinófilos, neutrófilos e linfócitos (Figura 1). As células descritas foram imunorreactivas “para” CD1a e proteína S100 (Figura 1). Foi feito o diagnóstico de HCL.

Fig. 1 - Histiocitose de Células de Langerhans – proliferação de células de Langerhans, eosinófilos, neutrófilos e linfócitos (H&E-200x). Inseridas apresentam-se imagens de imuno - histoquímica “para” o CD1a e proteína S100.

 

DISCUSSÃO

A HCL é uma doença rara que envolve a órbita em 20% dos casos, atingindo maioritariamente a face superolateral e geralmente sem ocupação da órbita. Nestes casos, a forma de apresentação clínica mais frequente é a proptose (6,7,9-13).

Ambos os casos descritos tiveram uma apresentação clinica de proptose. A neoplasia localizava-se na porção superior da órbita com envolvimento do terço interno esfenoidal (caso 1) e da lâmina orbitária do frontal (caso 2). Numa revisão de 25 casos de HCL por Erly et al, três casos apresentavam envolvimento orbitário, um deles do osso esfenoidal (14). Na nossa série de 11 casos de HCL, cinco apresentavam envolvimento ósseo, dois deles (casos 1 e 2) da órbita (Tabela 1). 54,5% dos casos apresentaram-se em crianças e 45,5% em adultos, aproximando-se estes dados do habitualmente descrito na literatura (15). Nos casos infantis não observamos diferenças clínicas ou morfológicas, relativamente ao descrito por outros autores (2,3,5,7,9,11,12). Arico et al, refere, numa série de casos em adultos, a presença de um predomínio no género masculino (16). No nosso departamento, 80% dos doentes adultos são do género masculino. Ainda segundo este autor, a forma multissistémica da doença é a apresentação mais frequente nos adultos, com envolvimento do pulmão em 62% dos casos nas formas unifocais. Outros autores referem um envolvimento preferencial ósseo em doentes adultos (17,18). No nosso departamento, verificamos predomínio de envolvimento extraósseo nos doentes adultos, nomeadamente do pulmão (n= 3 em 5). Não existem referências a diferenças morfológicas entre os casos de doentes adultos e crianças. O mesmo verificamos na nossa série.

O mecanismo etiopatogénico desta patologia é desconhecido e até ao momento não foi identificado qualquer defeito genético molecular consistente.

Existem publicações associando o aparecimento de HCLunifocalóssea ainfecções neonatais,linfoma maligno e exposição a solventes (3). Está igualmente descrita a ocorrência simultânea em gémeos (1,19). Nos nossos casos não encontramos referência a nenhuma outra patologia ou exposições prévias a tóxicos em nenhum dos casos. O doente do caso 1 era nascido de uma gestação trigemelar, não tendo até à data nenhum familiar com o diagnóstico de HCL.

O diagnóstico diferencial de neoplasias que poderão ocorrer nesta localização e idade faz-se com neuroblastoma, rabdomiossarcoma, PNET e outraslesões histiocíticas como o xantogranuloma juvenil (XGJ) e a doença de Rosai-Dorfman (1,20). O aspecto histológico permite excluir as duas primeiras uma vez que são neoplasias de células pequenas redondas e azuis. O XGJ, envolve mais frequentemente as partes moles sob a forma de um nódulo isolado, podendo igualmente envolver a órbita e o SNC (1,21,22). Por seu lado, a doença de Rosai-Dorfman, quando envolve a órbita e o SNC afecta mais frequentemente doentes adultos (1). Histologicamente o XGJ apresenta-se como proliferação de histiócitos imunorreactivos “para” CD68 e factor XIIIa e negativos “para” CD1a e proteina S100, sem eosinófilos e com células gigantes multinucleadas de tipo Touton (em 85% dos casos) (23). A doença de Rosai-Dorfman, para além da proliferação de células histiocíticas imunorreactivas “para” CD11c, CD68, proteína S100 e negativas “para” CD1a, apresenta caracteristicamente fenómenos de emperipolese (1).

O diagnóstico definitivo de HCL faz-se conjugando aspectos clínicos, achados histológicos e imuno-histo-químicos (1,2,4). A forma unifocal óssea tem habitual-mente melhor prognóstico, evoluindo de forma benigna em cerca de 95 % dos casos (11). A terapêutica de eleição é cirúrgica necessitando, em alguns casos, de aplicação de radioterapialocalou corticosteróides sistémicos. Estão descritos casos de remissão espontânea (9,24). Muito embora tenham surgido recentemente alguns relatos contraditórios (25), o envolvimento dos ossos craniofaciais foirelacionado em alguns estudos, nomeadamente o DAL HX – 83/90, LCHI e LCHII, com uma maior incidência de diabetes insipidus, sendo considerados pela Histiocyte Society, como locais de risco de posterior envolvimento do Sistema Nervoso Central (“CNS-risk”) (26,27). Estes achados justificam a recomendação da utilização de quimioterapia (prednisolona e vimblastina) durante um mínimo de seis meses presente no Treatment Protocol of the Third International Study for Langerhans Cell Histiocytosis (28). Os nossos dois casos encontram-se vivos e sem doença activa, tendo sido tratados segundo o referido protocolo.

 

 

REFERÊNCIAS

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28 -Histiocyte Society. LCH III (2nd version): treatment protocol of the Third International Study for Langerhans cell histiocytosis, January 2002.

 

Agradecimentos

Os autores agradecem ao Prof. Sobrinho Simões pelo apoio prestado na revisão deste artigo.

Correspondência:

Dr.ª Helena Coutinho

Serviço de Anatomia Patológica

Hospital de São João

Alameda Prof. Hernâni Monteiro

4200-319 Porto

e-mail: helena.baldaia@gmail.com

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