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Análise Psicológica

versão impressa ISSN 0870-8231

Aná. Psicológica v.15 n.3 Lisboa set. 1997

 

A Banha Da Cobra? Ensaio Sobre A Prática Psiquiátrica Contemporânea (1997) – Victor Amorim Rodrigues & Luísa Gonçalves. Lisboa: Publicações D. Quixote.

Este livro dos Drs. Victor Amorim Rodrigues e Luísa Gonçalves, psiquiatras do Hospital Miguel Bombarda (Lisboa), foi concebido como uma obra de divulgação da prática psiquiátrica contemporânea, «expondo de forma didáctica e rigorosa o que é a psiquiatria e qual a sua prática terapêutica, que problemas tem de enfrentar e quais as possibilidades e os limites da sua intervenção terapêutica» (sic).

No essencial, como obra de divulgação da psiquiatria contemporânea, acessível ao grande público, pode dizer-se que cumpre e está patente um esforço activo dos autores no sentido de fazerem emergir um texto claro e facilmente acessível ao leitor leigo e pouco familiarizado com o jargão psiquiátrico. No entanto, se é verdade que o livro oferece uma panorâmica muito alargada da psiquiatria do nosso tempo, não é menos verdade que, inexplicavelmente, não se refere praticamente a uma área de intervenção que tem hoje importância enorme na implementação da qualidade de vida de pessoas com doença mental de evolução prolongada e que é a reabilitação psiquiátrica. Em termos globais, dir-se-ia que esta é a lacuna principal do livro, que não divulga as potencialidades dos programas de integração profissional e comunitária desenvolvidos com resultados excelentes em muitos países. Esta escotomização deriva desde logo da própria definição de psiquiatria (p. 10) que não inclui o conceito de reabilitação psicossocial dos doentes mentais. Ao mesmo tempo, a meu ver, deriva também das preocupações predominantemente terapêuticas, centradas no tratamento da doença, que os autores revelam ao longo do trabalho, numa perspectiva médica que isola o problema da doença mental em relação ao contexto social e cultural em que ela se produz.

Pode ser que esta questão se relacione com o facto deste trabalho ser atravessado por uma ambiguidade de base: por um lado, os autores parecem ter uma posição crítica sobre as conceptualizações psiquiátricas estritamente ligadas ao modelo biomédico e, por outro, não apresentam uma alternativa consistente que em termos discursivos se apresente de forma específica, autónoma e bem delimitada da Psicologia e que possibilite a consideração simultânea dos problemas de saúde mental aos níveis individual, familiar, grupal e comunitário. Não conseguem assim descolar do modelo médico clássico que criticam, por não elaborarem sobre as questões políticas, sociais e culturais relacionadas com a psiquiatria e a saúde mental.

O livro divide-se essencialmente em 5 partes, a saber: uma introdução histórica, a descrição das categorias nosológicas principais, as relacões da psiquiatria com outras ciências e práticas profissionais, as diferentes modalidades de tratamento e, finalmente, uma reflexão de natureza epistemológica. Estas escolhas parecem acertadas em termos de uma obra que se pretende de divulgação.

Na introdução histórica, o capítulo sobre «Os Pais Fundadores» passa em revista a importância para a psiquiatria das obras de 3 figuras centrais inquestionáveis da história da psicopatologia e da psiquiatria: P. Pinel, E. Kraepelin e S. Freud. O texto é bem conseguido e o leitor fica familiarizado com as contribuições fundamentais desses autores. Contudo, esperaria a inclusão de mais um «pai fundador»: K. Jaspers.

A sua «Psicopatologia Geral (Psicologia Compreensiva, Explicativa e Fenomenológica)», sucessivamente reeditada a partir de 1913, constituiu referência central da psiquiatria europeia deste século a partir da clínica psiquiátrica de Heidelberg, nomeadamente com grande repercussão no desenvolvimento histórico da psiquiatria portuguesa, e representa ainda hoje um pilar de uma psicopatologia ancorada numa psicologia, aspecto que não teria sido demais realçar. Falar de Jaspers e da sua obra teria sido também uma oportunidade excelente para fazer uma primeira ligação à influência que os contextos sociais e culturais tiveram e têm no desenvolvimento dos modelos teóricos e das práticas psiquiátricas: «A noção da loucura está indissoluvelmente ligada à ideia que o Homem faz de si mesmo e da sua situação no Mundo real e ideal. A maneira de encarar e cuidar do enfermo da mente insere-se directamente nas formas de vida e de cultura dos grupos sociais...» (Barahona Fernandes, 1966).

Ainda em relação aos aspectos de introdução histórica, e exactamente porque se trata de uma obra de divulgação, esperaria que os autores tivessem aproveitado para divulgar aspectos claramente relacionados com a psiquiatria portuguesa, designadamente referenciando a importância das obras de Miguel Bombarda, Júlio de Matos, Sobral Cid e Barahona Fernandes.

Precedida por um capítulo no qual o leitor fica elucidado sobre o problema da diferenciação entre o normal e o patológico e as dificuldades inerentes a essa diferenciação, a descrição das categorias nosológicas principais estende-se por sete capítulos – «Maluqueiras», «Maus Feitios», «Histórias de Padres, Juízes, Polícias e Médicos», «Panteras, Dragões e Ratos Mickeys» e «Entre Dois Fogos» nos quais os autores passam em revista, sucessivamente, as características e as manifestacões das principais categorias nosológicas que aparecem nas classificações psiquiátricas actuais da Organização Mundial de Saúde (ICD-10) e da Associação Psiquiátrica Americana (DSM-IV): psicoses esquizofrénicas e afectivas, perturbações de ansiedade, neuroses, depressão e estados depressivos, perturbações de personalidade, parafilias, disfunções sexuais, toxicodependências e perturbações psicossomáticas.

Em qualquer caso, os títulos desses capítulos foram bastante bem escolhidos e os autores, utilizando um discurso claro e lançando mão de exemplos também bem escolhidos, conseguem de facto divulgar junto dos leigos quais são as principais perturbações mentais e as suas manifestações, o que nem sempre é fácil, dadas as especificidades do discurso psiquiátrico e as su-as tendências herméticas.

Compreende-se a preocupação de dar relevo às toxicodependências e às perturbações psicossomáticas, como situações de grande importância do nosso tempo, quer em termos de abordagens psiquiátricas, quer pelas suas repercussões sociais. No entanto, essa escolha foi feita em detrimento do protagonismo escasso das perturbações depressivas e do problema do alcoolismo crónico que, como se sabe, são hoje também dois focos muito importantes da psiquiatria e das práticas psiquiátricas, nomeadamente em Portugal.

Discutível também o peso dado à descrição das parafilias em comparação com as disfunções sexuais, sendo estas últimas muito mais frequentes em termos epidemiológicos e clínicos.

Finalmente, teria sido interessante desenvolver mais aprofundadamente as relações entre as categorias nosológicas definidas no âmbito do discurso psiquiátrico e as representações de senso comum da perturbação mental, como por exemplo a de «esgotamento», e a sua importância nos processos de atribuição causal, crenças de saúde e comportamentos de adesão.

Em «Bem Prega Frei Tomás», os autores passam em revista os modelos do funcionamento mental perturbado num capítulo no qual deixaram emergir a sua preferência pelo modelo psicanalítico, pela quantidade de informação divulgada em comparação com outros modelos e transmitindo a ideia errónea de que «psiquiatria dinâmica» só com este modelo estaria relacionada. Está claro que essa preferência dos autores é completamente legítima e, de resto, compreensível em termos do que conhecemos sobre os seus percursos de formação e práticas profissionais. Contudo, a meu ver, num livro de divulgação talvez fosse exigível maior neutralidade e equidistância em relação dos diferentes modelos...

De destacar a preocupação em divulgar as abordagens fenomenológicas e existenciais do homem-per-turbado, o que é raro acontecer neste tipo de obras de divulgação, pelo menos nas que são mais conhecidas. No entanto, é muito discutível, apesar de ter sido, segundo os autores, por «facilidade de exposição», o tratamento em conjunto de um «modelo cognitivo-com-portamental», em particular porque se trata realmente de dois modelos diferentes e bem delimitados um do outro. Por outro lado, perdeu-se assim uma oportunidade magnífica para fazer realçar duas contribuições essenciais da Psicologia para o estudo das perturbações mentais a partir de modelos psicológicos... Neste particular, mesmo em termos de introdução, poderiam ter sido referenciadas as conceptualizações ligadas à psicologia e psicopatologia do desenvolvimento e, também, ao modelo sistémico.

Em «O que não está nas Escrituras» os autores fornecem uma panorâmica geral das modalidades de tratamento utilizadas pela psiquiatria, nomeadamente a psicofarmacoterapia, a electroconvulsivoterapia, as psicoterapias e a psicocirurgia. A meu ver, deveriam ter tomado posição sobre a electroconvulsivoterapia e a psicocirurgia que colocam questões sérias do ponto de vista ético. Contudo, preferiram uma neutralidade benévola.

Em qualquer caso, têm a preocupação evidente de divulgar as indicações das diferentes modalidades de tratamento e os resultados que, genericamente, se podem esperar. Em relação às psicoterapias detalham um pouco mais, fornecendo uma caracterização breve da psicanálise e psicoterapias de orientação dinâmica, terapias cognitivas e comportamentais e, ainda, abordagens sistémicas, que não delimitam claramente da terapia centrada no cliente, análise bioenergética e psicoterapias existenciais. Se é verdade, por um lado, que colocam o dedo na ferida que é a inexistência de um estatuto profissional claro de psicoterapeuta, acabam por contribuir para manter uma certa confusão ao falarem do movimento da psicologia humanista e colocarem de forma indiferenciada dentro desse grande «saco» um conjunto de modalidades de intervenção terapêutica onde aparecem misturadas terapias experienciais com terapias transpessoais e terapias existenciais. Que bom seria que, à semelhança de outros capítulos do livro em que os autores produziram um discurso bem claro e didáctico, o tivessem também conseguido aqui.

Julgo que, comparativamente com outras partes do livro em que os autores procuraram ir mais longe na divulgação das práticas psiquiátricas, poderiam aqui ter detalhado um pouco mais as potencialidades das diferentes formas de intervenção terapêutica, de maneira a que o leitor leigo ainda ficasse mais informado sobre o que se pode esperar dos psiquiatras e da psiquiatria em diversas situações clínicas e, por outro lado, entendesse as virtualidades da combinação judiciosa de diferentes modalidades de tratamento em relação ao mesmo caso.

O movimento antipsiquiátrico, que tão importante foi para o questionamento da psiquiatria contemporânea, é passado em revista de forma bastante adequada para uma obra de divulgação. Pena é que os autores não tenham divulgado suficientemente a sua importância. Nomeadamente no que se refere à análise do discurso e das práticas psiquiátricas em função dos contextos social e cultural em que se inserem, que conduziu ao estudo das representações sociais da loucura, à investigação das relações entre as práticas de diagnóstico psiquiátrico com as classes sociais e a discriminação e, também, ao aparecimento de meios alternativos aos serviços de saúde mental tradicionais e à abordagem de «desconstrução» das teorias psicopatológicas e das práticas psiquiátricas contemporâneas. Neste particular, trata-se claramente de uma abordagem marcada por uma perspectiva conservadora.

Em «As malhas que o império tece» surgem as relações da psiquiatria com as outras ciências e práticas profissionais e, também, algumas reflexões epistemológicas. Os autores discutem questões essenciais que se colocam à psiquiatria de ligação, às equipas de saúde mental, à psiquiatria social e transcultural. O lei-tor fica com uma visão alargada das práticas psiquiátricas em diferentes contextos, e isto é francamente positivo. Contudo, não se entende o uso da expressão técnicos «paramédicos» (mesmo entre aspas...) a propósito da inclusão de outros técnicos, designadamente psicólogos, nas equipas de saúde mental. Emergiu aqui obviamente a questão do poder médico. De resto, os autores evitaram cuidadosamente a questão da delimitação entre a Psiquiatria e a Psicologia, uma tradicional fonte de confusões. Justamente porque se trata de uma obra de divulgação, teria sido interessante ter abordado claramente essa questão. Neste aspecto, que considero da máxima importância, o livro não atinge os objectivos que foram propostos.

Escapou aqui aos autores a oportunidade de fornecer aos leitores leigos algumas pistas para a compreensão da forma como estão (des)organizados os serviços de psiquiatria e saúde mental em Portugal, porque é que há problemas de acessibilidade e de qualidade nos cuidados que são prestados. Julgo que terá presidido uma preocupação de neutralidade «política» que, em última análise, acaba por ser, por omissão, uma atitude de comprometimento com o status quo.

Procurando clarificar os erros das posições reducionistas, quer em termos de biologismo quer de psicologismo, os autores terminam com uma certa «profissão de fé» nas perspectivas de integração entre as diferentes correntes que hoje existem em psiquiatria, designadamente na, por agora, miragem de uma «metateoria unificadora» que, insuficientemente explicada, aparece próxima da convergência eclética à maneira de Henri Ey, temperada com uma abstracta «consciência humanista» que não se sabe bem o que quer dizer.

Como obra de divulgação, o livro de Victor Rodrigues e Luísa Gonçalves cumpre. Atinge claramente o objectivo de fornecer uma visão abrangente da psiquiatria, mas com algumas fragilidades anteriormente mencionadas que fazem com que, a meu ver, não tenham conseguido transmitir «a visão rigorosa sobre o universo fascinante da psiquiatria» que propõem inicialmente ao leitor.

As obras de divulgação da psiquiatria já há algum tempo que estão na moda na Europa e Estados Unidos da América, e têm geralmente sucesso editorial, contribuindo até para um certo marketing social da profissão. Faltava em Portugal uma iniciativa que se integrasse nessa dinâmica, contribuindo para a divulgação da psiquiatria e das práticas psiquiátricas. Mas tenha-se em conta que obras de divulgação psiquiátrica como, por exemplo, as de Zarifian («Les Jardiniers de la Folie») e de Lellord («Les Contes d’un Psychiatre Ordinaire») exigiram uma visão muito alargada da psiquiatria e uma experiência profissional e de reflexão epistemológica sobre essa própria experiência profissional muito estruturada. Contudo, o livro de Victor Rodrigues e Luísa Gonçalves é um livro útil, de leitura cativante e fácil e, pelas suas insuficiências, tem o mérito de nos fazer pensar.

José A. Carvalho Teixeira

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