Resumo

SOUSA, António Nogueira de et al. Citocinas e Moléculas de Adesão na Avaliação de Politraumatizados Graves: Efeito do Damage Control Orthopedics No Outcome. Rev. Port. Ortop. Traum. [online]. 2013, vol.21, n.2, pp.121-145. ISSN 1646-2122.

Introdução: A organização e desenvolvimento dos sistemas de Trauma na assistência pré-hospitalar e pós-admissão (VMER, ATLS e UCI) teve uma repercussão positiva nas taxas de mortalidade primária (muito ligadas ao TCE grave e choque hemorrágico) e aumentou a sobrevivência de doentes Politraumatizados (PTZ) em estado muito grave. Associado à gravidade das lesões iniciais, estes doentes desenvolvem precocemente complicações hemodinâmicas e metabólicas que podem condicionar o prognóstico. Estudos com mediadores inflamatórios e moléculas de adesão acerca do seu papel na fisiopatologia do mecanismo SIRS-MODS e CARS, como resposta fisiológica do sistema imunológico a diversos tipos de noxas (infeção, queimadura, trauma e cirurgia) levaram ao aparecimento de conceitos como o de first e second hit. Esta teoria considera os procedimentos médico-cirúrgicos como uma segunda “agressão”, levando vários autores a adotar o conceito de Damage Control Orthopedics (DCO) no trauma grave. Segundo estes, os doentes instáveis com fraturas que beneficiam de tratamento cirúrgico beneficiarão de osteotaxia em primeiro tempo e Osteossíntese Definitiva (OSD) posteriormente, após otimização do estado geral. Contudo, a metodologia de alguns estudos não permite responder com clareza a algumas questões importantes: quais os doentes candidatos a DCO?; qual o timing ideal para conversão em OSD?; qual o papel das complicações precoces no prognóstico e decisão terapêutica nestes doentes?; qual a influência desta estratégia no prognóstico?; entre outras questões importantes. Desta forma, os autores propõem determinar e avaliar o impacto no outcome de diversas variáveis importantes num grupo de PTZ graves: 1) gravidade das lesões iniciais por cálculo do ISS, RTS, TRISS, traumatismo craniano e torácico graves; 2) complicações precoces relacionadas com perturbações hemodinâmicas e metabólicas importantes (hipotermia, acidose, coagulopatia, tríade maligna, SIRS grave e choque); 3) contribuição dos mediadores inflamatórios e moléculas de adesão (TNFa, IL-6, IL-10, ICAM-1 e HMGB-1) nas primeiras 72h na avaliação e capacidade discriminadora de complicações graves; 4) efeito do tratamento cirúrgico (duração da cirurgia e tipo de cirurgia - DCS vs tratamento cirúrgico definitivo); 5) papel do DCO no prognóstico destes doentes. Material e Métodos: Os autores implementaram um protocolo de estudo prospetivo de cohort, com inclusão de 99 doentes politraumatizados graves (ISS>15), adultos (18-65 anos) que ingressaram consecutivamente na sala de trauma do nosso hospital. Registaram dados (para caracterização da amostra), identificação e caracterização na admissão (baseline) das variáveis independentes que permitiram a classificação das lesões pelos scores mais comuns (ISS, RTS e TRISS) e a identificação de alterações metabólicas e hemodinâmicas importantes (SIRS, SIRS grave, choque, coagulopatia, acidose, hipotermia e tríade maligna). Registaram também: TCE grave (ais>3), traumatismo torácico grave (ais>3) e fraturas graves (ais=3) da bacia, fémur e ossos da perna. Consideraram as seguintes variáveis dependentes: 1) tipo de cirurgia, considerando dois grupos: damage control surgery (DCS) vs tratamento cirúrgico definitivo; 2) tipo de cirurgia ortopédica major no grupo de doentes com fraturas graves (26), sendo randomizados dois grupos de 13 doentes cada: grupo DCO e grupo OSD; 3) duração da cirurgia (complexidade) com dois grupos: <240’ e  >240’. Efetuaram também o doseamento dos mediadores: TNFa, IL-6, IL-10, ICAM-1 e HMGB-1 na admissão (dia 0), 24 h (dia 1), 48 h (dia 2) e 72 h (dia 3). Consideraram como variáveis alvo (outcomes negativos): Internamento em UCI (UCI), ARDS, MODS e Morte. Estudaram a correlação entre variáveis independentes e dependentes com a ocorrência de outcomes negativos. Analisaram também o comportamento dos mediadores ao longo do estudo, na perspetiva de avaliação da gravidade e capacidade preditiva do prognóstico. Comparam ainda a eficácia da abordagem DCO na prevenção das complicações. A análise estatística foi efetuada utilizando o programa de análise estatística de dados SPSS® v.20.0 (Statistical Package for the Social Sciences). Em todos os testes de hipóteses foi considerado um nível de significância de p<0,05. Resultados : A idade mediana foi de 31 (18-60) anos e o ISS de 29 (17-52). 67% dos PTZ foram submetidos a cirurgia nas primeiras 24horas (sendo 42% operados por ortopedia). 31% dos doentes apresentava fraturas graves. Os outcomes foram: UCI-66%, ARDS-19%, MODS-34% e Morte-28%. As variáveis independentes associadas ao outcome foram: Hipotermia e Tríade Maligna, correlacionadas com MODS (p<0,008 e p<0,001, respetivamente) e Morte (p<0,008 e p<0,001, respetivamente). As variáveis dependentes não afetaram os outcomes estudados. Quanto à capacidade preditiva dos mediadores: IL-6 e IL-10 às 72 horas estão associadas a UCI (p<0,001), ARDS (p<0,039), MODS (p<0,003) e Morte (p<0,001); a IL-10 tem correlação com ARDS (p<0,001) em todos os doseamentos. Na comparação da eficácia do tratamento DCO vs OSD, não encontraram diferenças no prognóstico, apesar dos valores de IL-6 às 24 horas serem superiores no grupo OSD (p<0,001), assim como a duração da cirurgia (p<0,001). Discussão: No trauma grave, a avaliação de gravidade para melhorar a eficácia do tratamento, é determinante no prognóstico. O papel da IL-6 e IL-10, na monitorização do SIRS e na previsão do outcome, é reconhecido na literatura e confirma-se neste estudo. Neste trabalho os autores encontraram fatores relacionados com o estado do doente na admissão que são determinantes no prognóstico, particularmente a hipotermia e a presença de tríade maligna. Verificaram também um número significativo de fraturas graves com indicação para tratamento cirúrgico do qual depende a incapacidade futura, mas também a possível evolução para complicações sistémicas com implicação na mortalidade secundária, justificando o DCO segundo alguns estudos. Contudo, neste trabalho, na ausência de seleção de doentes (incluíram TCE e trauma torácico grave) e apesar de tempo de cirurgia prolongado no grupo OSD (mediana de 250’), não encontraram diferenças no outcome entre os grupos DCO e OSD, pelo que esta estratégia não evidenciou benefício no tratamento deste grupo de PTZ graves.

Palavras-chave : politraumatizado; gravidade; citocinas; outcome; damage.

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