GE-Portuguese Journal of Gastroenterology

Now, More than Ever Before, Colonoscopy Is a Therapeutic Procedure

Predicting Severity in Acute Pancreatitis: A Never-Ending Quest…

Endoscopic Full-Thickness Resection of Colorectal Lesions with the New FTRD System: Single-Center Experience

Background and Aims: Endoscopic full-thickness resection (EFTR) is an emerging technique for the treatment of various conditions for which classic endoscopic resection techniques have failed or were considered to be at high risk for perforation. The full-thickness resection device (FTRD) is an over-the-scope system which allows a single-step EFTR. The aim of our study is to describe our experience in EFTR of colorectal lesions using the FTRD. Methods: Nine patients (10 colorectal lesions) were proposed for EFTR. Safety, R0 resection and endoscopic treatment success were evaluated. Results: Reasons for referral included nonlifting adenomas (n = 4), nonlifting adenoma recurrence (n = 5), and submucosal lesion (n = 1). EFTR was technically successful in all patients. The mean duration of the procedure was 55 min. R0 resection was obtained in all patients. No major complications were detected. All lesions were successfully treated by the endoscopic technique and no patient was referred for surgery. In patients with available follow-up (n = 6), no recurrence was detected. Conclusions: EFTR is a feasible, reasonable time-consuming, safe, and promising endoscopic resection technique. Key Messages: FTRD is an additional tool for difficult-to-treat colorectal lesions.

Introdução e objetivos: A ressecção endoscópica transmural (RET) é uma técnica promissora para o tratamento de várias lesões não passíveis de ressecção endoscópica pelas técnicas convencionais ou naquelas em que estes procedimentos apresentam elevado risco de complicações. O full-thickness resection device (FTRD) é um sistema pré-montado, que se acopla ao colonoscópio e que permite efetuar RET com um procedimento único. Pretende-se descrever a experiência do nosso centro na realização de RET com o FTRD. Métodos: Nove doentes (10 lesões cólicas) foram propostos para RET. Foram avaliadas a segurança, ressecção R0 e taxa de sucesso do procedimento endoscópico. Resultados: As indicações para o procedimento incluíram adenomas (n = 4), recidivas de adenomas (n = 5) sem elevação após injeção submucosa e lesão submucosa (n = 1). A RET foi tecnicamente bem-sucedida em todos os doentes. A duração média dos procedimentos foi de 55 minutos. Ressecções R0 em todos os doentes. Não se registaram complicações major. Todas as lesões foram eficazmente tratadas com a ressecção endoscópica e nenhum doente foi proposto para cirurgia. Nos doentes já submetidos a exames de vigilância (n = 6) não foram detetadas recorrências. Conclusões: A RET é uma técnica exequível e segura para a terapêutica de lesões coloretais. Mensagens Chave: A RET parece ser uma promissora ferramenta adicional para manejo de lesões colo-rectais difíceis de tratar.

Fistula Recurrence: A Clinical Reality after Successful Endoscopic Closure of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy Fistulas

Background and Aims: Laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG)-related fistulas are important and potentially fatal complications. We aimed at determining the incidence, predictive factors, and management of recurrence of post-LSG fistulas. Methods: This is a retrospective cohort study of 12 consecutive patients with LSG fistulas managed endoscopically between 2008 and 2013. We analyzed factors associated with recurrence of post-LSG fistulas and the efficacy of a primarily endoscopic approach to manage fistula recurrence. Results: The average age at fistula detection after LSG was 43.3 ± 10.9 years, and 10 (83%) patients were female. The median interval between surgery and initial fistula detection was 14 (4-145) days. Fistulas were located at the gastric cardia in 9/12 patients. A median of 4 (1-10) endoscopies were performed per patient until all fistulas were successfully closed. The median follow-up was 30.5 (15-72) months. Fistula recurrence was detected in 3 (25%) female patients with an average age of 31.7 ± 7.9 years after a median of 119 (50-205) days of the initial fistula closure. Fistulas in all 3 patients recurred at the gastric cardia and were successfully managed endoscopically. There was a second recurrence in 1 patient after 6 months, and she was re-operated with anastomosis of a jejunal loop at the site of the fistula orifice at the gastric cardia. We did not find any factors at initial fistula detection that were significantly associated with fistula recurrence. There were no deaths related to initial fistula after LSG and fistula recurrence. Conclusions: A primarily endoscopic approach is an effective and safe method for the management of fistulas after LSG. Fistula recurrence occurred in 25% of patients and was managed endoscopically. Key Messages: Although we could not define predictive factors of post-LSG fistula recurrence, it is a clinical reality and can be managed endoscopically.

Objectivos: As fistulas pós-gastrectomia vertical (sleeve) laparoscópica (LSG) são complicações importantes e potencialmente fatais. O objectivo do estudo foi determinar a incidência, factores preditivos e manejo da recorrência de fistulas pós LSG. Métodos: Estudo retrospectivo de 12 doentes com fistulas pós LSG manejados endoscopicamente entre 2008 e 2013. Analisámos factores associados à recorrência de fistulas pós LSG e a eficácia da abordagem endoscópica. Resultados: Idade média na detecção das fistulas pós LSG foi de 43.3 ± 10.9 anos e 10 (83%) doentes eram mulheres. O intervalo mediano entre a cirurgia e a detecção da fistula inicial foi de 14 (4-145) dias. As fistulas localizaram-se no cárdia em 9/12 doentes. Foram realizadas em mediana 4 (1-10) endoscopias por doente até ao encerramento eficaz das fistulas. O tempo mediano de seguimento foi de 30.5 (15-72) meses. A recorrência das fistulas foi detectada em 3 (25%) doentes, todas mulheres, com idade média de 31.7 ± 7.9 anos, após um tempo mediano de 119 (50-205) dias após encerramento da fistula inicial. As recorrências das fistulas nas três doentes ocorreram no cárdia e foram manejados endoscopicamente. Houve uma segunda recorrência de fistula numa doente após 6 meses que foi reoperada com anastomose de ansa jejunal no local do orifício de fistula no cárdia. Não conseguimos determinar factores na altura da detecção da fistula inicial pós LSG significativamente associados com recorrência de fistulas. Não houve mortalidade associada às fistulas pós LSG (inicial ou recorrência). Conclusões: A abordagem primariamente endoscópica das fistulas pós LSG é um método eficaz e seguro. A recorrência de fistulas ocorreu em 25% dos doentes. As recorrências de fistulas pós LSG são manejáveis endoscopicamente. Mensagens chave: Embora não tenhamos conseguido definir factores preditivos de recorrência de fistulas pós LSG, a recorrência de fistulas é uma realidade clínica e é manejável endoscopicamente.

Prediction of Self-Limited Acute Pancreatitis Cases at Admission to Emergency Unit

Background: While acute pancreatitis (AP) resolves spontaneously´with supportive treatment in most patients, it may be life-threatening. Predicting the disease severity at onset dictates the management strategy. We aimed to define the patients with mild pancreatitis who may be considered for outpatient management with significant cost-savings. Materials and Methods: This prospective observational study included 180 patients with mild AP according to the harmless acute pancreatitis score (HAPS) and Imrie score. The relationships of biochemical parameters with the changes in the Balthazar score and clinical course were examined. Results: The study included 180 patients (111 females, 69 males; mean age: 53.9 ± 17.2 years; range: 17-92 years). The etiology was biliary in 118 (65%) patients and remained undetermined in 38 (21.1%) patients. Computed tomography (CT) performed within the first 12 h revealed mild and moderate AP in 159 (88.3%) and 21 (11.7%) patients, respectively. CT repeated at 72 h revealed mild, moderate, and severe AP in 155 (86.1%), 24 (13.3%), and 1 (0.6%) patients, respectively. Comparisons between stages A + B + C and D + E showed significant differences in the amylase levels on day 1 and 3, and in C-reactive protein on day 3. Also, in stage D and E disease, narcotic analgesic intake, oral intake onset time, and pain were significantly higher. Conclusion: There were no significant changes in the CT findings of patients with mild AP at 12 and 72 h. Most patients (n = 179; 99.4%) recovered uneventfully. Patients with mild pancreatitis according to the HAPS and Imrie scores can be considered for outpatient management. The recovery is longer in stage D and E disease.

Introdução: Apesar da pancreatite aguda resolver espontaneamente com medidas de suporte na maioria dos doentes, esta também pode ser grave e fatal. A predição inicial da gravidade da doença orienta a estratégia terapêutica. O nosso objetivo foi definir os doentes com pancreatite ligeira que podem ser considerados para terapêutica em ambulatório com redução dos custos. Material e Métodos: Estudo prospetivo observacional com 180 doentes com pancreatite aguda ligeira segundo os scores de HAPS e Imrie. As relações entre os parâmetros bioquímicos, as alterações no score de Balthazar e o curso clinico foram examinadas. Resultados: Este estudo incluiu 180 doentes (111 mulheres, 69 homens; idade média 53.9±17.2 anos). A etiologia foi biliar em 118 (65%) e permaneceu indeterminada em 38 (21.1%) doentes, respetivamente. A tomografia computorizada (TC) realizada nas primeiras 12 h revelou pancreatite ligeira e moderada em 159 (88.3%) e 21 (11.7%) doentes, respetivamente. A TC repetida às 72h revelou pancreatite aguda, moderada e grave em 155 (86.1%), 24 (13.3%), e 1 (0.6%) dos doentes, respetivamente. As comparações entre os estadios A+B+C e D+E mostraram diferenças significativas nos níveis de amílase nos dias 1 e 3, e na PCR no dia 3. Também nos estádios D e E, a toma de narcóticos, tempo de inicio da dieta oral e a dor foram significativamente superiores. Conclusão: Não se verificaram alterações significativas na TC dos doentes com pancreatite ligeira nem às 12 nem às 72h. A maioria dos doentes (99.4%) recuperou sem complicações. Doentes com pancreatite ligeira segundos os scores de HAPS e Imrie podem ser considerados para orientação em ambulatório. A recuperação é mais longa nos estadios D e E da doença.

Perfusion Magnetic Resonance as a Biomarker for Sorafenib-Treated Advanced Hepatocellular Carcinoma: A Pilot Study

Background: Sorafenib is the currently recommended therapy in patients with advanced hepatocellular carcinoma (HCC). Among the several biomarkers available for the evaluation of the therapeutic response and prognosis, there is perfusion magnetic resonance imaging (p-MRI) that, through measurement of the vascular permeability unit (ktrans), may retrieve useful information regarding the microvascular properties of focal liver lesions. The aim of this study was to evaluate the impact of sorafenib therapy in patients with advanced HCC using the p-MRI technique. Materials and Methods: In this retrospective study, 27 patients with the diagnosis of advanced HCC were included for palliative therapy using sorafenib. MRI of the liver was performed before the beginning of the oral therapy (T0), after 3 (T3), and after 6 months (T6). Dynamic acquisitions of the tumor (n = 50, during the first 2 min after contrast injection) were obtained in the coronal plane and were used to compute the parametric perfusion maps, acquiring the ktrans value using the extended Tofts pharmacokinetic model. Results: The value of ktrans obtained at T0 was significantly different from the value of ktrans obtained at T6 (p = 0.028). There were no significant differences between T0 and T3 (p = 0.115) or a correlation between ktrans at T0 and the size of the lesion (p = 0.376). The ktrans value at T0 in patients with progressionfree survival (PFS) > 6 months was not significantly different from the ktrans value in patients with PFS ≤6 months (p = 0.113). The ktrans value at T0 was not significantly different between patients who were previously submitted to chemoembolization and those who were not submitted (p = 0.587). Conclusion: In this pilot study, the ktrans value may serve as a biomarker of tumor response to antiangiogenic therapy, but only 6 months after its initiation. Clinical outcomes such as PFS were not predicted before the initiation of treatment.

Introdução: O sorafenib é a terapêutica atualmente recomendada em doentes com carcinoma hepatocelular avançado. Entre os vários biomarcadores disponíveis para a avaliação da resposta terapêutica e do prognóstico, existe a perfusão por Ressonância Magnética na qual, através da unidade de permeabilidade vascular (ktrans), se obtém informação relativa às propriedades microvasculares das lesões tumorais. O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto da terapêutica com sorafenib em doentes com carcinoma hepatocelular avançado, através da técnica de perfusão por Ressonância Magnética (p-RM). Materiais e Métodos: Neste estudo observacional retrospetivo, foram incluídos 27 doentes, com diagnóstico de carcinoma hepatocelular avançado com indicação para terapêutica paliativa com sorafenib. Foi realizado estudo de Ressonância Magnética hepática antes do início da terapêutica com sorafenib (T0), aos 3 (T3) e aos 6 meses (T6) após o seu início. As imagens adquiridas no plano coronal (n = 50, durante os primeiros 2 minutos após a injeção de contraste paramagnético) foram utilizadas para fusão dos mapas paramétricos de perfusão, obtendo-se o valor de ktrans, usando o modelo farmacocinético de Tofts. Resultados: O valor de ktrans obtido em T0 foi significativamente diferente do valor de ktrans obtido em T6 (p = 0.028). Não existiram diferenças significativas entre T0 e T3 (p = 0.115) ou correlação entre o valor de ktrans em T0 e a dimensão da lesão (p = 0.376). Associadamente, o valor de ktrans em T0 nos doentes com sobrevivência livre de progressão superior a 6 meses não foi significativamente diferente do valor de ktrans nos doentes com sobrevivência livre de progressão inferior ou igual a 6 meses (p = 0.113). O valor de ktrans em doentes com ou sem tratamento prévio por quimioembolização não mostrou diferença estatisticamente significativa (p = 0.587). Conclusão: Neste estudo inicial, o valor de ktrans pode servir como biomarcador da perfusão tumoral na resposta à terapêutica anti-angiogénica, 6 meses após o seu início. O seu valor antes do inicio do tratamento não permitiu predizer o desfecho clinico em termos de sobrevivência livre de doença nos pacientes submetidos ou não a prévia quimioembolização.

Management of Gastrointestinal Toxicity from Immune Checkpoint Inhibitor

Immune checkpoint inhibitors have shown anti-tumour activity in cancers such as melanoma, renal cell carcinoma, non-small-cell lung cancer, urothelial carcinoma, colorectal cancer, and Hodgkins lymphoma. Though immune checkpoint inhibitors have revolutionized the treatment and prognosis of some advanced malignancies, they are also associated with a significant risk of immune-related adverse events. These adverse events can occur in any organ system, but gastrointestinal side effects are among the most commonly reported, with manifestations ranging from mild diarrhoea to severe colitis, sharing some features with inflammatory bowel disease. Anticipating a greater use of these drugs in the future, gastroenterologists should expect to be increasingly faced with gastrointestinal immune-related adverse events. Knowledge of these toxicities, as well as effective management algorithms, is essential to enable early diagnosis and treatment, decreasing morbidity and mortality. We reviewed the currently available literature on gastrointestinal toxicity induced by immune checkpoint inhibitors, namely the clinical features, diagnosis, and management.

Os inibidores dos checkpoint imunológicos demonstraram atividade antitumoral em neoplasias como o melanoma, o carcinoma de células renais, o carcinoma pulmonar de não pequenas células, o carcinoma urotelial, o carcinoma colorretal e o linfoma de Hodgkin. Estes fármacos, embora tenham revolucionado o tratamento e o prognóstico de algumas neoplasias avançadas, também se associam a um risco considerável de efeitos adversos associados ao sistema imunitário. Qualquer órgão pode ser afetado, mas os efeitos adversos gastrointestinais estão entre os mais comumente relatados. As manifestações gastrointestinais variam desde diarreia ligeira a colite grave, a qual pode evidenciar características idênticas às da doença inflamatória intestinal. Antecipando uma maior utilização destes fármacos no futuro, os gastroenterologistas devem esperar confrontar-se cada vez mais com este tipo de efeitos adversos. O conhecimento dessas toxicidades, bem como dos algoritmos de abordagem destes doentes é fundamental para um diagnóstico e tratamento precoces, diminuindo desta forma a morbilidade e a mortalidade. Os autores pretenderam rever a literatura mais atual sobre a toxicidade gastrointestinal induzida pelos inibidores dos checkpoint imunológicos, nomeadamente apresentação clínica, abordagem diagnóstica e terapêutica.

Improvement of Central Nervous System Vasculitis in a Patient with Chronic Hepatitis C Virus Infection after Treatment with an Interferon-Free Regimen

Background: Neurosarcoidosis is a rare manifestation of hepatitis C virus (HCV) infection, mainly in patients exposed to interferon-based therapies. Although we are living in a new era of HCV treatment, there is still little data concerning the treatment of extrahepatic complications of the disease with direct antiviral agents, especially rare ones such as neurosarcoidosis. Summary: We present a rare case of central nervous system vasculitic lesions in the context of chronic HCV infection associated with mixed cryoglobulinemia, elevated angiotensin-converting enzyme (ACE) levels, and documentation of viral RNA in the cerebrospinal fluid in a treatment-naïve chronic HCV patient. Successful treatment with an interferon-free regimen improved all clinical manifestations, reduced the levels of serum ACE, and reduced the cryoglobulin levels to undetectable. Messages: Neurosarcoidosis and cryoglobulinemia are rare but well-recognized complications of HCV infection, even in treatment-naïve patients. Direct antiviral agents can be useful in the management of this condition.

Introdução: A neurossarcoidose é uma manifestação rara da infeção por hepatite C, sobretudo associada a exposição prévia a esquemas com interferão. Apesar de estarmos numa nova era do tratamento da hepatite C, há ainda poucos dados em relação ao papel dos antivíricos de ação direta no tratamento das complicações extrahepáticas da doença, especialmente as raras, como a neurossarcoidose. Sumário: Apresentamos um caso raro de vasculite do Sistema nervoso central associada a elevação dos níveis de enzima conversora da angiotensina, documentação de RNA viral no líquido cefalo-raquidiano num doente com infeção crónica a hepatite C sem tratamentos prévios. O tratamento com antivíricos de ação direta melhorou todas as manifestações clínicas, incluindo redução dos níveis de ECA e de crioglobulinas. Mensagens: A neurossarcoidose é uma rara, mas bem reconhecida complicação da hepatite C, mesmo em doentes sem exposição prévia a interferão. Os agentes de ação direta podem ser úteis na gestão de ambas as doenças.

Hepatosplenic T-Cell Lymphoma: A Rare Complication of Monotherapy with Thiopurines in Crohn’s Disease

Hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL) is an extremely rare and aggressive form of non-Hodgkin lymphoma associated with poor response to treatment and high mortality. There is an increased incidence among patients with inflammatory bowel disease, especially young male patients under 35 years old and on combination therapy (thiopurine and antiTNF-α). We describe a case of HSTCL in a young male patient with stenosing ileal Crohns disease on azathioprine monotherapy for 4.8 years admitted to our hospital with intra- abdominal sepsis. Despite chemotherapy, the patient eventually died 1 month after the diagnosis. Through a literature review, we identified 18 additional cases of HSTCL in Crohns disease patients that had only been treated with thiopurine monotherapy. The authors intend to highlight the rarity of this diagnosis especially with azathioprine monotherapy and the diagnostic challenge in a case that presented with intra-abdominal sepsis.

O linfoma de células T hepatoesplénico é um tipo raro e agressivo de linfoma não Hodgkin associado a fraca reposta à terapêutica e elevada mortalidade. A sua incidência está aumentada em doentes com doença inflamatória intestinal, particularmente jovens com menos de 35 anos, do sexo masculino e em terapêutica combinada com tiopurinas e inibidores TNF-α. Apresentamos o caso de um linfoma T hepatoesplénico num homem jovem com doença de Crohn ileal estenosante sob monoterapia com azatioprina há 4,8 anos, admitido no nosso hospital num contexto de sépsis de ponto de partida intraabdominal. Apesar da quimioterapia o doente acabou por falecer 1 mês após o diagnóstico. Numa revisão da literatura, os autores identificaram 18 casos adicionais de linfoma T hepatosplénico em doentes com doença de Crohn tratados apenas com tiopurinas em monoterapia. Os autores pretendem destacar a raridade do diagnóstico, especialmente no contexto de azatioprina em monoterapia e o desafio diagnóstico num caso que se apresentou com sépsis intra-abdominal.

Perforated Meckel’s Diverticulum in an Adult

Meckels diverticulum is the commonest congenital anomaly of the gastrointestinal tract. Its complications have an extensive variety of clinical and imaging manifestations, extending from benign and indolent findings to acute lifethreatening conditions. Complicated Meckels diverticulum often constitutes a challenging diagnosis for both the clinician and the radiologist. Therefore, imaging techniques play an important role in this condition in evaluating its complications, determining decision making. We describe a case of a 49-year-old man suffering from right abdominal pain with fever and constipation, during the past 5 days. Laboratory data revealed C-reactive protein of 306 mg/L and leukocytosis. Contrast-enhanced CT features were highly suggestive of perforated Meckels diverticulum. The purpose of this article is to emphasize that besides its rarity, Meckels diverticulum complications can occur in adult patients.

O divertículo de Meckel é a anomalia congénita mais comum do tracto gastrointestinal. As suas complicações variam num amplo espectro, desde achados benignos e indolentes até condições potencialmente graves, e constituem frequentemente um desafio diagnóstico tanto para o clinico como para o médico radiologista. Neste sentido, os métodos de diagnóstico por imagem desempenham um papel importante na avaliação e extensão das suas complicações, determinando muitas vezes a tomada de decisões. Descrevemos um caso de um paciente de 49 anos, que apresenta dor abdominal lateralizada à direita, febre e obstipação, durante um período de 5 dias. Analiticamente apresenta valores de proteína C reactiva de 306 mg/L e leucocitose. O estudo TC contrastado foi muito sugestivo de divertículo de Meckel perfurado. O objectivo deste artigo é enfatizar que, apesar da sua raridade, as complicações do divertículo de Meckel podem ocorrer em pacientes em idade adulta.

Acute Mesenteric Ischemia Diagnosed after Emergent Single-Balloon Enteroscopy

Giant Lipoma Causing Intestinal Subocclusion: Detachable Snare Loop-Assisted Polypectomy