GE-Portuguese Journal of Gastroenterology

Enteroscopia por cápsula com cromoendoscopia virtual: promessas e a realidade

A Escala de Preparação Intestinal de Boston: Já Está a Ser Usada?

Avaliação da Utilidade da Cromoendoscopia Virtual no Sistema MiroCam® para Caracterização de Lesões Elementares do Intestino Delgado

Background: Virtual chromoendoscopy (VC) in small bowel capsule endoscopy can improve the visualization and characterization of different small bowel lesions (SBLs). There are few studies of its usefulness in the Given® system, and there is no evidence yet of its utility in the MiroCam® system. Aim: The aim of this study was to evaluate whether VC can improve the characterization of SBLs with the MiroCam® system. Methods: Twenty-two patients were selected, in which 100 elementary lesions were identified, including erosions (n = 45), ulcers (n = 17), and angioectasias (n = 38). For each lesion identified, images were captured without chromoendoscopy (normal image [NI]) and with chromoendoscopy modes 1 (color mode [CM] 1), 2 (CM2), and 3 (CM3). A score from 1 to 4 was assigned to each image, in which a better evaluation of the characteristics and limits of the lesion was classified in ascending order, where 1 is the worst and 4 the best evaluation. The scores of the various modes were compared with Kendalls tau-c coefficient. Results: The average scores attributed to the photographs in NI, CM1, CM2, and CM3 were 3.83, 2.89, 1.85, and 1.43, respectively (tau-c = -0.75, p < 0.001). Evaluating the elementary lesions independently, the average scores for modes NI, CM1, CM2, and CM3 were 3.83, 2.92, 1.86, and 1.38 (tau-c = -0.77, p < 0.001) for erosions, respectively; 3.87, 2.96, 1.76, and 1.40 (tau-c = -0.80, p < 0.001) for ulcers, respectively; and 3.81, 2.82, 1.87, and 1.50 (tau-c = -0.71, p < 0.001) for angioectasias, respectively. Conclusions: VC using the CMs available in the Miro-Cam® system has not proven useful for a better assessment of any of the SBLs.

Introdução: A cromoendoscopia virtual na capsula endoscópica (CE) tem como principal intuito melhorar a visualização e caracterização de diferentes lesões do intestino delgado. Existem poucos estudos da sua utilidade no sistema Given®, não existindo contudo evidência da sua utilidade no sistema MiroCam®. Objetivos: Avaliar a utilidade da cromoendoscopia virtual na caracterização de lesões elementares do intestino delgado no sistema MiroCam®. Métodos: Avaliados 22 doentes, nos quais foram identificadas 100 lesões elementares, nomeadamente erosões (n: 45), úlceras (n: 17) e angiectasias (n: 38). Para cada lesão identificada, foram captadas imagens sem cromoendoscopia (imagem normal), e com cromoendoscopia nos modos 1 (color mode 1), 2 (color mode 2) e 3 (color mode 3). Atribuída a cada imagem uma pontuação de 1 a 4, na qual uma melhor avaliação das características e limites da lesão se encontra classificada de forma crescente, sendo que 1 corresponde à pior e o 4 à melhor avaliação. As pontuações dos vários modos foram comparadas pelo coeficiente de correlação de Kendall tau-c. Resultados: A pontuação média atribuida às fotografias nos modos imagem normal (NI), color mode 1 (CM1), color mode 2 (CM2) e color mode 3 (CM3) foi respectivamente 3.83, 2.89, 1.85 e 1.43 (tau-c = -0.75, p < 0.001). Avaliando as lesões elementares independentemente, os scores médios para os modos NI, CM1,CM2 e CM3 foram: 3.83, 2.92, 1.86, 1.38 (tau-c = -0.77, p < 0.001) para erosões; 3.87, 2.96, 1.76, 1.40 (tau-c = -0.80, p < 0.001) para úlceras; 3.81, 2.82, 1.87, 1.50 (tau-c = -0.71, p < 0.001) para angiectasias. Conclusões: A cromoendoscopia virtual não se revelou útil para uma melhor avaliação de qualquer uma das lesões elementares.

Impacto Clínico da Classificação de Boston num País Europeu

Introduction: The diagnostic acuity of colonoscopy requires a careful evaluation of the colonic mucosa, so an adequate bowel cleansing is a key element of the procedure. It is internationally recommended that an evaluation of the quality of the intestinal preparation should be included in the colonoscopy report. The Boston Bowel Preparation Scale (BBPS) is a bowel cleanliness rating scale that has gained some preponderance in this context. However, its application implies some degree of subjective appreciation, and it is important to conduct interobserver reproducibility studies in different contexts. The objective of the present study was to evaluate the reliability of the BBPS in the Portuguese gastroenterological community. Methods: A prospective study involving Portuguese gastroenterologists with clinical practice in several contexts, and using different methods of evaluation of the intestinal preparation. Participants were invited to answer a questionnaire encompassing 93 static images and 12 video segments of colonoscopy examinations, with different levels of intestinal preparation. For each item, the participant gastroenterologist assigned a score of 0-3, according to the BBPS criteria. A statistical analysis was performed with SPSS 20.0 software, using the intraclass correlation coefficient (ICC). Results: From 45 invited gastroenterologists, 36 replied (mean age 39 ± 9 years). Fifteen (41%) had more than 10 years of colonoscopy experience and 20 (56%) performed more than 40 examinations per month. Twenty-seven (77%) usually used the BBPS in their daily practice. Statistical analysis revealed a strong interobserver correlation (ICC = 0.783) in the application of the BBPS, even in those gastroenterologists who did not use the scale in their daily routine (ICC = 0.775) and those with less years of experience (ICC = 0.820). The correlation in the videos was slightly lower than that observed in the static images (ICC = 0.74 vs. ICC = 0.78). Conclusion: The application of the BBPS in the Portuguese gastroenterology community is reproducible and can represent a way to harmonize the colonoscopy reports, contributing to its correct interpretation and subsequent patient orientation.

Introdução: A acuidade diagnóstica da colonoscopia exige uma visualização cuidadosa da mucosa, pelo que uma adequada preparação intestinal é um dos elementos chave para otimização do exame. É internacionalmente recomendado que a avaliação da qualidade da preparação intestinal seja incluída no relatório da colonoscopia. A escala de preparação intestinal de Boston (BBPS) tem ganho alguma preponderância neste contexto, mas a sua determinação inclui uma apreciação algo subjetiva, sendo importante realizar estudos de reprodutibilidade interobservador em diferentes contextos. O objetivo do presente estudo foi avaliar esta mesma reprodutibilidade na comunidade gastrenterológica portuguesa. Métodos: Estudo prospetivo envolvendo Gastrenterologistas portugueses de diferentes faixas etárias e com prática clínica em diferentes contextos Os Gastrenterologistas foram convidados, de forma aleatória, para avaliar, online, 93 imagens estáticas e 12 vídeos de segmentos intestinais, com diferentes níveis de preparação. Para cada uma destas imagens/vídeos o participante atribuía uma pontuação de 0 a 3, segundo os critérios da BBPS. A análise estatística foi realizada com o software SPSS 20.0, utilizando o coeficiente de correlação intraclasses (ICC). Resultados: Dos 45 Gastrenterologistas convidados, 36 (Média etária - 39 ± 9 anos) aceitaram participar (taxa de resposta de 80%). Quinze (41%) tinham mais de 10 anos de experiência em colonoscopia e 20 (56%) realizavam mais de 40 exames por mês. Recorriam a diferentes métodos de avaliação da preparação intestinal (27 (77%) utilizavam habitualmente a BBPS). A análise estatística revelou uma correlação interobservador forte (ICC = 0.783) na aplicação da BBPS, mesmo nos Gastrenterologistas que não utilizavam a escala no seu dia-a-dia (ICC = 0.775) e nos com menos anos de experiência (ICC = 0.820). A correlação nos vídeos foi ligeiramente inferior à observada nas imagens estáticas (ICC = 0.74 vs. ICC = 0.78). Conclusão: A aplicação da BBPS na comunidade gastrenterológica portuguesa revela-se reprodutível, podendo representar uma forma de harmonizar os relatórios, contribuindo assim para a sua correta interpretação e posterior orientação dos doentes.

Balão Intragástrico no Tratamento da Obesidade: Segurança, Tolerância e Eficácia

Background: Obesity is an increasing worldwide problem associated with a vast number of comorbidities. Decreasing body weight by only 5-10% has been shown to slow and even prevent the onset of obesity-related comorbidities. Between pharmacological therapy and bariatric surgery a great variety of endoscopic techniques are available, the most common being intragastric balloon (IGB). The purpose of this study was to assess the safety, tolerance, and kinetics of IGBs in weight loss. The kinetics of weight loss were evaluated in 2 different contexts and phases: after the IGBs removal and after follow-up that varied between 6 and 12 months. Successful weight loss was defined as ≥10% weight loss after 6-12 months. Methods: The study included 51 patients who had undergone Orbera® IGB placement between September 2014 and February 2016. Inclusion criteria were age between 18 and 65 years; body mass index (BMI) 28-35 with severe obesity-related disorders; or BMI 35-40. The IGB was removed 6 months later. All patients were followed for a minimum period of 6-12 months. Results: Of 51 patients, 16 were excluded (7 due to intolerance) and 35 patients entered the study, of which 83% were followed for more than 6-12 months. The average weight loss (WL) and % excess WL (%EWL) after 6 months of treatment were 11.94 kg and 42.16%, respectively. At 6-12 months, after removal of the IGB, the mean WL was 8.25 kg and %EWL was 30.27%. Nineteen patients attained a WL of ≥10% the baseline value at IGB removal and 12 maintained their weight below this threshold during the 6-12 following months. Conclusions: After temporary IGB implantation in overweight or obese individuals, a WL that was ≥10% of weight at baseline was achieved in 54.3% and sustained at 6-12 months in 41.4% of participants. IGBs are an attractive intermediate option between diet and exercise programs and bariatric surgery. In general, IGB placement is a safe and well-tolerated procedure.

Introdução: A obesidade, problema crescente, está associada a um grande número de comorbilidades. A redução do peso corporal em apenas 5-10% mostrou-se eficaz na melhoria e até na prevenção do aparecimento de comorbilidades relacionadas com a obesidade. Entre a terapia farmacológica e a cirurgia bariátrica, temos disponíveis uma grande variedade de técnicas endoscópicas, sendo a mais comum a colocação de balão intragástrico (BIG). O objectivo do estudo foi avaliar a segurança, tolerância e cinética da perda de peso do BIG. A cinética da perda de peso foi avaliada em dois momentos e contextos distintos: após a remoção do balão e depois do periódo de follow-up (PFU), que variou entre 6-12 meses. Eficácia definida como perda de peso 10% após PFU de 6-12 meses. Métodos: O estudo incluiu 51 pacientes que colocaram Orbera® BIG entre setembro de 2014 e fevereiro de 2016. Os critérios de inclusão foram: idade entre 18-65 anos, IMC 28-35 com comorbilidades relacionadas com obesidade e IMC 35-40. O BIG foi removido passados 6 meses. Todos os doentes foram acompanhados por um período minino de 6-12 meses (PFU). Resultados: Dos 51 doentes considerados, 16 foram excluidos (7 por intolerancia) e 35 entraram no estudo, dos quais 83% foram seguidos durante PFU. A perda de peso média (PPM) e % de excesso de peso perdido (EPP) na altura de remoção do BIG foi de 11.94 kg e 42.16%, respetivamente; após PFU, a PPM foi de 8.25 kg e o EPP foi 30.27%. Dezanove alcançaram uma perda de peso na altura de remoção de BIG e 12 mantiveram o seu peso abaixo deste limiar após o PFU. Conclusões: Após a colocação temporaria do BIG em pacientes com excesso de peso ou obesidade, foi alcançado uma perda de peso superior a 10 em 54.3% na altura de remoção do BIG e sustentada após periodo de follow-up de 6-12 meses em 41.4% dos doentes. Os BIG são uma alternativa intermédia atractiva entre dieta/exercicio fisico e cirurgia bariátrica. Em geral é um procedimento seguro e bem tolerado.

Inibidores da Bomba de Protões: Serão Eles uma Ameaça à Segurança do Doente?

Background: Proton pump inhibitors are among the most frequently prescribed drugs in the world and are generally considered safe. However, there is growing concern regarding their safety. Summary: A nonsystematic review of the current literature was performed regarding proton pump inhibitors and their adverse effects. Proton pump inhibitors seem to be associated with fundic gland polyp development (without clinical relevance) and Clostridium difficile infection. Also, in cirrhotic patients, their prescription should be carefully reviewed. Regarding their association with other enteric infections, micronutrient deficiency, dementia, and chronic kidney disease, current evidence is still of low quality, and further studies are needed. Key Messages: Considering the current evidence, most patients with a clear clinical indication for proton pump inhibitor treatment should probably benefit from the maintenance of their treatment without significant adverse effects. However, higher-quality studies are needed to confirm or dismiss most of the proposed adverse effects.

Introdução: Os inibidores da bomba de protões estão entre dos fármacos mais utilizados a nível mundial e globalmente considerados seguros. Contudo, evidência recente tem levantado dúvidas sobre o seu perfil de segurança. Sumário: Efetuada uma revisão não-sistemática da literatura relativamente aos inibidores da bomba de protões e seus efeitos adversos. Os inibidores da bomba de protões parecem associar-se significativamente com o desenvolvimento de pólipos das glândulas fûndicas (sem significado clínico) e com a infeção por Clostridium difficile. Além disso, em doentes cirróticos a sua prescrição deve ser cuidadosamente revista. A sua associação com outras infeções entéricas, défice de micronutrientes, demência e doença renal crónica provêm de evidência de baixa qualidade e mais estudos são necessários. Mensagens chave: Tendo em conta a evidência atual, a maioria dos doentes com indicação para terapêutica com inibidores da bomba de protões podem beneficar da sua manutenção sem efeitos adversos significativos. Contudo, estudos de melhor qualidade são necessários para confirmar ou desmentir a maioria dos efeitos secundários propostos.

Uma Causa Rara de Dor Abdominal num Doente com Pancreatite Aguda Necrotizante

Introduction: Walled-off necrosis (WON) is a potentially lethal late complication of acute pancreatitis (AP) and occurs in less than 10% of AP cases. It can be located in or outside the pancreas. When infected, the mortality rate increases and can reach 100% if the collection is not drained. Its treatment is complex and includes, at the beginning, intravenous antibiotics, which permit sepsis control and a delay in the therapeutic intervention, like drainage. Nowadays, a minimally invasive approach is advised. Dependin on the location of the collection, computed tomography (CT)-guided drainage or endoscopic necrosectomy are the primary options, then complemented by surgical necrosectomy if needed. Infected WON of the abdominal wall has been rarely described in the literature and there is no report of any infection with Citrobacter freundii. Case: We present the case of a 61-year-old man with necrotizing AP complicated by WON of the left abdominal wall, infected with Citrobacter freundii that was successfully treated with CT-guided percutaneous drainage and intravenous antibiotics. Conclusion: Infected WON accounts for considerable mortality and its location in the abdominal wall is rare; it can be treated with antibiotics and CT-guided drainage with no need for further intervention.

Introdução: A necrose pancreática coletada (NPC) é uma complicação potencialmente fatal da pancreatite aguda (PA) e ocorre em menos de 10% dos casos. Pode estar localizada dentro ou fora do pâncreas. Quando infetada, a mortalidade aumenta, podendo atingir os 100% se a coleção não for drenada. O seu tratamento é complexo e inclui, de início, antibioterapia intravenosa que permite o controlo da sepsis e um atraso na terapêutica de intervenção, como a drenagem. Atualmente é aconselhada uma abordagem minimamente invasiva. Dependendo da localização da coleção, a drenagem guiada por tomografia computorizada (TC) ou a necrosectomia endoscópica são as opções de primeira linha, posteriormente complementadas por necrosectomia cirúrgica, caso seja necessário. A NPC infetada na parede abdominal foi raramente descrita na literatura e não existe até ao momento nenhum caso de uma NPC infetada por Citrobacter freundii. Caso: Apresentamos o caso de um doente do sexo masculino de 61 anos com uma PA necrotizante complicada por NPC da parede abdominal esquerda, infetada por Citrobacter freundii, que foi tratada com sucesso através de drenagem percutânea guiada por TC e antibioterapia intravenosa. Conclusão: A NPC infetada condiciona mortalidade considerável e a sua localização na parede abdominal é rara; pode ser tratada através de antibioterapia e drenagem percutânea guiada por TC, sem necessidade de intervenção posterior.

Drenagem biliar guiada por ecoendoscopia em dois casos de acesso biliar difícil

Introduction: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography is the method of choice for biliary drainage, although in some cases standard biliary access is difficult or even impossible. Endoscopic ultrasound (EUS)-guided endoluminal procedures are an alternative in these cases, although experience with these techniques is still limited. Clinical Case: We present two cases of successful EUS-guided biliary drainage. In the first case, a hepaticogastrostomy was performed in a patient with stage IV gastric adenocarcinoma with obstructive jaundice due to compression of the hilum, where malignant gastric stenosis and previous palliative gastrojejunostomy precluded access to the second part of the duodenum. In the second case, a patient with a pancreatic head adenocarcinoma with duodenal invasion that precluded major papillae identification was submitted to a choledochoduodenostomy. Both procedures occurred without immediate or delayed adverse events, with technical and clinical success. Discussion: Although experience with EUS-guided biliary drainage is still limited, its efficacy and safety is favourable when compared with percutaneous and surgical drainage, and should be considered an alternative to these techniques where sufficient expertise exists.

Introdução: A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica é o procedimento de escolha para a drenagem biliar, embora em alguns casos o acesso biliar convencional é difícil ou até impossível. As técnicas de drenagem guiadas por ecoendoscopia são uma alternativa nestes casos, embora a experiência seja ainda limitada. Caso: Apresentamos dois casos de drenagem biliar eficaz guiada por ecoendoscopia. No primeiro caso foi realizada hepaticogastrostomia numa doente com adenocarcinoma gástrico estadio IV, com icterícia obstrutiva devido a compressão hilar pela neoplasia, na qual o acesso à segunda porção duodenal se revelou impossível devido à neoplasia gástrica estenosante e a antecedentes de gastrojejunostomia paliativa. No segundo caso, uma doente com adenocarcinoma cefalo-pancreático com invasão duodenal que impedia a identificação da papila foi submetida a coledocoduodenostomia. Em ambos os procedimentos foi conseguida drenagem biliar eficaz e não ocorreram eventos adversos imediatos ou tardios. Discussão: Apesar de a experiência com técnicas de drenagem biliar guiadas por ecoendoscopia ser limitada, o seu perfil de eficácia e segurança parece ser favorável quando comparada com as alternativas (drenagem percutânea ou cirúrgica), pelo que devem ser consideradas quando exista equipamento e experiência necessária.

Vólvulo do Sigmóide em Idade Pediátrica: Um Desafio Clínico

Background: Sigmoid volvulus is a rare condition in children. Early diagnosis increases the success of nonsurgical treatment in the emergency department, but posterior elective surgery is important due to the risk of recurrence. Methods/Conclusions: We present the case of a healthy 16-yearold girl with recurrent volvulus and successful endoscopic treatment followed by elective surgery.

Introdução: A ocorrência de um vólvulo do sigmoide na criança é raro, constituindo desta forma um desafio diagnóstico. A identificação precoce desta patologia é essencial pois permite que a redução do vólvulo seja efetuada numa primeira abordagem por métodos não cirúrgicos, e quanto mais precoce na história da doença maior a taxa de sucesso e menor o risco de complicações associadas. Métodos/Conclusões: No entanto a cirurgia eletiva posterior é mandatória pelo alto risco de recidiva. Os autores apresentam o caso de uma adolescente sem antecedentes patológicos de relevo com um vólvulo sigmoideu recorrente submetido a redução endoscópica com sucesso.

Lipoma Pediculado do Cólon de Grandes Dimensões: Resseção Endoscópica Usando a Técnica ”Loop-and-Let-Go”

Papel da Colangioscopia Peroral Direta NA Litíase Difícil: Descrição de um Caso

Resseção Mucosa Endoscópica com Incisão Circunferencial em Lesões Colo-Retais Difíceis

Ileus biliar cólico: um caso raro