GE-Portuguese Journal of Gastroenterology

O novo caminho para o GE - Portuguese Journal of Gastroenterology: na autoestrada!

A importância das doenças hepatobiliares em Portugal: que lições retirar dos dados de mortalidade

Colangiopancreatoscopia Peroral: Novos Avanços Trazem Novas Preocupações

Síndrome da campanula migrada precoce: deixar ou não deixar

Eficácia da suplementação oral com vitamina B12 em indivíduos submetidos a gastrectomia total: resultados de um estudo prospetivo

Background/Objectives: Vitamin B12 (VB12) deficiency is a common complication after total gastrectomy which may be associated with megaloblastic anemia and potentially irreversible neurologic symptoms. Intramuscular supplementation of VB12 has been considered the standard treatment, although it is associated with high costs and patient discomfort. Patients/Methods: We performed a prospective uncontrolled study (ACTRN12614000107628) in order to evaluate the clinical and laboratory efficacy of long-term oral VB12 supplementation in patients submitted to total gastrectomy. All patients received daily oral VB12 (1 mg/day) and were evaluated every 3 months (clinical and laboratory evaluation: hemoglobin, VB12, total iron, ferritin, and folate). Results: A total of 26 patients were included with a mean age of 64 years (29-79). Patients were included with a mean period of 65 months (3-309) after total gastrectomy. At inclusion time, 17/26 patients were under intramuscular VB12, and 9 had not started supplementation yet. There were normal serum VB12 levels in 25/26 patients (mean VB12 serum levels: 657 pg/mL). The mean follow-up period was 20 (8.5- 28) months. During follow-up, all patients had normal VB12 levels and there was no need for intramuscular supplementation. The patient with low VB12 levels had an increase to adequate levels, which remained stable. There were no differences with statistical significance among VB12 levels at 6 (867 pg/mL), 12 (1,008 pg/mL), 18 (1,018 pg/mL), and 24 (1,061 pg/mL) months. Iron and folate supplementation was necessary in 21 and 7 patients, respectively. Conclusions: Oral VB12 supplementation is effective and safe in patients who underwent total gastrectomy and should be considered the preferential form of supplementation.

Introdução: O défice de vitamina B12 (vitB12) ocorre de forma quase universal e precocemente após gastrectomia total (GT), podendo associar-se a anemia megaloblástica e alterações neurológicas potencialmente irreversíveis. A administração intramuscular de vitB12 é considerada a forma de suplementação adequada, sendo, contudo, desconfortável, dispendiosa e, atualmente, de acesso difícil. Métodos/Objetivo: Estudo prospetivo, não controlado (ACTRN12614000107628), cujo objetivo principal foi avaliar a eficácia clínica e laboratorial a longo prazo da suplementação oral com vitB12 em doentes com GT. O objetivo secundário foi avaliar outros défices nutricionais (ferro e folatos). Os doentes foram medicados com vitB12 oral (1mg/dia) e sujeitos a avaliação clínica e laboratorial trimestral (hemoglobina, vitB12, ferro, ferritina e ácido fólico). SPSS 23 (Wilcoxon test). Resultados: Incluídos 26 doentes (M-18; F-8), idade média 64 anos (29-79), com diagnósticos de adenocarcinoma (n = 25) e linfoma MALT (n = 1). Os doentes foram incluídos em média 65 meses (3-309) após GT. À data de inclusão, 17/25 doentes encontravam-se medicados com vitB12 intramuscular e 9 ainda não tinham iniciado suplementação, verificando-se níveis séricos adequados de vitB12 em 25/26 doentes (1/26 com níveis de vitB12 baixos por incumprimento da terapêutica intramuscular), sendo o valor médio de 657 pg/mL (136-1,642). Os doentes foram avaliados durante uma mediana de 23 meses (IQR 8,8). No follow-up todos os doentes apresentaram níveis normais de vitB12, não sendo necessária terapêutica intramuscular. O doente com vitB12 baixa registou um incremento para níveis adequados, que se mantiveram estáveis. Não houve diferenças com significado estatístico nos níveis de vitB12 aos 6 (867 pg/mL), 12 (1,008 pg/mL) e 24 (1,061 pg/mL) meses, embora com aumento progressivo dos mesmos. A suplementação com ferro e folatos foi necessária em 21 e 7 doentes, respetivamente. Conclusão: A suplementação oral de vitB12 é eficaz e segura em doentes com GT, pelo que esta deve ser considerada a forma preferencial de administração neste grupo de doentes.

Mortalidade por doença hepatobiliar em Portugal entre 2006 e 2012

Introduction: Hepatobiliary disease is becoming a major public health problem, and recent data suggest that the burden of liver disease is higher than previously thought. Our aim was to quantify the mortality from hepatobiliary disease in Portugal and to compare this with the mortality related to other causes over a 7-year period (2006-2012). Materials and Methods: A statistical analysis of mortality data according to cause, sex, age, and region from the National Statistics Institute in Portugal was carried out. The data related to 14 causes of death, the most frequent of which were alcoholic liver disease (ALD) (International Classification of Diseases code K70), unspecified cirrhosis of liver (UCL) (K74.6), hepatocellular carcinoma (HCC) (C22.0), unspecified malignant neoplasm of liver (C22.9), and cholangiocarcinoma (C22.1). Results: Between 2006 and 2012, 18,279 deaths (24.5/100,000) from hepatobiliary disease were registered in Portugal, constituting the 8th leading cause of death. The main causes of death from hepatobiliary disease were ALD (7.1/100,000), UCL (5.5/100,000), and HCC (4.3/100,000), with a male predominance (72%). ALD was the main aetiology in younger age groups (40-65 years), while primary neoplasms of the liver and the intrahepatic bile ducts were predominant in the elderly (>80 years). The mortality related to HCC increased by 66% between 2006 and 2012. Conclusion: These data outline the burden of hepatobiliary disease in Portugal (8th cause of death) and highlight a potential impact on economic productivity.

Introdução: A doença hepatobiliar representa um importante problema para a saúde pública e dados recentes sugerem que o seu impacto é superior ao que se pensava. O nosso objetivo foi quantificar a mortalidade por doença hepatobiliar em Portugal e compará-la com a mortalidade por outras causas, durante um período de sete anos (2006-2012). Materiais e Métodos: Foi feita uma análise estatística da mortalidade por doença hepatobiliar em Portugal, de acordo com a causa de morte, sexo, idade e região geográfica, com dados fornecidos pelo Instituto Nacional de Estatística. Foram estudadas 14 causas de morte, sendo as principais a doença hepatica alcoólica (código da Classificação Internacional de Doenças, 10a versão: K70), cirrose hepatica não especificada (K74.6), carcinoma hepatocelular (C22.0), neoplasia maligna do fígado não especificada (C22.9) e colangiocarcinoma (C22.1). Resultados: Entre 2006 e 2012 foram registadas 18,279 mortes (24.5/100,000) por doença hepatobiliar em Portugal, sendo a 8a causa de morte no país. As principais causas de morte por doença hepatobiliar foram a doença hepatica alcoólica (7.1/100,000), cirrose hepática não especificada (5.5/100,000) e carcinoma hepatocelular (4.3/ 100,000), com predominância no sexo masculino (72%). A doença hepática alcoólica foi a principal causa de morte nos grupos etários mais jovens (40-65 anos), enquanto que a neoplasia do fígado e vias biliares intra-hepáticas foi a principal causa nos idosos (>80 anos). A mortalidade por carcinoma hepatocelular aumentou 66% de 2006 a 2012. Conclusões: Este estudo salienta o impacto que a doença hepatobiliar tem em Portugal (8a causa de morte), o que representa um potencial impacto para a produtividade do país.

Como pode o SpyGlassTM influenciar a prática da CPRE e a abordagem ao doente

Introduction: Cholangiopancreatoscopy with SpyGlassTM Direct Visualization System (SGDVS) is being used in specialized centers for improving the sensitivity of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in patients with indeterminate pancreatobiliary strictures (PBS). The aims of this study were to report our initial experience with SGDVS in the evaluation of indeterminate PBS, and discuss the improvements of ERCP brought by this technique in our center. Methods: The usefulness of SGDVS in patients with indeterminate PBS (defined after nondiagnostic previous ERCP with brush cytology) was evaluated in a prospective observational cohort study conducted at a single tertiary biliopancreatic unit. The accuracy of diagnosis by the SGDVS visual findings, SGDVS-guided biopsy, technical success, image quality, change in patient management after the procedure, and complication rate were assessed. Results: In our single-center cohort, there were 13 SGDVS procedures for evaluating indeterminate PBS. Technical success, defined by the ability to progress with the SpyScope to the target lesion, was achieved in all the cases. The diagnostic accuracy of visual findings (87.5%) was superior to SGDVS-guided biopsy (55%). In 11 (85%) procedures, the image quality was considered good. The procedure permitted exclusion of malignancy and avoiding surgery in 9 patients (69%). There were no complications during the procedures. However, in the post-procedure monitoring, 3 patients developed acute pan-creatitis (19%) and 2 patients developed acute cholangitis (13%). Conclusion: The SGDVS can be considered useful in the context of indeterminate PBS. The intervention is associated with high procedural success and alters clinical outcome compared to conventional approaches.

Introdução: A colangiopancreatoscopia com o Sistema de Visualização Direta SpyGlassTM (SVDSG) tem vindo a ser utilizada em centros de referência para aumentar a sensibilidade da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) em doentes com estenoses pancreatobiliares (EPB) indeterminadas. Os objetivos deste estudo são relatar a experiência inicial com SGDVS na avaliação de EPB indeterminadas e discutir as vantagens associadas a esta técnica como adjuvante à CPRE no nosso centro. Métodos: A utilidade do SVDSG em doentes com EPB indeterminadas (definida após a CPRE anterior não diagnóstica com citologia esfoliativa) foi avaliada num estudo de coorte observacional prospectivo realizado numa unidade biliopancreática de referenciação terciária. Foi avaliada a acuidade diagnóstica dos achados visuais do SVDSG, bem como da biópsia guiada pelo SVDSG, o sucesso técnico, a qualidade da imagem, o impacto no manejo do doente após o procedimento e a taxa de complicações. Resultados: Foram incluídos nesta coorte 13 procedimentos de SVDSG para avaliação de EPB indeterminadas. O sucesso técnico, definido pela capacidade de avançar o SpyScope até à lesão alvo, foi alcançado em todos os casos. A precisão diagnóstica dos achados visuais (87.5%) foi superior à biópsia guiada por SVDSG (55%). Em 11 (85%) procedimentos, a qualidade da imagem foi considerada boa. O procedimento permitiu a exclusão de malignidade e consequente cirurgia em 9 doentes (69%). Não houve complicações durante os procedimentos. No entanto, na monitorização pós-procedimento, três doentes desenvolveram pancreatite aguda (19%) e dois pacientes desenvolveram colangite aguda (13%), em ambas as situações sem critérios de gravidade. Conclusão: O SVDSG pode ser considerado como uma ferramente útil no contexto do EPB indeterminadas. A intervenção está associada a um alto sucesso técnico, alterando de forma mais significativa a estratégia clínica em comparação com as abordagens convencionais.

CPRE e Ecoendoscopia: um mesmo viajante em estradas convergentes

Background: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) and endoscopic ultrasound (EUS) were initially introduced into the world of gastroenterology as purely diagnostic procedures. With progressive evolution of intervention, both these techniques conquered fields in the treatment of many conditions that had once been exclusively surgical domains. Nowadays, more and more clinical situations have an indication to perform both EUS and ERCP, and these two techniques are frequently required at the same time for the same patient. More than competitors, ERCP and EUS are truly complementary, with great ability for mutual aid. They share their main indications, equipment, accessories, and main technical gestures. Objectives and Methods: We review the major indications to perform both techniques, sequentially or complementarily, describe the common things that these two techniques essentially share, and discuss the ERCP-EUS single session. Also, the issues of learning curves and education of upcoming biliopancreatic endoscopists are highlighted. Conclusion: In recent years the complementation between ECRP and EUS has been growing both from a diagnostic and a therapeutic point of view, allowing optimization of the use of these techniques and the creation of a more systematized approach of patients with biliopancreatic pathology. Endoscopists with experience in both techniques will be increasingly important, suggesting a parallel formation in the training plans of future endoscopists with interest in the area.

Introdução: A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e a ultrassonografia endoscópica (EUS) foram introduzidas no mundo da Gastrenterologia há algumas décadas, inicialmente como procedimentos puramente diagnósticos. Com a evolução progressiva na área da intervenção, estas duas técnicas conquistaram terreno no tratamento de muitas patologias que, outrora, eram exclusivamente do domínio cirúrgico. Atualmente, cada vez mais situações clínicas têm indicação para a realização de EUS e CPRE e, frequentemente, ambas são solicitadas ao mesmo tempo para um mesmo doente, a realizar idealmente em sessão anestésica única. Mais do que concorrentes, a CPRE e a EUS são técnicas verdadeiramente complementares, com elevada capacidade de interajuda. Compartilham as suas indicações mais frequentes, equipamentos e acessórios, bem como os principais gestos técnicos. As duas técnicas têm, também, em comum curvas de aprendizagem bastante exigentes. Objetivos e métodos: O presente artigo tem como objetivo rever as principais indicações para a realização de EUS e CPRE, sequencialmente ou de forma complementar, descrever os aspetos comuns a ambas as técnicas e discutir o conceito de EUS-CPRE em sessão única. São ainda equacionados os desafios futuros, com especial foco nas questões relativas à formação dos futuros gastrenterologistas, de modo a promover o contínuo aperfeiçoamento da endoscopia biliopancreática, diagnóstica e terapêutica. Conclusão: Nos recentes anos a complementação entre a ECRP e a EUS tem vindo a crescer tanto do ponto de vista diagnóstico, como terapêutico, permitindo uma optimização da utilização destas técnicas e a criação de uma abordagem mais sistematizada dos doentes com patologia biliopancreática. Endoscopistas com experiência em ambas as técnicas serão cada vez mais importantes, sugerindo-se uma formação paralela nos planos de formação de futuros endoscopistas com interesse na área.

Coledocoduodenostomia guiada por ecoendoscopia como tratamento paliativo: um caso clínico desafiante

We report the case of an 88-year-old female with obstructive jaundice due to a periampullary tumor. The patient developed acute cholangitis and consequent clinical deterioration, so it was decided to perform palliative biliary drainage. Due to duodenal tumor invasion, it was not possible to perform endoscopic retrograde cholangiopancreatography. A different approach was attempted and it was decided to carry out an endoscopic ultrasound-guided choledochoduodenostomy. This procedure was performed with a linear echoendoscope, and using a duodenal bulbar approach, a fistula was created between the bulb and the common bile duct. A self-expandable fully covered metal biliary stent was placed in the common bile duct under endoscopic and fluoroscopic guidance, allowing biliary drainage. The patient presented clinical improvement. However, 3 weeks after being discharged, she was readmitted to our department with hematemesis associated with the migration of the biliary stent to the duodenal bulb. Endoscopic hemostasis was performed but the patient had multiple bleeding relapses that were controlled through arterial embolization. Despite the migration of the biliary stent, the fistula between the duodenum and the common bile duct remained patent, allowing a successful palliation of the obstructive jaundice. Therefore, despite the occurred complication, we admitted a technical and clinical success of the endoscopic ultrasound-guided choledochoduodenostomy. This is an emerging technique and a valuable alternative for palliative biliary drainage in cases of malignant distal obstruction. This clinical report supports this finding, reporting technical aspects of the procedure, associated complications and their management as well as the clinical outcomes.

Apresentamos o caso de uma doente do sexo feminino, de 88 anos de idade, com icterícia obstrutiva devido a um tumor periampular, complicada com colangite aguda. Foi proposta drenagem biliar paliativa através da colocação de uma prótese biliar por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica. No entanto, devido a invasão tumoral do duodeno, não foi possível realizar esta abordagem e como alternativa foi efetuada uma coledocoduodenostomia guiada por ecoendoscopia. Este procedimento foi realizado com um ecoendoscópio linear e, utilizando uma abordagem através do bulbo duodenal, foi criada uma fístula entre o bulbo e a via biliar principal. Uma prótese metálica auto-expansível totalmente coberta foi colocada na via biliar principal com apoio endoscópico e fluoroscópico, permitindo a drenagem biliar. A doente apresentou melhoria do estado clínico com resolução do quadro de colangite aguda. No entanto, três semanas após a alta, ela foi novamente internada no nosso serviço por hematemeses associadas à migração da prótese biliar para o bulbo. Foi realizada hemostase endoscópica, no entanto, por apresentar várias recidivas da hemorragia optou-se pela embolização arterial, verificando-se controlo definitivo da hemorragia. Apesar da migração da prótese biliar, a fístula entre o duodeno e o a via biliar principal permaneceu patente, permitindo uma paliação da icterícia obstrutiva. Portanto, admitimos o sucesso técnico e clínico da coledocoduodenostomia guiada por ecoendoscopia. Esta é uma técnica emergente e uma alternativa valiosa para a drenagem biliar paliativa em casos de obstrução distal maligna. O presente caso clínico é representativo desse valor, relatando os aspetos técnicos do procedimento efetuado, complicações associadas e a sua abordagem, bem como a evolução clinica da doente.

Síndrome da campânula interna com apresentação precoce

Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) is the preferred route of feeding and nutritional support in patients requiring long-term enteral nutrition. Major complications related to the procedure are rare. Buried bumper syndrome is a late major complication, occurring in 0.3-2.4% of patients. Although considered a late complication, it can rarely occur in an acute setting early after the procedure. We present the case of an early buried bumper syndrome, presenting 1 week after PEG tube placement, with local stoma infection associated with an infected cavity within the abdominal wall with feeding content, successfully managed with antibiotic therapy and PEG tube repositioning through the original track.

A gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) é a via preferencial de alimentação e suporte nutricional nos doentes com necessidade de nutrição entérica a longo prazo. As complicações major associadas ao procedimento são raras. A síndroma da campânula interna é uma complicação major tardia, que ocorre em 0.3 a 2.4% dos casos. Apesar de ser considerada uma complicação tardia, pode ocorrer precocemente com uma apresentação aguda dias após o procedimento. Os autores descrevem o caso de uma síndroma da campânula interna precoce após 1 semana da colocação de PEG, com infeção associada do estoma e formação de loca na parede abdominal com conteúdo alimentar, abordado com sucesso com antibioterapia e reposicionamento da sonda através do trajeto original, sem necessidade de remoção.

Síndrome da Campânula Interna: Apresentação Precoce

Manifestações raras da Hidatidose

Estenose de Anastomose Hepatico-Jejunal com Litíase Intra-Hepática: Tratamento por CPRE Assistida por Enteroscópio de Mono-Balão