GE-Portuguese Journal of Gastroenterology

Controlled Attenuation Parameter, um Método Não-Invasivo para Detectar e Quantificar a Esteatose Hepática na Doença Hepática Crónica: Qual É a Relevância Clínica?

Acuidade Diagnóstica do Parâmetro de Atenuação Controlada para Deteção de Esteatose Hepática em Doentes com Doença Hepática Crónica

Introduction: Controlled attenuation parameter (CAP), measured by transient elastography, has been suggested as a noninvasive method for the detection and quantification of steatosis. We aimed to assess the accuracy of CAP to detect steatosis in patients with chronic liver disease (CLD) compared with liver histology and to evaluate factors that correlate with the CAP value. Methods: Patients with CLD who underwent liver biopsy and simultaneous CAP determination were consecutively enrolled. CAP was measured using the M probe of FibroScan® (Echosens, Paris, France). Histologically, steatosis was categorized as absent (S0: <5%), mild (S1: 5-33%), moderate (S2: 34-66%) and severe (S3: >66% of all hepatocytes ). Results: We analyzed 159 patients with CLD (61% men, mean age 47.9 ± 12.9 years). We found a positive correlation between CAP and steatosis in histology (r s = 0.869, p < 0.001), arterial hypertension (r s = 0.222, p = .005), type 2 diabetes mellitus (r s = 0.279, p < 0.001), body mass index (BMI; r s = 0.533, p < 0.001), total cholesterol (r s = 0.442, p < 0.001), triglycerides (r s = 0.272, p = 0.001), and non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD; r s = 0.588, p < 0.001). In the multivariate analysis, BMI >25 (odds ratio [OR] 48.4, 95% confidence interval [CI] 23.78-72.95, p < 0.001), serum total cholesterol (OR 3.803, 95% CI 2.203-13.889, p = 0.008), and NAFLD etiology (OR 40.8, 95% CI 15.01-66.66, p = 0.002) were independently associated with higher CAP values. We did not find any significant correlation between CAP and the grade of necroinflammatory activity (r s = 0.063, p = 0.808) or fibrosis (r s = 0.071, p = 0.713) in histology and with alanine aminotransferase (r s = 0.190, p = 0.356) or aspartate aminotransferase (r s = 0.117, p = 0.142). Optimal CAP cutoff values for detecting steatosis ≥ S1, ≥ S2, and ≥ S3 were 206.5, 232.5, and 282.5 dB/m, respectively. CAP performance was 0.822, 0.956, and 0.976 for diagnosing steatosis ≥ S1, ≥ S2, and ≥ S3, respectively. Conclusions: CAP had an excellent diagnostic accuracy for the detection of steatosis in diverse CLD patients. A CAP value cutoff of <282.5 dB/m excludes severe steatosis ≥ S3 with an accuracy of 98%.

Introdução: O Parâmetro de Atenuação Controlada (CAP) medido por elastografia hepática tem sido sugerido como um método não invasivo para deteção e quantificação de esteatose. O objetivo deste estudo foi avaliar a acuidade do CAP na avaliação da esteatose hepática nos doentes com doença hepática crónica (DHC) comparativamente à histologia e avaliar os fatores que se correlacionam com o valor de CAP. Métodos: Incluídos os doentes com DHC que realizaram simultaneamente biópsia hepática e avaliação do CAP. Para avaliação do CAP foi utilizada a sonda M do Fibroscan® (Echosens,Paris, France). Na histologia, a esteatose foi categorizada em ausente (S0: <5%), ligeira (S1: 5-33%), moderada (S2: 34-66%) e grave (S3: >66% de hepatócitos). Resultados: Foram analisados 159 doentes com DHC (61% homens; idade média 47.9 ± 12.9 anos). Verificou-se uma correlação positiva entre o CAP e esteatose na histologia (r s = 0.869, p < 0.001), hipertensão arterial (r s = 0.222, p = 0.005), diabetes mellitus tipo 2 (r s =0.279, p < 0.001), índice de massa corporal (r s = 0.533, p < 0.001), colesterol total (r s = 0.442, p < 0.001), triglicerídeos (r s = 0.272, p = 0.001) e NAFLD (r s = 0.588, p < 0.001). Na análise multivariada, IMC>25 mg/kg 2 (odds ratio [OR] 48.4, IC 95%: 23.78-72.95, p < 0.001), o colesterol sérico (OR 3.803, IC 95%: 2.203-13.889, p = 0.008) e etiologia NAFLD (OR 40.8, IC 95%: 15.01-66.66, p = 0.002) associaram-se de forma independente a valores de CAP mais elevados. O CAP não se correlacionou com o grau de atividade necroinflamatória (r s = 0.063, p = 0.808) ou de fibrose na histologia (r s = 0.071, p = 0.713) nem com o valor de ALT (r s = 0.190, p = 0.356) ou AST (r s = 0.117, p = 0.142). O melhor cutoff para diagnóstico de esteatose ≥ S1, ≥ S2 e ≥ S3 foi 206.5 dB/m, 232.5 dB/m e 282.5 dB/m, respetivamente. A acuidade do CAP para diagnóstico de esteatose ≥ S1, ≥ S2 e ≥ S3, CAP foi 0.822, 0.956 e 0.976, respetivamente. Conclusões: O CAP apresentou elevada acuidade diagnóstica na deteção de esteatose em doentes com doença hepática crónica. Um valor de CAP inferior a 282.5 dB/m exclui esteatose ≥ S3 com 98% de acuidade.

Tratamento de Deiscências e Fístulas Cirúrgicas do Trato Gastrointestinal Alto com Próteses Metálicas Autoexpansíveis do Cólon

Introduction: The use of self-expandable metal stents (SEMS) for the treatment of postoperative leaks of the upper gastrointestinal tract is already established. However, there are discrepancies between the relatively small caliber of the esophageal stents available and the postsurgical luminal size, which may determine an inadequate juxtaposition. As colonic stents have a bigger diameter, they might be more adequate. Additionally, stents with a larger diameter might have a lower risk of migration. Materials and Methods: The aim of this study was to evaluate the efficacy and complications associated with the use of colonic fully covered SEMS (FSEMS) in the treatment of postoperative leaks in critical patients. All patients with postoperative leaks of the upper gastrointestinal tract treated with colonic stents (Hanarostent® CCI) between 2010 and 2013 were retrospectively included. Results: Four patients with postoperative leaks were treated with colonic SEMS. The underlying surgeries were a gastric bypass, an esophagogastrectomy for Boerhaave syndrome, a primary repair of esophagopleural fistula due to Boerhaave syndrome, and an esophagectomy due to esophageal cancer. The leaks were detected on average 17 days after the initial surgery. All patients needed admission to a critical care unit after index surgery. Stent placement was technically feasible in all patients. The median residence time of the stents was 7 weeks, and no complications were verified when they were removed. There were no cases of stent migration. The treatment was successful in all patients, with complete healing of the leaks. Discussion and Conclusions: The placement of colonic FSEMS seems to be successful and safe in the treatment of postoperative leaks of the upper gastrointestinal tract.

Introdução: A utilização de próteses metálicas auto-expansíveis (SEMS) para o tratamento de fístulas e deiscências cirúrgicas do trato gastrointestinal alto está já estabelecida. No entanto, há discrepâncias entre o calibre relativamente pequeno das próteses esofágicas disponíveis e o diâmetro luminal pós-cirúrgico, o que pode determinar uma justaposição inadequada. Visto que as próteses destinadas ao cólon têm um maior calibre, estas poderão ser mais adequadas nestas situações. Adicionalmente, as próteses com maior diâmetro poderão ter um risco mais baixo de migração. Materiais e Métodos: O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia e complicações associadas ao uso de SEMS do cólon totalmente cobertas (FSEM) no tratamento das fístulas/deiscências cirúrgicas em doentes críticos. Todos os doentes com fístulas/deiscências cirúrgicas do trato digestivo alto tratados com próteses do cólon (Hanarostent® CCI) entre 2010 e 2013 foram incluídos retrospetivamente. Resultados: Quatro doentes com as caraterísticas referidas foram tratados com próteses do cólon. As cirurgias subjacentes foram um bypass gástrico, uma esogagogastrectomia para síndroma de Boerhaave , uma rafia de uma fístula esofagopleural secundária a síndrome de Boerhaave e uma esofagectomia para cancro esofágico. As fístulas/deiscências foram detetadas em média 17 dias após a cirurgia inicial. Todos os doentes necessitaram de admissão numa unidade de cuidados intensivos após a cirurgia índice. A colocação da prótese foi tecnicamente bem-sucedida em todos os doentes. O tempo mediano de permanência da prótese foi 7 semanas, não se registando complicações na altura da sua remoção. Não ocorreu migração da prótese em nenhum doente. O tratamento foi eficaz em todos os doentes, com cicatrização completa das fístulas/deiscências. Discussão e Conclusões: A colocação de FSEMS do colon é uma opção terapêutica segura e eficaz nos doentes com fístulas/deiscências cirúrgicas do trato gastrointestinal superior.

Ectasia Vascular do Antro Gástrico (GAVE): Opções Atuais

Gastric antral vascular ectasia (GAVE) is a capillary-type vascular malformation located primarily in the gastric antrum. Patients can present with iron-deficiency anemia, overt gastrointestinal bleeding, or both. Diagnosis and characterization is made at endoscopic examination, and the preferred management of patients with GAVE is endoscopic therapy. Herein, we present a review of the evidence about the efficacy, complications, and outcomes of the most frequently used endoscopic therapies for GAVE

A ectasia vascular do antro gástrico (GAVE) é uma malformação vascular do tipo capilar formada no antro e que se organiza sob a forma de estrias ou de forma difusa. A GAVE pode causar uma anemia ferropénica com ou sem hemorragia gastrointestinal evidente. O tratamento da GAVE inclui abordagens cirúrgicas e farmacológicas, contudo, a terapêutica endoscópica provou ser a mais eficaz e segura. Várias terapêuticas endoscópicas foram descritas. A coagulação com árgon plasma (APC) tem sido a terapêutica endoscópica mais descrita e utilizada, no entanto, estudos recentes mostram que a laqueação por banda elástica e a ablação por radiofrequência são terapêuticas promissoras com uma eficácia a curto prazo que pode ser superior à APC. O objectivo deste artigo é rever a evidência sobre a eficácia, complicações e resultados a longo prazo das terapêuticas endoscópicas mais frequentemente utilizadas para o tratamento da GAVE

Oclusão Intestinal por Divertículo de Meckel Gigante

Background: Meckels diverticulum is the most common congenital anomaly of the small bowel and is caused by the incomplete obliteration of the omphalomesenteric duct during the eighth week of gestation. Methods: We report the case of a 51-year-old male who presented to the emergency department with epigastric pain, vomiting, and abdominal distension. Clinically, he had a high intestinal obstruction without any mechanical cause on computed tomography scan. A median laparotomy was proposed. Results: An internal ileum hernia was identified twisted around a giant Meckels diverticulum with a mesodiverticular artery, coursing from the base of the mesentery to the diverticulum. A small bowel segmental resection was performed, containing the diverticulum. Histology revealed a 15-cm long Meckels diverticulum with no heterotopic mucosa. Conclusion: Small bowel obstruction due to an internal ileum hernia twisted around a giant Meckels diverticulum with a mesodiverticular artery is very rare, and its diagnosis is challenging, requires a high level of suspicion, and it is only performed by exploratory surgery.

Contexto: O divertículo de Meckel é a malformação congénita mais frequente do intestino delgado e deve-se ao encerramento incompleto do canal onfalomesentérico cerca da 8ª semana de gestação. Métodos: Apresentamos o caso de um doente de 51 anos de idade que recorre ao serviço de urgência por dor epigástrica, vómitos e distensão abdominal. Apresentava um quadro clínico de oclusão intestinal alta sem evidência na tomografia computorizada de causa mecânica para a oclusão. Foi proposta laparotomia exploradora. Resultados: Identificouse uma hérnia interna de intestino delgado em torno de um divertículo de Meckel gigante cuja ponta estava aderente ao mesentério devido a persistência de uma artéria divertículo-mesentérica. Realizámos resseção segmentar de intestino delgado, contendo o divertículo. A anatomia patológica foi compatível com divertículo de Meckel com 15 cm sem presença de mucosa heterotópica. Discussão: A oclusão intestinal de Intestino Delgado devido a hérnia interna em torno de um divertículo de Meckel gigante com persistência da artéria diverticulomesentérica é muito raro e o seu diagnóstico é dificil, requer alto nível de suspeição e só é feito após cirurgia exploradora.

Rotura Esplénica Como Complicação da Colonoscopia

Splenic rupture is a rare but serious complication after colonoscopy, with high global mortality (5%). Diagnosis requires a high index of suspicion because presentation can be subtle, nonspecific, and delayed from hours to days and then not easily attributed to a recent endoscopy. Urgent splenectomy is the most common treatment option. A 73-year-old woman was admitted to the emergency department 8 h following a diagnostic colonoscopy. She presented abdominal pain and syncope. The diagnosis of splenic rupture was made and a splenectomy was urgently performed. The patients postoperative recovery was uneventful. Splenic rupture is a rare complication of colonoscopy which cannot be underestimated in the differential diagnosis of abdominal pain after this procedure. Splenic injuries may occur in apparently uncomplicated, easy colonoscopies performed by experienced endoscopists, with no risk factors identified, as in this case.

A rotura esplénica é uma complicação rara da colonoscopia mas potencialmente fatal, apresentando uma mortalidade global de 5%. O diagnóstico desta entidade requer um alto índice de suspeição uma vez que a apresentação clínica pode ser subtil, inespecífica e com início tardio, horas ou dias após o exame, dificultando a associação dos sintomas a uma possível complicação da colonoscopia recente. A primeira opção terapêutica é a esplenectomia urgente. Apresentamos o caso de uma mulher com 73 anos que foi admitida no serviço de urgência 8 h após a realização de uma colonoscopia por dor abdominal e síncope. O diagnóstico de rotura esplénica foi feito e a doente foi submetida de forma urgente a uma esplenectomia. Não ocorreram intercorrências no período pós-operatório. A rotura esplénica é uma complicação rara da colonoscopia e não deve ser esquecida como um diagnóstico diferencial de dor abdominal com início após a colonoscopia. A rotura esplénica pode ocorrer em colonoscopias aparentemente fáceis, realizadas por gastrenterologistas experientes e em doentes sem fatores de risco identificados, como o caso que se apresenta.

Massa Mediastínica em Doente com Cancro Colorretal: Um Desafio Diagnóstico

The differential diagnosis of mediastinal masses involves many benign and malignant conditions, such as lymphadenopathies and cystic lesions. Metastatic mediastinal adenopathies are usually due to lung, esophagus, and stomach cancer and, rarely, due to colorectal cancer. Gastrointestinal duplication cysts are uncommon inherited lesions usually diagnosed during childhood and may involve the esophagus in 20% of cases. In adults, they are usually asymptomatic and diagnosed incidentally. We report the case of a 54-year-old male who recently underwent sigmoidectomy due to an obstructive colon adenocarcinoma. Staging computed tomography scan showed a hypodense lesion in the posterior mediastinum suggestive of metastatic adenopathy. Endoscopic ultrasound revealed a homogeneous and hypoechogenic lesion with intramural location in the upper esophagus, suggestive of a duplication esophageal cyst. Given the oncologic background and to exclude metastatic disease, endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration was performed, and a mucinous fluid was aspirated. The cytologic examination supported the ultrasonographic diagnostic hypothesis. This case highlights the role of endoscopic ultrasound in the differential diagnosis of mediastinal masses, particularly in oncologic patients, in order to rule out more ominous lesions.

O diagnóstico diferencial das massas mediastínicas inclui diversas patologias benignas e malignas, tais como linfadenopatias e lesões císticas. As adenopatias mediastínicas metastáticas são habitualmente devidas ao cancro do pulmão, esófago e estômago, e mais raramente ao cancro colorretal. Os cistos de duplicação gastrointestinais são lesões congénitas diagnosticadas habitualmente durante a infância e podem envolver o esófago em cerca de 20% dos casos. Nos adultos, são frequentemente assintomáticos e diagnosticadas acidentalmente. Apresentamos o caso de um homem de 54 anos recentemente submetido a sigmoidectomia por adenocarcinoma estenosante do sigmóide. A tomografia computorizada de estadiamento mostrou uma lesão hipodensa no mediastino posterior, sugestiva de adenopatia metastática. A ultrassonografia endoscópica revelou uma lesão homogénea e hipoecogénica na dependência da parede do esófago torácico, sugestiva de um cisto de duplicação esofágico. Dado o contexto oncológico e para excluir doença metastática, foi realizada punção aspirativa com agulha fina tendo-se aspirado um fluido mucinoso. O exame citológico confirmou a hipótese diagnóstica ultrassonográfica. Este caso destaca o papel da ultrassonografia endoscópica no diagnóstico diferencial das massas mediastínicas, particularmente em doentes oncológicos, no sentido de excluir lesões mais graves.

Adenomioma Gástrico: O Inesperado Simulador

Gastric adenomyoma is a rare benign tumor composed of epithelial structures and smooth muscle stroma. Here, we report an unusual case of gastric adenomyoma mostly composed of smooth muscle that was incidentally found during a laparoscopic intervention. On radiology, it mimicked an acquired hypertrophic pyloric stenosis in an adult patient, and pathologically it resembled a pure smooth muscle hamartoma. Complete submission of the lesion for histology was necessary to find the epithelial component and make the right diagnosis. As a mimicker of benign and malignant entities, gastric adenomyoma is usually an unexpected finding after surgery. The aim of this report is to analyze this adenomyoma variant in the setting of an unexplained thickening of the gastric wall, with explanations concerning histogenesis and biological potential.

O Adenomioma gástrico é um tumor benigno raro composto por estruturas epiteliais e por um estroma muscular liso. Aqui apresenta-se um caso invulgar composto maioritariamente por músculo liso, que foi identificado acidentalmente no decurso de uma intervenção laparoscópica. Na imagiologia a lesão simulava uma estenose pilórica hipertrófica adquirida do adulto e na anatomia patológica assemelhava-se a um hamartoma de músculo liso puro. A inclusão total da lesão para análise histológica permitiu encontrar o componente epitelial e o diagnóstico correto.Sendo um imitador de doenças benignas e malignas, o adenomioma gástrico é habitualmente um achado inesperado após a cirurgia. O objetivo da apresentação deste caso é reconhecer esta variante de adenomioma no contexto de um espessamento inexplicável da parede gástrica, com comentários sobre a sua histogénese e potencial biológico.

Prótese-sobre-prótese jejunal para recorrência de oclusão maligna usando enteroscopia de monobalão

Ascite Eosinofílica: Forma de Apresentação Incomum de Gastroenterite Eosinofílica num Adulto Jovem