GE-Portuguese Journal of Gastroenterology

Taxa de Deteção de Adenomas: Indicador de Qualidade em Colonoscopia

Qualidade de Vida Relacionada com a Saúde na Hepatite C Crónica

Evitar o Rastreio Endoscópico em Doentes com Cirrose Segundo a Recomendação do Baveno I: Ainda Nós Estamos Lá!

Taxa de Deteção de Adenomas: Revelo a Minha Se Revelares a Tua

Background: Colorectal cancer (CRC) is the first cause of cancer-related mortality in Portugal. CRC screening reduces disease-specific mortality. Colonoscopy is currently the preferred method for screening as it may contribute to the reduction of CRC incidence. This beneficial effect is strongly associated with the adenoma detection rate (ADR). Aim: Our aim was to evaluate the quality of colonoscopy at our unit by measuring the currently accepted quality parameters and publish them as benchmarking indicators. Methods: From 5,860 colonoscopies, 654 screening procedures (with and without previous fecal occult blood testing) were analyzed. Results: The mean age of the patients was 66.4 ± 7.8 years, and the gender distribution was 1: 1. The overall ADR was 36% (95% confidence interval [CI] 32-39), the mean number of adenomas per colonoscopy was 0.66 (95% CI 0.56-0.77), and the sessile serrate lesion detection rate was 1% (95% CI 0-2). The bowel preparation was rated as adequate in 496 (76%) patients. The adjusted cecal intubation rate (CIR) was 93.7% (95% CI 91.7-95.8). Most colonoscopies were performed under monitored anesthesia care (53%), and 35% were unsedated. The use of sedation (propofol or midazolam based) was associated with a higher CIR with an odds ratio of 3.60 (95% CI 2.02-6.40, p < 0.001). Conclusion: Our data show an above-standard ADR. The frequency of poor bowel preparation and the low sessile serrated lesion detection rate were acknowledged, and actions were implemented to improve both indicators. Quality auditing in colonoscopy should be compulsory, and while many units may do so internally, this is the first national report from a highthroughput endoscopy unit.

O cancro do colon e reto (CCR) é a primeira causa de cancro e de morte por cancro em Portugal. O rastreio reduz a mortalidade específica por CCR. A colonoscopia é o método preferencial para o rastreio uma vez que pode contribuir para a redução da incidência do CCR. Este efeito está fortemente associado à taxa de deteção de adenomas (TDA). O nosso objetivo foi avaliar e dar a conhecer a qualidade da colonoscopia na nossa unidade, através da medição dos principais indicadores de qualidade e torná-los públicos como indicadores de aferição para outras unidades. De um total de 5,860 colonoscopias foram selecionadas para análise 654 de rastreio (com ou sem pesquisa de sangue oculto prévia). A idade média foi de 66.4 ± 7.8 anos e a distribuição por género de 1: 1. A TDA global foi de 36% (95% CI 32-39), o número médio de adenomas por colonoscopia foi de 0.66 (95% CI 0.56-0.77) e a taxa de deteção de lesões serreadas sésseis foi 1% (95% CI 0-2). A preparação intestinal foi considerada adequada em 496 (76%). A taxa de intubação cecal ajustada foi de 93.7% (95% CI 91.7-95.8). A maioria das colonoscopias foi realizada sob sedação profunda/anestesia por anestesista (53%) e 35% foram sem sedação. A utilização de sedação está associada a uma maior taxa de intubação cecal (OR 3.60; 95% CI 2.02-6.40, p < 0.001). Estes dados revelam uma TDA superior ao mínimo definido para colonoscopia de qualidade. A frequência de preparações intestinais inadequadas e a baixa taxa de deteção de lesões serreadas sésseis são indicadores importantes que foram reconhecidos e levaram a medidas de melhoria de qualidade na nossa unidade. A auditoria de qualidade em colonoscopia deve ser realizada de forma contínua e embora muitas unidades façam auditorias internas, esta é a primeira publicação com os dados de uma unidade de endoscopia nacional.

Qualidade de Vida Relacionada com a Saúde em Doentes Portugueses com Hepatite C Crónica

Introduction: Chronic hepatitis C virus (HCV) infection impacts multiple health and psychosocial dimensions and encompasses a significant overall burden as it progresses to advanced stages of hepatic disease. Aims: To evaluate for the first time health-related quality of life (HRQoL) of a subset of Portuguese adult patients with chronic hepatitis C using the Portuguese versions of generic, Short-Form 12 Health Survey (SF-12v2), and disease-specific, Chronic Liver Disease Questionnaire (CLDQ), instruments; to assess psychometric properties of CLDQ, Portuguese version. Methods: HRQoL was evaluated in Portuguese adult outpatients with chronic hepatitis C attending the Hepatology Clinic at Centro Hospitalar do Porto, using SF-12v2 and CLDQ. This transversal study was conducted between April and October 2015. Results: Eighty outpatients with chronic hepatitis C were enrolled, with mean age 57 years (standard deviation 11), 67.5% male, all Caucasian, 76.3% diagnosed for >10 years, 66.3% with C virus genotype 1, 65.0% with hepatic cirrhosis (94.2% of which Child-Pugh A), and 46.3% under current antiviral treatment. For CLDQ internal consistency, Cronbachs α was 0.88; for construct validity, correlations ranged from 0.36 to 0.80 ( p < 0.01). Mean CLDQ scores ranged from 4.25 (Worry) to 5.78 (Abdominal Symptoms). Lower scores were observed for Worry, Fatigue, and Emotional Function domains. Statistically significant differences were found in median values of Worry (CLDQ) and Role Emotional (SF-12) ( p < 0.05) for current antiviral treatment, with higher scores for patients that concluded therapy. Conclusion: HRQoL was negatively affected in several domains in Portuguese patients with chronic hepatitis C; oral antiviral treatment correlated with better quality of life, assuring its benefits on this population; the CLDQ Portuguese version revealed adequate psychometric properties, and was useful in assessing quality of life in Portuguese HCV patients.

Introdução: A infeção crónica por vírus da hepatite C (VHC) afeta múltiplas dimensões da saúde física e psicossocial e tem um impacto global significativo à medida que progride para estadios mais avançados de doença hepática crónica. Objetivos: Avaliar, pela primeira vez, a qualidade de vida relacionada com a saúde (QdVS) em uma amostra de doentes portugueses, adultos, com hepatite C crónica, usando as versões Portuguesas de um instrumento genérico, Short-Form 12 Health Survey (SF-12v2), e de um instrumento específico da doença, Chronic Liver Disease Questionnaire (CLDQ); estudar as propriedades psicométricas da versão portuguesa do CLDQ. Métodos: Foi avaliada a QdVS de doentes adultos com hepatite C crónica seguidos em consulta de Hepatologia no Centro Hospitalar do Porto, recorrendo às versões portuguesas dos instrumentos de qualidade de vida, SF-12v2 e CLDQ. Este estudo transversal decorreu entre Abril e Outubro de 2015. Resultados: Foram avaliados 80 doentes, 67.5% do sexo masculino, idade média 57 ± 11 anos, 76.3% com infeção diagnosticada há mais de 10 anos, 66.3% Genótipo 1 VHC, 65.0% com cirrose hepática (94.2% destes Child-Pugh A), 46.3% sob terapêutica antiviral oral atual e 12.5% com terapêutica já concluída. Como consistência interna obteve-se um α-Cronbach de 0.88; as correlações de validade de constructo variaram entre 0.36- 0.80 ( p < 0.01). Os scores médios de qualidade de vida do CLDQ variaram entre 4.25 (Preocupação) e 5.78 (Sintomas abdominais). Obtiveram-se resultados inferiores nos domínios Preocupação, Fadiga e Função emocional. Na variável terapêutica antiviral oral verificaram-se diferenças significativas nos valores medianos dos domínios Preocupação/ CLDQ e Desempenho emocional/SF-12 ( p < 0.05), com valores mais elevados para o subgrupo com terapêutica antiviral já concluída. Conclusão: A QdVS revelou ser negativamente influenciada nos doentes portugueses com hepatite C crónica; o tratamento antiviral oral associou-se a melhor qualidade de vida, reafirmando os seus benefícios nesta população; a versão portuguesa do CLDQ revelou propriedades psicométricas adequadas, sendo útil na avaliação da qualidade de vida em doentes portugueses com hepatite C crónica.

Recomendação de Baveno VI Sobre Evicção da Endoscopia de Rastreio em Doentes com Cirrose: Já Lá Estamos

Introduction: Recent studies assessed the predictive value of liver transient elastography, combined or not with platelet count, for the presence of esophageal varices in patients with liver cirrhosis, and multiple cutoffs have been proposed. The Baveno VI consensus states that patients with compensated advanced chronic liver disease, liver stiffness <20 kPa, and a platelet count >150,000 have a very low risk of having varices requiring treatment and can avoid screening endoscopy. We aimed to validate this recommendation in a cohort of cirrhotic patients. Methods: Retrospective analysis of all patients evaluated at the Gastroenterology Department (Centro Hospitalar de Lisboa Central) between September 2009 and October 2015 with a liver stiffness (FibroScan ® ) compatible with liver cirrhosis as well as upper endoscopy and blood tests within 12 months from elastography. Patients on propranolol ≥ 80 mg/day or carvedilol ≥ 12.5 mg/ day, as well as those with previous variceal bleeding, variceal endoscopic treatments, or cirrhosis decompensations were excluded. We validated the new Baveno VI recommendation and explored alternative cutoffs. Results: Ninety-seven patients were analyzed, 76.3% (74/97) male, mean age 54.3 ± 11.2 years. Most patients (55.7%) had no varices and 14.4% had varices requiring treatment. Most patients (78.4%) had cirrhosis related to chronic hepatitis C. If the new Baveno VI recommendation had been applied to this cohort, upper endoscopy would have been avoided in 11.3% (11/97) of patients, none of them with esophageal varices requiring treatment: specificity 100%, sensitivity 13.3%, positive predictive value 100%, and negative predictive value 16.3% for absence of varices requiring treatment. If screening endoscopy had been avoided in those patients with liver stiffness <30 kPa and platelet count ≥ 120,000, endoscopy would have been avoided in 27.8% (27/97) of patients, none of whom with esophageal varices requiring treatment: specificity 100%, sensitivity 32.5%, positive predictive value 100%, and negative predictive value 20% for absence of varices requiring treatment. Conclusions: The new Baveno VI criteria identified compensated cirrhotic patients without varices requiring treatment in whom screening endoscopy could havebeen avoided safely. Further studies are needed to confirm these findings and potentially explore more ambitious but still safe cutoffs for those criteria.

Introdução: Estudos recentes avaliaram o valor preditivo da elastografia hepática transitória, combinada ou não com contagem plaquetária, para a presença de varizes esofágicas em doentes com cirrose hepática, e foram propostos vários valores de corte. O consenso de Baveno VI afirma que doentes com doença hepática crónica avançada compensada, elastografia hepática <20 kPa e >150,000 plaquetas têm muito baixo risco de varizes com necessidade de tratamento, podendo evitar endoscopia de rastreio. Pretendemos validar esta recomendação numa coorte de doentes cirróticos. Métodos: Análise retrospectiva dos doentes avaliados no Serviço de Gastrenterologia (Centro Hospitalar de Lisboa Central) entre Setembro 2009 e Outubro 2015 com elastografia hepática (FibroScan ® ) compatível com cirrose hepática e análises num intervalo até 12 meses desde a elastografia. Doentes sob propranolol ≥ 80 mg/dia ou carvedilol ≥ 12.5 mg/dia, assim como aqueles com antecedentes de hemorragia variceal, tratamento endoscópico de varizes ou descompensação de cirrose foram excluídos. Validámos a nova recomendação de Baveno VI e explorámos valores de corte alternativos. Resultados: Noventa e sete doentes foram analisados, 76.3% (74/97) homens, idade média 54.3 ± 11.2 anos. A maioria dos doentes (55.7%) não tinha varizes, 14.4% tinha varizes com indicação para tratamento. A maioria dos doentes (78.4%) tinha cirrose relacionada com hepatite C. Se a nova recomendação de Baveno VI tivesse sido aplicada nesta coorte, a endoscopia de rastreio teria sido evitada em 11.3% (11/97) dos doentes, nenhum com varizes com indicação para tratamento: especificidade 100%, sensibilidade 13.3%, valor preditivo positivo 100% e valor preditivo negativo 16.3% para ausência de varizes com indicação para tratamento. Se a endoscopia de rastreio fosse evitada nos doentes com elastografia hepática <30 kPa e >120,000 plaquetas, teria sido evitada em 27.8% (27/97) destes doentes, nenhum com varizes com indicação para tratamento: especificidade 100%, sensibilidade 32.5%, valor preditivo positivo 100% e valor preditivo negativo 20% para ausência de varizes com indicação para tratamento. Conclusão: Os novos critérios de Baveno VI identificaram doentes com cirrose compensada e sem varizes com indicação para tratamento, em que se podia ter evitado com segurança a endoscopia de rastreio. São necessários mais estudos para confirmar estes resultados e explorar valores de corte mais ambiciosos, mas seguros.

Lupus Induzido por Infliximab: Relato de um Caso

We report the case of a 48-year-old, leukodermic female diagnosed with ulcerative proctitis for 4 years and latent tuberculosis. She was allergic to salicylates and had a minor allergic reaction to infliximab (rash, vertigo, and headache). Thereafter, she started azathioprine (2.5 mg/kg/day). She maintained intravenous infliximab, together with prophylaxis with clemastine and hydrocortisone, due to the steroiddependent proctitis. The therapy was continued every 8weeks with anti-tumor necrosis factor for about 3 years. The analytical evaluation when she was diagnosed with ulcerative proctitis (February 2011) showed negative antinuclear antibodies (ANA), double-stranded-DNA antibodies (antidsDNA), antineutrophil cytoplasmic antibodies and anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies, and a positive outer membrane protein antibody. About 2 years and 6 months after starting infliximab (November 2013), the patient complained of inflammatory symmetrical polyarthralgia (knee, shoulder, elbow, and wrist) without synovitis, which started every week before the administration of infliximab. Resolution of symptoms was observed after each infliximab infusion. In July 2014, the autoantibody re-evaluation showed positive ANA with a homogeneous pattern with a titer of 1: 640, weak positive anti-dsDNA (30.2), and positive anti-histone with C3 decreased (80.3). She was then diagnosed with lupus induced by infliximab and initiated hydroxychloroquine 400 mg. Infliximab was suspended. On re-evaluation, the erythrocyte sedimentation rate was 25 mm/h (1st hour), C-reactive protein 0.5 mg/dL (previously erythrocyte sedimentation rate 15 mm/h and C-reactive protein 1.2 mg/dL), and endoscopically, the mucosa was scarred, with some atrophy and scarce mucus in the lower rectum. About 10 months after discontinuation of infliximab, repeated autoantibodies proved all negative, keeping only low C3 (87). The patient also reported complete resolution of the arthralgia.

Relato do caso de uma mulher, 48 anos, leucodérmica, com o diagnóstico de proctite ulcerosa com 4 anos de evolução e tuberculose latente. Alérgica aos salicilatos e com reacção alérgica minor ao infliximab (rash, cefaleia e vertigem), iniciou azatioprina (2,5 mg/kg/dia) apenas após a reacção alérgica. Manteve infliximab com profilaxia endovenosa com clemastina e hidrocortisona dada a cortico-depedência da proctite. A terapêutica com anti-TNF foi mantida de 8 em 8 semanas durante cerca de 3 anos. Na avaliação analítica aquando o diagnóstico da doença inflamatória intestinal (Fev 2011) apresentava ANA, anti-dsDNA, ANCAs e ASCA negativos com anti-OMP positivo. Cerca de 2 anos e meio após o início de infliximab (Nov 2013), iniciou quadro de poliartralgia inflamatória simétrica (joelhos, ombros, cotovelos e punhos) sem sinovite com início regular na semana prévia à admnistração programada de infliximab e resolução após a infusão endovenosa. Em Julho de 2014, apresenta ANA positivos com padrão homogéneo com título de 1/640, anti-dsDNA equívoco (30.2), anti-histonas positivo com C3 diminuído (80.3). Foi diagnosticada com lupus eritematoso sistémico induzido por infliximab e iniciou hidroxicloroquina 400 mg. O infliximab foi suspenso. Na reavaliação da doença, destaca-se VS 25 mm/h (1ª hora), PCR 0,5 mg/dL (previamente VS 15 e PCR 0.6) e endoscopicamente mucosa cicatrizada, com alguma atrofia e escasso muco no recto baixo. Cerca de 10 meses após a suspensão do infliximab, repetiu auto-anticorpos que se revelaram todos negativos, mantendo apenas o C3 baixo (87). Verificou-se ainda resolução completa das queixas articulares.

Pancreatite Paraduodenal: Três Casos Com Diferentes Abordagens Terapêuticas

Background: Paraduodenal pancreatitis is a rare cause of chronic abdominal pain characterized by an inflammatory process and scarring in the groove area between the pancreatic head and the duodenal wall. Besides abdominal pain, symptoms such as vomiting and weight loss are common. Currently, advances in radiological and endoscopic diagnostic methods allow it to be identified without histological confirmation, although the differentiation from pancreatic adenocarcinoma could be challenging in some cases. Many therapeutic options are available nowadays including pharmacological, endoscopic, or surgical treatment. Methods: We report 3 cases of paraduodenal pancreatitis that had different therapeutic approaches. Results and Conclusion: They show that this pathology should be taken into account in the differential diagnosis of pancreatic masses with duodenal infiltration, and that its management should be individualized and judicious.

Introdução: A pancreatite paraduodenal constitui uma causa rara de dor abdominal crónica, caracterizada por processo inflamatório com consequente cicatrização no sulco entre a cabeça do pâncreas e a parede duodenal. Para além de dor abdominal, sintomas como vómitos e perda de peso são frequentes. Actualmente, com o desenvolvimento dos métodos diagnósticos imagiológicos e endoscópicos, pode ser identificada sem necessidade de confirmação histológica, embora a diferenciação com o adenocarcinoma pancreático possa ser desafiante. Diversas opções terapêuticas encontram-se disponíveis incluindo tratamento farmacológico, endoscópico ou cirúrgico. Métodos: Os autores descrevem três casos de pancreatite paraduodenal com diferentes atitudes terapêuticas. Resultados e Conclusão: Estes demonstram que esta patologia deve ser considerada no diagnóstico diferencial de massas pancreáticas com infiltração duodenal e que a sua abordagem deve ser individualizada e judiciosa.

Lesão de Dieulafoy: Papel do Mapeamento por Ecoendoscopia

Terapêutica Endoscópica de Hemorragia Aguda de uma Variz Ectópica Duodenal

Síndrome de Blue Rubber Bleb Nevus: Um Diagnóstico Tardio