GE-Portuguese Journal of Gastroenterology

Doença de Crohn e Cirurgia Pediátrica: Outra Ferramenta para o Tratamento de uma Doença Complexa

Perfurações Iatrogénicas Durante a Colonoscopia Numa População Portuguesa: Um Estudo Incluindo Procedimentos Intra e Extra-Hospitalares

Introduction: The risk of iatrogenic perforations in colonoscopy is not negligible. Experience with endoscopic closure of perforations is increasing and new devices for this purpose are being released, making endoscopy a therapeutic option. National data regarding iatrogenic perforations is scarce and the burden of iatrogenic perforations in out-hospital procedures is poorly characterized in the literature. Objective: Evaluation of iatrogenic perforations rate during colonoscopy, their characteristics, management and prognosis. Methods: Retrospective study of all patients with perforations secondary to in-hospital and non-hospital colonoscopies treated in a tertiary hospital between 01-01-2006 and 01-10-2014. Demographic, endoscopic, radiological and therapeutic data were analyzed. Results: Fifty-three perforations were identified, 20 occurring in colonoscopies performed in non-hospital environment (45% with therapeutic procedures) and 33 occurring in-hospital procedures (73% in therapeutic colonoscopies; representing 0.12% of all colonoscopies carried out in-hospital). Patients: male in 56%, average age of 71 years, history of previous abdominopelvic surgery in 31% and diverticulosis in 10%. Colonoscopy: elective in 93%, under deep sedation in 21%, with less than excellent/good bowel preparation in 56%. A resident was the first performer in 10 cases. Perforations: average size of 21 mm (4-130 mm), diagnosed during the procedure in 51% of cases and occurred in rectum-sigmoid transition in 58.5%. Regarding therapeutics, all patients with perforation occurring in non-hospital colonoscopies were managed by surgery. Concerning treatment of those in our unit: 2-conservative, 12-endoscopic (10 successfully), 21-surgical (including the 2 cases with failure of the endoscopic approach). Comparing endoscopic treatment (n = 10, G1) versus surgery (n = 21; G2): perforation size - 9 mm (G1) versus 28 mm (G2); perforation location - 7/10 in rectum-sigmoid (G1) versus 8/21 in rectum-sigmoid and 10/21 transverse/ascending colon/hepatic angle (G2). Morbidity: 1 infection in G1 and 13 complications in G2 (infection, hemorrhage, fistula). Mortality: no deaths in G1 and 2 deaths at 30 days due to septic shock in G2. Conclusion: Perforations in colonoscopy are rare in our clinical practice. Endoscopic closure was effective, though limited to perforations found during the procedure. The mortality was relatively low and endoscopic management did not seem to worsen it. An additional effort is necessary in order to detect perforations during colonoscopy.

Introdução: O risco de perfuração iatrogénica na colonoscopia não é negligenciável. A comercialização de dispositivos para o encerramento endoscópico de perfurações e a experiência para esse efeito têm aumentado, tornando a endoscopia uma opção terapêutica. Dados nacionais referentes a perfurações iatrogénicas escasseiam e o impacto das perfurações em colonoscopias realizadas em ambiente extra-hospital encontra-se mal caracterizado. Objetivo: Avaliação da taxa de perfurações ocorridas durante colonoscopia, características tratamento e prognóstico. Métodos: Estudo retrospetivo com todos os doentes com perfuração secundária a colonoscopia realizada intra/extra-hospital tratados num hospital terciário entre 01-janeiro-2006 e 01-outubro-2014. Análise dos dados demográficos, endoscópicos, radiológicos, terapêuticos. Resultados: Identificaram-se 53 perfurações, 20 em colonoscopias realizadas em ambiente extra-hospitalar (procedimentos terapêuticos associados em 45%) e 33 em exames intra-hospitalares (73% em colonoscopias terapêuticas; representando 0,12% de todas as colonoscopias realizadas em regime hospitalar). Doentes: sexo masculino em 56%, idade média 71 anos, cirurgia abdomino-pélvica prévia em 31% e diverticulose cólica em 10%. Colonoscopia: eletiva em 93%, sob sedação em 21%, com preparação intestinal inferior a excelente/boa em 56%. Um interno participou como executante em 10 casos. Perfurações: tamanho médio 21 mm (4-130 mm), detetadas durante o procedimento em 51%, localizadas na transição recto-sigmoide em 58,5%. Os doentes com perfurações ocorrendo em regime extra-hospitalar foram tratados cirurgicamente. Relativamente às opções terapêuticas dos doentes com perfurações ocorridas na nossa unidade: 2-conservadora, 12-endoscópica (10 com sucesso), 21-cirúrgica (incluindo os 2 casos com falência da abordagem endoscópica). Comparando a abordagem endoscópica (n = 10, G1) versus cirúrgica (n = 21, G2): tamanho da perfuração 9 mm (G1) versus 28 mm (G2); localização da perfuração-7/10 no recto-sigmóide (G1) versus 8/21 no recto-sigmóide e 10/21 no transverso/ângulo hepático/ascendente (G2). Morbilidade: 1 infeção (G1) e 13 complicações (G2) (infeção, hemorragia, fístula). Mortalidade: 0 mortes aos 30 dias em G1 e 2 em G2. Conclusão: As perfurações na colonoscopia são comprovadamente raras na nossa prática clínica. O encerramento endoscópico foi eficaz, embora limitado às perfurações detectadas durante o exame. A morbimortalidade foi relativamente baixa, não agravando com a abordagem endoscópica. Um esforço adicional é necessário para detetar perfurações durante a colonoscopia.

Cirurgia na Doença de Crohn Pediátrica: Série de Casos de um Centro de Referência Terciário

Introduction: There is a recognized increase of lifelong surgery risk in Crohn disease (CD). Outcome data concerning surgery in children, particularly in the biological era, are limited. Aim: To characterize the clinical profile and the clinical outcome in children and adolescents with CD who underwent surgical intervention, in a single tertiary referral center. Methods: Retrospective, cross-sectional study, including pediatric patients with CD undergoing intra-abdominal surgery in the last 11 years. Results: Included eight of 50 CD total patients (16%); six female; median age at CD diagnosis of 12.0 years; Paris classification: (a) location: ileocolonic (5), colonic (1), upper disease (1), ileocolonic/upper disease (1); (b) behavior: stricturing (4), nonstricturing nonpenetrating (2), penetrating (1), both penetrating and stricturing disease (1); growth delay (2). Six children received thiopurines, five mesalazine, three corticosteroids and four anti-TNF therapy, preoperatively. Surgery followed diagnosis by a median of 2.9 years. Median PCDAI at the time of surgery was 35.0. Elective surgery was performed in six patients and emergency surgery in two, without major complications. Five children received anti-TNF and three thiopurines post-operatively. Within the follow-up period (median 1.7 years), relapse occurred in one child (3.2 years after intervention); the remaining seven patients persist in clinical remission. Median PCDAI in the last evaluation was 6.3. Weight and height recovery was observed in seven patients, at last follow-up. Conclusion: Surgical treatment of CD is a valid alternative in selected cases, contributing to the resolution of acute complications and maintenance of remission, allowing disease-free interval and nutritional recovery.

Introdução: É reconhecido o risco aumentado de cirurgia ao longo da vida na população com doença de Crohn (DC). Contudo os estudos publicados em idade pediátrica são ainda escassos, particularmente na era dos biológicos. Objetivo: Caraterizar o perfil evolutivo da população pediátrica com DC submetida a cirurgia num centro de referência. Métodos: Estudo retrospetivo, transversal, doentes pediátricos com DC submetidos a cirurgia intra-abdominal no período de 11 anos. Resultados: 8/50 doentes com DC (16%); seis raparigas; idade mediana ao diagnóstico 12,0 anos; Classificação de Paris: a) localização: ileocólica (5), cólica (1), proximal (1); ileocólica e proximal (1); b) comportamento: estenosante (4), não estenosante não penetrante (2), penetrante (1), estenosante e penetrante (1); atraso de crescimento (2); terapêutica pré-cirurgia: tiopurinas (6), mesalazina (5), corticóides (3) e agentes biológicos (4). Mediana do PCDAI à data da cirurgia 35,0. O timing cirúrgico mediano foi 2,9 anos após o diagnóstico. Foram efetuadas cirurgias eletivas em seis doentes e de emergência em dois, sem complicações. No período após cirurgia, a terapêutica de manutenção incluiu: biológicos (5) e tiopurinas (3). No período de seguimento (mediana 1,7 anos), ocorreu recidiva numa criança (3,2 anos após a intervenção); as restantes persistiram em remissão clínica; PCDAI mediano na última avaliação 6,3. Observou-se recuperação ponderal e estatural em sete doentes, na última avaliação. Conclusão: O tratamento cirúrgico da DC representa uma alternativa válida em casos selecionados, contribuindo para a resolução de complicações agudas e manutenção da remissão, permitindo um intervalo livre de doença e recuperação nutricional.

Lesões Colorretais Grandes: Avaliação e Tratamento

In the last years, a distinctive interest has been raised on large polypoid and non-polypoid colorectal tumors, and specially on flat neoplastic lesions ≥20 mm tending to grow laterally, the so called laterally spreading tumors (LST). Real or virtual chromoendoscopy, endoscopic ultrasound or magnetic resonance should be considered for the estimation of submucosal invasion of these neoplasms. Lesions suitable for endoscopic resection are those confined to the mucosa or selected cases with submucosal invasion ≤1000 Î¼m. Polypectomy or endoscopic mucosal resection remain a first-line therapy for large colorectal neoplasms, whereas endoscopic submucosal dissection in high-volume centers or surgery should be considered for large LSTs for which en bloc resection is mandatory.

Nos últimos anos houve um crescente interesse pelas lesões colorretais polipoides e não polipoides de grande tamanho, especialmente pelas lesões planas neoplásicas ≥20 mm que tendem a crescer lateralmente - as chamadas lesões de espraiamento lateral (LST). Para avaliar o acometimento submucoso dessas lesões, pode-se utilizar a cromoendoscopia real ou virtual, a ecoendoscopia e a ressonância magnética. A ressecção endoscópica está indicada em lesões restritas à mucosa ou em casos selecionados com invasão da submucosa ≤ 1000 Î¼m. A polipectomia e a ressecção endoscópica de mucosa permanecem um tratamento de primeira escolha para lesões colorretais grandes, enquanto que as LSTs cuja ressecção em bloco é mandatória devem ser submetidas à dissecção submucosa endoscópica em centros com grande experiência na técnica ou à ressecção cirúrgica.

Tuberculose Disseminada num Doente Imunocompetente: A Resposta Está no Fígado

Tuberculosis, a chronic infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis, may invade all organs but mainly affect the lungs. We report a case of disseminated tuberculosis with hepatic, pericardial and pleural involvement and a review of the relevant literature. A 64-year-old Portuguese male was admitted with epigastric and right upper quadrant pain associated with low grade fever, fatigue, nausea, anorexia, weight loss (6 kg) and mild jaundice. A chest X-ray showed cardiomegaly and a computed tomographic scan of the thorax and abdomen revealed a mild left pleural effusion, a thickened pericardium with signs of incipient calcification and hepatomegaly. The echocardiogram suggested the diagnosis of constrictive pericarditis. Liver biopsy revealed granulomatous lesions with central caseating necrosis. Tuberculosis is usually associated with atypical clinical manifestations. Imaging examination combined with histopathological features, a high index of clinical suspicion and improvement with antibacilar therapeutic are necessary to confirm a diagnosis, especially in the cases of extrapulmonary tuberculosis.

A tuberculose, uma doença infecciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis, pode invadir todos os órgãos, afectando sobretudo os pulmões. Relatamos um caso de tuberculose hepática com envolvimento pericárdico e pleural e uma revisão da literatura relevante. Um homem de 64 anos, de nacionalidade portuguesa, foi admitido por dor no quadrante superior direito do abdómen e no epigastro associada a febre baixa, astenia, náuseas, anorexia, perda de peso (6 kg) e icterícia. A radiografia de tórax revelou cardiomegalia e a tomografia computadorizada de tórax e abdómen revelou um derrame pleural esquerdo ligeiro, um pericárdio espessado com sinais incipientes de calcificação e hepatomegalia. O ecocardiograma era sugestivo de pericardite constritiva. A biopsia hepática revelou granuloma com necrose caseosa central. A tuberculose geralmente está associada a manifestações clínicas atípicas. A presença de aspectos imagiológicos em conjunto com características histológicas típicas, um elevado índice de suspeita clínica e resposta à terapêutica antibacilar são necessários para confirmar o diagnóstico, especialmente nos casos de tuberculose extrapulmonar.

Pólipo de Prolapso Mucoso Mimetizando Neoplasia Retal: Relato de Caso

Mucosal prolapse polyps (MPPs) are rare inflammatory lesions that are part of the mucosal prolapse syndrome. We present the case of a 40-year-old male with history of constipation referred to our institution with suspected rectal malignancy due to hematochezia and a palpable rectal mass. Colonoscopy revealed a 25 mm wide lesion suggestive of subepithelial origin but with marked erythema and erosion in the mucosa. Crypt dilatation and distortion, mixed inflammatory infiltrate and fibrosis were apparent on histological evaluation after bite-on-bite biopsies. Due to the initial suspicion of malignancy, resection was decided after discussion with the patient. However, due to non-elevation partial resection was performed allowing the diagnosis of MPP. Hematochezia ceased after obstipation treatment and endoscopic follow-up showed maintenance of the lesion with the same characteristics except for reduced dimension. MPP may mimic neoplastic lesions and should be considered in the differential diagnosis of rectal masses. History, endoscopy and histological characteristics are all necessary and important in the diagnosis of MPP.

Os pólipos de prolapso mucoso (MPPs) são lesões inflamatórias raras enquadradas na síndrome de prolapso mucoso. Apresentamos o caso de um homem, 40 anos, com antecedentes de obstipação, referenciado à nossa instituição por suspeita de neoplasia do reto devido a hematoquésias e lesão palpável ao toque retal. A colonoscopia mostrou uma lesão com 25 mm, de aspeto subepitelial, com mucosa marcadamente eritematosa e erosionada. As biopsias bite-on-bite revelaram dilatação e distorção das criptas, infiltrado inflamatório misto e fibrose. Devido à suspeita inicial de neoplasia foi decidida resseção após discussão com o doente, que não foi possível devido à elevação inadequada da lesão. Efetuada resseção parcial, permitindo o diagnóstico seguro de MPP. As hematoquésias cessaram após tratamento da obstipação. Os MPPs podem mimetizar lesões neoplásicas anorrectais devendo ser incluídos no diagnóstico diferencial. A conjugação da história clínica com os aspetos endoscópicos e histológicos é fundamental para o diagnóstico correto e orientação adequada.

Esofagite Cáustica Com Estenose: Um Caso Clínico de Dilatação Endoscópica Com Stent Dinâmico

Introduction: The management of esophageal strictures has evolved from surgical treatment to the endoscopic dilation and, more recently, esophageal stenting. Clinical case: We describe a case of a two-year-old boy with a double stenosis of the esophagus resulting from accidental ingestion of strong alkaline liquid. After several unsuccessful endoscopic dilations for three years and even topical mitomicin, it was decided to place a dynamic stent developed by the Digestive Surgery and Endoscopic Unit of the Bambino Gesù Hospital, Rome. The stent is a custom silicon device built coaxially on a nasogastric tube that is inserted after stricture dilations, by endoscopic guidance, and then fixed outside the nose. The device was removed after seven weeks with good clinical outcome (no dysphagia more than a year of follow-up). Conclusion: This case confirms that the dynamic stent is a simple device that may avoid aggressive surgical substitution in cases of refractory strictures.

Introdução: O tratamento das estenoses esofágicas tem evoluído desde a correção cirúrgica, à dilatação endoscópica e, mais recentemente, à colocação de stents esofágicos. Caso clínico: Descrevemos o caso de um doente que aos dois anos ingeriu acidentalmente um cáustico e desenvolveu duas estenoses esofágicas recidivantes. Após numerosas dilatações endoscópicas e aplicação tópica de mitomicina, ao fim de três anos, foi decidido colocar um stent dinâmico, desenvolvido pela Unidade de Cirurgia e Endoscopia do Hospital Bambino Gesù, Roma. O dispositivo consiste numa sonda nasogástrica com uma área de maior calibre (stent) que foi posicionada por via endoscópica na zona das estenoses e fixada por via nasal. O dispositivo foi retirado passadas sete semanas com melhoria clínica sustentada (ausência de disfagia mais de um ano após). Conclusão: Este caso demonstra que o stent dinâmico é tecnicamente simples e permite evitar uma solução cirúrgica mutilante em casos de estenose esofágica de difícil controlo.

Isquémia Genital em Doente Sob Terlipressina

**Achado Endoscópico de Coil de Embolização em Úlcera Duodenal**

Icterícia Obstrutiva Devido a Corpo Estranho na Via Biliar: Um Achado Incomum