GE-Portuguese Journal of Gastroenterology

GE: Rumo ao Futuro

No Tubo Digestivo Trava-se uma Batalha pelo Fígado

Dor Abdominal Aguda ou Recorrente: Só Vemos o que Conhecemos!

A Modulação da Microbiota Com Simbiótico Reduz a Fibrose Hepática num Modelo de Ratinho Com Esteatohepatite (EHNA) Não Alcoólica Induzida por Dieta Gorda e Deficiente em Colina

Background: Gut microbiota may play a role in non-alcoholic steatohepatitis (NASH). Previous studies showed that prebiotics and probiotics might halt the progression of steatohepatitis. Aim: To clarify the potential effect of Synbiotic 2000®Forte (Synb) in preventing or ameliorating diet induced steatohepatitis, particularly in fibrosis progression and how this intervention correlates with gut microbiota composition and endotoxinemia. Methods: Twenty-seven C57BL/6 mice were divided into three groups: chow diet (CD, n = 7); high-fat choline deficient diet (HFCD, n = 10) and HFCD diet supplemented with Synbiotic 2000®Forte (four probiotic strains and four prebiotics mixture) (HFCD + Synb, n = 10). At 6 and 18 weeks, blood samples (lipopolysaccharides assay - LPS), cecal feaces (gut microbiota) and liver tissue (histology) were collected for analysis. Results: Both HCFD diet mice developed steatohepatitis with ballooning at 6 and 18 weeks, opposite to CD. Comparison of histological scores in HFCD and HFCD + Synb, at 6 and 18 weeks showed no significant difference regarding steatosis, inflammation, or ballooning. Evaluating fibrosis with Sirius Red, and degree of smooth-muscle cell activation, HFCD mice had significantly more fibrosis; addition of Synb significantly reduced fibrosis at 6 weeks and 18 weeks. Serum endotoxin levels were similarly increased in HFCD and HFCD + Synb at week 6; however at week 18 HFCD + Synb had significantly lower endotoxin levels than HFCD. Gut microbiota of HFCD vs CD, showed no significant differences regarding the phyla Firmicutes and Bacteroidetes, either at 6 or 18 weeks; Proteobacteria increased at 6 week (3.3) and 18 week (7.5), while the addition of Synb resulted in a decrease at week 18 (−3.90). Fusobacteria markedly increase at week 18 (10.0), but less so with the addition of Synb (5.2). Conclusion: Synbiotic 2000®Forte is able to modulate the mouse gut microbiota reducing the degree of fibrosis while simultaneously decreasing endotoxemia.

Introdução: A microbiota intestinal pode ter um papel na esteatohepatite não alcoólica (EHNA). Estudos prévios mostraram que os prebióticos e próbioticos podem interromper a progressão da esteatohepatite. Objetivo: Clarificar o efeito potencial do Synbiotic 2000®Forte (Synb) na prevenção ou melhoria da esteatohepatite induzida pela dieta, particularmente na progressão da fibrose e como essa intervenção se correlaciona com a microbiota intestinal e endotoxinemia. Métodos: Vinte e sete ratinhos C57BL/6 foram divididos em 3 grupos: dieta de ração (CD, n = 7); dieta gorda deficiente em colina (HFCD, n = 10) e HFCD dieta suplementada com Synbiotic 2000®Forte (4 cepas de probioticos e mistura de 4 prebióticos), (HFCD + Synb, n = 10). Às 6 e 18 semanas, foi colhido sangue para dosear o lipopolisacárido (LPS); foram também analisadas fezes do cego (microbiota intestinal) e tecido hepático (histologia). Resultados: Todos os ratinhos sujeitos a dieta HCFD, desenvolveram esteatohepatite com balonização às 6 e 18 semanas, em oposição aos CD. A comparação dos scores histológicos nos HFCD e HFCD + Synb, às 6 e 18 semanas não revelou diferenças significativas em relação à esteatose, inflamação, ou balonização. A avaliação da fibrose através do Sirius Red, e o grau de ativação das células do músculo liso, revelou que os ratinhos HFCD tinham significativamente mais fibrose; a adição do Synb reduziu significativamente a fibrose às 6 e 18 semanas. Os níveis de endotoxina sérica estavam aumentados de forma semelhante às 6 semanas nos HFCD e HFCD + Synb; contudo à semana 18, os HFCD + Synb tinham significativamente menores níveis de endotoxina em relação aos HFCD. A microbiota intestinal dos HFCD vs CD, não revelou diferenças significativas nos filos Firmicutes e Bacteroidetes, quer às 6 ou às 18 semanas; Proteobacteria aumentou às 6 semanas (3.3) e 18 semanas (7.5), enquanto a adição de Synb resultou numa redução à semana 18 (-3.9). Fusobacteria aumentou significativamente à semana 18 (10.2), mas menos com a adição de Synb (5.8). Conclusão: O Synbiotic 2000®Forte foi capaz de modular a microbiota intestinal do ratinho reduzindo o grau de fibrose, enquanto simultaneamente reduziu a endotoxemia.

Tratamento Endoscópico de Corpos Estranhos no Trato Digestivo Superior: Um Artigo de Revisão Baseado na Evidência

Gastrointestinal foreign bodies (FB) are comprised of food bolus impaction and intentionally or unintentionally ingested or inserted true FB. Food bolus impaction and true FB ingestion represent a recurrent problem and a true challenge in gastrointestinal endoscopy. More than 80-90% of the ingested true FB will pass spontaneously through the gastrointestinal tract without complications. However, in 10-20% of the cases an endoscopic intervention is deemed necessary. True FB ingestion has its greatest incidence in children, psychiatric patients and prisoners. On the other hand, food bolus impaction typically occurs in the elderly population with an underlying esophageal pathology. The most serious situations, with higher rates of complications, are associated with prolonged esophageal impaction, ingestion of sharp and long objects, button batteries and magnets. Physicians should recognize early alarm symptoms, such as complete dysphagia, distressed patients not able to manage secretions, or clinical signs of perforation. Although many papers are yearly published regarding this subject, our knowledge is mainly based on case-reports and retrospective series. Herein, the authors summarize the existing evidence and propose an algorithm for the best approach to FB ingestion.

A definição de corpo estranho gastrointestinal compreende a ingestão acidental ou voluntária de verdadeiros corpos estranhos e o impacto alimentar. Estas entidades representam uma recorrente e desafiadora problemática para os Gastroenterologistas. Em mais de 80 a 90% dos casos referentes à ingestão de verdadeiros corpos estranhos, o mesmo passa através do tubo digestivo sem complicações. No entanto, em 10 a 20% dos casos é necessária uma intervenção endoscópica. A ingestão de verdadeiros corpos estranhos apresenta o seu pico de incidência em crianças, doentes com perturbações psiquiátricas e reclusos. Por outro lado, o impacto alimentar ocorre tipicamente na população idosa, que, na maioria dos casos apresenta uma patologia esofágica subjacente. As situações mais frequentemente associadas a complicações sérias relacionam-se com a presença prolongada de corpos estranhos ou impacto alimentar no esófago, ingestão de corpos estranhos pontiagudos, compridos, pilhas ou ímanes. O médico deve reconhecer precocemente sinais de alarme tais como disfagia completa, incapacidade de deglutir saliva ou sinais clínicos de perfuração. Apesar da publicação anual de artigos referentes a este tópico, a maioria da evidência existente na atualidade apoia-se apenas em case-reports e séries retrospetivas. Este artigo pretende resumir de modo conciso a evidência atual e propor um algoritmo versando o tratamento endoscópico de verdadeiros corpos estranhos e impacto alimentar do trato digestivo superior.

Discontinuação dos Anti-TNF na Doença Inflamatória Intestinal

The introduction of the anti-tumor necrosis factorÎ± agents (anti-TNFÎ±) in clinical practice has greatly advanced the treatment of inflammatory bowel disease. The use of these medications results in durable remission in a subset of patients, preventing surgery and hospitalizations. However, there are some concerns about safety and costs associated with their long-term use. Therefore, anti-TNF withdrawal has emerged as an important consideration in clinical practice. Herein our goal was to discuss the available evidence about anti-TNFÎ± discontinuation in IBD that could inform the clinician on the expected rates of relapse, the potential predictors of relapse, as well the response to re-treatment.

A introdução dos anti-TNFÎ± na prática clínica produziu um avanço considerável no tratamento da doença inflamatória intestinal. A utilização destes medicamentos resulta numa remissão duradoura num sub-grupo de doentes, evitando cirurgias e hospitalização. No entanto, existem algumas preocupações com a segurança e o custo associados com a sua utilização a longo prazo. Assim, a descontinuação dos anti-TNFÎ± tem emergido como uma questão importante na prática clínica. Pretendemos neste artigo, discutir a evidência disponível sobre interrupção dos anti-TNFÎ± na doença inflamatória intestinal, proporcionando ao clínico informação actualizada sobre as taxas de recidiva após interrupção do fármaco, potenciais factores predictores de recidiva, assim como a resposta ao re-tratamento.

Angioedema Visceral Isolado Induzido por Inibidor da Enzima de Conversão da Angiotensina

Visceral angioedema is a rare complication of therapy with angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors. Clinical presentation includes nausea, vomiting, abdominal pain and diarrhea. Early detection of this entity can prevent recurrent episodes and unnecessary invasive procedures, including surgery. This article describes a 46-year-old-woman who presented to the emergency department with abdominal pain, associated with nausea and vomiting. She had been taking ramipril for 15 days. A computed tomography was performed which revealed thickening of a jejunal segment, with submucosal edema. ACE inhibitor-associated angioedema was suspected and the medication was discontinued, with resolution of symptoms in 48 h. After 7 months of follow-up, the patient is asymptomatic. Despite of its rarity, ACE inhibitor-induced small-bowel angioedema should be included in the differential diagnosis when patients receiving ACE inhibitor therapy present with abdominal complaints.

O angioedema visceral é uma complicação rara da terapêutica com inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA). O quadro clínico inclui náuseas, vómitos, dor abdominal e diarreia. O reconhecimento precoce desta entidade pode evitar episódios recorrentes e procedimentos invasivos desnecessários, incluindo cirurgia. Descrevemos o caso clínico de uma mulher de 46 anos, que recorreu ao serviço de urgência por dor abdominal, acompanhada de náuseas e vómitos. Estava medicada desde há quinze dias com ramipril. A tomografia computorizada identificou espessamento parietal de um segmento jejunal, com edema submucoso. Foi colocada a hipótese diagnóstica de angioedema visceral induzido por IECA. Suspendeu-se a terapêutica com ramipril, com remissão completa da sintomatologia em 48 horas. Após 7 meses de follow-up, encontra-se assintomática. Apesar da sua raridade, o angioedema visceral induzido por IECA deve ser incluído no diagnóstico diferencial de dor abdominal nos doentes medicados com IECA.

Angioedema Visceral Induzido por Inibidor da Enzima de Conversão da Angiotensina: Caso Clínico

Introduction: Intestinal angioedema is a rare adverse effect of angiotensin converting enzyme inhibitors. Clinical case: A 42-year old woman presented to the Emergency Department complaining of diffuse abdominal pain, predominantly in the right quadrants, with no other associated symptoms. She had been started on perindopril plus indapamide 72 h before the admission for arterial hypertension. There was no other relevant background. Physical examination suggested peritoneal irritation on the lower quadrants of the abdomen and right flank. Laboratory tests were relevant for mild leukocytosis. Abdomen ultrasound and contrast-enhanced computed tomography scan showed moderate amount of fluid in the pelvic excavation and small intestine wall thickening. She was admitted for observation. Once the hypothesis of intestinal angioedema was admitted, angiotensin converting enzyme inhibitor was withheld and no other-directed therapy was instituted. Within 24 h she showed clinical, analytic and imaging improvement, thus supporting this diagnosis. Conclusion: The diagnosis of intestinal angioedema induced by angiotensin converting enzyme inhibitor can be challenging and time consuming due to its rarity and nonspecific symptoms, which may lead to underdiagnosis of this entity.

Introdução: O angioedema intestinal é um efeito adverso raro dos inibidores da enzima de conversão da angiotensina. Caso clínico: Sexo feminino, 42 anos, recorreu ao Serviço de Urgência por dor abdominal difusa predominante nos quadrantes direitos, sem outra sintomatologia. Tinha iniciado perindopril e indapamida 72 horas antes por hipertensão arterial. Sem outros antecedentes de relevo. Ao exame objetivo salientava-se apenas sinais de irritação peritoneal à palpação da fossa ilíaca e flanco direitos. Analiticamente evidenciava discreta leucocitose, sem outras alterações. A ecografia e tomografia computorizada contrastada abdominal revelaram líquido moderado na escavação pélvica e espessamento das paredes do delgado. Foi internada para vigilância. Admitindo-se angioedema intestinal, o inibidor da enzima de conversão da angiotensina foi suspenso e não foi instituída qualquer outra terapêutica dirigida. Em 24 horas, verificou-se melhoria clínica, analítica e imagiológica, corroborando a hipótese de diagnóstico. Conclusão: O diagnóstico de angioedema intestinal por inibidor da enzima de conversão da angiotensina é, por vezes, difícil e moroso pela sua raridade e inespecificidade dos sintomas, podendo conduzir ao subdiagnóstico desta entidade.

Pancreatite da Goteira Complicada por Estenose Biliar e Duodenal: Uma Causa Rara de Icterícia Obstrutiva

Introduction: Groove pancreatitis is an uncommon cause of chronic pancreatitis that affects the groove anatomical area between the head of the pancreas, duodenum, and common bile duct. Clinical case: A 67-year-old man with frequent biliary colic and an alcohol consumption of 30-40 g/day was admitted to the hospital complaining of jaundice and pruritus. Laboratory analysis revealed cholestasis and the ultrasound scan showed intra-hepatic biliary ducts dilatation, middle third cystic dilatation of common bile duct, enlarged Wirsung and pancreatic atrophy. The magnetic resonance cholangiopancreatography showed imaging findings compatible with groove pancreatitis. An esophagogastroduodenoscopy later excluded duodenal neoplasia. He was submitted to a Roux-en-Y cholangiojejunostomy because of common bile duct stricture. Five months later a gastrojejunostomy was performed due to a duodenal stricture. The patient remains asymptomatic during follow-up. Discussion: Groove pancreatitis is a benign cause of obstructive jaundice, whose main differential diagnosis is duodenal or pancreatic neoplasia. When this condition causes duodenal or biliary stricture, surgical treatment can be necessary.

Introdução: A pancreatite da goteira duodeno-pancreática é uma forma rara de pancreatite crónica, que afeta a área anatómica entre a cabeça do pâncreas, duodeno e ducto biliar comum. Caso Clínico: Doente do sexo masculino, 67 anos, com antecedentes de cólicas biliares de repetição e consumo etílico de 30-40 g/dia, internado por icterícia e prurido. Analiticamente, apresentava colestase e, ecograficamente, dilatação moderada das vias biliares intra-hepáticas (VBIH), dilatação quística do 1/3 médio do colédoco, ectasia do Wirsung e atrofia pancreática. A colangiopancreatografia por ressonância demonstrou aspetos imagiológicos compatíveis com pancreatite paraduodenal. A endoscopia alta excluiu neoplasia duodenal. Foi submetido a colangiojejunostomia em Y Roux por estenose do colédoco e após 5 meses a gastrojejunostomia por estenose duodenal. O doente mantem seguimento, permanecendo assintomático. Discussão: A pancreatite paraduodenal é uma forma benigna de icterícia obstrutiva, cujo principal diagnóstico diferencial é a neoplasia duodenal/pancreática. Quando esta condição causa estenose duodenal ou biliar, a terapêutica cirúrgica poderá ser necessária.

Uma Causa Rara de Obstrução Intestinal Proximal

Hemorragia Digestiva Grave por Variz Ectópica em Doente Não Cirrótico: Abordagem Angiográfica Após Falência da Terapêutica Endoscópica