GE-Portuguese Journal of Gastroenterology

RDW Como Marcador de Atividade na Doença de Crohn: Qual a Potencial Utilidade?

Elastografia em Tempo-Real na Avaliação de Fibrose Avançada na Hepatite C Crónica: Está Cá para Ficar?

A Amplitude de Distribuição dos Glóbulos Vermelhos (RDW) Pode Ser Considerado Como um Marcador da Atividade da Doença de Crohn?

Introduction: Recently, it has been suggested an association between red cell distribution width (RDW) and Crohns disease activity index (CDAI), but its use is not yet performed in daily clinical practice. Objectives: To determine whether RDW can be used as a marker of Crohns disease (CD) activity. Methods: This was a cross-sectional study including patients with CD, observed consecutively in an outpatient setting between January 1st and September 30th 2013. Blood cell indices, erythrocyte sedimentation rate (ESR), and C-reactive protein were measured. CD activity was determined by CDAI (active disease if CDAI ≥ 150).Associations were analyzed using logistic regression (SPSS version 20). Results: 119 patients (56% female) were included in the study with a mean age of 47 years (SD 15.2). Twenty patients (17%) had active disease. The median RDW was 14.0 (13-15). There was an association between RDW and disease activity (p = 0.044). After adjustment for age and gender, this association remained consistent (OR 1.20, 95% CI 1.03-1.39, p = 0.016). It was also found that the association between RDW and disease activity was independent of hemoglobin and ESR (OR 1.36, 95% CI 1.08-1.72, p = 0.01) and of biologic therapy (OR 1.19, 95% CI 1.03-1.37, p = 0.017). A RDW cutoff of 16% had a specificity and negative predictive value for CDAI ≥ 150 of 88% and 86%, respectively. Conclusion: In this study, RDW proved to be an independent and relatively specific marker of CD activity. These results may contribute to the implementation of this simple parameter, in clinical practice, aiming to help therapeutic decisions.

Introdução: Recentemente, tem vindo a ser sugerida uma associação entre o valor de RDW e a atividade da doença de Crohn (DC), mas a sua utilização não está ainda implementada na prática clínica diária. Objetivos: Determinar se o RDW pode ser utilizado como marcador de atividade da DC. Métodos: Estudo transversal, em doentes com DC, observados consecutivamente em consulta de Doença Inflamatória Intestinal, entre 1 de Janeiro e 30 de Setembro de 2013. Analisaram-se índices do hemograma, proteína C reativa e velocidade de sedimentação. A gravidade da doença foi avaliada pelo Crohns disease activity index (doença ativa se CDAI≥150). As associações foram estudadas usando a regressão logística (SPSS Statistics V20). Resultados: Incluídos 119 doentes (56% do sexo feminino), com idade média de 47 anos (DP 15,2 anos). Vinte doentes (17%) tinham doença ativa. O valor do RDW mediano foi 14,0% (13-15). Verificou-se uma associação entre RDW e atividade da doença (p = 0.044). Após ajuste para a idade e o sexo, esta associação manteve-se consistente (OR 1,20; 95% CI 1,03-1,39; p = 0,016). Verificou-se ainda que a associação do valor do RDW com a atividade da doença foi independente do valor da hemoglobina e da velocidade de sedimentação (OR 1,36; 95% CI 1,08-1,72; p = 0,01) e da terapêutica biológica (OR 1,19; 95% CI 1,03-1,37; p = 0,017). Para um valor de corte de RDW de 16%, a especificidade e o valor preditivo negativo de CDAI≥ 150 foram de 88% e 86%, respetivamente. Conclusão: Neste estudo, o valor do RDW demonstrou ser um marcador independente e relativamente específico da atividade da doença de Crohn. Estes resultados poderão contribuir para a aplicação deste parâmetro simples, na prática clinica diária, visando auxiliar decisões terapêuticas.

Acuidade Diagnóstica da Elastografia em Tempo Real na Avaliação de Fibrose Avançada na Hepatite C Crónica

Background and aims: Since liver fibrosis index (LFI) was developed by Fujimoto et al., real-time elastography (RTE) has become a promising non-invasive technique to assess fibrosis in chronic hepatitis C (CHC). The aims of this study were to compare the diagnostic performance of RTE versus laboratory tests to predict advanced fibrosis (METAVIR scoring system: F ≥ 3) in patients with CHC, using liver biopsy (LB) as the reference standard; and to evaluated the impact of patient anthropometric features on RTE histogram acquisition. Methods: This prospective study included 37 patients with CHC scheduled for LB. Aspartate aminotransferase (AST)/alanine aminotransferase (AST) ratio, AST/platelet ratio index (APRI), and Fibrosis-4 index (FIB-4) were calculated from recent (≤6 months) laboratory data. RTE was performed by two independent operators blind to each other findings and to LB results, using Hitachi HI-VISION Avius ultrasound system. According to Hitachi RTE software, liver elasticity was evaluated through the LFI. Percutaneous ultrasound-assisted LB was performed in the same day of RTE. All LB specimens were analyzed by an expert pathologist blind to RTE results. Hepatic fibrosis was staged according to METAVIR scoring system. The diagnostic performance of the LFI, AST/ALT ratio, APRI and FIB-4 for predicting advanced fibrosis was assessed using area under receiver-operating characteristic curve (AUROC), sensitivity, specificity, positive-predictive and negative-predictive (NPV) values. Results: Thirty-seven LB were performed without complications. The distribution according to METAVIR scoring system was F0-1 in 13 patients (35%), F2 in 13 (35%), F3 in 9 (25%) and F4 in 2 (5%). Thirty-seven RTE procedures were performed. Histogram acquisition was successfully achieved in 32 patients (86%). Abdominal wall thickness ≥23 mm was associated with no histogram acquisition (p = 0.018). Using the optimal cut-off value of 2.38, the AUROC for the LFI was 0.73. The AUROC for the AST/ALT ratio, APRI and FIB-4 were 0.62, 0.79, and 0.82, respectively. Conclusions: The LFI calculated by RTE showed a very good diagnostic performance to predict advanced fibrosis in CHC, with remarkable sensitivity and NPV (both 100%).

Introdução e Objetivos: Após o desenvolvimento do Liver fibrosis index (LFI) por Fujimoto K. et al., a elastografia em tempo real tornou-se uma técnica não invasiva promissora na avaliação do grau de fibrose na hepatite C crónica. Os objetivos deste estudo foram comparar a acuidade diagnóstica da elastografia em tempo real com a de testes laboratoriais para predizer fibrose avançada (sistema de estadiamento METAVIR: F≥3) em doentes com hepatite C crónica, utilizando a biópsia hepática como goldstandard; e avaliar o impacto das características antropométricas do doente na aquisição de histograma. Métodos: Este estudo prospetivo incluiu 37 doentes com hepatite C crónica referenciados para biópsia hepática. A razão aspartato aminotransferase (AST)/alanina aminotransferase (AST) (AST/ALT ratio), o índice da razão AST/plaquetas (APRI) e o índice Fibrosis-4 (FIB-4) foram calculados a partir de dados laboratoriais recentes (≤6 meses). O procedimento de elastografia em tempo real foi realizado por dois operadores independentes, cegos entre si e para o resultado da biópsia hepática, utilizando o ecógrafo Hitachi HI-VISION Avius. De acordo com o software de elastografia em tempo real da Hitachi, a elasticidade hepática foi avaliada através do LFI. No mesmo dia da elastografia em tempo real, realizou-se biópsia hepática percutânea após marcação ecográfica do local de punção. Todas as biópsias hepáticas foram analisadas por um anatomopatologista cego para o resultado da elastografia em tempo real. Para estadiamento da fibrose hepática foi utilizada a classificação METAVIR. A acuidade diagnóstica do LFI, AST/ALT ratio, APRI e FIB-4 para predizer fibrose avançada foi avaliada com base nos valores da área abaixo curva recebedora das características dos operadores (AUROC), sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e negativo. Resultados: Foram realizadas 37 biópsias hepáticas, sem complicações. A distribuição segundo o sistema de estadiamento METAVIR foi F0-1 em 13 doentes (35%), F2 em 13 (35%), F3 em 9 (25%) e F4 em 2 (5%). Foram realizados 37 procedimentos de elastografia em tempo real. A aquisição de histograma foi conseguida em 32 doentes (86%). A espessura da parede abdominal ≥23 mm foi um factor independente associado a não aquisição de histograma (p = 0.018). Utilizando o cut-off óptimo de 2,38, o valor da AUROC para o LFI foi 0.73. Os valores da AUROC para o AST/ALT ratio, APRI e FIB-4 foram 0.62, 0.79 e 0.82, respectivamente. Conclusões: O LFI determinado por elastografia em tempo real demonstrou uma performance diagnóstica muito boa para predizer fibrose avançada (F≥3) na hepatite C crónica, com sensibilidade e valor preditivo negativo excepcionais (ambos 100%).

Biópsias em Endoscopia Digestiva: Quando e Como Fazê-las

Gastrointestinal endoscopy and the acquisition of tissue samples are essential for the diagnosis and treatment of various diseases of the digestive system. However, given the differences between the recommendations and the clinical practice, the inexorable increase of requests for endoscopic examinations and the financial burden associated with it, it is crucial that we concentrate on the challenge that endoscopic biopsies represent. In this review we describe the available evidence in the literature, including the more recent published guidelines, on when or not to perform endoscopic biopsies in upper and lower endoscopy, focusing on the precise diagnosis of the most common gastrointestinal diseases that motivate endoscopic examinations and on the rational use of available resources without compromising proper management of patients.

A endoscopia digestiva e a aquisição de amostras tecidulares são essenciais para o diagnóstico e tratamento de diversas patologias do tubo digestivo. No entanto, tendo em conta a diferença entre as recomendações e a prática clínica, o inexorável aumento de pedidos de exames endoscópicos e os encargos financeiros associados, é fundamental que nos debrucemos sobre o desafio que as biópsias endoscópicas representam. Nesta revisão, pretendemos descrever a evidência disponível na literatura, incluindo as mais recentes guidelines publicadas, sobre quando ou não realizar biópsias em endoscopia digestiva alta e baixa, com foco no diagnóstico das mais comuns doenças gastrointestinais que motivam exames endoscópicos, e no uso racional dos recursos disponíveis, sem comprometer o bom acompanhamento dos doentes.

Cápsula Endoscópica e Estudos Imagiológicos Contrastados: Diferentes Perspectivas para uma Imagem Mais Completa do Intestino Delgado

Small bowel evaluation is a challenging task and has been revolutionized by high-quality contrasted sectional imaging (CT enterography - CTE) and magnetic resonance enterography (MRE) as well as by small bowel capsule endoscopy (SBCE). The decision of which technique to employ during the investigation of small bowel diseases is not always simple or straight forward. Moreover, contraindications may preclude the use of these techniques in some patients, and although they are noninvasive procedures, may present with various complications. SBCE plays a crucial role in the investigation of both obscure gastrointestinal bleeding and Crohns Disease, but it is also useful for surveillance of patients with Peutz-Jeghers Syndrome, while CTE is very accurate in small bowel tumours and in established Crohns Disease, and its use in patients presenting with gastrointestinal bleeding is increasing. MRE, an expensive and not widely available technique, is essential for the study of patients with Crohns Disease, and presents an attractive alternative to SBCE in Peutz-Jeghers syndrome surveillance. These diagnostic modalities are often not competitive but synergistic techniques. Knowing their characteristics, strengths and limitations, indications, contraindications and potential complications, as well as the adaptation to local availability and expertise, is essential to better select which procedures to perform in each patient, both safely and effectively, in order to optimize management and improve patient outcomes.

A investigação do intestino delgado, previamente difícil e limitada, sofreu uma revolução com o aparecimento de técnicas imagiológicas contrastadas de elevada qualidade, como a enterografia por tomografia axial computadorizada (enteroTC) e a enterografia por ressonância magnética (enteroRM), assim como pela enteroscopia por cápsula (EC). A decisão na escolha da técnica a utilizar nas diferentes patologias do intestino delgado não é na maioria das vezes simples ou óbvia. Adicionalmente, a presença de contraindicações pode restringir o uso destas técnicas em alguns doentes, e apesar de não serem consideradas técnicas invasivas, não são isentas de riscos e complicações. A EC tem um papel crucial na investigação da hemorragia digestiva de causa obscura e da Doença de Crohn, mas tem-se revestido também de utilidade na vigilância de doentes com Síndrome de Peutz-Jeghers; a enteroTC revelou uma elevada capacidade diagnóstica para neoplasias do intestino delgado e na Doença de Crohn estabelecida, e a sua utilização na hemorragia digestiva de causa obscura tem vindo a expandir. A enteroRM, apesar de dispendiosa e de disponibilidade limitada, tem uma elevada eficácia no estudo da Doença de Crohn, e é uma alternativa válida à EC no Síndrome de Peutz-Jeghers. Estas técnicas diagnósticas são frequentemente singergísticas e complementares, ao invés de competitivas. O reconhecimento das suas características, das suas capacidades e limitações, assim como das indicações, contraindicações e potenciais complicações, e aliado à adaptação à disponibilidade e competências locais, é essencial na correcta escolha de procedimentos seguros e eficazes para cada doente, de forma a optimizar a abordagem e o prognóstico.

Scores Endoscópicos na Avaliação da Actividade da Doença de Crohn em Enteroscopia por Cápsula: Princípios e Aplicações Actuais

The small bowel is affected in the vast majority of patients with Crohns Disease (CD). Small bowel capsule endoscopy (SBCE) has a very high sensitivity for the detection of CD-related pathology, including early mucosal lesions and/or those located in the proximal segments of the small bowel, which is a major advantage when compared with other small bowel imaging modalities. The recent guidelines of European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Crohns and Colitis Organisation (ECCO) advocate the use of validated endoscopic scoring indices for the classification of inflammatory activity in patients with CD undergoing SBCE, such as the Lewis Score or the Capsule Endoscopy Crohns Disease Activity Index (CECDAI). These scores aim to standardize the description of lesions and capsule endoscopy reports, contributing to increase inter-observer agreement and enabling a stratification of the severity of the disease. On behalf of the Grupo de Estudos Português do Intestino Delgado (GEPID) - Portuguese Small Bowel Study Group, we aimed to summarize the general principles and clinical applications of current endoscopic scoring systems for SBCE in the setting of CD, covering the topic of suspected CD as well as the evaluation of disease extent (with potential prognostic and therapeutic impact), evaluation of mucosal healing in response to treatment and evaluation of post-surgical recurrence in patients with previously established diagnosis of CD.

O intestino delgado encontra-se envolvido pela doença na maioria dos pacientes com Doença de Crohn (DC). A enteroscopia por cápsula (EC) apresenta uma elevada sensibilidade na detecção de lesões relacionadas com a DC, incluindo as lesões superficiais mais precoces e/ou localizadas no segmentos proximais do intestino delgado, o que representa uma clara mais-valia comparativamente com os demais exames imagiológicos do intestino delgado. As recentes recomendações da ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) e da ECCO (European Crohns and Colitis Organisation) recomendam a utilização dos scores endoscópicos validados para a classificação da actividade inflamatória em doentes com DC submetidos a EC, nomeadamente o Score de Lewis ou o CECDAI (Capsule Endoscopy Crohns Disease Activity Index). Estes scores permitem uniformizar a descrição das lesões e os relatórios em EC, contribuindo para uma melhoria da concordância entre observadores e possibilitando a estratificação da gravidade da doença. Em nome do GEPID (Grupo de Estudos Português do Intestino Delgado - Portuguese Small Bowel Study Group), os autores pretendem sumariar neste documento os princípios gerais e as aplicações clínicas actuais dos scores endoscópicos em EC no contexto da DC, incluindo quer a suspeita de DC, quer a avaliação da extensão da doença (com potencial impacto prognóstico e na decisão terapêutica), avaliação da cicatrização da mucosa em resposta ao tratamento e avaliação da recorrência pós-cirúrgica em doentes com um diagnóstico prévio de DC.

Corpo Estranho Impactado Originando Obstrução Cólica Maligna Aguda

Malignant colorectal obstruction is a serious complication of advanced cancers. The obstruction can be caused by colorectal cancer, adjacent organ cancer or distant metastases. Rectal metastases from gastric cancer are rare. Foreign body ingestion is not a rare event and the majority of them causes no symptoms or complications. Nevertheless, they are likely to stop at any narrowing or angulation of the intestinal lumen. The authors describe a rare clinical presentation of an impacted foreign body in a pathological narrowing secondary to rectal metastasis of a gastric neoplasia that caused an acute malignant colonic obstruction. After endoscopic removal of the foreign body, there was complete resolution of symptoms avoiding surgery or palliative stenting. This case report highlights the need of careful inspection of colonic malignant strictures before stenting to exclude other causes of colonic obstructions, as an impacted foreign body.

A obstrução colorretal maligna é uma complicação de neoplasias em estadio avançado. A obstrução pode resultar de neoplasias colorretais, neoplasias de órgãos adjacentes ao cólon ou metastização. A metastização cólica de neoplasias gástricas é rara. A ingestão de corpos estranhos não constitui um evento raro e a maioria dos casos cursa sem sintomas ou complicações. Contudo, estes podem ficar retidos em áreas de estreitamento ou angulação do lúmen intestinal. Os autores descrevem uma rara forma de apresentação clínica de impactação de corpo estranho numa estenose retal maligna secundária a metástases de neoplasia gástrica, que condicionou obstrução cólica maligna. Após remoção endoscópica do corpo estranho, verificou-se resolução da sintomatologia sem necessidade de tratamento cirúrgico ou colocação de prótese. Este caso ilustra a importância da inspeção minuciosa das estenoses malignas previamente à colocação de prótese para exclusão de outras causas de obstrução cólica, como corpo estranho impactado.

Tratamento Endoscópico da Obstrução Gástrica Precoce Após Gastrectomia Tubular: Relato de Dois Casos

Morbid obesity is an epidemic and complex disease which imposes a multidisciplinary approach. Laparoscopic sleeve gastrectomy has become a frequent procedure given its efficacy and safety compared to other surgical options. However, it isnt free from complications. Lax gastric fixation or incorrect positioning of the stomach during surgery can result in early gastric outlet obstruction caused by a volvulus-like mechanism by rotation of the stomach around its anatomic axes. This report refers to two cases of post sleeve gastric torsion resulting in persisting vomiting after initiating oral intake. The diagnosis was confirmed by upper gastrointestinal-contrast study and gastroscopy. In both cases, a fully covered self-expandable metallic stent was inserted which prompted the gastric lumen to become permeable resulting in symptomatic resolution. The stents were removed endoscopically after two and three months. Beyond more than three years of follow-up, the patients remain asymptomatic and no recurring stenosis was noticed. In these cases the use of fully covered self-expandable metallic stents demonstrated to be effective and safe in the treatment of post sleeve gastric torsion.

A obesidade mórbida é uma doença epidémica complexa, que impõe uma abordagem multidisciplinar. A gastrectomia vertical laparoscópica tornou-se um procedimento frequentemente utilizado dada a sua eficácia e segurança em comparação com outras opções cirúrgicas. Contudo não é isenta de complicações. A fixação gástrica mais laxa ou o posicionamento incorreto do estômago durante a cirurgia pode resultar em obstrução gástrica precoce após a cirurgia, que é provocada por um mecanismo semelhante ao do volvo por rotação do estômago em torno do seu próprio eixo anatómico. Apresentam-se dois casos de torção gástrica pós gastrectomia tubular, resultando em vómitos persistentes depois do início da dieta oral. O diagnóstico foi confirmado por estudo contrastado gastrointestinal e gastroscopia. Em ambos os casos, foram colocadas próteses metálicas auto-expansíveis totalmente cobertas, restituindo a permeabilidade do lúmen gástrico com resolução sintomática. As próteses foram removidas endoscopicamente ao fim de 2 e 3 meses. Após mais de 3 anos de seguimento, os doentes permanecem assintomáticos e não se verificou estenose recorrente. Nestes casos, o uso de próteses metálicas auto-expansíveis totalmente cobertas demonstrou ser eficaz e seguro no tratamento da torção gástrica pós gastrectomia tubular.

Tricobezoar: Uma Causa Rara de Massa Abdominal e Obstrução Gástrica

The authors present the clinical case of a 14-year old girl with weight loss, anorexia, epigastric abdominal pain and postprandial vomiting with 5 months duration. There was a back- ground of trichophagia for 2 years without evidence of alopecia or psychiatric history. The physical examination revealed an epigastric mass motionless, stony, with poorly defined limits, painful on palpation and about 7 cm diameter. Abdominal ultrasonography showed thickening of the gastric wall and antrum with gastric distension. The abdominal tomography scan and endoscopic examination revealed the presence of a bulky trichobezoar occupying almost the entire gastric lumen. It was decided to undergo gastrotomy and extraction of the bezoar. The postoperative period was uneventful.

Apresentamos o caso clínico de uma adolescente de 14 anos com emagrecimento, anorexia, epigastralgia e vómitos pós-prandiais com 5 meses de evolução. Apurou-se história de tricofagia com 2 anos de evolução mas sem áreas de alopécia ou antecedentes psiquiátricos. Apresentava massa epigástrica imóvel, pétrea, de limites mal definidos, dolorosa à palpação e com cerca de 7 cm de diâmetro. A ecografia abdominal mostrou espessamento da parede gástrica e do antro com distensão gástrica. Realizou tomografia abdominal e endoscopia digestiva alta que revelaram a presença de volumoso tricobezoar ocupando quase a totalidade do lúmen gástrico. Foi decidido realizar gastrotomia e extração do bezoar. O pós-operatório decorreu sem incidentes.

Ascite Gelatinosa: Um Achado Característico de uma Entidade Rara