GE-Portuguese Journal of Gastroenterology

Portadores Inativos do Vírus da Hepatite B: Uma História Interminável

Dissecção Endoscópica da Submucosa para Carcinomas Gástricos Iniciais: Sim, É Preciso Estimar o Tempo de Procedimento!

Portadores Inactivos do Vírus da Hepatite B: **Que Estratégia de Follow-up?**

Introduction: The natural history of patients with inactive hepatitis B virus (HBV) is still unclear, persisting doubts about the optimal management of these patients. Aim: To evaluate the long-term outcome in a cohort of hepatitis B inactive carriers. Methods: We conducted a retrospective study in a cohort of 100 HBV inactive carriers (categorized after quarterly determinations of serum ALT and HBV DNA over one year) and analyzed the results of serial determinations of HBV DNA and alanine transaminase (ALT). The HBV DNA was quantified by Cobas TaqMan®. We used the Spearmans rank correlation coefficient to evaluate the correlation between the serum ALT and HBV DNA. Results: We studied 100 HBV inactive carriers (53% females, mean age 48.7±13.8 years, range 16-77 year). Vertical transmission was identified in 18%. The mean follow-up time was 4.6±2.5 (2-13) years. Two patients had transient elevation of ALT (alcohol and drugs). We observed clearance of hepatitis B surface antigen (HBsAg) in four patients (4%) and biological and virological reactivation in 10% (from the 4th year of follow-up). Mild lesions were found in the 12 patients in whom liver biopsy was performed; genotypes A and D predominated. Viral load and serum ALT levels were unremarkable in 90% of the patients. There was no significant correlation (p > 0.05) between the values of ALT and HBV DNA throughout the follow-up. Conclusion: The management strategy, using both patterns of biochemical and virologic activity, seems adequate. The lack of correlation between the values of ALT and HBV DNA caveat its effectiveness and the stability of the levels of HBV DNA and ALT in most patients suggests that the prognosis of the inactive carriers, when defined accurately, is mostly benign. Further studies, including ones with new tests available, are needed to standardize and improve e the management of this group of patients.

Introdução: A história natural dos portadores inactivos do vírus da hepatite B (VHB) é ainda pouco clara, persistindo dúvidas acerca da melhor estratégia de seguimento. Objectivo: Avaliar o outcome num coorte de portadores inactivos VHB. Métodos: Estudo retrospectivo num coorte de 100 portadores inactivos do VHB (categorizados após determinações seriadas trimestrais da ALT sérica e do ADN VHB durante 1 ano) através de doseamentos seriados anuais do ADN VHB e da ALT. O ADN do VHB foi quantificado através do Cobas TaqMan®. Utilizou-se o coeficiente de correlação estatística não paramétrico de Spearman para avaliar a existência de correlação entre os valores séricos da AL T e do ADN VHB. Resultados: Dos 100 doentes incluídos, 53% são do sexo feminino; a idade média é de 48,7±13,8 (16-77) anos. A transmissão vertical foi identificada em 18%. A duração média do follow-up é de 4,6±2,5 (2-13) anos. Dois doentes apresentaram elevação transitória da ALT (álcool e fármacos). Observou-se clearance do AgHBs em 4 doentes (4%) e reativação biológica e virológica em 10% (a partir do 4◦ ano de follow-up). Foi realizada biopsia hepática em 12 doentes que apresentavam lesões mínimas. Os genótipos A e D foram os mais comuns. A carga viral e os níveis séricos da ALT mantiveram-se estáveis na maioria dos doentes (90%). Não foi observada correlação significativa (p>0,05) entre os valores da ALT e do ADN do VHB, ao longo do follow-up. Conclusões: A estabilidade dos níveis do ADN do VHB e da ALT na maioria dos doentes e a ausência de correlação entre os valores da ALT e do ADN do VHB ressalvam a eficácia desta estratégia de follow-up e sugerem que o prognóstico dos portadores inactivos, quando definidos com rigor, é sobretudo benigno. São necessários mais estudos, com novos e promissores métodos, para optimizar e uniformizar a abordagem deste grupo de doentes.

Dissecção Endoscópica da Submucosa de Lesões Superficiais Gástricas: Preditores do Tempo de Procedimento num Centro Português

Background: Endoscopic submucosal dissection (ESD), an endoscopic technique used for treatment of gastric superficial lesions, has been gaining importance on western countries. Procedural times have an impact on various outcomes. Aim: To define which factors from patients, lesions and procedure can predict longer procedural times. Methods: In a cohort of 127 lesions resected by ESD with IT-knife, after using needle-knife for submucosal layer access, by experienced gastroenterologists, characteristics from the patient (age, gender, presence of co-morbidities, usage and suspension of anti-platelet drugs and general physical condition), lesion (size, histopathological diagnosis at biopsy, location, macroscopic type and submucosal invasion) and procedure (adverse events) were retrospectively analyzed for its impact on time of procedure. Univariate and multivariate analysis were performed. Results: Lesions larger than 20mm (p < 0.001), on the upper third of the stomach (p = 0.035) and with an ASA score of 3 (p = 0.031) were considered influential factors for a longer procedure time and specifically for a time of procedure longer than 90 min. Existence of intra-procedure adverse events was also a predictor for a procedure time >90 min. Lesions size >20mm and location in the upper third were independently associated with a procedure time longer than 90 min (OR 4.91 (95%CI 2.29-10.50) and OR 18.26 (95%CI 2.02-164.78), respectively). Conclusion: The time of procedure of ESD for gastric superficial lesions is influenced by size of lesion (>20mm) and location (upper third of stomach), which predict a time longer than 90 min. This can be useful for better management of workflow, operation, training of teams and anesthesic procedures.

Introdução: A Dissecção Endoscópica de Submucosa (ESD), uma técnica utilizada para o tratamento de lesões gástricas superficiais, tem ganho importância no Ocidente. O tempo de procedimento tem impacto nos outcomes. Objetivo: Definir os fatores do paciente, da lesão e do procedimento que predizem um tempo de procedimento prolongado. Métodos: Numa coorte de 127 lesões removidas por ESD com IT-knife, após utilização de needleknife para acesso à camada submucosa, por gastrenterologistas experientes foram analisadas, retrospetivamente, características dos pacientes (idade, género, presença de co-morbilidades, toma/suspensão de agentes anti-plaquetários e condição física), das lesões (tamanho, diagnóstico histopatológico na biopsia, localização, características macroscópicas e invasão submucosa) e do procedimento (complicações). Foi realizada análise univariada e multivariada. Resultados: Lesões >20mm (p<0,001), no terço superior do estômago (p=0,035) e em pacientes com um índice ASA 3 (p=0,031) foram considerados como fatores com influência para tempo de procedimento prolongado e, especificamente, para um tempo de procedimento superior a 90 minutos. A existência de complicações intra-procedimento também foi considerada como um preditor para um tempo >90 minutos. Uma lesão >20mm e a localização no terço superior estiveram associadas independentemente com um tempo de procedimento superior a 90 minutos (OR 4.91 (IC 95% 2.29-10.50) e OR 18.26 (IC 95% 2.02-164.78), respetivamente) Conclusões: O tempo de procedimento da ESD para lesões superficiais gástricas é influenciado pelo tamanho e localização das lesões, sendo preditores de um tempo de procedimento superior a 90 minutos. Estes dados são importantes para melhor gestão da dinâmica de trabalho, procedimento, formação das equipas e procedimentos anestésicos.

Pólipo Fibróide Inflamatório Gigante

Inflammatory fibroid polyp (IFP) is an unusual benign gastrointestinal subepithelial tumor (SET). The endosonographic (EUS) features of IFPs were sporadically reported on imagingtips or small case series study. However, the differential diagnosis and optimal treatment of gastric IFP is still challenging. We report an unusual case of a large erosioned and prolapsing gastric submucosal lesion, presenting primarily with obstructive symptoms (ball valve syndrome) and anemia. On EUS examination, a 50mm SET in the distal antrum was seen, with hypoechoic but heterogeneous echo-pattern, located in the second and third sonographic layers of the gastric wall (deep mucosal and submucosal). The fourth (muscle) layer was intact; no peri-lesional adenopathies were identified. A decision was made to proceed to endoscopic treatment because of the mentioned symptoms. Histopathologic evaluation of the resected specimen with immunohistochemical staining was consistent with the diagnosis of IFP. IFP rarely reach these large dimensions or cause symptoms. Despite its benign etiology, endoscopic resection was important in both establishing a histologic diagnosis and treatment. EUS was crucial in the differential diagnosis. The literature concerning IFP is also reviewed.

O pólipo fibróide inflamatório (PFI) é uma lesão subepitelial (LSE) gastrointestinal incomum e benigna. As características dos PFIs gástricos na ultrassonografia endoscópica (EUS) foram esporadicamente descritas em relatos de casos clínicos e séries pequenas. No entanto, o diagnóstico diferencial e tratamento são frequentemente um desafio. Apresentamos um caso invulgar de uma LSE gástrica volumosa, com sintomas obstrutivos face ao seu efeito valvular sobre o piloro (ball valve syndrome) e anemia por erosão da mucosa. Na avaliação por EUS observou-se uma LSE hipoecogénica mas heterogénea no antro distal, com 50 mm, e pedículo longo na dependência da segunda e terceira camadas (mucosa profunda e submucosa). Estava mantida a integridade da quarta camada (muscular), e não foram observadas adenopatias peri-lesionais. Optou-se pela exérese endoscópica face à sintomatologia referida. A análise histológica com estudo imuno-histoquímico foi compatível com PFI. Os PFIs raramente atingem estas dimensões ou causam sintomas. Apesar da sua etiologia benigna, a ressecção endoscópica foi importante para estabelecer um diagnóstico histológico bem como tratamento. Destaca-se a importância da EUS no diagnóstico diferencial desta lesão. A literatura sobre PFIs é revista.

Biliopatia Hipertensiva Portal: Uma Causa Infrequente de Icterícia Obstrutiva

Introduction: Biliary obstruction is usually caused by choledocholithiasis. However, in some circumstances, alternative or concurring unusual ethiologies such as portal hypertensive biliopathy (PHB) must be considered. Clinical case: We present the case of a 36-year-old female complaining of jaundice and pruritus. Liver function tests were compatible with biliary obstruction and the ultrasound scan of the abdomen showed dilatation of the intrahepatic biliary ducts, a dilated common bile duct (CBD) and biliary calculi. The computed tomography of the abdomen revealed a portal cavernoma encasing the CBD. Discussion: Portal cavernoma, the hallmark of extrahepatic portal venous obstruction, can cause PHB. When symptomatic, chronic cholestasis is present if a dominant stricture exists whereas biliary pain and acute cholangitis occur when choledocholithiasis prevails. Management must be individualized and usually includes endoscopic therapy to address choledocholithiasis and shunt surgery for definitive treatment.

Introdução: A causa mais comum de icterícia obstrutiva é a coledocolitíase. No entanto, no contexto clínico adequado, devem ser consideradas etiologias alternativas ou concomitantes, nomeadamente a biliopatia hipertensiva portal (BHP). Caso clínico: Apresentamos o caso de uma doente do sexo feminino com 36 anos de idade com icterícia e prurido. O estudo bioquímico era compatível com icterícia obstrutiva e o estudo ecográfico do abdómen revelou dilatação das vias biliares intra-hepáticas e do colédoco associados a litíase biliar. A tomografia computorizada abdominal realizada mostrou a existência um cavernoma da veia porta a envolver o colédoco. Discussão: O cavernoma da porta, no contexto de obstrução portal venosa extra-hepática pode complicar-se com BHP. Quando sintomática manifesta-se por colestase crónica caso exista uma estenose dominante ou dor biliar e/ou colangite aguda quando predomina a litíase. O tratamento definitivo é individualizado, incluindo terapêutica endoscópica visando a litíase associada e uma derivação cirúrgica venosa porto-sistémica.

Schwannoma: Uma Lesão Subepitelial Rara no Cólon

Schwannoma is a benign tumor arising from Schwann cells that form the neural sheath. Primary schwannoma of the colon is rare and a few cases have been reported. We report a case of schwannoma of the colon and present the differential diagnosis that must be considered in the evaluation of colonic subepithelial lesions.

O schwannoma é um tumor benigno com origem nas células de Schwann que formam as bainhas nervosas. O schwannoma primário do cólon é uma lesão rara e poucos casos foram descritos. Apresenta-se o caso de um schwannoma do cólon e faz-se referência aos diagnósticos diferenciais que devem ser considerados na avaliação das lesões subepiteliais do cólon.

Pneumoperitoneu após Gastrostomia Endoscópica percutânea

Hematoma Retal Perfurado Secundário a Enema de Limpeza

Diagnóstico Incidental de Linfoma do Manto por Proctossigmoidoscopia

A New Method for Distal Repositioning of a Misplaced Esophageal Stent