GE-Portuguese Journal of Gastroenterology

Pharmacological treatment of gastrointestinal angiodysplasia

Octreotide Long-Acting Release is effective in preventing gastrointestinal bleeding due to angiodysplasias

Background: Angiodysplasias are one of the most frequent causes of gastrointestinal bleeding. Pharmacological options, such as octreotide Long-Acting Release (LAR), do not yet have a defined role and are currently used for patients who are not candidates for or are refractory to endoscopic treatment. Aims: (1) To evaluate the efficacy of octreotide LAR by considering transfusion requirements (units of packed erythrocytes (UPE)/month) and number of hospitalizations/month before and during therapy; (2) to verify whether the characteristics of patients and/or concurrent medication influenced response to therapy; and (3) to evaluate the safety of therapy by registering adverse effects. Methods: A retrospective cohort of 16 patients with angiodysplasias treated with octreotide LAR was reviewed. Results: (1) There was a significant decrease (follow up before vs. follow up during) in the median number of UPE/month (1.84 vs. 0.42, p = 0.008) and the number of admissions/month (0.21 vs. 0.00, p = 0.015). (2) Of the characteristics analyzed, only the presence of aortic stenosis (vs. other comorbidities) positively influenced the response to therapy in relation to the variation in transfusion requirements (−2.39 UPE/month vs. −0.61 UPE/month; p = 0.009). (3) Adverse effects: splenic infarction (1 patient) and gallstones (1 patient). Conclusions: Octreotide LAR is effective as prophylaxis for gastrointestinal bleeding angiodysplasia by decreasing transfusion requirements and the need for hospitalizations. Patients with aortic stenosis were those who most benefited from the therapy. A dose of 20 mg/month did not prove more effective than a dose of 10 mg/month.

Introdução: As angiodisplasias são uma das causas mais frequentes de hemorragia com ponto de partida no intestino delgado. As opções farmacológicas como o octreótido LAR não têm ainda um papel definido destinando-se a doentes não candidatos ou refratários à terapêutica endoscópica. Objetivos: (1) Avaliar a eficácia terapêutica comparando: necessidades transfusionais (unidades de concentrado eritrocitário/mês) e número de internamentos/mês antes e durante a terapêutica; (2) Verificar se as características dos doentes e/ou da medicação tiveram influência na resposta à terapêutica; (3) Avaliar a segurança da terapêutica (registo de efeitos adversos). Métodos: Efetuado estudo retrospetivo de coorte de 16 doentes com AD tratados com octreótido LAR. Resultados: (1) Observou-se diminuição significativa (follow up before vs follow up during) do número mediano de UCE/mês (1.84 UCE/mês vs 0,42 UCE/mês; p=0.008) e do número de internamentos/mês (0,21 internamentos/mês vs 0,00 internamentos/mês; p=0.015). (2) Das características analisadas, apenas a presença de estenose aórtica (vs outras comorbilidades) influenciou positivamente a resposta à terapêutica no que concerne à variação das necessidades transfusionais (---2,39 UCE/mês vs ---0,61 UCE/mês; p=0,009). (3) Efeitos adversos: enfarte esplénico (1 doente); litíase vesicular (1 doente). Conclusão: O octreótido LAR é eficaz como profilaxia de hemorragia por angiodisplasias gastrointestinais diminuindo as necessidades transfusionais e a necessidade de internamentos. Os doentes com estenose aórtica foram aqueles que mais beneficiaram com a terapêutica. A dose de 20 mg/mês não provou ser mais eficaz que a dose de 10 mg/mês.

Endoscopic management of digestive leaks with the Over-The-Scope Clip: A retrospective study

Introduction: The Over-The-Scope Clip (OTSC®) is a device with promising applications in endoscopic closure of perforations/dehiscence/ﬁstulas, endoscopic hemostasis and NOTES. Aims: To evaluate the clinical effectiveness and safety of OTSC. Methods: Between September 2011 and September 2013, 6 consecutive patients underwent OTSC placement by two experienced endoscopists. In three patients OTSC was used in the closure of surgical dehiscences, both in upper digestive tract (after esofagojejunostomy and gastric sleeve) and in lower digestive tract (blind loop dehiscence after colorectal anastomosis). Two patients had esophageal ﬁstulas with several weeks duration (one to the bronchial tree and other to the pleura). Furthermore, OTSC was used to close an iatrogenic perforation following colonic polipectomy. Results: All procedures experienced technically immediate success and there were no complications related to the placement of the OTSC (1 clip). It was well tolerated and patients were hospitalized on average 15 days (5-53 days). However, during follow-up (mean = 12.4; 5-22 months) permanent closure of chronic esophageal-bronchial ﬁstula could not be achieved in one patient. Conclusion: In our experience, OTSC shows efﬁcacy in solving gastrointestinal leaks.

Introdução: O endoclip Over-The-Scope (OTSC) é um acessório com possíveis aplicações no encerramento de perfurações/deiscências/fístulas, hemostase endoscópica e em NOTES. Objectivo: Avaliar a eﬁcácia clínica e segurança do OTSC. Métodos: Entre Setembro de 2011 e Setembro de 2013, seis pacientes consecutivos foram submetidos à colocação OTSC por dois endoscopistas com experiência em modelos animais. Em três pacientes o OTSC foi utilizado no encerramento de deiscências cirúrgicas, tanto no tracto digestivo superior (após esofagojejunostomia e sleeve gástrico) como no tracto digestivo inferior (deiscência de ansa cega após anastomose colorretal). Dois pacientes apresentaram fístulas esofágicas com duração de várias semanas (um para a árvore brônquica e outro para a pleura) que diﬁcultou a colocação do OTSC. O OTSC foi usado, igualmente, para fechar uma perfuração iatrogénica após polipectomia do cólon. Resultados: Todos os procedimentos obtiveram sucesso técnico imediato e não se observaram complicações relacionadas com a colocação do OTSC (1 clip). O procedimento foi bem tolerado e os pacientes permaneceram internados, em média, 15 dias (553 dias). No entanto, durante o acompanhamento (média=12,4; 5-22 meses) o encerramento deﬁnitivo de fístula esôfago-brônquica crônica não foi possível em um dos pacientes. Conclusão: O OTSC provou a sua aplicabilidade na resolução de soluções de continuidade gastrointestinais.

Management of rectal cancer: Times they are changing

Approximately one third of all colorectal malignancies are located in the rectum. It as long been recognized that rectal cancers behave differently from colonic tumors, namely in terms of local recurrence. For this reason, specific protocols have been developed to manage this disease both in staging procedures as well as in neoadjuvant and adjuvant chemoradiation treatments. Magnetic resonance imaging is now obligatory for rectal cancer staging. Also, preoperative chemoradiation is recommended in the large majority of locally advanced rectal cancers with obvious advantages in downstaging and downsizing tumors, sometimes allowing spincteric-sparing procedures. Total mesorectum excision is now the rule when operating on rectal cancer. Despite these advances, there are still unanswered questions, namely the utility of using neoadjuvant protocols in low lying, early stage tumors with the aim of performing a local excision procedure and the utility of re-staging the disease after neo-adjuvant treatment. In fact, response to neoadjuvant therapy may become a cornerstone of rectal cancer treatment and individualized therapy. Finally, there is the concern that with current protocols, we are overtreating some patients that would not need such extensive treatment. In this review, we critically examine recent advances in staging, surgery, and chemoradiation in the management of patients with rectal cancer which have not typically been incorporated in published treatment guidelines.

Cerca de um terço de todos os tumores coloretais estão localizados no reto. Desde há longa data que é reconhecido que os tumores do reto têm um comportamento diferente dos tumores do cólon, nomeadamente em termos de recidiva local. Por este motivo, foram desenvolvidos protocolos específicos para manejar esta doença, tanto em termos de estadiamento como em termos de tratamentos neoadjuvantes e adjuvantes. A ressonância magnética é agora obrigatória como método de estadiamento. Por outro lado, a quimioradioterapia preoperatória é recomendada na grande maioria das neoplasias localmente avançadas com vantagens óbvias no downstaging e downsizing dos tumores tratados, permitindo por vezes procedimentos cirúrgicos com conservação do aparelho esfincteriano. A excisão do mesoreto é a regra na cirurgia destes tumores. Apesar destes avanços, continuam a existir questões para as quais não existe uma resposta clara, nomeadamente a utilização de protocolos neoadjuvantes em tumores do terço inferior e precoces com o intuito de realizar uma resseção local bem como a utilidade de re-estadiar estes tumores depois da terapêutica neo-adjuvante. De facto, a resposta à terapêutica preoperatória poder-se-á tornar um fator decisivo na implementação de protocolos de terapêutica individualizada. Finalmente, estudos recentes também levantam a questão de alguns dos doentes selecionados para terapêutica neo-adjuvante estarem a ser sobretratados. Na atual revisão, tentámos rever de forma crítica os avanços recentes utilizados no estadiamento e tratamento estas neoplasias e que atualmente ainda não estão incorporados nas recomendações publicadas.

What to expect from the ‘‘bear claw’’?: The initial Portuguese experience with the over-the-scope clip system

An uncommon cause of dysphagia in pediatric age

Introduction: Achalasia is a rare disease in children of unknown etiology. For its rarity and diagnostic difficulty, the authors report the case of a teenager with achalasia. Case report: 15-year-old boy, with unremarkable past medical history, was referred to the outpatient clinic with a 3-month history of regurgitation and dysphagia. An upper digestive endoscopy was performed, which was normal. The symptoms got worse and he lost 9% of weight. Considering the diagnosis of eating behavior disorder, he was admitted for further investigation. Laboratorial evaluation was unremarkable. Dysphagia characterization suggested a disorder of esophageal motility. Barium follow-through was compatible with achalasia and high-resolution esophageal manometry confirmed this diagnosis. He underwent laparoscopic Heller myotomy combined with Dor fundoplication with no symptom recurrence. Comments: Achalasia is a rare disease associated with a challenging and delayed diagnosis. The normality of the upper digestive endoscopy and the hypothesis of an eating behavior disorder both led to a delayed diagnosis. It is important to proceed with investigation in the presence of unremitting dysphagia symptoms.

Introdução: A acalásia é uma doença rara em idade pediátrica, de etiologia desconhecida. Pela sua raridade e dificuldade diagnóstica, os autores relatam o caso de um adolescente com acalásia. Caso clínico: Adolescente de 15 anos, sexo masculino, com antecedentes pessoais irrelevantes. Por queixas de regurgitação e disfagia com 3 meses de evolução, efetuou Endoscopia Digestiva Alta (EDA) que foi normal. Após agravamento das queixas, com perda ponderal (9%), foi colocada a hipótese diagnóstica de perturbação do comportamento alimentar, pelo que foi internado para esclarecimento do quadro. Analiticamente não apresentava alterações. As características da disfagia durante o internamento (inicialmente para líquidos e posteriormente também para sólidos) sugeriram alteração da motilidade esofágica, tendo sido realizado trânsito esofágico baritado, cujo resultado foi compatível com a hipótese de acalásia. A manometria esofágica de alta resolução confirmou este diagnóstico. Foi submetido a miotomia laparoscópica de Heller com fundoplicatura de Dor, sem recorrência das queixas. Comentários: A acalásia é uma doença rara, associada a dificuldade e atraso no diagnóstico. A normalidade da EDA e a hipótese de perturbação do comportamento alimentar, contribuíram para atrasar o diagnóstico, pelo que, na presença de queixas persistentes de regurgitação ou disfagia é importante caracterizar exaustivamente os sintomas, pensar na doença e prosseguir com a investigação.

Amebic liver abscess in pediatrics: a path from the intestine to the liver

O abcesso hepático amebiano é uma entidade rara nos países desenvolvidos, no entanto, é uma patologia a considerar numa criança com uma lesão hepática, febre e dor abdominal, mesmo sem história de viagens a países endémicos. É importante identificar a fonte de contaminação. Apresentamos o caso de uma criança com febre, dor abdominal e hepatomegalia condicionando aumento do volume abdominal. Imagiologicamente apresentava um abcesso único no lobo hepático esquerdo e serologia positiva para Entamoeba histolytica. Cumpriu terapêutica com metronidazol, paromomicina e realizou drenagem percutânea.

Hepatic amebic abscess is a rare disease in developed countries, but is important to consider such diagnosis in children with an hepatic lesion, fever and abdominal pain, although he/she has never been in an endemic country. Its important to identify the source of contamination. We describe a case of a child with fever, abdominal pain, hepatomegaly with increased abdominal volume. The imagiology showed a solitary abscess in the left hepatic lobe and serology was positive to Entamoeba histolytica. Treatment consisted in metronidazole, paromomycin and percutaneous drainage.

An uncommon presentation of a rare disease in the gastrointestinal tract

Downhill varices

Ileocecal neoformation in a Human Immunodeficiency Virus positive patient