Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar

Médicos e arquitectos: influência e persuasão nas escolhas em saúde

Assessment of knowledge about solar exposure

Objetivos: Caracterizar o conhecimento dos utentes sobre os cuidados associados à exposição solar, os fatores de risco e sinais de alarme para neoplasia cutânea. Estudar a associação entre as variáveis: idade, sexo, escolaridade, fotótipo, antecedentes de neoplasia cutânea (pessoais ou em contactos próximos) e o nível de conhecimento dos utentes. Métodos: Estudo transversal. Durante os meses de abril e maio de 2018 foram entregues questionários de autopreenchimento, compostos por dados sociodemográficos, questões teóricas sobre exposição solar e seus riscos, fatores de risco e sinais de alarme para neoplasia cutânea aos utentes com idade igual ou superior a 18 anos que compareceram à consulta programada de seis Unidades de Saúde Familiar (USF). Foi realizada a análise estatística das suas variáveis, utilizando o software estatístico IBM SPSS Statistics®, assumindo-se um nível de significância de 5%. Resultados: Participaram 435 indivíduos, dos quais 29 não completaram o questionário, resultando numa amostra final de 406 indivíduos. Os inquiridos apresentaram uma média de idades de 47±17,1 anos (mínimo: 18; máximo: 89 anos) e 67% eram do sexo feminino. A pontuação média no questionário foi de 9,3±2,06 pontos (sendo a pontuação máxima de 13 valores), mais elevada nos inquiridos com idades entre 35 e 55 anos, nos mais escolarizados e nos inquiridos com fototipo 3. Os inquiridos mais velhos e aqueles com menor nível de escolaridade associaram-se a uma pontuação baixa a intermédia no questionário (p<0,001). Os inquiridos com conhecidos com diagnóstico de cancro de pele e os inquiridos com pele mais clara obtiveram uma pontuação mais elevada. No entanto, após ajuste para potenciais confundidores, verificou-se que apenas as variáveis escolaridade e tipo de pele mantiveram associação com o nível de conhecimentos. Conclusões: O nível de conhecimentos sobre a exposição solar encontrado é satisfatório, ainda que existam lacunas importantes relativamente ao conhecimento de formas de proteção, de fatores que aumentam o risco de cancro cutâneo e de sinais de alarme. Estes resultados corroboram a pertinência do estudo, evidenciando a relevância da realização de intervenções de educação para a saúde sobre o tema, considerando o seu previsível impacto na incidência e prevalência de neoplasia cutânea. Salienta-se ainda, na sequência deste estudo, a pertinência da realização de uma investigação sobre comportamentos da população relativamente à exposição e proteção solar.

Objectives: To characterize the patients knowledge about the care associated with sun exposure, risk factors, and alarm signs for cutaneous neoplasia. To study the association between the age, sex, education, phototype, and history of cutaneous neoplasia (personal or in close contacts) and the level of the patients knowledge. Methods: Cross-sectional study. From April to May of 2018, self-administered questionnaires, composed of sociodemographic data, theoretical questions about sun exposure and its risks, risk factors, and alarm signals for cutaneous neoplasia, were delivered to patients aged 18 years and over who attended the scheduled consultation in six Family Health Units. A statistical analysis of the variables was performed. It was used the statistical software IBM SPSS Statistics®, assuming a level of significance of 5%. Results: A total of 435 individuals participated, of whom 29 did not complete the questionnaire, resulting in a final sample of 406 individuals. Participants had a mean age of 47±17.1 years (minimum: 18, maximum: 89 years) and 67% were female. The mean score on the questionnaire was 9.3±2.06 points (with the maximum score being 13 points). The highest scores corresponded to participants with 35-55 years of age, a higher level of education, and phototype 3. The older participants and those with lower levels of education were associated with a low to intermediate score on the questionnaire. Participants that have contacts with a skin cancer diagnosis and those with lighter skin scored higher. However, after adjusting for potential confounders, only the level of education and the skin type maintained the association. Conclusions: There is a satisfactory level of knowledge about sun exposure, although there are important gaps regarding the knowledge of forms of protection, factors that increase the risk of skin cancer and alarm signs. These results corroborate the pertinence of the study, evidencing the relevance for the implementation of health education interventions on the topic, considering its predicted impact on the incidence and prevalence of cutaneous neoplasia. Moving forward, the relevance of conducting research on population behaviors regarding exposure and sun protection is also highlighted.

Quality criteria in endoscopic exams: relevance for general practitioners

Introdução: A sintomatologia gastrointestinal é motivo frequente de consulta nos cuidados de saúde primários. Para melhor esclarecimento pode ser necessário o pedido de exames endoscópicos. Os seus relatórios devem cumprir critérios de qualidade definidos em recomendações nacionais e internacionais. Estudos anteriores concluíram que muitos relatórios são ainda redigidos de forma incompleta. Objetivos: Avaliar qual a relevância que os médicos de medicina geral e familiar (MGF) atribuem aos critérios de qualidade exigidos em relatórios de exames endoscópicos. Métodos: Estudo multicêntrico, transversal, envolvendo médicos especialistas e internos de MGF de Portugal que aceitaram participar no estudo. Dados recolhidos através do preenchimento de um questionário em plataforma digital (googleforms®), de 1 de dezembro de 2018 a 28 de fevereiro de 2019. Variáveis: idade, sexo, local de trabalho, região onde trabalham, categoria profissional, local de realização do exame, critérios de qualidade de endoscopia digestiva alta e colonoscopia. Utilizado SPSS®, estatística descritiva e inferencial (Mann-Whitney, Kruskal-Wallis). Aprovado pela Comissão de Ética da ARS Centro. Resultados: Foram obtidas 110 respostas válidas: 74,5% do sexo feminino, média etária de 32,4±7,4 anos; 77,0% de internos de MGF, 76,4% trabalhavam numa unidade de saúde familiar, com participantes de cinco ARS e Açores. Em 95,5% dos casos os exames foram realizados em entidades privadas, sendo a opinião sobre a oferta aceitável [3,7±1,0 (escala 1-5)]. Existe diferença estatisticamente significativa entre o grupo profissional e: referência ao endoscópio (p=0,015); ao colonoscópio (p=0,021) e à qualidade dos relatórios de endoscopia (p=0,010). Conclusões: Como participante ativo no processo diagnóstico dos doentes cabe também ao médico de família analisar a qualidade do relatório de um exame endoscópico. A amostra de pequena dimensão, não representativa da população de médicos de MGF, limita a robustez das conclusões. Os participantes consideram muito relevante a presença da maioria dos critérios de qualidade recomendados e a uniformização do conteúdo dos relatórios.

Introduction: Gastrointestinal complaints are common reasons for visits to primary care settings. In some cases, endoscopic examinations are deemed necessary. Reports of such procedures must contain various items classified as quality indicators, recommended by national and international guidelines. However, studies developed in other countries concluded that most reports are written incompletely. Aim: To assess the relevance given to the recommended quality criteria in endoscopic exams reports by general practitioners (GP). Methods: A multicentric and transversal study, including Portuguese general practice specialists and residents who accepted to participate in the present study. Data was collected by a digital questionnaire (googleforms®) between December 1st and February 28th, 2019. Variables included: age, gender, workplace, regional health association, professional category, site of exam execution, endoscopy, and colonoscopy quality criteria. We used SPSS® for the statistical analysis - descriptive and inferential (Mann-Whitney, Kruskal-Wallis). Ethical approval for this study was obtained from ARS Centro. Results: One hundred ten valid answers were obtained from the questionnaire: 74.5% were female, the median age of 32.4±7.4 years, 77.0% were residents, 76.4% worked in a family health unit. Participants belonged to the five health administrative regions and the Azores. The majority (95.5%) of responders sent patients to private endoscopy units and considered the offer acceptable [3.7 +/- 1.0 (scale 1-5)]. There was a significant difference between the professional category and: description of the endoscope (p=0.010); of the colonoscope (p=0.021) and of the quality of the endoscopic reports (p=0.010). Conclusions: General practitioners should analyze the quality of the reports as an active participant in the diagnostic process. The existence of a small sample size not representative of the Portuguese GP population, is a study limitation. Participants considered highly relevant to the presence of the majority of the recommended quality indicators and the uniformization of the report content.

Non-invasive prenatal tests for aneuploidies screening: an evidence-based review

Objetivos: Comparar a performance, limitações e custo-efetividade do teste pré-natal não invasivo baseado na medição de ácido desoxirribonucleico (ADN) livre fetal com os testes tradicionais em grávidas. Fontes de dados: Bases de dados Guidelines Finder, TRIP database, CMA Infobase, The Cochrane Library, DARE, Bandolier e PubMed. Métodos de revisão: Pesquisa de meta-análises (MA), revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados e randomizados (ECR) e guidelines publicados nas línguas inglesa, portuguesa e espanhola, entre janeiro de 2013 e julho de 2018. Termos utilizados: non-invasive prenatal test e cell-free fetal DNA. Foi utilizada a escala Canadian TASK Force na avaliação dos estudos, atribuição dos níveis de qualidade da evidência e classificação de recomendação. Foram excluídos artigos repetidos ou que não cumpriam os objetivos. O outcome selecionado foi a performance, limitações e custo-efetividade do teste. Resultados: Obtiveram-se 517 artigos, cumprindo 12 os critérios de inclusão: seis guidelines, duas RS e quatro RS com MA. O teste pré-natal não invasivo baseado na pesquisa de ADN livre fetal apresenta melhor performance para as trissomias 21, 18 e 13 que os testes tradicionais. A validade clínica do teste é superior para a trissomia 21. Não é um teste diagnóstico, devendo ser confirmado por teste invasivo, se os resultados forem positivos ou inconclusivos e feito encaminhamento para aconselhamento genético. Conclusões: O teste pré-natal não invasivo baseado na pesquisa de ADN livre fetal para as trissomias 21, 18 e 13 pode ser uma opção para grávidas de alto risco em vez da amniocentese. Se o teste for positivo ou inconclusivo deve ser confirmado por teste invasivo (II-2A). Apresenta limitações, nomeadamente se a idade gestacional for inferior a 10 semanas, obesidade, gravidez múltipla ou neoplasia materna. Nestes casos, as grávidas devem ser estudadas. Atualmente, o custo-efetividade do rastreio sequencial contingente é incerto e o rastreio universal não é custo-efetivo (III-C).

Objectives: We aim to compare the performance, limitations, and cost-effectiveness of non-invasive prenatal cell-free fetal DNA test (cff-DNA), with the traditional tests in pregnant women. Data Sources: Guidelines Finder, TRIP database, CMA-Infobase, The Cochrane Library, DARE, Bandolier, and PubMed. Review methods: We searched for meta-analysis, systematic reviews, controlled and randomized clinical trials, and clinical guidelines published in English, Portuguese, and Spanish languages between January 2013 and July 2018. Searched terms: non-invasive prenatal test and cell-free fetal DNA. The Canadian TASK Force scale was used to assess the studies quality and to assign the level of evidence and strength of recommendation. The selected outcome was performance, limitations, and cost-effectiveness of the test. Results: The search provided 517 articles. Twelve met the inclusion criteria: two were systematic reviews, four were systematic reviews with meta-analysis, and six were clinical guidelines. The cff-DNA test has better performance to detect trisomy 21, 18, and 13 than traditional tests. Its clinical validity is higher for trisomy 21. However, its not a diagnostic test. Therefore, a positive or inconclusive result must be confirmed by a diagnostic test and the pregnant women referred for genetic counseling. Conclusions: The cff-DNA test could be an option to detect trisomy 21, 18, and 13 in the high-risk pregnant women, rather than amniocentesis. If the test result is positive or inconclusive, it must be confirmed by an invasive test (II-2A). It has some limitations like test performance before 10 weeks of gestational age, maternal obesity, multiple pregnancies, or maternal neoplasia. In these situations, pregnant women should be studied. Currently, the cost-effectiveness of the contingent screening is uncertain, and the universal screening isnt cost-effective (III-C).

Flavonoids for symptomatic hemorrhoids: an evidence-based review

Objetivo: A doença hemorroidária é caracterizada pela dilatação dos plexos venosos hemorroidários. Os principais sintomas e sinais são dor, prurido, secreção mucosa, sangramento e desconforto relacionado com o prolapso. Uma das opções terapêuticas são os flavonoides cuja eficácia continua a ser um ponto de debate controverso. Como tal, é objetivo do presente estudo determinar, através de uma revisão baseada na evidência, se a utilização de flavonoides no controlo sintomático é uma opção terapêutica eficaz. Fontes de dados:National Guideline Clearinghouse, NICE Guidelines Finder, The Cochrane Library, DARE, Bandolier, MEDLINE e referências bibliográficas dos artigos selecionados. Métodos de revisão: Definição dos critérios de inclusão pelo método PICO: População - Indivíduos com patologia hemorroidária sintomática; Intervenção - Flavonoide; Comparação - Placebo; Outcome - Eficácia do fármaco no controlo sintomático. Pesquisa de normas de orientação clínica, ensaios clínicos aleatorizados, revisões sistemáticas e meta-análises, utilizando os termos MeSH Hemorrhoids e Flavonoids, publicados nos últimos 10 anos em Português, Inglês, Francês e Espanhol. Foi aplicada a escala Strength of Recomendation Taxonomy, da American Academy of Family Physicians, para graduar a evidência e atribuir uma força de recomendação às conclusões. Resultados: Da pesquisa resultaram 13 artigos, dois dos quais cumpriram os critérios de inclusão, com elevada qualidade científica e dos quais foram traçadas as conclusões, todos eles favoráveis ao uso dos flavonoides, mas com benefício variável de acordo com o sintoma explorado. Conclusões: A evidência disponível sugere existir benefício na utilização de flavonoides no controlo de sintomas de origem hemorroidária (versus placebo), estando a sua utilização recomendada no controlo da dor e da hemorragia (força de recomendação A). É necessário ter em conta limitações como a subjetividade na avaliação de sintomas por parte dos doentes; a influência da dieta; os flavonoides serem um grupo farmacológico vasto; não existir uma dosagem standard para o tratamento. Estudos adicionais são necessários para esclarecer estas questões.

Objective: Hemorrhoids result from the swelling of the hemorrhoidal venous plexus and may result in symptoms such as pain, itching, mucous discharge, bleeding, and discomfort due to prolapse. One of the therapeutic options is oral flavonoids. Its effectiveness remains a controversial point of debate. As such it is our goal to determine, through an evidence-based review, whether the use of flavonoids for symptomatic control is a valid therapeutic option. Data sources: National Guideline Clearinghouse, NICE Guidelines Finder,The Cochrane Library, DARE, Bandolier, MEDLINE, and bibliographic references of the selected articles were reviewed. Review methods: Definition of the inclusion criteria through the PICO methodology: Population - individuals with symptomatic hemorrhoids; Intervention - Flavonoids; Comparison - Placebo; Outcome - Efficacy for symptomatic control. Survey of clinical guidelines, systematic reviews, and randomized clinical trials using the MeSH terms Hemorrhoids and Flavonoids, published in the last 10 years, in Portuguese, Spanish, French, and English. The American Academy of Family Physicians Strength of Recommendation Taxonomy scale was applied to grade de evidence. Results: The search indicated 13 articles, two of which fulfilled the inclusion criteria, with high scientific quality and from which the conclusions were drawn, all favorable to the use of flavonoids, but with variable benefit according to the symptom explored. Conclusions: The available evidence suggests that there is a benefit in the use of flavonoids to control symptomatic hemorrhoids (versus placebo). Its use is recommended for the control of pain and bleeding (strength of recommendation A). It is necessary to consider limitations such as the subjectivity of symptom evaluation performed by patients; the influence of diet; flavonoids comprising a vast group of drugs; there being no standard dose for treatment. Additional studies are needed to clarify these issues.

Supplementation of vitamin D in prevention of falls and fractures in elderly: an evidence-based review

Introdução: As quedas e fraturas constituem uma importante causa de hospitalização e mortalidade em indivíduos idosos, contribuindo de forma significativa para a sua perda de autonomia. O papel da vitamina D na melhoria dos distúrbios músculo-esqueléticos em doentes idosos na prevenção de quedas e fraturas é ainda controverso. Objetivos: Determinar a evidência do efeito da suplementação da vitamina D na prevenção de quedas e fraturas em idosos. Fonte de dados: MEDLINE, The Cochrane Library, NGC, NICE, DARE, TRIP Database, USPSTF, AGS e DGS. Métodos: Pesquisa de estudos publicados nos últimos 10 anos (de 01 de fevereiro de 2009 a 28 de fevereiro de 2019), escritos em Português e Inglês, utilizando os termos MeSH Vitamin D, Accidental Falls e Fractures, Bone. Para avaliação da qualidade dos estudos e força de recomendação foi utilizada a escala Strength of Recommendation Taxonomy, da American Family Physician (SORT). Resultados: Da pesquisa inicial resultaram 514 artigos, tendo sido selecionados 15 por cumprirem os critérios de inclusão definidos: seis guidelines/normas de orientação clínica (NOC), oito revisões sistemáticas (RS) e meta-análises (MA) e um ensaio clínico aleatorizado (ECA). A maioria das guidelines e NOC defende a suplementação de vitamina D na prevenção de quedas e fraturas em idosos. Contudo, a análise das RS e MA mostram resultados discordantes ao demonstrar que a suplementação de vitamina D não tem efeitos nas quedas e fraturas em idosos, nomeadamente não institucionalizados. Conclusões: Em idosos não institucionalizados e sem défice de 25(OH)D não há benefício da suplementação de vitamina na prevenção de quedas e fraturas (SORT B). Idosos institucionalizados e com défice de 25(OH)D devem ser suplementados com vitamina D isoladamente ou combinada com cálcio (SORT B). A suplementação de doses elevadas de vitamina D e de forma intermitente pode ter efeitos deletérios (SORT B).

Introduction: Falls and fractures are an important cause of hospitalization and mortality in elderly individuals, contributing significantly to their loss of autonomy. The role of vitamin D in improving musculoskeletal disorders in elderly patients in the prevention of falls and fractures is still controversial. Aim: To determine the evidence of the effect of vitamin D supplementation on the prevention of falls and fractures in the elderly. Data source: MEDLINE, The Cochrane Library, NGC, NICE, DARE, TRIP Database, USPSTF, AGS, and DGS. Methods: Research of studies published in the last 10 years (from February 1, 2009, to February 28, 2019) written in Portuguese and English using the terms MeSH Vitamin D, Accidental Falls, and Fractures, Bone. Evaluation of the quality of the studies and strength of recommendation was used in the Strength of Recommendation Taxonomy scale of the American Family Physician (SORT). Results: From the initial study, 514 articles were selected and 15 were selected because they met the defined inclusion criteria: six guidelines, eight systematic reviews (RS), and meta-analyses (MA) and one randomized clinical trial (RCT). Most guidelines and NOC advocate vitamin D supplementation in the prevention of falls and fractures in the elderly. However, the RS and MA analyzes show discordant results in demonstrating that vitamin D supplementation has no effect on falls and fractures in the elderly, particularly non-institutionalized. The effects may be greater in individuals with low baseline vitamin D levels. Conclusions: There is no benefit of vitamin supplementation in the prevention of falls and fractures (SORT B) in non-institutionalized elderly people without a deficit of 25(OH)D. Institutionalized elderly with a deficit of 25(OH)D should be supplemented with vitamin D alone or combined with calcium (SORT B). Supplementation of high doses of vitamin D and intermittently may have deleterious effects (SORT B).

Aurora consensus: cardiovascular risk of type 2 diabetic patients

Objetivo: Desenvolver um documento de consenso orientado para a prática clínica no contexto da medicina geral e familiar relativamente à gestão farmacológica do risco cardiovascular na pessoa com diabetes mellitus tipo 2. Métodos: Foi reunido um painel de seis especialistas em medicina geral e familiar que desenvolveu uma revisão bibliográfica não sistemática de recomendações clínicas, meta-análises e estudos originais e de revisão relativos ao controlo dos principais parâmetros de risco cardiovascular no adulto com diabetes mellitus tipo 2. Foi analisada e debatida de modo exaustivo a evidência identificada que foi posteriormente sumarizada num conjunto de recomendações práticas. Resultados: Foram identificadas 23 fontes bibliográficas, entre recomendações clínicas, estudos originais, meta-análises e estudos secundários com base nos quais se elaboraram 13 recomendações relativas à terapêutica com antidiabéticos, cinco recomendações relativas à terapêutica com anti-hipertensores, cinco recomendações relativas à terapêutica antidislipidémica e 10 recomendações relativas à terapêutica com antiagregantes plaquetários. Conclusão: A gestão do risco cardiovascular e da insuficiência cardíaca na pessoa com diabetes mellitus tipo 2 constitui um exercício clínico desafiante que requer uma análise holística e individualizada de cada pessoa. Novas armas farmacológicas estão agora disponíveis e devem ser utilizadas de forma incisiva para garantir um controlo adequado da glicemia e dos fatores de risco cardiovascular, minimizando a morbimortalidade inerente às complicações da diabetes mellitus tipo 2.

Objective: To develop a consensus document, guided to general and family medicine clinical practice that addresses the key aspects of the drug management on type 2 diabetes and its cardiovascular risk. Methods: An expert panel composed of six family doctors undertaken a non-systematic literature search and review, gathering the main international clinical guidelines and the most relevant meta-analysis, clinical trials and reviews, and regarding the management of type 2 diabetes and its main cardiovascular outcomes. The selected references were further and exhaustively analysed and then summarized on brief statements for clinical practice. Results: We identified 23 different bibliographic references, including guidelines, meta-analysis, and clinical trials, from which a set of statements were developed, namely 13 statements for diabetic treatment, five for hypertension treatment, five for dyslipidaemia therapy and 10 for anti-platelet therapy. Conclusion: The management of type 2 diabetes and its main cardiovascular outcomes must be personalized at an individual level, a challenge that requires a comprehensive understanding. New drug therapies are now available, and they must be used in an incisive way to ensure good clinical control of type 2 diabetes and its further cardiovascular outcomes, and thus, reducing the risk for additional comorbidities.

Esophageal squamous cell carcinoma: is the human papillomavirus a risk factor?

Introdução: O papiloma escamoso do esófago (PEE) é uma lesão epitelial benigna, rara, geralmente assintomática e descoberta como um achado acidental durante a endoscopia digestiva alta (EDA). Dois fatores etiológicos possíveis têm sido descritos, sendo um deles a infeção pelo vírus do papiloma humano (HPV). Descrição do caso: O caso clínico apresentado relata o diagnóstico acidental de um PEE numa mulher de 38 anos, raça caucasiana, com antecedentes de doença dispéptica, que integra uma família reconstruída desde 2015. É fumadora e tem um estilo de vida sedentário, tendo diagnóstico de obesidade desde 2016. O seu Plano Nacional de Vacinação está atualizado, não tendo feito vacinação contra HPV. Esta utente vem a uma consulta programada de Saúde de Adultos, por apresentar um quadro de dor epigástrica ocasional, associada a pirose e enfartamento pós-prandial, com cerca de seis meses de evolução. Foram recomendadas alterações do estilo de vida, medidas higieno-dietéticas, prescrito omeprazol 20mg 1id. Passados três meses mantém queixas dispépticas apesar de cumprida prova terapêutica e foi pedida EDA que revelou um pólipo com 4mm (a 30cm dos incisivos) sugestivo de papiloma, removido na totalidade com pinça a frio. O estudo histológico revelou fragmentos da mucosa esofágica compatíveis com papiloma escamoso. Comentário: O caso clínico apresentado relata o diagnóstico e o seguimento de um PEE numa mulher com fatores de risco para provável etiologia por infeção por vírus do papiloma humano (HPV). Para a abordagem deste tipo de lesão, com possível etiologia vírica, não existem recomendações oficiais dos prazos de vigilância ou da atitude preventiva necessária ao nível dos cuidados de saúde primários, pelo que foi procurada a colaboração da especialidade de gastrenterologia. Este caso procura relembrar os fatores etiológicos que podem estar na base deste tipo de lesões e o papel do médico de família no diagnóstico, seguimento e vigilância dos fatores de risco que podem favorecer o aparecimento deste tipo de lesões.

Introduction: Esophagus squamous papilloma (PEE) is a rare, benign epithelial lesion, usually asymptomatic and discovered as an accidental finding during upper digestive endoscopy (EDA). Two possible etiological factors have been described, one of them is Human Papillomavirus (HPV) infection. Case report: The presented clinical case reports the accidental diagnosis of a PEE in a caucasian woman with a history of the dyspeptic disease, who is a member of a reconstructed family since 2015. She is a smoker and has a sedentary lifestyle, having been diagnosed with obesity since 2016. Her National Vaccination Plan is up to date, but she never had been vaccinated against HPV. This patient comes to a scheduled consultation, presenting an occasional epigastric pain associated with heartburn and postprandial infarction, with 6 months of evolution. Dietary measures were recommended, and a proton pump inhibitor was prescribed. After three months she maintained dyspeptic complaints despite the therapeutic test and endoscopy was requested which revealed a "polyp with 4mm (at 30cm of the incisors) suggestive of papilloma, completely removed with cold tweezers". The histological study revealed "fragments of the esophageal mucosa compatible with squamous papilloma". Comments: In order to approach this type of lesion, with possible viral etiology, there are no official recommendations of surveillance or the preventive attitude required in the primary health care level, so the collaboration of the gastroenterology was essential. This case seeks to recall the etiological factors that may be the basis of this type of lesions and the role of the family physician in the diagnosis, follow-up, and surveillance of risk factors that may favor the appearance of this type of lesions.

Suppurative hidradenitis: case report

Introdução: A hidradenite supurativa é uma doença inflamatória cutânea crónica e recorrente. O diagnóstico é clínico e na maior parte das vezes tardio, com um período médio até ao diagnóstico de sete anos. Este caso constitui um desafio diagnóstico, pois difere da epidemiologia mais frequente para esta doença. Descrição do caso: Doente do sexo masculino, de 44 anos de idade, com antecedentes de excesso de peso e fumador de 28 unidades maço/ano. Em 2008 refere aparecimento de nódulos retro-auriculares e cervicais e, posteriormente, nódulos axilares e inguinais. Durante 10 anos apresenta múltiplos episódios de infeção dos nódulos e aparecimento de novas lesões, com supuração e fistulização. É submetido a múltiplos tratamentos antibióticos e a vários procedimentos excisionais. Em 2018 é levantada a hipótese diagnóstica de hidradenite supurativa, tendo iniciado antibioterapia dirigida. O diagnóstico é confirmado por dermatologia, tendo sido proposto para tratamento biológico, por falha de resposta à terapêutica antibiótica. Comentário: O diagnóstico atempado da hidradenite supurativa é fundamental e os médicos de família possuem uma posição privilegiada para a sua abordagem inicial e referenciação atempada.

Introduction: Hidradenitis suppurativa is a recurrent chronic inflammatory skin disease. The diagnosis is clinical and most often late - the average period of diagnosis is seven years. This case presents a diagnostic challenge since it differs from the most frequent epidemiology for this disease Case description: Male patient, 44 years of age, with a history of overweight and smoker of 28 pack/year. In 2008, the patient refers to the appearance of retro auricular and cervical nodules and later, axillary and inguinal nodules. For 10 years, the patient presents multiple episodes of infection of the nodules and appearance of new lesions, with suppuration and fistulization. The patient was subjected to multiple antibiotic treatments and various excisional procedures. In 2018 the diagnostic hypothesis of hidradenitis suppurativa was raised and initiated targeted antibiotic therapy. The diagnosis is confirmed by dermatology and the patient has been proposed for biological treatment, due to the failure of the antibiotic therapy. Commentary: The timely diagnosis of hidradenitis suppurativa is essential and family physicians have a privileged position for the initial approach and timely referral.

Autonomic dysreflexia: a challenging diagnosis

A disreflexia autonómica (DA) é uma complicação frequente nas lesões medulares (LM), com risco potencial de vida. A sua apresentação súbita e exuberante, com quadros de hipertensão arterial, bradicardia, fibrilhação auricular, cefaleias, midríase e sudorese profusa leva a que estes doentes sejam encaminhados para o serviço de atendimento urgente mais próximo, onde os profissionais de saúde têm reduzida expe-riência com esta condição. Este caso clínico retrata o caso de um doente com LM crónica, admitido no serviço de urgência com quadro de DA, que conduziu a internamento e realização exaustiva e desnecessária de exames complementares pela ausência de diagnóstico e orientação atempados. Com o aumento da prevalência e esperança média de vida desta população, é urgente o reconhecimento desta síndroma clínica potencialmente fatal por parte dos médicos que realizam atendimento em serviços de urgência ou cuidados de saúde primários.

Autonomic dysreflexia (AD) is a frequent complication of spinal cord injury (SCI) poten-tially life-threatening. Its sudden and exuberant presentation with arterial hypertension, bradycardia, atrial fibrillation, headache, mydriasis, and profuse sweating leads these patients to the nearest emergency department (ED) where health professionals have limited experience with this condition. This clinical case portrays a patient with chronic SCI admitted to the ED with an AD, which leads to hospital admission and subjection to an exhaustive and unnecessary battery of exams due to the lack of diagnosis and guidance. With the increase in prevalence and average life expectancy of this population, it is paramount that doctors working in emergency departments or primary health care can recognize this potentially fatal clinical syndrome.

The ulcerative and mutilating variant of carpal tunnel syndrome: a case report

Introdução: A síndroma do túnel cárpico (STC) é a mononeuropatia focal compressiva mais comum observada na prática clínica. Em alguns casos, a apresentação clínica pode ser atípica e, em estadios avançados, pode ocorrer uma variedade de manifestações cutâneas. Descrição do caso: Doente do sexo masculino, com 84 anos, pertencente a uma família alargada de classe social média, com antecedentes de hipertensão arterial, dislipidemia, neoplasia da próstata e cirurgia bilateral a STC. O doente foi observado na sua unidade de saúde familiar por avulsão parcial da unha no terceiro dedo da mão esquerda, em contexto de lesão em placa erosiva, sangrante e indolor, aparentemente não traumática no leito ungueal, com três meses de evolução. Pela suspeita de melanoma, o doente foi referenciado à consulta de dermatologia, mas entretanto, por apresentação de sinais inflamatórios recorrentes, foi submetido a vários ciclos de antibioterapia e desbridamento cirúrgico. Posteriormente, já em consulta de dermatologia, foi realizada biópsia que excluiu a suspeita diagnóstica de neoplasia e foi colocada a hipótese de STC ulcero-mutilante, confirmada por eletromiografia e pela clínica sugestiva. Comentário: A STC ulcero-mutilante é uma variante rara de uma patologia muito frequente nos cuidados de saúde primários. Assim, o médico de família deve estar alerta para a sua existência, iniciando a abordagem diagnóstica, assegurando a necessária articulação com as diferentes valências hospitalares, a continuidade de cuidados e a prevenção de complicações.

Introduction: Carpal tunnel syndrome (CTS) is the most common compressive focal mononeuropathy in clinical practice. In some cases, the clinical presentation may be atypical and in advanced stages, a variety of cutaneous manifestations may occur. Case summary: 84-year-old male patient from an extended middle-class family with a history of hypertension, dyslipidemia, prostate cancer, and bilateral CTS surgery. The patient was observed by his family physician because of partial avulsion of the nail on the third finger of the left hand. He had previously an erosive, painless, apparently non-traumatic, bleeding lesion on the nail bed of that finger with three months of evolution. Considering the suspicion of melanoma, the patient was referred to a dermatology specialist. Meanwhile, due to the presence of recurrent inflammatory signs, he underwent several cycles of antibiotic therapy and surgical debridement. Subsequently, in consultation with dermatology, the biopsy performed excluded the diagnostic suspicion of neoplasia, and the hypothesis of an ulcer-mutilating STC was placed and confirmed by electromyography and suggestive clinic. Commentary: Ulcerative and mutilating CTS are a rare variant of a very common disease in Primary Care. Thus, the family physician should be alert to its existence, initiating the diagnostic approach, ensuring the necessary articulation with the different hospital specialties, and the continuity of care and prevention of complications.

When the “evil” is not evil!

Introdução: Entre as numerosas causas de linfadenopatia, a tuberculose e o linfoma são relativamente comuns e potencialmente curáveis. A tuberculose ganglionar é a forma mais comum de tuberculose extrapulmonar, sendo os gânglios cervicais os mais afetados. Descrição de caso: Homem de 87 anos de idade, caucasiano, pertencente a uma família alargada, de classe social média baixa, com dependência grave, segundo a escala de Barthel. Dos antecedentes pessoais destaca-se doença cerebrovascular, fibrilhação auricular paroxística e insuficiência cardíaca, com fração de ejeção ligeiramente reduzida. O doente foi observado no domicílio pelo seu médico de família por um papo no pescoço (sic) que tinha surgido há cerca de quatro dias. Apresentava uma linfadenopatia supraclavicular esquerda com dor local e anorexia. Negava febre, tosse, hipersudorese noturna e perda ponderal. A linfadenopatia apresentava características suspeitas e sinais inflamatórios locais. Foi instituída antibioterapia e requisitada uma ecografia das partes moles para melhor caracterização. A ecografia sugeriu eventual doença linfoproliferativa ou adenite bacilar. Devido à ausência de resposta à antibioterapia, ao estudo analítico sem alterações relevantes e à TAC do tórax revelar um conglomerado adenopático com alguma necrose associada no cavado supraclavicular esquerdo, o doente foi encaminhado para o serviço de urgência e internado para estudo. A pesquisa de BAAR/DNA BK no exsudado foi positiva pelo que foi assumido tratar-se de um quadro compatível com linfadenite tuberculosa e o doente iniciou tuberculostáticos. Teve alta com indicação de encaminhamento para o Centro de Diagnóstico Pneumológico. Comentário: Estabelecer um diagnóstico de tuberculose extrapulmonar é um desafio. A continuidade de cuidados pelo médico de família permite acompanhar a evolução clínica de forma a adotar a abordagem que considere mais oportuna. Além disso, possibilita antecipar e preparar a família para uma eventual crise e fornecer o apoio para uma melhor estabilização psicossocial do agregado familiar.

Introduction: Among the numerous causes of lymphadenopathy, tuberculosis and lymphoma are relatively common and potentially curable. Lymph node tuberculosis is the most common site of extrapulmonary tuberculosis, with cervical ganglia being most affected. Case description: An 87-year-old Caucasian male from an extended family with a low average social class, severely dependent on the Barthel scale. Had a previous history of cerebrovascular disease, paroxysmal atrial fibrillation, and heart failure with mid-range ejection fraction. The patient was observed at home by his family doctor for a neck lump that had arisen about four days earlier. He had left supraclavicular lymphadenopathy with local pain and anorexia. He had no fever, cough, night sweats, or weight loss. Lymphadenopathy presented suspicious characteristics and local inflammatory signs. Antibiotherapy was instituted and an ultrasound of soft tissues was requested. Ultrasound suggested a possible lymphoproliferative disease or bacillary adenitis. Due to the absence of response to antibiotic therapy, an analytical study with no relevant alterations and CT scan of the thorax revealing an adenopathic conglomerate with some associated necrosis in the left supraclavicular cavity, the patient was referred to the Emergency Department and hospitalized for study. The BAAR/DNA BK test in the exudate was positive, so it was assumed that it was compatible with tuberculous lymphadenitis and the patient started tuberculostatics. He was discharged with a referral to the Center for Pneumological Diagnosis. Commentary: Establishing a diagnosis of extrapulmonary tuberculosis is a challenge. The continuity of care by the family doctor allows the follow-up of the clinical evolution in order to adopt the approach that the doctor considers timelier. In addition, it makes it possible to anticipate and prepare the family for a possible crisis and provide the support for better psychosocial stabilization of the household family.