Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar

O médico de família e o Covid-19

Medication adherence in type 2 diabetes mellitus patients: a cross-sectional study

Objectives: To evaluate the adherence to medication in patients with type 2 diabetes mellitus and to assess its impact on the disease-oriented outcomes. Type of study: Cross-sectional. Location: Porto, Portugal. Population: Patients with type 2 diabetes mellitus from a primary care setting. Methods: A convenience sample of patients regularly attending a primary care setting, from July to October 2017, answered anonymously a survey delivered by their family physician. Adherence was assessed by the Treatment Adherence Measure questionnaire. Other evaluated variables were demographic and psychosocial factors and disease-oriented outcomes (weight, height, glycated hemoglobin, and blood pressure). Results: Eighty-five patients completed the study (54.1% of females) with a mean age of 61.3 years (± 13.8 years). The proportion of patients presenting good adherence to medication was 62.3% (CI95%, 51.8-72.9%). The lowest adherence is more common in patients with depressive symptoms (p=0.004), history of smoking habits (p=0.019), living alone (p=0.009) or living without a marital partner (p=0.039), and it is associated with higher glycated hemoglobin levels (p=0.004). Conclusions: Poor adherence to medication is a significant problem in the diabetic population, leading to lower glycemic control rates. The identification of its determinants allows us to design a specific intervention in primary care, both in patients education and in therapeutic approach, able to improve their health outcomes.

Objetivos: Determinar a taxa de adesão à terapia medicamentosa em doentes com diabetes mellitus tipo 2 e avaliar o seu impacto nos parâmetros clínicos. Tipo de estudo: Observacional, transversal. Local: Porto, Portugal. População: Doentes com diabetes mellitus tipo 2 pertencentes a uma Unidade de Saúde Familiar. Métodos: Uma amostra de conveniência constituída pelos doentes com diabetes mellitus tipo 2 que frequentaram as consultas na Unidade de Saúde Familiar, de julho a outubro de 2017, respondeu anonimamente a um questionário entregue pelo respetivo médico de família. A adesão foi avaliada pelo questionário da Medida de Adesão aos Tratamentos. Outras variáveis testadas consistiram em fatores demográficos e psicossociais e parâmetros clínicos (peso, altura, hemoglobina glicada e pressão arterial). Resultados: Oitenta e cinco doentes completaram o estudo com idade média de 61,3 ± 13,8 anos (54,1% mulheres). A proporção de doentes que apresentaram boa adesão à medicação foi de 62,3% (IC95%, 51,8-72,9%). A baixa adesão é mais comum em doentes com sintomas depressivos (p=0,004), história de tabagismo (p=0,019), que vivem sozinhos (p=0,009) ou que vivem sem cônjuge (p=0,039) e está associada a níveis aumentados de hemoglobina glicada (p=0,004). Conclusões: A adesão à medicação é um problema importante na população diabética, levando a um mau controlo glicémico. Identificaram-se vários fatores associados a uma má adesão, permitindo uma intervenção específica nos cuidados primários, tanto na educação como na abordagem terapêutica dos doentes, capaz de melhorar a saúde dos mesmos.

Portuguese family physicians views on the referral of children with language and communication problems

Objetivos: Descrever o perfil do médico de família em Portugal, no que concerne à referenciação de crianças com problemas de comunicação e linguagem e identificar barreiras ao processo de referenciação. Tipo de estudo: Observacional, transversal e descritivo. Local: Região Centro, Lisboa e Vale do Tejo, Região Norte e Região Autónoma dos Açores. População: Médicos de família da região Centro, Lisboa e Vale do Tejo, região Norte e Região Autónoma dos Açores. Métodos: Construção e aplicação de um questionário on-line, com 35 questões com resposta em escala de Likert (0-5) e uma questão semiaberta. O questionário foi enviado a nível nacional, segundo um método de amostragem por redes. Foi assegurado o anonimato e a confidencialidade dos dados. Resultados: Participaram 55 médicos de família. Cerca de 40% dos inquiridos consideraram-se bastante satisfeitos com o processo de referenciação; 55% manifestaram-se pouco ou nada satisfeitos com a aprendizagem de conteúdos acerca do desenvolvimento de comunicação e linguagem durante o curso de medicina; 58% referiram que o encaminhamento para o Sistema Nacional de Intervenção Precoce na Infância ocorre com pouca ou nenhuma frequência. Foram identificadas seis barreiras ao processo de referenciação: constrangimentos com serviços; recursos humanos; burocracia; lentidão do processo; nível de conhecimentos relacionados com o processo de referenciação; atitude dos pais. Conclusão: Os resultados do estudo não permitem descrever o perfil do médico de família em Portugal, pelo que deve ser considerado um estudo piloto. Contudo, são indicativos da perspetiva dos médicos participantes acerca da referenciação de crianças com problemas de comunicação e linguagem, bem como das barreiras associadas a este processo.

Objectives: To understand Portuguese family physicians profile on the referral process of children with language and communication problems and to know what barriers they identify to it. Type of study: Observational, transversal and descriptive. Local: Central Region, Lisbon and Tejo Valley, North Region and Autonomic Region of Azores Population: Family physicians of Central region, Lisbon, and Tejo Valley, North region and Autonomic Region of Azores Methods: An online survey was designed with 35 Likert (0-5) questions and a semi-open one. It was then sent to family physicians in Portugal according to a non-probabilistic sampling method. Ethical e confidential constraints were guaranteed. Results: Fifty-five family physicians participated. About 40% of these physicians told they were substantially satisfied with the referral process; 55% said they were not satisfied or not very satisfied with knowledge acquired about language and communication development during medicine course; 58% of them told referrals to the Nacional Early Intervention System in Infancy occurs seldom or never. Moreover, six barriers to the referral process were identified: service constraints; lack of human resources; bureaucracy; slow process; lack of knowledge about the process; parent attitudes. Conclusions: The results of this study do not allow us to fully describe the Portuguese family physicians referral profile of children with language and communication problems. However, some trends in this process were identified, as well as major barriers.

The LOW-FODMAP diet reduces symptoms of irritable bowel syndrome? An evidence-based review

Objetivos: Rever a evidência disponível sobre a eficácia da dieta com restrição de FODMAP (sigla inglesa para oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e poliois fermentáveis) no alívio dos sintomas gastrointestinais dos doentes com síndroma do intestino irritável (SII). Métodos: Pesquisa de meta-análises, revisões sistemáticas e normas de orientação clínica na MEDLINE/PubMed, DARE, Trip DataBase, Evidence-based Medicine, Clinical Evidence, Web of Science, Canadian Medical Association Practice Guidelines, National Guidelines Clearing House e The Cochrane Library, publicados entre 2009 e 2017 na língua inglesa, utilizando os termos MeSH irritable bowel syndrome, signs and symptoms, diet therapy e o termo não MeSH FODMAPs. Foi utilizada a escala Strenght of Recommendation Taxonomy (SORT) para atribuição de níveis de evidência e forças de recomendação. Resultados: Depois de analisados 203 artigos resultantes da pesquisa foram incluídos 11 artigos: três meta-análises, três revisões sistemáticas e cinco normas de orientação clínica. Existe evidência de que a dieta com restrição em FODMAP (DRFODMAP) reduz a globalidade dos sintomas gastrointestinais dos doentes com SII, com maior expressão na melhoria do bloating* e dor abdominais e nos subtipos de predomínio de diarreia e misto. Alguns estudos sugerem que a eficácia da dieta é mais evidente a partir da sexta semana. Esta dieta parece ser pelo menos tão eficaz no alívio sintomático quanto outras dietas convencionalmente recomendadas para o SII. Nas normas de orientação clínica analisadas, a DRFODMAP é considerada como uma opção terapêutica no SII, sobretudo quando o aconselhamento dietético tradicional não é eficaz. Conclusão: Existe evidência para recomendar uma DRFODMAP como prova terapêutica em doentes com SII com predomínio de quadro diarreico ou misto, sobretudo se bloating e dor abdominais presentes (força de recomendação B). São necessários mais estudos que suportem a eficácia e a segurança a longo prazo da dieta.

Objective: We aimed to review the evidence for the efficacy of a low FODMAP (fermentable oligo-, diand monosaccharides and polyols) diet in the management of gastrointestinal symptoms in irritable bowel syndrome (IBS). Methods: We searched MEDLINE/PubMed, DARE, Trip DataBase, Evidence-based Medicine, Clinical Evidence, Web of Science, Canadian Medical Association Practice Guidelines, National Guidelines Clearing House and The Cochrane Library databases for guidelines, meta-analysis and systematic reviews published in English between 2009 and 2017, using the MeSH terms irritable bowel syndrome, signs and symptoms, diet therapy and the non-MeSH term FODMAPs. The Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) scale was used to determine levels of evidence and strength of recommendations. Results: Of 203 articles found, 11 studies were included: three meta-analyses, three systematic reviews, and five guidelines. There is evidence supporting the efficacy of a low FODMAP diet in improving gastrointestinal symptoms in IBS patients, mainly bloating and abdominal pain, especially in the diarrhea-predominant and mixed subtypes. Some studies show a greater improvement after six weeks. A low FODMAP diet seems to be at least as effective as traditional dietary advice for IBS. Some guidelines recommend this diet in the management of IBS patients, especially when traditional dietary advice is not effective. Conclusions: There is enough evidence to recommend a low FODMAP diet in the management of diarrhea-predominant and mixed subtypes IBS patients with bloating and abdominal pain (grade of recommendation B). There is no sufficient evidence on the long-term efficacy and safety of this diet.

What is the role of 5α-reductase inhibitors in the management of androgenetic alopecia? An evidence-based review

Introdução: A alopecia androgenética é a forma mais comum de alopecia. Para o seu surgimento contribuem tanto fatores genéticos como hormonais - estes últimos mediados pela diidrotestosterona (DHT), formada a partir da testosterona numa reação catalisada pela enzima 5α-redutase. Alguns estudos têm demonstrado benefício dos inibidores da 5α-redutase no tratamento da alopecia androgenética. Objetivo: Determinar a evidência do efeito dos inibidores da 5α-redutase no tratamento da alopecia androgenética em indivíduos adultos. Métodos: Em março de 2019 foi realizada uma pesquisa bibliográfica de normas de orientação clínica (NOC), meta-análises (MA), revisões sistemáticas (RS) e ensaios clínicos aleatorizados (ECA) na MEDLINE e em sites de medicina baseada na evidência, publicados entre 01/01/2009 e 08/03/2019, em língua portuguesa, inglesa e espanhola, utilizando os termos MeSH Alopecia e 5-alpha reductase inhibitors. Para a atribuição de força de recomendação (FR) e de níveis de evidência (NE) foi utilizada a escala Strengh of Recomendation Taxonomy (SORT), da American Family Physician. Resultados: Obtiveram-se 91 artigos, dos quais cinco cumpriam os critérios de inclusão: quatro MA e uma RS. Globalmente os estudos parecem mostrar que os inibidores da 5α-redutase são eficazes no tratamento da alopecia, sendo de uma forma geral superiores ao placebo. Conclusões: Conclui-se os inibidores da 5α-redutase poderão ser efetivos no tratamento da alopecia androgenética e com uma FR B (SORT). ECA futuros são necessários para esclarecer se existe um fármaco preferencial dentro desta classe, bem como a dose e duração que permita ao indivíduo ter o maior benefício com o menor risco de efeitos adversos. É necessário ainda clarificar se o benefício da terapêutica é igual nos dois sexos.

Introduction: Androgenetic alopecia is the most frequent form of alopecia. Both genetic and hormonal factors - these last ones mediated by dihydrotestosterone (DHT) (formed from testosterone in a reaction catalyzed by the enzyme 5α-reductase) contribute to its onset. Some studies have demonstrated the benefit of 5α-reductase inhibitors in the treatment of androgenetic alopecia. Objective: To determine the evidence of the treatment with 5α-reductase inhibitors in adults with androgenetic alopecia. Methods: In March 2019, we did research of evidence-based guidelines, meta-analysis (MA), systematic reviews (RS) and randomized controlled trials (RCTs) in MEDLINE and online evidence-based medicine websites. The search was limited to publications between 01/01/2009 and 08/03/2019, in Portuguese, English, and Spanish, using the MeSH terms Alopecia and 5-alpha reductase inhibitors. To rate the quality of a study and the strength of a recommendation we used the scale Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) of the American Academy of Family Physicians. Results: In total, 91 potentially relevant papers were identified and 5 met the inclusion criteria: four MA and one RS. Overall, the studies seem to show that 5α-reductase inhibitors are effective in the treatment of androgenetic alopecia. Conclusions: 5α-reductase inhibitors may be effective in the treatment of androgenetic alopecia and with a strength of recommendation B (SORT). Future RCT are needed to clarify if there is a preferred drug within this class, as well as the dose and duration that allows the greatest benefit with the least risk of adverse effects. It is also necessary to clarify if the benefits of the therapy are the same in both genders.

Family determinants as a risk factor for chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review

Introduction: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a preventable respiratory disease, with repercussions in quality of life. Worldwide COPD is a leading cause of mortality. Cigarette smoking is the most debated risk factor, but its important to identify other determinants at stake. Family context and behaviors have an impact on the individuals health. Objective: This systematic review aims to characterize family determinants as possible risk factors for the development of COPD. Methods: A systematic search was conducted in PubMed, followed by a three-step selection process. Data were processed by two independent reviewers and studies were gathered based on pre-defined variables. English written, articles about risk factors for COPD related to the familiar context, meta-analysis, case-control, cohort, and cross-sectional studies were included. The family determinants considered were childhood maltreatment, education level of the patient, socioeconomic status and family history of tobacco. Results: From 196 references retrieved, inclusion and exclusion criteria were applied, and eight studies were included. This review found six articles about education, one about socioeconomic status, one about family history of tobacco and one about childhood maltreatment as possible risk factors. One of the studies was a meta-analysis that did not contain any of the other studies included. Conclusions: Little evidence is available on the effect of family determinants in the development of COPD. The studies reported an association between COPD and low socioeconomic status and low education and interaction with childhood maltreatment.

Introdução: A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é uma doença respiratória evitável, com uma repercussão na qualidade de vida. A DOPC é uma das principais causas de morte. O tabaco é o fator de risco mais debatido, mas é importante identificar outros determinantes. O contexto e comportamentos familiares apresentam um impacto na saúde individual. Objetivo: Esta revisão sistemática pretende caracterizar determinantes familiares como possíveis fatores de risco para o desenvolvimento de DPOC. Métodos: Uma pesquisa sistemática foi conduzida na PubMed, seguida por um processo de seleção com três fases. A informação foi processada por dois revisores independentes e os estudos foram escolhidos com base em variáveis pré-definidas. Estudos em inglês, artigos sobre fatores de risco para DPOC relacionados com o contexto familiar, estudos de meta-análise, casoscontrolo, coorte e transversais foram incluídos. Os determinantes familiares considerados foram maus tratos na infância, nível socioeconómico, educação e história familiar de tabaco. Resultados: Após a aplicação de critérios de inclusão e exclusão foram incluídos oito artigos de 196 encontrados. Esta revisão encontrou seis artigos sobre educação, um sobre o nível socioeconómico, um sobre história familiar de tabaco e um sobre maus tratos na infância como possíveis fatores de risco. Um dos estudos consiste numa meta-análise, a qual não inclui os outros estudos. Conclusões: Existe pouca evidência disponível sobre o efeito de determinantes familiares no desenvolvimento da DPOC. Os estudos incluídos mostraram uma associação entre DPOC e um baixo nível educacional e baixo nível socioeconómico e uma interação com abusos na infância.

Chronotherapy of antihypertensive drugs: an evidence-based review

Objetivo: Determinar se a administração noturna de fármacos anti-hipertensores poderá ter benefício em termos de eficácia na redução dos valores tensionais e/ou de eventos cardiovasculares, morbilidade e mortalidade comparativamente à sua administração no período matinal. Fontes de dados: National Guideline Clearinghouse, NHS Evidence, CMA Infobase, The Cochrane Library, DARE e MEDLINE/PubMed. Método de revisão: Pesquisa de guidelines, revisões sistemáticas (RS), meta-análises (MA) e ensaios clínicos publicados entre janeiro de 2008 e outubro de 2018, disponíveis nas línguas inglesa e portuguesa, com os termos MeSH Antihypertensive Agents e Drug Chronotherapy. Foi aplicada a escala Strength of Recommendation Taxonomy (SORT), da American Family Physician, para avaliação dos níveis de evidência (NE) e da força de recomendação (FR). Resultados: Obtiveram-se 55 artigos na pesquisa inicial, dos quais 13 cumpriram os critérios de inclusão. Com a administração no período noturno dos fármacos verificou-se essencialmente um maior controlo dos valores tensionais no período noturno e reversão de perfis não dipper a dipper, sem diferenças estatisticamente significativas no período diurno. Apenas a MA analisou a mortalidade global e cardiovascular, não tendo sido detetadas alterações estatisticamente significativas neste parâmetro entre os grupos de administração no período matinal e noturno; no entanto, foi evidente em três dos estudos um menor risco relativo de eventos cardiovasculares no grupo de administração no período noturno. Conclusão: A administração de fármacos anti-hipertensores no período noturno comprovou ter benefício em termos de redução dos valores tensionais e mostrou superioridade nessa redução durante o período noturno, permitindo inclusivamente reverter padrões não-dipper/riser a dipper. No entanto, são necessários estudos posteriores, com uma maior uniformidade de critérios e avaliação da morbimortalidade CV, de forma a garantir a eficácia e segurança da administração noturna de fármacos anti-hipertensores.

Objective: To determine whether nocturnal administration of antihypertensive drugs may have a benefit in terms of efficacy in reducing blood pressure and/or cardiovascular events, morbidity, and mortality compared to morning administration. Data sources: National Guideline Clearinghouse, NHS Evidence, CMA Infobase, The Cochrane Library, DARE and MEDLINE/PubMed. Methods: Search of guidelines, systematic reviews (SR), meta-analysis (MA) and clinical trials published between January 2008 and October 2018, available in English and Portuguese under the terms MeSH Antihypertensive Agents and Drug Chronotherapy. The American Family Physician's Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) was used to assess the levels of evidence (NE) and the strength of recommendation (FR). Results: Fifty-five articles were obtained in the initial research, of which 13 fulfilled the inclusion criteria. With nocturnal administration of drugs, greater control of blood pressure values at night was observed, and the reversion of dipper profiles to non-dipper, with no statistically significant differences in the diurnal period. Only MA analyzed global and cardiovascular mortalities, and no statistically significant changes were detected in this parameter between the morning and evening groups; however, a lower relative risk of cardiovascular events in the evening group was evident in three of the studies. Conclusion: The administration of antihypertensive drugs in the nocturnal period proved to have benefit in terms of reduction of blood pressure values and showed superiority in this reduction during nocturnal period, allowing even to revert non-dipper/riser patterns to the dipper. However, further studies, with greater uniformity of criteria and evaluation of CV morbidity and mortality, are required in order to ensure the efficacy and safety of nocturnal administration of antihypertensive drugs.

Delirium: when the guilty parties mix - case report

Introdução: O diagnóstico de delirium pode tornar-se complexo dadas as suas múltiplas etiologias e apresentações, surgindo frequentemente por descompensação de doença orgânica. Conhecer os seus fatores precipitantes e predisponentes é fundamental para a realização de um diagnóstico precoce, que permita uma atuação rápida e eficaz e a minimização das suas complicações. Descrição do caso: Utente do género masculino, de 72 anos, com antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 controlada com medidas não farmacológicas (HbA1c 6,3%), síndrome demencial e hiperplasia benigna da próstata. Em março de 2016 inicia bromidrato de darifenacina na consulta de urologia, por quadro de imperiosidade miccional, suspensa dois meses depois por início de alterações do comportamento e xerostomia. Na semana seguinte, por agravamento do quadro cognitivo-comportamental, recorre a neurologista que prescreve um suplemento alimentar. O utente é posteriormente trazido à Unidade de Saúde por persistência destas alterações, apresentando polaquiúria, perda ponderal de 12 kg, polifagia e polidipsia (ingestão marcada de fruta e de detergente da louça). Apresentava desorientação, pesquisa glicémica Hi e tira-teste urinária com cetonúria e proteinúria. Foi referenciado ao Serviço de Urgência, sendo constatada uma Síndrome Hiperosmolar Hiperglicémica (HbA1c 12,3%), com hipernatremia e insuficiência renal aguda. Um mês depois, em consulta de reavaliação nos Cuidados de Saúde Primários, encontrava-se assintomático e dentro do seu comportamento habitual, medicado com metformina 1000 mg id e sitagliptina 50 mg bid. Comentário: Défice cognitivo pré-existente e género masculino são alguns dos fatores que mais frequentemente predispõem a delirium. No caso clínico citado, tanto a introdução de fármacos de novo como a descompensação da diabetes mellitus poderão ter contribuído para as alterações de comportamento verificadas. As especificidades do doente idoso, particularmente a pluripatologia e polipragmasia a que está sujeito, constituem frequentemente fatores de confundimento perante alterações do estado clínico.

Introduction: Deliriums diagnosis may be complex due to its multiple etiologies and clinic presentations, occurring frequently due to organic diseases decompensation. Knowing the main precipitant and predisposing factors is essential to achieve an early diagnosis, that provides an effective and fast approach and that minimizes its complications. Case report: Male patient, 72 years old, with a medical history of type 2 diabetes controlled with non-pharmacological measures (HbA1c 6,3%), dementia and benign prostatic hyperplasia. In March 2016 he starts to take darifenacin hydrobromide prescribed in the urology consultation for urinary urgency, which is suspended two months later due to behavioral changes and dry mouth. In the next week, because of an aggravation of his cognitive and behavioral status, the patient consults a neurologist which prescribes a food supplement. Hes then brought to his Primary Care Unit due to persistency of his complaints, pollakiuria, 12 kg weight loss, polyphagia and polydipsia (significant fruit and dishwashing detergent ingestion). He was disorientated and presented with a HI glycemia and ketonuria and proteinuria in the urine dipstick test. The patient was referred to the Emergency Room, where it was diagnosed an Hyperosmolar hyperglycemic state (HbA1c 12,3%), hypernatremia and acute renal failure. One month later, in the Primary Care reevaluation consultation, he was asymptomatic and within his normal behavior, medicated with metformin 1000 mg once a day and sitagliptin 50 mg twice-daily. Comment: Pre-existing cognitive impairment and male gender are some of the factors that predispose more frequently to delirium. In this case report, the introduction of new drugs and the decompensated diabetes mellitus might have contributed to the observed behavioral alterations. Elderlys specificities, particularly its pluripathology and poliypragmasia are frequently confounding factors when facing a change in the clinical condition.

Ambivalence(s) of adolescence and the role of the family physician: a case report

Introdução: O médico de família (MF), além de estar apto a abordar as problemáticas mais prevalentes da adolescência, deve ainda promover a participação ativa e responsável do adolescente nas questões de saúde, fundamentando a sua ação numa intervenção individualizada e na confidencialidade. A consciência da orientação sexual, no caso da homossexualidade, surge normalmente no período da adolescência, podendo envolver um período de confusão e dúvida. A discriminação e os estereótipos associados ainda marcam muito quem se vê confrontado com a sua orientação sexual. Descrição do caso: Sexo masculino, 16 anos, consulta de vigilância de saúde a pedido da mãe que, dias antes, procura os elementos da equipa por noção de isolamento, tristeza e receio de problema psicológico grave com o filho. Durante abordagem conhecida pelo acrónimo HEEADSSS, sozinho, surge a dúvida sobre a própria sexualidade, admitindo pensar ser homossexual, com inúmeros receios, ambivalências e vergonha acerca deste assunto, que o têm levado a afastar-se da família, grupo de amigos e colegas. As dúvidas relacionadas com o futuro escolar e profissional também o deixam preocupado, sentindo-se sozinho num mundo com o qual não se identifica. Escuta ativa e confidencialidade, desmistificação de algumas temáticas e disponibilidade para consultas, assim como encaminhamento para consulta de psicologia fazem parte do plano conjunto centrado no adolescente, que apresenta franca melhoria do humor e motivação. Comentário: As dúvidas relativas à orientação sexual podem ser devastadoras no período da adolescência, condicionando isolamento, autoculpabilização e vergonha. O MF ocupa uma posição que favorece a deteção precoce e esclarecimento das questões relacionadas com a sexualidade, permitindo assim um crescimento e desenvolvimento saudáveis, em termos físicos, psicológicos e sociais.

Introduction: The family physician (FF) besides being able to address the most prevalent problems of adolescence, should also promote the active and responsible participation of the adolescence in health matters, based on their individualized intervention and confidentiality. The awareness of sexual orientation in the case of homosexuality usually arises during adolescence and it might involve a period of confusion and doubt. Discrimination and associated stereotypes still mark a lot of those who are confronted with their sexual orientation. Case report: Male, 16 years, presented to the consult after some concern of his mother for isolation, sadness, and fear of serious psychological problems with her child. During the well known HEEADSSS acronym assessment, the question arises about his own sexuality admitting to being homosexual, with innumerable fears, ambivalences, and shame about this, that have led him to move away from the family, group of friends and colleagues. Doubts about the future in school and profession also leave him worried and feeling alone in a world he does not identify himself with. Active listening and confidentiality, the demystification of some themes and availability for consultations, as well as referral to psychologists are part of the joint plan, which is maintained, with frank improvement. Commentary: Doubts about sexual orientation can be devastating in the teenage years, conditioning isolation, self-blame, and shame. The FF occupies a privileged position in the early detection and clarification of issues related to sexuality, thus allowing a healthy growth, physical, psychological and socially.

Lichen planus: a primary care perspective case report

Introdução: O líquen plano (LP) é uma doença inflamatória crónica que pode envolver a pele e mucosas oral, esofágica, laríngea, genital e conjuntivas e cuja prevalência é estimada entre 0,22-5% da população mundial. Descrição do caso: Homem de 32 anos, sem antecedentes pessoais relevantes, recorreu à consulta da Unidade de Saúde Familiar (USF) por lesões cutâneas pruriginosas que mantinha desde há três semanas, de início nos tornozelos e com disseminação posterior para os punhos, antebraços e tronco, bilateralmente. Negava contacto com fármacos, relações sexuais de risco e outros sintomas. Automedicou-se com benzoato de benzilo durante três dias e, por ausência de resolução das queixas, recorreu ao serviço de urgência geral, tendo sido diagnosticado com eczema de contacto e medicado com mometasona creme, também sem resposta. À observação apresentava pápulas eritematovioláceas generalizadas, simétricas, com fenómeno de Koebner, sendo a maior incidência nos punhos e poupando o couro cabeludo, as palmas das mãos e as plantas dos pés. Nos tornozelos apresentava ainda placas eritematosas e descamativas em zona de pele xerótica. Apresentava uma lesão na glande de cerca de 1cm, com limite bem definido, ligeiramente descamativo, com centro de aspeto cicatricial. Foram colocadas como hipóteses diagnósticas: sífilis secundária, pitiríase rósea e LP. Pelas características clínicas, a pitiríase rósea foi prontamente excluída. Foram pedidas serologias para infeções sexualmente transmissíveis e medicado com hidroxizina e creme hidratante. As serologias foram negativas, obviando o diagnóstico de LP. O utente foi referenciado à dermatologia para instituição de terapêutica sistémica. Comentário: O presente caso clínico é um reflexo da importância de uma anamnese e exame objetivos completos e de um alto índice de suspeição naquela que é uma patologia pouco comum nos cuidados de saúde primários. Também realça a importância do médico de família como gestor dos cuidados de saúde dos utentes.

Introduction: Lichen planus (LP) is an inflammatory chronic disorder that can involve the skin, esophageal, laryngeal, genital and the conjunctival mucous membranes. The estimated prevalence is in the range of 0.22 to 5% worldwide. Case description: Thirty-two years-old man with no relevant personal background, showed up to a primary care medical appointment complaining about pruritic cutaneous lesions with 3-weeks duration. They began in the ankles and spread to the wrists, forearms, and trunk, bilaterally. He denied contact with drugs, risky sexual exposure and other symptoms. The patient started by himself a 3-day course of benzyl benzoate. Since symptoms remained, he pursued the emergency department for help. He was diagnosed with contact eczema and medicated with mometasone cream without response. The physical exam revealed a symmetrical erythematous papule exanthem with the Koebner phenomenon, being the wrists the most problematic areas. It didnt affect the scalp, plants nor the palms. The ankle showed erythematous scaly plaques and xerotic skin. He also presented a glans penis lesion measuring about 1 cm, with well-defined limits, slightly desquamative, with a cicatricial aspect of the centre. The following diagnostic hypotheses were assumed: secondary syphilis, pityriasis rosea, and LP. Due to clinical characteristics, pityriasis rosea was promptly excluded. Sexually transmitted diseases exams were performed and the patient medicated with hydroxyzine and moisturizing cream. Exams came negative, becoming clear an LP diagnosis. The patient was referenced to Dermatology to start systemic therapy. Commentary: The present clinical report reminds the relevance of a complete physical exam and anamnesis with a high suspicion index in the diagnosis of rare conditions in primary care. Also, it enhances the family physicians importance in managing patient health care.

Colonoscopy: when preparation becomes a complication

Introdução: A colonoscopia é um dos exames preconizados para o diagnóstico precoce do cancro do cólon e reto, estando este associado a incidência e a mortalidade elevadas no nosso país. Representa ainda a primeira linha de investigação perante a presença de sinais ou sintomas sugestivos de patologia do cólon ou do reto. Como qualquer procedimento médico, a colonoscopia não é isenta de complicações, que podem acontecer em diversas etapas: na preparação intestinal, na sedação/analgesia ou durante o exame colonoscópico propriamente dito. Este caso clínico ilustra uma complicação durante a preparação intestinal para a colonoscopia com picossulfato de sódio/citrato de magnésio, evidenciando o papel essencial do médico de família na gestão da saúde do doente. Descrição do caso: Mulher de 56 anos, autónoma, com antecedentes pessoais de hipertensão arterial e doença hemorroidária, recorreu à consulta por episódios esporádicos de retorragia, acompanhados de dor anal e desconforto nos quadrantes abdominais inferiores, com alguns anos de evolução. Foi pedida colonoscopia para esclarecimento das queixas. Durante a preparação intestinal, a doente sofreu queda da própria altura, da qual resultou fratura parietal direita, com perda de conhecimento, motivando internamento hospitalar. A recuperação foi mais lenta do que o expectável e, decorridos dois anos, a doente mantém alterações da memória, nomeação e concentração, confirmadas em avaliação neuropsicológica. Fez várias tentativas de retomar a sua atividade profissional, mantendo ainda, no entanto, incapacidade para exercê-la. Comentários: Embora as complicações graves da colonoscopia sejam incomuns, as suas consequências podem afetar a qualidade de vida dos doentes a curto, médio e longo prazo, devendo, por isso, ser ponderadas previamente à prescrição deste exame. Embora haja necessidade de gerir reduzidos tempos de consulta, é importante estar alerta para as possíveis complicações associadas às diversas etapas do exame, de forma a informar, esclarecer e capacitar os doentes sobre as suas consequências.

Introduction: Colonoscopy is recommended for colorectal cancer early diagnostic due to its elevated incidence and mortality in Portugal. It is the first-line screening test when suggestive colon or rectal signs and symptoms are present. Like any other medical procedure, colonoscopy is not exempt from complications, which can happen in several stages: in the bowel preparation, in sedation/analgesia or during the colonoscopic examination itself. This is a case report of an intestinal preparation-related complication for colonoscopy with sodium picosulfate/magnesium citrate, proving the essential role of the family physician as a manager of the patient's health. Case report: Fifty-six-year-old woman, autonomous regarding her daily activities, with a history of arterial hypertension and hemorrhoidal disease, presented to our medical center for sporadic rectal bleeding episodes, plus anal pain and lower quadrant discomfort with several years of evolution. A colonoscopy was requested for diagnostic investigation. During the intestinal preparation, the patient had a syncopal episode resulting in a right parietal fracture with conscience loss and requiring hospitalization. Recovery was longer than expected and, after two years, the patient remains with memory, naming and concentration deficits confirmed by neuropsychological evaluation. Several attempts for resuming professional activity were made; however, the patient was unable to do it. Commentary: Although colonoscopy complications are uncommon, their outcome can affect the quality of patients life in the short, medium or long term and, therefore, should be considered before prescribing the exam. Even though managing the reduced consultation time is a necessity, it is important to be alert to the possible complications stage-related with the procedure in order to inform, clarify and capacitate our patients about its consequences.

A clinical case of Paraneoplastic Encephalitis

Introdução: A encefalite é uma condição inflamatória cerebral com múltiplas etiologias. Na maioria dos casos, os agentes virais são os principais responsáveis, mas raramente a etiologia pode ser autoimune/paraneoplásica. A incidência de encefalite paraneoplásica é desconhecida. As neoplasias mais frequentemente associadas a esta síndroma são o carcinoma pulmonar, tumor testicular, neoplasia da mama, timoma e linfoma de Hodgkin. Pensa-se que o mecanismo etiopatogénico se relaciona com a produção de autoanticorpos contra a superfície neuronal e/ou proteínas sinápticas. Dependendo do local do sistema nervoso afetado, a sintomatologia varia, sendo que a encefalite límbica é caracterizada pelo início agudo de alterações do comportamento, humor, memória a curto-prazo e disfunção cognitiva. A deteção e tratamento precoces melhoram o prognóstico, a rapidez da recuperação e reduzem o risco de recaída. A ausência de tratamento pode evoluir para um quadro neurológico debilitante, culminando em coma e morte em alguns doentes. Descrição do caso: Mulher de 50 anos, avaliada na Unidade de Saúde Familiar (USF) em 2017, por alterações mnésicas súbitas e alterações do comportamento. À avaliação apresentava apatia, anedonia e escassez de discurso, esboçando, por vezes, um riso inapropriado. Desorientação espacial, temporal e em relação a si própria, que evoluiu para um quadro de agressividade e não reconhecimento dos seus familiares. A investigação etiológica concluiu tratar-se de encefalite autoimune/paraneoplásica, tendo a doente sido internada em neurologia. O estudo investigacional mostrou massa no mediastino anterior, compatível com timoma. Em 2018, a doente foi submetida a exérese da neoplasia com recuperação do quadro neurológico. Comentário: A baixa prevalência desta patologia e o seu diagnóstico diferencial com doença psiquiátrica tornam difícil o diagnóstico desta síndroma. O médico de família, conhecendo os seus pacientes ao longo do tempo, está numa posição privilegiada para a deteção de sinais de alarme que carecem de investigação e tratamento diferenciados.

Introduction: Encephalitis is an inflammatory condition with multiple etiologies. In most cases, the viral agents are mainly responsible, but rarely the etiology can be autoimmune/paraneoplastic. Paraneoplastic encephalitis incidence is unknown. The neoplasms most often associated with this syndrome are pulmonary carcinoma, tumor testicular, breast neoplasm, thymoma, and Hodgkin's lymphoma. It is thought that the etiopathogenic mechanism relates to the production of autoantibodies against the neuronal surface and/or synaptic proteins. Depending on the location of the nervous system affected, the symptoms vary. Limbic encephalitis is characterized by acute onset of changes in behavior, mood, short-term memory and cognitive dysfunction. Early detection and treatment improve the prognosis, the recovery time and reduce the risk of relapse. The absence of treatment may evolve into a debilitating neurological condition, culminating in coma and death. Case description: A 50-year-old woman was evaluated at the Unidade de Saúde Familiar (USF) in 2017, due to sudden amnesic and behavioral changes. In the evaluation, she presented apathy, anhedonia and a lack of speech, occasionally sketching an inappropriate laugh. She was disoriented in space, time and in relation to herself, evolving into a picture of aggressiveness and non-recognition of her relatives. The etiological investigation concluded that the situation was compatible with autoimmune/paraneoplastic encephalitis, and the patient was admitted to neurology. The investigational study showed a mass in the anterior mediastinum compatible with thymoma. In 2018, the patient underwent excision of the neoplasia, with the recovery of the neurological condition. Comment: The low prevalence of this condition and his differential diagnosis with psychiatric illness make it difficult to diagnose this syndrome. The family doctor, who knows his patients over time, is in a privileged position for the detection of alarm signs which require differentiated investigation and treatment.

Characterization of urgent appointments of a portuguese family health unit: who, when and why?

Introdução: A consulta aberta (CA) destina-se à resolução de situações agudas, urgentes ou que necessitem de rápida resolução, existindo poucos estudos que a caracterizem. O presente estudo tem como objetivo a caracterização da CA médica de uma Unidade de Saúde Familiar (USF) relativamente aos seus utilizadores, padrão de afluência, motivos de consulta e sua adequação. Métodos: Realizou-se um estudo observacional, transversal e analítico, de uma amostra por conveniência de CA realizada durante uma semana por mês, aleatória, entre 01.06.2015 e 31.05.2016. Aplicou-se um questionário elaborado pelos autores e procedeu-se à análise descritiva e exploratória dos dados. Resultados: Recolheram-se dados de 1171 CA (taxa de participação de 63%). A maioria dos utentes era do sexo feminino (62%), com 40-44 anos (9,5%; p<0,001) e isenta de taxa moderadora (57,9%; p<0,001). A maior afluência verificou-se em julho e agosto de 2015, e março de 2016 (p<0,001), à segunda-feira (23%) e às 9, 11, 14 e 15 horas (p<0,001). Foram considerados adequados 88% dos motivos de consulta. Discussão: Apesar de limitações na colheita de dados, o desenho do estudo é robusto (tamanho e seleção amostral, teste piloto). As principais conclusões apontam para a necessidade de adequar a resposta nos períodos de maior afluência e aumentar a oferta de CA dos médicos de família. Este estudo poderá constituir um ponto de partida para melhorias na resposta em CA noutras unidades funcionais inseridas noutros contextos sociodemográficos.

Introduction: The walk-in appointment (WA) intends to give an answer to situations that are considered acute, urgent or that require quick-resolution. This study aims to characterize a Family Health Units WA in what concerns its users, affluence pattern, reasons, and adequacy of appointment. Methods: A cross-sectional descriptive analysis study was performed using a convenience sample from all units WAs provided during a random week per month between June 1, 2015, and May 31, 2016. A questionnaire designed by the authors was applied and data were analyzed in a descriptive and exploratory way. Results: Data from 1171 WAs was collected (participation rate of 63%). Most users were females (62%), 40-44 years old (9.5%, p<0.001) and exempt of consultation payment fees (57.9%, p<0.001). The highest affluence occurred in July and August 2015 and in March 2016 (p<0.001); on Monday (23%); and at 9/11 a.m. and 2/3 p.m. (p<0.001). The reasons for the WAs were considered adequate in 88% of the cases. Discussion: Despite some limitations, the performed study is robust and considered adequate (size and sample selection, as well as a pilot test). The main conclusions show the need to adapt the response of the units WAs during peak periods and increase the response of each family physicians WAs. This study could be a starting point for improvements in other primary care units WAs involved in other socio-demographic contexts.

Acute Bronchiolitis: inform to prevent

Introdução: A bronquiolite aguda (BA) é uma infeção respiratória baixa frequente nos dois primeiros anos de vida. Os cuidados antecipatórios são eficazes na prevenção e deteção precoce de gravidade da doença. Objetivos: Avaliar o conhecimento dos pais/cuidadores sobre BA e explorar determinantes desse conhecimento, incluindo fontes de informação e associação com medidas preventivas. Métodos: Questionário a pais/cuidadores de crianças com idade inferior ou igual a 24 meses entre 1-15 de abril 2016. Caracterizaram-se os respondedores e os filhos e o conhecimento autopercecionado e real sobre BA, experiência anterior, fatores de risco, fontes de informação e conhecimento sobre medidas preventivas. O questionário foi aplicado por estudantes de medicina, em consulta programada, urgência hospitalar e em locais públicos. Análise descritiva e de associação (SPSS 21®). Resultados: Obtiveram-se 123 questionários completamente preenchidos. Os respondedores foram a mãe [92 (74,8%)], o pai [23 (18,7%)], outro [8 (6,5%)], com idade média de 33,1±7,9 anos, ensino secundário/superior [100 (81,4%)]. Dos participantes, 24 (19,5%) eram fumadores e 56 (46%) das crianças tinham pelo menos um irmão. O conhecimento real sobre BA [52 (42%)] foi menor que o percecionado [89 (72,4%)], verificando-se uma relação entre ambos (p=0,03). O conhecimento real não é influenciado pelo número de irmãos (p=0,539), habilitações literárias (p=0,520), experiência prévia com BA (p=0,059) ou fontes de informação [médico (50,5%), folhetos (5,6%)] (p=0,916), mas influencia o conhecimento sobre medidas preventivas [importância da lavagem das mãos (p=0,001), risco da exposição tabágica durante a gravidez (p=0,047) e após nascimento (p=0,416), efeito protetor do aleitamento materno (p=0,047) e maior risco de contágio em espaços fechados (p=0,029)]. Dos 34 pais/cuidadores com experiência prévia sobre BA, 13 (40,6%) tinham recebido informação antes do diagnóstico. Conclusão: Verificou-se que o conhecimento sobre BA influencia atitudes preventivas. A informação foi transmitida por médicos em cerca de metade dos casos. Estes resultados podem guiar a elaboração de campanhas mais eficazes.

Introduction: Acute bronchiolitis (AB) is the most common respiratory infection in the first two years of life. There is effective anticipatory care for prevention and severity identification. Aims of the study: To evaluate the knowledge of parents/caregivers about AB and explore determinants of this knowledge, including sources of information and association with preventive measures. Methods: Questionnaire to parents/caregivers of children aged less than or equal to 24 months between April 1-15, 2016. We characterized the responders and the children and the self-perceived and actual knowledge about AB, previous experience, risk factors, sources of information and knowledge about preventive measures. The questionnaire was applied by medical students, during the programmed or emergency appointment, and in public places. Descriptive and association analysis (SPSS 21®) was applied. Results: A total of 123 questionnaires were obtained. The respondents were the mother 92 (74.8%), father 23 (18.7%), other 8 (6.5%), mean age 33.1 ± 7.9 years, secondary education 100 (81.4%). Of the participants, 24 (19.5%) were smokers and 56 (46%) of the children had at least one sibling. The actual knowledge about AB [52 (42%)] was lower than that self-perceived [89 (72.4%)], with a relationship between both (p=0.03). Real knowledge is not influenced by the number of siblings (p=0.539), literacy (p=0.520), previous experience with BA (p=0.059) or sources of information [physician (50,5%), leaflet (5,6%)] (p=0.916) but it influences knowledge about preventive measures [importance of hand washing (p=0.001), risk of smoking exposure during pregnancy (p=0.047) and after birth (p=0.416), protective effect of breastfeeding (p=0.047), and increased risk of contagion in enclosed spaces (p=0.029)]. Of the 34 parents/caregivers with prior AB experience, 13 (40.6%) had received information before diagnosis. Conclusion: We found that knowledge about AB influences preventive attitudes. The information was transmitted by doctors in about ½ of the cases. These results can guide the development of more effective campaigns.

The importance of neurodevelopmental surveillance in portuguese consultation of children and juvenile health

A patologia do neurodesenvolvimento tem vindo a registar uma progressiva relevância, verificando-se atualmente uma maior consciencialização nesta área específica da saúde infantil e juvenil. Uma vez que em Portugal as crianças são vigiadas maioritariamente pela medicina geral e familiar (MGF), sem formação específica na área, este artigo pretende alertar para os aspetos relevantes da vigilância do neurodesenvolvimento, cujo objetivo principal é permitir que as crianças e jovens alcancem o seu máximo potencial. É importante rastrear as várias áreas do desenvolvimento nas consultas de rotina, para além de identificar as crianças em risco, de modo a agilizar a referenciação para uma intervenção precoce e adequada.

Neurodevelopmental disorders have become progressively more relevant in recent times, being a pertinent and current subject in the health care of children and young people. In Portugal routine child surveillance is performed by primary care clinicians, without specific training in this area. This article aims to raise awareness of the relevant aspects of neurodevelopmental surveillance, whose main objective is to enable children and young people to reach their maximum potential. The regular screening of developmental domains will help in identifying children at risk, promoting appropriate referrals, and adequate and early interventions.