Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar

A necessidade do ensino do profissionalismo

Susceptibility profile to antibiotics that cause urinary tract infections of the elderly in nursing homes

Objetivo: Determinar os padrões de suscetibilidade aos antibióticos e a prevalência de enterobactérias produtoras de beta-lactamases de espectro alargado (ESBL) dos isolados bacterianos de uroculturas positivas colhidas em estruturas residenciais para idosos (ERPI). Tipo de estudo: Observacional e descritivo, com uma componente analítica. Local: ACeS Pinhal Litoral e laboratórios de análises clínicas da sua área de influência. Amostra: Resultados de uroculturas de amostra de urina colhidas entre junho de 2014 e junho de 2016 em 51 ERPI dos concelhos de Alcobaça, Batalha, Caldas da Rainha, Figueira da Foz, Leiria, Ourém, Pombal e Rio Maior. Métodos: O isolamento, contagem e identificação das bactérias foi executado através do meio Gelose chromID CPS ou Vitek 2 (bioMérieux). Os resultados foram classificados em suscetível (S) e resistente (R). Utilizaram-se os testes estatísticos qui-quadrado (?²) e o teste t. Aceitou-se um erro alfa de 0,05. Resultados: E. coli foi a bactéria mais prevalente na amostra (48,2%), seguida pela K. pneumoniae (18,7%) e P. mirabilis (10,6%). A percentagem de enterobactérias produtoras de ESBL foi de 27,0%. A fosfomicina apresentou elevada eficácia para E. coli (86,6%). A amoxicilina-ácido clavulânico apresentou um nível de eficácia de 81,5% para P. mirabilis. As quinolonas apresentaram eficácia de 40,4%, 36,9% e 40,5%, respetivamente para E. coli, K. pneumoniae e P. mirabilis. Conclusões: Foi encontrado um nível elevado de resistência aos antibióticos. No ambulatório tornam-se escassas as opções terapêuticas para o tratamento das infeções complicadas do trato urinário cujo agente infecioso seja E. coli ou K. pneumoniae.

Objective: This study aims to determine the susceptibility patterns in response to the antibiotics and the prevalence of Enterobacteriaceae that secrete ESBL from the bacterial isolates of positive urine cultures, collected from nursing homes residents. Design: An observational and descriptive study, with an analytical component. Local: ACeS Pinhal Litoral and laboratories of clinical analysis of the area of influence. Population: Results of urine sample cultures collected between June 2014 and June 2016 in 51 ERPI of the municipalities of Alcobaça, Batalha, Caldas da Rainha, Figueira da Foz, Leiria, Ourém, Pombal and Rio Maior. Methods: Isolation, counting, and identification of the bacteria were performed through Gelose chromID CPS or Vitek 2 (bioMérieux). The results were classified as susceptible (S) and resistant (R). Used chi-square (?2) and t-test. a=0.05. Results: E. coli was the most prevalent bacterium in the sample (48.2%), followed by K. pneumoniae (18.7%) and P. mirabilis (10.6%). The percentage of enterobacteria ESBL producer was 27.0%. Fosfomycin showed high efficacy for E. coli (86.6%). Amoxicillin-clavulanic acid had an 81.5% efficacy level for P. mirabilis. The quinolones presented efficacy of 40.4%, 36.9%, and 40.5%, respectively for E. coli, K. pneumoniae, and P. mirabilis. Conclusions: A high level of antibiotic resistance was found. In the outpatient clinic, the treatment of complicated urinary tract infections by E. coli or K. pneumoniae has given the available therapeutic options is difficult.

A step approach to consultation and patient satisfaction: an observational pilot study

Objetivo: Estudar a relação entre a execução de consultas estruturadas por passos e a satisfação do utente com a consulta, tendo como referência o modelo proposto no livro A consulta em 7 passos. Tipo de estudo: Observacional analítico. Local: USF Andreas. Amostra: Setenta utentes entre os 18 e os 85 anos que recorreram a consultas desta unidade entre outubro e novembro de 2016. Métodos: Foi solicitado a cada utente, após a saída do gabinete, a resposta a um questionário sobre a satisfação com a consulta; e, ao médico, a resposta a um outro questionário relativo à sua perceção quanto ao grau de execução das diversas tarefas em consulta. Foi utilizado o teste de correlação de Spearman para relacionar a pontuação total do questionário ao médico e o grau de satisfação do utente. O mesmo teste foi utilizado para relacionar o grau de realização de cada tarefa e a satisfação. Por fim, esta análise foi repetida separadamente por grupos definidos com base nas variáveis sexo, idade, escolaridade, tipo de consulta, verbalização de problemas e tempo de ligação médico-utente. Resultados: Oitenta e sete por cento dos utentes declararam estar bastante ou totalmente satisfeitos com a consulta. No total da amostra não se identificaram correlações significativas entre a pontuação total do questionário e a satisfação do utente [?=-0,11 (p=0,36)]. Também não se encontraram correlações significativas entre o grau de realização de cada tarefa e a satisfação do utente. Contudo, na análise de dados separada por sexo, tipo de consulta, verbalização de problemas e escolaridade encontraram-se correlações significativas entre a realização de algumas das tarefas da consulta e a satisfação. Conclusão: O estudo sugere que algumas tarefas do modelo de consulta em 7 passos podem ter mais impacto na satisfação do utente com a consulta do que outras, em função das características do utente e natureza da consulta.

Objective: To study the relationship between a step structured primary care consultation and patient satisfaction, based on the model proposed in the book A CONSULTA EM 7 PASSOS. Design: Analytical observational. Place: Primary Health-care facility USF Andreas. Sample: Seventy patients, between the ages of 18 and 85 years, who attended primary care consultations between October and November of 2016. Methods: After leaving the medical office, each patient was invited to fill a consultation satisfaction questionnaire; in its turn, the physician was asked to complete another set of questions related to his perception about the accomplishment level of several consultation tasks. It was conducted a Spearman correlation test, to relate the family physician questionnaire score with the patient satisfaction level. The same test was also conducted to relate the tasks accomplishment level with satisfaction. Finally, this analysis has been run on a sample of different groups separated by sex, age, education, consultation type, verbalization problems, and patient-physician relationship length. Results: Eighty-seven percent of the patients declared to be total or highly satisfied with the primary care consultation. In the overall sample, the findings show no significant correlation, between family physician questionnaire score and patient satisfaction level [?=-0.11 (p=0.36)]. There were also no significant correlations between tasks accomplishment level and patient satisfaction. Nevertheless, the data analyzed clustered by sex, consultation type, verbalization problems, and education, showed significant correlations between some of the performed tasks and satisfaction. Conclusion: This research suggests that some tasks, from the 7-step primary care consultation model, may have more impact on patient satisfaction than others, depending on the patient characteristics and consultation type.

Referral to hospital care using a computer system

Objetivos: Em 2003, um estudo realizado em Matosinhos, previamente à informatização do sistema, determinou uma taxa de referenciação hospitalar de 10,1%, com referenciações maioritariamente de qualidade média e um tempo médio para a marcação de consulta de um a seis meses. Através de um processo de referenciação informatizado, este estudo pretende determinar a taxa de referenciação hospitalar de todos os médicos de família do ACeS de Matosinhos, em 2016, avaliar a qualidade das referenciações e analisar os tempos de resposta hospitalar. Métodos: Estudo transversal, analítico, efetuado na Unidade Local de Saúde de Matosinhos, sendo a unidade de investigação as cartas de referenciação dos utentes referenciados ao hospital de referência, em 2016. Amostra aleatória simples, representativa da população (n=649). Análise com recurso a estatística descritiva e analítica (Kruskall-Wallis). Resultados: A taxa de referenciação foi de 7,7%. A idade mediana da amostra foi de 53 anos; 53,7% do sexo feminino. As especialidades mais referenciadas foram oftalmologia (18,0%), ortopedia (14,4%) e cirurgia geral (9,9%). Da amostra de referenciações, 54,1% das cartas tiveram finalidade diagnóstica; 66,3% foram de razoável e 31,1% de boa qualidade; 6,6% foram recusadas, sendo o principal motivo «Sem critérios clínicos»; e 90,6% foram triadas em 30 dias. A qualidade das cartas de referenciação influenciou o tempo de efetivação da consulta (p=0,003). Conclusões: Treze anos após o primeiro estudo verificam-se mudanças: maior transparência, melhoria na identificação e legibilidade da informação das referenciações. Verificou-se uma melhoria da qualidade das referenciações. Houve alterações ao nível das especialidades mais referenciadas, sugerindo que, havendo melhor oferta de cuidados, surge uma maior procura. A informatização das referenciações permitiu maior descriminação dos tempos de espera para efetivação da consulta. Foi possível seguir todo o trajeto de marcação das consultas hospitalares, com monitorização dos tempos de triagem, agendamento e efetivação, embora com limitações inerentes a erros nos processos de agendamento e utilização do ALERT-CTH®. Trata-se de um estudo robusto, com validade interna, sendo importante verificar em que medida é que os resultados podem ser semelhantes noutros contextos.

Objectives: In 2003, a study carried out at Senhora da Hora Health Center, prior to computerization of the referral system, found a hospital referral rate of 10.1%, with referral letters mostly of medium quality and a mean waiting time for consultation ranging from one to six months. This study aims to determine the referral rate to Pedro Hispano Hospital (HPH) by all family physicians from the ACeS de Matosinhos in 2016, to evaluate the quality of referral letters, to analyze response times of secondary health care and to assess the relationship between the age of family physicians, the time of consultation and the quality of referrals. Methods: Cross-sectional, analytical study, conducted in Matosinhos Local Health Unit. We analyzed the referral letters for patients referred to HPH during the year 2016. Simple random sample, representative of the study population (n=649). The analysis used descriptive and analytical statistics (Kruskall-Wallis). Results: The referral rate was 7.7%. The median age of the referred population was 53 years, 53.7% of the patients were female. The specialties with the greatest number of referrals were ophthalmology (18.0%), orthopedics (14.4%) and general surgery (9.9%). About 54% of the referrals were for diagnosis. The referral letters were judged to be of reasonable quality (66.3%) and of very good quality (31.1%). 6.6% of the referrals were refused, because of the lack of clinical criteria for referral. Of all the letters, 90.6% were screened within 30 days. The quality of the referral letter was associated with more rapid consultation (p=0.003). Discussion: Thirteen years after an initial study of referral in this population, the following changes were noted: transparency in the referral process and improvements in the identification and readability of the information of the reference letters. There was an increase in the number of referrals with reasonable and very good quality. There were changes in the most referred specialties, suggesting that, with an increase in the supply of care, there is a greater demand. The computerization of the referral process allowed greater discrimination of waiting times for hospital appointments. A strength of this study was the ability to track of the booking of hospital appointments, with monitoring of the times of screening, scheduling, and the date of hospital appointments, overcoming limitations due to errors detected in the use of computerized referral software. This study has internal validity and it is important to evaluate to what extent the results may be similar in other contexts.

Effects of ethinylestradiol contraception in bone mineral density in adolescent women: what is the evidence?

Objetivos: Os contracetivos hormonais combinados (CHC) são o método de contraceção hormonal mais utilizado na adolescência. Estes levam a níveis de estradiol inferiores aos fisiológicos, que poderão influenciar a aquisição do pico de densidade mineral óssea (DMO). O objetivo deste estudo foi determinar o impacto na DMO da contraceção hormonal combinada por via oral com 30-35 µg de etinilestradiol (EE) em comparação com placebo ou doses inferiores de EE a 30 µg em adolescentes saudáveis dos 10-19 anos. Fontes de dados: National Guideline Clearinghouse, National Institute for Health and Care Excellence Guidelines Finder, Canadian Medical Association Practice Guidelines Infobase, The Cochrane Library, Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness, Bandolier, Evidence Based Medicine Online e MEDLINE. Métodos de revisão: Foram pesquisadas normas de orientação clínica, ensaios clínicos aleatorizados e controlados, revisões sistemáticas e meta-análises, publicados entre março/2007 e março/2017, nas línguas portuguesa, espanhola, inglesa e francesa. Os termos MeSH utilizados foram: adolescent, ethinyl estradiol e bone density. Para estratificar o nível de evidência e a força de recomendação foi utilizada a Strenght of Recommendation Taxonomy, da American Academy of Family Physicians. Resultados: Identificaram-se 76 publicações, das quais foram incluídas cinco: dois ensaios clínicos aleatorizados e controlados, uma revisão sistemática, um estudo de coorte e uma guideline. Os primeiros mostram que as adolescentes não utilizadoras de CHC, independentemente das doses, têm DMO mais elevadas do que as usuárias. A DMO das adolescentes que utilizam etinilestradiol em doses altas (30-35 µg) parece ser menos afetada em comparação com as que o utilizam doses inferiores (< 30 µg). Na revisão sistemática incluída foram encontrados dados discordantes com um dos estudos, que referia não haver diferenças entre as várias doses de etinilestradiol. O estudo de coorte incluído revelou um aumento de DMO nas adolescentes com 30-35 µg de etinilestradiol até aos 24 meses de toma. Entre os 24 e os 36 meses verificou-se uma redução da aquisição de DMO nas usuárias de doses mais altas de EE comparativamente com as usuárias de doses mais baixas. A guideline da Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare refere que a dosagem parece não afetar a DMO. Conclusão: Foi atribuída a esta revisão uma força de recomendação B, para o uso de CHC com etinilestradiol na dose igual ou superior a 30 µg, em adolescentes, para um menor impacto na DMO.

Objective: Combined hormonal contraceptives (CHC) are the most used hormonal contraception method in adolescence. They lead to lower levels of estradiol than physiological ones, which may influence the acquisition of peak bone mineral density (BMD). The objective of this study was to determine the impact of CHC with 30-35 µg of ethinyl estradiol (EE) on BMD when compared to placebo or lower doses of EE in healthy female adolescents between 10-19 years old. Sources: National Guideline Clearinghouse, National Institute for Health and Care Excellence Guidelines Finder, Canadian Medical Practice Guidelines Infobase, The Cochrane Library, Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness, Bandolier, Evidence-Based Medicine Online, and MEDLINE. Methods: We searched clinical guidelines, randomized controlled trials, systematic reviews and meta-analysis, published between March 2007 and March 2017 in Portuguese, Spanish, English or French. The MESH terms used were: 'adolescent', 'ethinyl estradiol' and 'bone density'. To stratify the level of evidence and the strength of recommendation the Strenght of Recommendation Taxonomy, of the American Academy of Family Physicians was used. Results: Seventy-six publications were identified, of which five were included: two randomized controlled trials, one systematic review, one cohort study, and one guideline. The first showed that non-CHC users adolescents have higher BMD than those who use CHC, regardless of drug dosage. The BMD of adolescents using a higher dosage of ethinyl estradiol (30-35 µg) appeared to be less affected than those with a lower dosage (<30 µg). In the included systematic review discordant data were found, with one of the studies reporting no differences between the various doses of EE. The included cohort study revealed an increase in the BMD when prescribed 30-35µg EE, at 24 months mark. Between 24 and 36 months the BMD acquisition was lower in the 30-35µg EE group compared with placebo or lower dose. The Faculty of Sexual and Reproductive Healthcares guideline reports that dosage does not appear to affect BMD. Conclusion: In teenagers, the use of ethinyl estradiol at a dosage equal or higher to 30ug, for a lower impact on BMD, has received a Grade B Recommendation.

Prescribing and facilitating withdrawal from benzodiazepines in primary health care

The chronic use of benzodiazepine anxiolytics and hypnotics is a controversial issue and it is envisaged by most family physicians as a health problem. Objectives: To summarize benzodiazepine indications, adverse effects, and risks associated with overuse. Available strategies to discontinue these drugs at primary care setting are also explored. Methods: Literature review included structured searches of MEDLINE and other publications on the subject of treatment with benzodiazepines, their overuse and withdrawal protocols suitable for community settings. Results and conclusions: Although the national and international recommendations agree on indications and adverse effects of chronic use of benzodiazepines, their overuse has been a clinical concern in Portugal. Benzodiazepines main indications are anxiety and insomnia, when the disorder is severe, disabling or subjecting the individual to extreme distress. However, treatment should be as short as possible, not exceeding eight to twelve weeks for anxiety or four weeks for insomnia. The evidence shows that systematic approaches with brief interventions and recommendation for gradual dose reduction of benzodiazepines seem to have good results among benzodiazepines users. This review is the first step of the development, implementation and effectiveness evaluation of a novel benzodiazepine withdrawal program, to be conducted by family doctors.

A utilização crónica de benzodiazepinas ansiolíticas ou hipnóticas é um tema controverso e visto como um problema de saúde pelos médicos de família. Objectivos: Rever as indicações, efeitos adversos e riscos associados à sobreutilização de benzodiazepinas. São também exploradas algumas estratégias para a descontinuação destes fármacos em cuidados de saúde primários. Métodos: Revisão bibliográfica com pesquisa estruturada na MEDLINE e outras publicações sobre o tema da prescrição e sobreutilização de benzodiazepinas, bem como protocolos de descontinuação relevantes para os cuidados de saúde primários. Resultados e conclusões: Embora as recomendações nacionais e internacionais estejam alinhadas quanto às indicações e efeitos adversos das benzodiazepinas em utilização prolongada, estudos revelam uma sobreutilização preocupante destes fármacos em Portugal. As principais indicações das benzodiazepinas são a ansiedade e insónia em situações de doença grave, limitante ou que exponha o doente a elevados níveis de stress. O tratamento deve ser tão curto quanto possível, não ultrapassando as oito a doze semanas em casos de ansiedade e as quatro semanas nos casos de insónia. Existe evidência de bons resultados recorrendo a abordagens sistemáticas que incluam intervenções breves, acompanhadas da redução gradual da dose utilizada de benzodiazepinas. Esta revisão constitui o primeiro passo para o desenvolvimento, implementação e avaliação da efetividade de um programa de descontinuação gradual a ser disponibilizado aos médicos de família em Portugal.

Piriformis syndrome: a cause of sciatic pain

Introdução: A síndroma piriforme é uma patologia neuromuscular responsável por cerca de 6% dos casos de ciatalgia. Pretende-se, com este caso, transmitir informação que possibilite ao médico de família reconhecer os sintomas e sinais típicos desta síndroma, permitindo uma abordagem adequada e atempada. Descrição do caso: Mulher de 68 anos, reformada, independente para as atividades da vida diária, com antecedentes pessoais de hipertensão arterial e gonartrose. Após queda com traumatismo da nádega direita, iniciou quadro de dor local com irradiação ao longo do trajeto do nervo ciático. Ao exame físico apresentava provas dirigidas à síndroma piriforme positivas. Os exames radiológicos encontraram apenas discretos sinais degenerativos. Foi iniciada terapia combinando relaxante muscular, anti-inflamatório não esteroide, exercícios de autorreabilitação e fisioterapia. A remissão das queixas foi conseguida após seis semanas. Comentário: A síndroma piriforme é uma patologia com impacto significativo na qualidade de vida do doente. Quando diagnosticada atempadamente pode ser feito tratamento dirigido, conseguindo a remissão completa das queixas.

Introduction: Piriformis syndrome is a neuromuscular disorder, causing 6% of all cases of sciatica. Considering this clinical report, we resumed the most relevant information that enables family doctors to recognize typical symptoms and signs of this syndrome, allowing an appropriate and timely approach. Case report: A 68-year-old woman, retired, independent on all daily living activities, with hypertension and gonarthrosis. After a fall, causing a trauma of the right buttock, she began complaining with local pain, irradiating along the sciatic nerve path. At the physical examination, the patient presented positive tests for piriformis syndrome. The radiological tests only found discrete degenerative signs. She started a therapy combining muscle relaxation, non-steroidal anti-inflammatory drugs, self-rehabilitation exercises and physical therapy. The remission of complaints was achieved after six weeks. Comment: Piriformis syndrome is a disorder with a significant impact on quality of life. If diagnosed in a timely manner, it is possible to provide a targeted treatment and to achieve complete remission of complaints.

Concerning an inaugural convulsive crisis: a case report

Introdução: A crise convulsiva inaugural é uma causa frequente de recurso ao serviço de urgência. Estima-se que destes casos apenas 40 a 50% tenham episódios recorrentes. Assim, face a uma crise convulsiva inaugural é importante excluir algumas condições que possam mimetizar o surgimento de convulsões. Descrição do caso: Mulher, 45 anos, casada, com diagnósticos de mioma uterino, doença fibrocística da mama, perturbação de ansiedade e abuso de medicação (alprazolam). Em setembro de 2016 recorreu ao serviço de urgência por crise convulsiva tónico-clónica inaugural, sem aparentes fatores desencadeantes. Após exclusão de causas infeciosas, vasculares ou lesões ocupantes de espaço do sistema nervoso central teve alta clínica com o diagnóstico de crise epilética inaugural, medicada com levetiracetam. Em janeiro de 2017 recorreu ao médico de família para mostrar nota de alta de neurologia. Quando questionada refere suspensão abrupta da toma de alprazolam alguns dias antes da crise convulsiva, apesar das indicações dadas de redução gradual do fármaco. Em março teve novo internamento por ideias delirantes e discurso incoerente após gastroenterite aguda. Teve alta com diagnóstico de episódio confusional agudo de etiologia orgânica/iatrogénica. Após a alta recorre ao médico de família e admitiu manter o consumo abusivo de alprazolam, que suspendeu repentinamente aquando da gastroenterite. A utente não reconhecia o uso abusivo do fármaco. A família, apesar de ter sentido inicialmente dificuldades em lidar com a situação, acabou por ser um importante aliado no tratamento desta utente. Comentário: Este caso clínico ilustra várias situações complexas na prática clínica, nomeadamente a dificuldade em compreender o utente como um todo no contexto de urgência, a ausência de um sistema de comunicação eficaz entre os diversos níveis de cuidados, a omissão de informação por parte dos doentes e o uso abusivo de certos fármacos. Destaca a importância do envolvimento da família no tratamento e acompanhamento de diferentes situações clinicas, assim como o papel do médico de família que através do acompanhamento longitudinal do doente e de uma relação médico-doente privilegiada melhor o conhece.

Introduction: The inaugural convulsive crisis is a frequent cause of recurrence to the emergency department. It is estimated that only 40 to 50% of these cases have recurrent episodes. Thus, in the face of an inaugural convulsive crisis, it is important to exclude some conditions that may mimic the onset of convulsions. Case description: Female, 45 years old, married, diagnosed with uterine myoma, fibrocystic breast disease, anxiety disorder and medication abuse (alprazolam). In September 2016, she went to the emergency department due to an inaugural tonic-clonic convulsive crisis, with no apparent triggering factors. After exclusion of infectious, vascular and space occupant lesions of the central nervous system, she was discharged with the diagnosis of an epileptic seizure with unknown etiology, medicated with levetiracetam. In January 2017, she applied to the family physician to show the discharge note when questioned she admitted the abrupt withdrawal of alprazolam a few days before the seizure, despite indications of gradual reduction of the drug. In March she was hospitalized for delirious ideas and incoherent speech after acute gastroenteritis. She was discharged with the diagnosis of an acute confusional episode of organic/iatrogenic etiology. After the discharge, she went to the family physician and admitted to continuing abusing alprazolam, which she suddenly stopped when she had the gastroenteritis. The patient did not recognize the abusive use of the drug. The family, although initially having difficulties in dealing with the situation, ended up being an important ally in the treatment of this patient. Comment: This clinical case illustrates several complex situations in clinical practice, namely the difficulty in understanding the patient as a whole in the context of urgency, the absence of an effective communication system between the different levels of care, the omission of information by patients and the abuse of certain drugs. It highlights the importance of the family involvement in the treatment and follow-up of different clinical situations, as well as the role of the family physician, who through the longitudinal follow-up of the patient and a better doctor-patient relationship better knows him.

Iatrogenic hypoparathyroidism: a challenge at several levels

Introdução: O médico de família (MF) é frequentemente confrontado com alterações clínicas pós-operatórias. O hipoparatiroidismo, principal complicação da tiroidectomia total, apresenta um amplo espetro clínico, sendo desafiante o seu tratamento e seguimento. Descrição de caso: Mulher, 70 anos, analfabeta, submetida a tiroidectomia total e paratiroidectomia superior direita em março/2010. Ainda no internamento inicia parestesias periorais e dos membros, secundárias a hipocalcemia, que revertem após um dia. No último dia de internamento, a calcemia é normal e a nota de alta é omissa relativamente à suplementação. No próprio dia da alta, a utente recorre ao serviço de urgência (SU) por reaparecimento das queixas. É medicada com cálcio oral e reavaliada clinicamente, no SU, após uma semana. Nessa reavaliação, por manter hipocalcemia, prossegue suplementação. Na reavaliação clínica com MF (dezoito dias após a cirurgia) foi entregue nota de alta do internamento cirúrgico, não dispondo a utente de qualquer informação escrita sobre observação em SU. Na consulta hospitalar, um mês após a cirurgia, não há registo de hipoparatiroidismo. Em março/2011, a utente refere à MF parestesias esporádicas que foram medicadas com magnésio. Em 2012, após mudança de MF e revisão dos antecedentes, realiza estudo analítico dirigido, sendo detetada hipocalcemia e reinstituída suplementação por três meses. Um ano depois, a utente sofre episódio de «mãos em garra». Novamente perante hipocalcemia faz suplementação no SU, com indicação apenas verbal de continuar em ambulatório. Três meses depois, a utente informa a MF deste episódio, a qual decide realizar reavaliações clínicas e analíticas periódicas e específicas, com o devido tratamento em conformidade. Desde então, a utente permanece assintomática. Comentário: É essencial a articulação eficaz entre cuidados de saúde primários e secundários, bem como a revisão periódica da medicação, além da adequada valorização clínica. O seguimento desta entidade é complexo, implicando correção dos fatores que influenciam os níveis de cálcio, sob pena de o tratamento permanecer ineficaz.

Introduction: The family physician (FF) is often confronted with clinical postoperative changes. The hypoparathyroidism, main complication from total thyroidectomy, presents a large clinical spectrum, being challenging during its treatment and follow-up. Case description: Seventy-year-old female, illiterate, subject to a complete thyroidectomy and right superior parathyroidectomy in March/2010. During hospital admission, she presented perioral and limbs paresthesia, a consequence of hypocalcaemia, which reverted. In the last day of internment, the calcium values were normal and in the discharge note, there is no mention of supplementation necessity. In the discharge day, the patient went to the emergency room (ER) with the reappearance of symptoms. She was supplemented with oral calcium and clinically evaluated after a week, where there was still hypocalcemia, so she continued with supplementation. In the clinical reassessment with FF (eighteen days after surgery), a discharge letter from surgical hospitalization was delivered, and no written information on observation was available in the ER. In hospital consultation, there is no register of hypoparathyroidism. In March/2011, the patient complains to her FF about sporadic paresthesia which was treated with magnesium. In 2012, after a FF change and review of clinical history, she made an analytical study where was detected hypocalcemia and reinstated supplementation for three months. About a year later, the patient has a new episode of paresthesia associated with claw hands, supplemented with calcium in the ER, with verbal instruction to keep that therapy. Three months later, the FF was informed of this occurrence, performed a clinical study and maintained supplementation, with clinical periodic evaluations. Since then, the patient has been without symptoms. Comment: An effective articulation between primary and secondary health care is essential, as well as periodic medication revision (especially in cases of illiteracy), in addition to adequate clinical evaluation. The follow-up of this entity is complex, implying correction of the factors that influence calcium levels, under penalty of an ineffective treatment.

Nummular eczema: a challenging diagnostic

Enquadramento: O médico de família (MF) lida frequentemente com utentes com manifestações dermatológicas, cujo diagnóstico é um desafio. O eczema numular é um tipo disseminado de eczema que se caracteriza por lesões discoides pruriginosas e bem delimitadas. Atinge mais frequentemente indivíduos do sexo masculino com idade superior a 50 anos. O seu diagnóstico é clínico. Com este caso pretende-se sensibilizar o MF para a sua apresentação clínica, diagnósticos diferenciais, tratamento e prognóstico. Descrição do caso: Homem de 53 anos, serralheiro, casado, com antecedentes pessoais de tabagismo, alcoolismo, dislipidemia e hipoacusia de transmissão, que recorre à consulta por aparecimento de máculas e placas eritemato-descamativas, arredondadas, de diâmetro variável (1-3cm), muito pruriginosas, dispersas nos membros superiores e inferiores, com cerca de três meses de evolução. Referia agravamento noturno do prurido. Sem atingimento do estado geral ou outros sintomas sistémicos. Desconhecia processo infecioso no início das manifestações cutâneas. Previamente ao diagnóstico, o utente foi observado em três consultas efetuadas por médicos diferentes: inicialmente, as lesões foram interpretadas como reação alérgica, uma vez que manuseava produtos irritantes no local de trabalho; posteriormente foi tratado para Tinea corporis e, por último, foi colocada a hipótese de se tratar de uma Psoríase gutata e foi medicado em consonância, sem melhoria. Dada a dificuldade diagnóstica foi pedido parecer à dermatologia, via Alert, que considerou tratar-se de um eczema numular. Comentário: O eczema numular é uma entidade com etiopatogenia desconhecida, cujas manifestações clínicas são características, atingindo preferencialmente as extremidades. É importante considerar outros diagnósticos diferenciais, como dermatite atópica, dermatite alérgica, Tinea corporis e Psoríase gutata. O tratamento incluiu aplicação de hidratantes e corticoides tópicos. O seu prognóstico é excelente, apesar de existir possibilidade de recorrência. A divulgação deste caso clínico permitirá refletir acerca desta patologia, reforçando a importância do diagnóstico diferencial e do tratamento adequado.

Introduction: The family doctor frequently handles patients with dermatological diseases, whose diagnostic is a challenge. Nummular eczema is widespread eczema that is characterized by pruritic and well delimited discoid lesions. It affects more commonly males over 50 years of age and the diagnostic is clinical. This case aims to remind family doctors its clinical presentation, differential diagnosis, treatment, and prognosis. Case report: Man, 53 years old, locksmith, married, with previous history of smoking, alcoholism, dyslipidemia and transmission hypoacusia, who refers the onset of macules and erythematous-desquamative plaques, rounded, of variable diameter (1-3cm), very pruritic, scattered in the upper and lower limb, with three month's evolution. He reported nocturnal worsening of pruritus. Not achieving general health or other systemic symptoms. There was no infectious process at the onset of the cutaneous manifestations. Prior to the diagnosis, the patient was observed in three consultations performed by different physicians: initially, the lesions were interpreted as an allergic reaction, as he handled irritating products at work, later as Tinea corporis and finally, it was hypothesized that it was a Psoriase Gutata and was treated accordingly without success. Given the diagnostic difficulty, a second opinion was requested to dermatology, who considered it to be nummular eczema. Comment: Nummular eczema is an entity with unknown etiopathogenesis, whose clinical manifestations are particular, preferably reaching the extremities. It is important to consider other differential diagnoses, such as atopic dermatitis, allergic dermatitis, corpora, and Psoriase gutata. The treatment included the application of moisturizers and topical corticosteroids. Its prognosis is excellent, despite the possibility of recurrence. The disclosure of this clinical case will allow us to reflect on this pathology, reinforcing the importance of differential diagnosis and appropriate treatment.