Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar

Transformar recursos em resultados

O local ideal para a prestação de serviços em alargamento de horário nos cuidados de saúde primários: análise dos custos e da perceção da qualidade dos serviços

Objetivo: Comparar os custos e as perceções da qualidade dos serviços (PQS) entre os serviços prestados pelas USF e os Serviços de Atendimento de Situações Urgentes (SASU), na região do Porto Ocidental, em alargamento de horário. Tipo de estudo: Transversal observacional e analítico. Local: Unidade de Saúde Familiar (USF) Serpa Pinto, USF Ramalde e Serviço de Atendimento de Situações Urgentes (SASU) do Porto, do Agrupamento de Centros de Saúde do Porto Ocidental. População: Utentes utilizadores do alargamento de horário, nas unidades de saúde USF Serpa Pinto, USF Ramalde e SASU do Porto. Métodos: A quantificação da PQS foi feita utilizando um instrumento construído para o efeito (SERVQUAL/SERVPERF e suas adaptações à área da saúde - HEALTHQUAL). O questionário foi aplicado a um total de 281 utentes de ambas as unidades que recorreram às unidades de saúde em estudo. A obtenção dos custos de funcionamento (fármacos e meios complementares de diagnóstico) das unidades em alargamento de horário foi feita de forma transversal, por consulta dos processos clínicos de 820 utentes. Resultados: Os valores globais de PQS nas USF são superiores aos determinados para os SASU, sendo esta diferença estatisticamente significativa, mesmo quando é controlado o peso das características sociodemográficas. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os custos globais das USF (€ 9,30/utente, DP=14,9) e do SASU (€ 8,20/utente, DP=8,2). Discussão/Conclusão: As USF prestam serviços de saúde com valores de perceção de qualidade de serviços significativamente superiores aos reportados pelos SASU, em regime de alargamento de horário e a custos iguais. Não existe evidência a favor do encerramento dos serviços de alargamento de horário.

Objective: This study aims to compare the costs of out-of-hours services and patient Perceptions of Service Quality (PSQ), between a regular primary care units and a specialized unit only opened to perform this kind of care. Type of study: Cross-sectional - analytical and observational. Local: Unidade de Saúde Familiar (USF) Serpa Pinto, USF Ramalde and Serviço de Atendimento de Situações Urgentes (SASU) do Porto, from Agrupamento de Centros de Saúde Porto Ocidental. Population: Patients who attend out-of-ours services at the enrolled health units. Methods: A questionnaire developed by the research team was used to determine PSQ. The SERVQUAL/SERVPERF instruments and their adaptations to health sector, particularly HEALTHQUAL, were used as models. The instrument was applied to 281 patients in both units. The comparison of costs between units was determined through the analysis of 820 clinical records. National reference values were used to calculate costs of drugs and laboratory tests. Results: Significantly higher values of perception of service quality were found among patients treated in the USF compared to SASU, controlling for the patient's socio-demographic characteristics. No significant differences were found in costs between units. The mean costs per patient in the USF were € 9.3 (SD=14.9) compared to € 8.2 (SD=8.2) for the SASU. Discussion/Conclusion: If high quality after hours care with greater patient satisfaction can be provided in family health units at similar costs to care in emergency units, there is no evidence in favour of closing after hours care services in family health units.

Valores normativos do Balance Evaluation System Test (BESTest), Mini-BESTest, Brief-BESTest, Timed Up and Go Test e Usual Gait Speed em pessoas idosas Portuguesas saudáveis

Objective: This study aimed to establish age and gender-related normative values for the Balance Evaluation System Test (BESTest), Mini-BESTest, Brief-BESTest, Timed Up and Go (TUG) test and Usual Gait Speed (UGS) for Portuguese healthy older people aged 60 to 89 years. Design: An exploratory cross-sectional study was conducted. Local: Portugal. Population: Portuguese healthy older people aged 60 to 89 years. Methods: Participants were recruited from the community. Socio-demographic, anthropometric and general clinical data were collected with a structured questionnaire based on the International Classification of Functioning, Disability and Health. Balance was assessed with the BESTest, Mini-BESTest and Brief-BESTest, mobility with the TUG and gait speed with the six meters UGS. Normative scores were reported by age decades (60-69; 70-79 and 80-89 years old) and gender. Results: One hundred and thirteen healthy older people (75.8±8.9 years; 70.5% female) participated in this study. Mean scores for the BESTest (86.5±15.6; 82.6±14.5; 72.6±15.0), Mini-BESTest (22.4±6.3; 21.6±5.9; 16.2±6.2), Brief-BESTest (17.5±6.3; 16.0±6.0; 10.2±5.5) and UGS (122.3±46.8cm/s; 116.6±47.3cm/s; 73.8±32.6cm/s) decreased whereas TUG (8.9±2.8s; 9.5±4.0s; 16.8±5.3s) increased as age advanced. Female presented worse results than male. Mean scores of all measures were significantly different among age and gender groups (p<.05). Conclusions: This study provides normative values of BESTest, Mini-BESTest, Brief-BESTest, TUG and UGS, which may contribute to develop tailored interventions to improve balance, mobility and gait speed in Portuguese healthy older people living in the community.

Objetivo: O objetivo deste estudo é estabelecer valores normativos relacionados com a idade e o género para o Balance Evaluation System Test (BESTest), Mini-BESTest, Brief-BESTest, Timed Up and Go (TUG) test e Usual Gait Speed (UGS) para a população idosa Portuguesa, saudável, entre os 60 e os 89 anos. Tipo de estudo: Realizou-se um estudo transversal exploratório. Local: Portugal. População: Pessoas idosas Portuguesas, saudáveis, com idades entre os 60 e os 89 anos. Métodos: Os participantes foram recrutados na comunidade. Os dados sociodemográficos, antropométricos e de informação clínica geral foram recolhidos através de um questionário estruturado baseado na Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. O equilíbrio foi avaliado com os BESTest, o Mini-BESTest e o Brief-BESTest, a mobilidade com a TUG e a velocidade da marcha com os seis metros da UGS. Os valores normativos foram reportados por décadas de idade (60-69; 70-79 e 80-89 anos) e por género. Resultados: Cento e treze pessoas idosas saudáveis (75,8±8,9 anos; 70,5% feminino) participaram neste estudo. A média do BESTest (86,5±15,6; 82,6±14,5; 72,6±15,0), Mini-BESTest (22,4±6,3; 21,6±5,9; 16,2±6,2), Brief-BESTest (17,5±6,3; 16,0±6,0; 10,2±5,5) e UGS (122,3±46,8cm/s; 116,6±47,3cm/s; 73,8±32,6cm/s) diminuíram, enquanto a média da TUG (8,9±2,8s; 9,5±4,0s; 16,8±5,3s) aumentou com o avançar da idade. O sexo feminino apresentou piores resultados. A média de todas as medidas foi significativamente diferente entre grupos de idade e género (p<,05). Conclusões: Este estudo fornece valores normativos para o BESTest, Mini-BESTest, Brief-BESTest, TUG e UGS, que podem contribuir para o desenvolvimento de intervenções específicas para melhorar o equilíbrio, mobilidade e velocidade da marcha em pessoas idosas Portuguesas, saudáveis, que vivem na comunidade.

Ácido acetilsalicílico na prevenção da pré-eclâmpsia: uma revisão baseada na evidência

Objetivo: Rever a evidência atual sobre o efeito do ácido acetilsalicílico (AAS) na prevenção da pré-eclâmpsia. Fontes de dados: MEDLINE e sítios de medicina baseada na evidência. Métodos de revisão: Pesquisa de normas de orientação clínica (NOC), ensaios clínicos aleatorizados e controlados (ECAC), revisões sistemáticas (RS) e meta-análises (MA), publicados entre 13/11/2005 e 13/11/2015, utilizando os termos MESH ‘pre-eclampsia' e ‘aspirin' e os termos DeCS ‘pre-eclâmpsia' e ‘aspirina'. Para atribuição do nível de evidência (NE) e força de recomendação (FR) foi utilizada a Strenght of Recommendation Taxonomy, da American Academy of Family Physicians. Resultados: Foram selecionados 14 de entre 296 artigos encontrados: sete MA, três RS, três NOC e um ECAC. Globalmente, as RS e MA demonstram o benefício do AAS na prevenção da pré-eclâmpsia, principalmente em mulheres de alto risco. Apenas uma RS com NE 2 não encontrou evidência para suportar o uso desta profilaxia nas mulheres em risco de pré-eclâmpsia. Os estudos que analisam separadamente as mulheres de baixo risco na população-alvo verificaram uma ausência de benefício do AAS neste grupo de mulheres. As NOC recomendam o uso de AAS na prevenção da pré-eclâmpsia em mulheres de alto risco, desaconselhando o seu uso nas mulheres de baixo risco. O ECAC faz a mesma recomendação relativamente às mulheres de alto risco. Conclusões: A evidência disponível indica que o AAS em baixa dose tem benefício quando usado como medicação preventiva nas mulheres em risco de pré-eclâmpsia, com evidência clara do seu benefício nas mulheres de alto risco (FR A), sendo desaconselhado o seu uso em mulheres de baixo risco (FR A). Existe ainda necessidade de mais estudos de elevada qualidade, de metodologia homogénea e amostras relevantes que suportem esta evidência.

Objectives: To review the current evidence for the effectiveness of aspirin in preventing preeclampsia. Data sources: MEDLINE and evidence-based medicine websites. Methods: We searched for clinical practice guidelines (CPG), randomized controlled trials (RCT), systematic reviews (SR) and meta-analyzes (MA), published between 13/11/2005 and 13/11/2015, using the MESH terms ‘pre-eclampsia' and ‘aspirin' and the Portuguese DeCS terms ‘pre-eclâmpsia' and ‘aspirina'. The Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) of American Academy of Family Physicians was used for the assignment of levels of evidence (LE) and the strength of recommendations (SOR). Results: A total of 14 articles were selected for this review out of 296 articles found. These included seven MA, three SR, three CPG and one RCT. The SR and MA found benefits for aspirin in the prevention of preeclampsia, particularly in women at high-risk. One SR with LE 2 found no evidence to support the use of aspirin prophylaxis in women at risk for preeclampsia. Studies that analyzed women at low-risk separately found no benefit from the use of aspirin in this group of women. The CPG recommend the use of aspirin in the prevention of preeclampsia in high-risk women and discouraged its use in low-risk women. The RCT supported the same recommendation for high-risk women. Conclusions: The available evidence suggests that low-dose aspirin is effective for the prevention of preeclampsia in women at risk. There is clear evidence of its benefit in high-risk women (SOR A) and its use is discouraged in low-risk women (SOR A). There is still a need for more high quality studies with similar methods conducted in relevant populations to support these recommendations.

Um caso clínico de sintomas urinários baixos

Introdução: A hiperplasia benigna da próstata (HBP) é uma das patologias benignas mais comuns entre os homens. O diagnóstico é essencialmente clínico, caracteriza-se pela apresentação de sintomatologia do aparelho urinário inferior (lower urinary tract symptoms (LUTS)), um dos principais motivos de consulta, com grande impacto na qualidade de vida. Como diferentes entidades clínicas podem originar LUTS, a marcha diagnóstica constitui um desafio para o médico de família. Descrição do caso: Homem de 88 anos, com antecedentes de LUTS, artrose dos joelhos, hipertensão arterial, flutter auricular, diabetes, tremor parkinsónico, insuficiência cardíaca e obesidade. Em junho de 2013, numa consulta programada, relata um quadro de LUTS com anos de evolução, com predomínio de sintomas de armazenamento como urgência miccional, polaquiúria e marcada noctúria. Refere cansaço progressivo com vários anos de evolução e dispneia para médios esforços. Após introdução e otimização de terapêutica para os LUTS e para a insuficiência cardíaca, o doente mantém alguma resistência na toma do diurético por intensificar os sintomas urinários. Em outubro de 2014, por apresentar sintomas refratários à terapêutica instituída para a HBP, é referenciado à consulta de urologia na qual se realiza o diagnóstico de estenose uretral. Comentário: A sintomatologia urinária pouco característica que o doente apresentava, a inexistência de alterações nos exames complementares de diagnóstico que sugerissem estenose uretral e a presença de vários fatores de confundimento (patologia cardíaca, diabetes e resistência na toma de diurético) contribuíram para a baixa suspeição desse diagnóstico. Contudo, a valorização das queixas do doente e uma monitorização dos sintomas ao longo do tempo foram a chave para uma adequada orientação diagnóstica e terapêutica, permitindo obter um melhor controlo global das queixas do doente.

Introduction: Benign prostatic hyperplasia (BHP) is one of the most prevalent benign disorders in men. The diagnosis is essentially clinic and typically characterized by low urinary tract symptoms (LUTS), a frequent cause of clinical consultation with a significant impact on quality of life. However, as LUTS can have many etiologies, the journey to the final diagnosis can be a challenge for the family doctor. Case report: An 88 year-old male, with a previous history of BHP, knees osteoarthritis, arterial hypertension, atrial flutter, diabetes, parkinsonian tremor, heart failure and obesity. In June 2013, the patient reports a history of LUTS with years of evolution, with predominantly urine storage symptoms such as urgency, increased urinary frequency and a marked noctúria. He complains of progressive fatigue with years of evolution and dyspnea on moderate exertion. After introduction and optimization of therapy directed to BHP and heart failure, the patient kept avoiding the diuretic because it intensifies the urinary symptoms. In October 2014 after presenting failure of urinary symptom control despite therapy, the patient was referred to an urologist where the diagnosis of urethral stricture was made. Comment: The unusual urinary symptoms that the patient had, the inexistence of abnormal complementary tests results suggesting urethral stricture and the presence of several confounding factors (heart disease, diabetes and resistance in taking diuretic) contributed to the low suspicion of this diagnosis. However, the valorization of patient's complaints and a systematic monitoring of patient's symptoms over time were the key to the diagnosis and therapeutic choice in order to manage a better control of the patient's complaints.

Muito para além da encefalite: um relato de caso

Introdução: O estado confusional agudo traduz uma alteração súbita do estado de consciência. A sua etiologia é geralmente multifatorial e mais difícil de determinar nos idosos. Pode estar associado a múltiplas patologias, com diferente gravidade, orientação e prognóstico. Este caso clínico ilustra uma apresentação incomum de um tumor cerebral, mostra como o médico de família foi um apoio importante do utente e da família e como a continuidade de cuidados é fundamental na medicina geral e familiar. Descrição do caso: Homem de 69 anos, casado, autónomo. Tem história de diabetes mellitus tipo 2 com complicações, hipertensão arterial, múltiplas comorbilidades cardiovasculares e obesidade. Foi trazido à consulta por alterações súbitas de comportamento e confusão mental, sem febre. Foi orientado para o serviço de urgência, apresentando-se então febril e sendo diagnosticada encefalite vírica. Após internamento prolongado regressou ao domicílio, parcialmente dependente. A recuperação foi mais lenta que o expectável e o acompanhamento clínico revelou um tumor cerebral com prognóstico reservado. As dificuldades de adaptação da família ao diagnóstico e à dependência foram evidentes, o que se traduziu em múltiplas visitas ao serviço de urgência e várias complicações. Faleceu nove meses depois. Comentários: Uma doença súbita, particularmente quando altera o grau de dependência, exige adaptação de toda a família. O médico de família foi um elemento importante na gestão da situação: orientou, na incerteza, o problema inicial, apoiou na recuperação da doença aguda, informou, educou, disponibilizou-se, aproximou-se, cuidou do utente e deu apoio ao cuidador. Contudo, a expectativa de recuperação dificultou a comunicação e a relação terapêutica entre a equipa de saúde e a família. Considera-se que este caso, mesmo refletindo todas as competências do médico de família, evidencia como os medos e as expectativas podem condicionar o resultado final na prestação de cuidados.

Introduction: An acute confusional state reflects a sudden change in consciousness. The etiology is usually multifactorial and the diagnosis is more difficult in the elderly. It may be associated with many diseases, each with a different severity, management and prognosis. This case illustrates a rare presentation of a brain tumor as a confusional state. It demonstrates the role of the family physician as the main support for the patient and the family and the importance of continuity of care. Case report: A 69 year-old married man was brought to a consultation because of sudden behavioral changes and mental confusion, without fever. He was known to suffer from type 2 diabetes, arterial hypertension, cardiovascular disease, and obesity. He was referred to the emergency room, where he became febrile. Viral encephalitis was diagnosed. After a prolonged hospitalization, he returned home and became partially dependent. His recovery was slower than expected. A follow-up examination revealed a glioblastoma multiforme. The family had difficulty adjusting to the diagnosis and the dependent state of the patient. There were many visits to the emergency department and multiple complications. He died nine months later. Comments: Sudden illness, particularly when it changes the degree of dependence of the patient, requires adaptation by the family. The family physician had an important role to play in the management of this situation. He managed the initial presentation, provided support in the recovery from the acute illness, informed and educated and the patient and the family, made himself available to the family, cared for the patient, and supported the caregivers. However, the expectations of the family for a full recovery hindered communication between the health care team and the family. In this case, despite expert care by the physician, the fears and expectations of the patient and family can jeopardize a desired outcome.

Síndroma antifosfolipídica: a propósito de um caso clínico

Introdução: A síndroma antifosfolipídica é uma doença autoimune que confere maior suscetibilidade para eventos trombóticos, podendo atingir qualquer território vascular e uma multiplicidade de manifestações clínicas que tornam o seu diagnóstico um desafio. Descrição do caso: Uma mulher de 25 anos, caucasiana, recorre à consulta por cefaleia frontal direita, com irradiação para a região ocular, associada a hipostesia da hemiface direita e apagamento do sulco nasogeniano direito. Realizou tomografia computorizada crânio-encefálica (TC-CE) que não evidenciou alterações. Após 48 horas, por agravamento das queixas com aparecimento de “adormecimento” (sic) do hemicorpo direito repetiu TC-CE que revelou trombose dos seios venosos (terços anterior e médio do seio longitudinal superior). A investigação etiológica determinou a presença do inibidor lúpico, anticorpos antinucleares (1/320 padrão mosqueado) e anticorpo anti-β2-glicoproteina, tendo sido estabelecido o diagnóstico de síndroma antifosfolipídica. Comentário: O acidente vascular cerebral (AVC) é a forma de apresentação da síndroma antifosfolipídica em 13,5% a 15% dos doentes, com um atingimento predominante da artéria cerebral média. O atingimento dos seios venosos é uma forma de apresentação rara e que se associa a manifestações clínicas inespecíficas. O diagnóstico precoce de AVC nos jovens permanece difícil e a necessidade de sensibilização da equipa de saúde para esta problemática urge, especialmente com a concomitante emergência de fatores de risco em adultos jovens relacionados com a epidemia da obesidade.

Introduction: Antiphospholipid syndrome is an autoimmune disorder that increases the risk of thrombosis. It has multiple clinical manifestations, making the diagnosis a challenge. Case report: A 25 year-old Caucasian woman presented with right frontal headache, radiating to the eyes, with loss of sensation on the right side of the face and flattening of the right naso-labial fold. Computerized tomography of the head did not reveal acute alterations. Loss of sensation on the right side of the body appeared after 48 hours. Computerized tomography revealed thrombosis of the anterior and medial third of superior longitudinal sinus. Further investigation revealed the presence of lupus anticoagulant, antinuclear antibodies (titers of 1/320), and anti-β2-glycoprotein antibodies confirming the diagnosis of antiphospholipid syndrome. Comment: Stroke is the first manifestation of the antiphospholipid syndrome in 13.5% to 15% of cases, preferentially affecting the middle cerebral artery. Sinus thrombosis is a rare presentation associated with non-specific symptoms. Early diagnosis of stroke in young people remains difficult. Health providers need to be aware of this syndrome with the increase in risk factors such as obesity among the young.

Variante comportamental da demência frontotemporal: relato de caso

Introdução: A demência frontotemporal corresponde a um conjunto de síndromas demenciais que têm em comum alterações de personalidade, comportamento e linguagem como características clínicas precoces; e a atrofia do córtex frontal e temporal como característica anátomo-patológica. Esta entidade parece estar subdiagnosticada, pelo que se pretende sensibilizar para as dificuldades na sua identificação e na gestão terapêutica. Descrição do caso: Homem de 74 anos sem antecedentes pessoais e familiares de relevo para a história da doença atual. Um ano após a idade normal de reforma começou a apresentar alteração progressiva dos padrões de conduta social, com ausência do controlo do impulso, associado a comportamentos alimentares desadequados e a rituais, bem como um discurso empobrecido. Algum tempo após o início dos sintomas e observação por outras especialidades médicas foi avaliado e orientado por neurologia. Comentário: O médico de família pode ter um papel importante na suspeição desta entidade clínica, devido à prestação de cuidados longitudinais que assegura um vasto conhecimento dos utentes. Nesse sentido possibilitará uma investigação e orientações adequadas e atempadas, evitando tratamentos desnecessários e potencialmente prejudiciais. Destaca-se, ainda, o seu papel de gestão da multimorbilidade associada e de suporte aos familiares/cuidadores.

Introduction: Frontotemporal dementia is characterized by changes in personality, behavior, and language. Atrophy of the frontal and temporal cortex is the main pathological finding. As this entity is under-diagnosed, it is important to raise awareness of the difficulties in diagnosis and management. Case Description: A 74 year-old man had progressive changes in appropriate social behavior from age 66. This included a lack of impulse control, inadequate food behaviors and rituals, and reduced production of speech. Some time after the onset of symptoms and consultation with different medical specialists, he was referred to a neurologist who made the diagnosis of frontotemporal dementia. Commentary: The family physician can play an important role by suspecting this condition, through longitudinal care and personal knowledge of the patient. Proper investigation and appropriate and timely guidance can help avoid unnecessary and potentially harmful treatments. The family physician can also manage associated comorbidity and support the family and other caregivers.

Rastreio da dislipidemia multifatorial na infância e na adolescência: qual a evidência?